Прямая речь
П.А. Воробьёв: «Отец, конечно, был неординарным человеком»
Предлагаем вашему вниманию выступление председателя МГНОТ, профессора П.А. Воробьёва «Гипотезы. Теория. Практика. 95 лет академику А.И. Воробьёву». Этот доклад прозвучал в декабре прошлого года на пленарной секции «Осенней сессии МГНОТ: терапевтические итоги».
Павел Воробьев на конференции Осенняя сессия МГНОТ 2023 г.,
Фотограф: Краснова Л.С.
Фотограф: Краснова Л.С.
Начну с фразы Б. Пастернака из письма к В. Шаламову: «Типичность – это утрата души и лица, гибель судьбы и имени». Это очень характерно для моего отца, поскольку он был человек очень нетипичный, необычный, и я об этом попытаюсь рассказать.
Приятно, что 1 ноября 2023 г. была открыта мемориальная доска академику А.И. Воробьёву в бывшем Гематологическом научном центре, который он фактически создал из Института переливания крови. До этого никакой памяти о нём не было.
Быть первым – это очень сложная задача, а быть далеко впереди – труднее втройне. Была такая книга О. Сулейменова «Аз и я», её довольно быстро запретили. Автор писал: «Ты обязан быть предельно свободным в оценках работ своих учителей… В постоянной готовности пересмотреть мысль, изречённую вчера, и заключён секрет молодости точных наук».
Что же оставил после себя отец? Первая тема – опухолевая прогрессия в патогенезе гемобластозов. Её предложил Фулдс в 1949 г., потом, в 1965 г., отец его дополнил и кое-что переписал. О чём идёт речь? Злокачественное новообразование в своём развитии претерпевает необратимые изменения (всё время прогрессирует). Возникающие в опухоли новые свойства не связаны ни со скоростью её роста, ни с её величиной. При множественных очагах прогрессия происходит в разных очагах независимо друг от друга. Независимо происходят также изменения свойств одной и той же опухоли. В течение жизни больного прогрессия не всегда достигает конечной стадии своего развития. Первая клиническая манифестация опухоли возможна на любой стадии опухолевой прогрессии, а прогрессия может быть как в растущих, так и в латентных опухолях. При всей кажущейся сложности это – основа современной онкологии. Единственное, что здесь перепутано (скорее, на уровне восприятия): опухоль не приобретает свойства, её клетки могут лишь терять их. Утрачиваются признаки и регулирующие свойства.
Приятно, что 1 ноября 2023 г. была открыта мемориальная доска академику А.И. Воробьёву в бывшем Гематологическом научном центре, который он фактически создал из Института переливания крови. До этого никакой памяти о нём не было.
Быть первым – это очень сложная задача, а быть далеко впереди – труднее втройне. Была такая книга О. Сулейменова «Аз и я», её довольно быстро запретили. Автор писал: «Ты обязан быть предельно свободным в оценках работ своих учителей… В постоянной готовности пересмотреть мысль, изречённую вчера, и заключён секрет молодости точных наук».
Что же оставил после себя отец? Первая тема – опухолевая прогрессия в патогенезе гемобластозов. Её предложил Фулдс в 1949 г., потом, в 1965 г., отец его дополнил и кое-что переписал. О чём идёт речь? Злокачественное новообразование в своём развитии претерпевает необратимые изменения (всё время прогрессирует). Возникающие в опухоли новые свойства не связаны ни со скоростью её роста, ни с её величиной. При множественных очагах прогрессия происходит в разных очагах независимо друг от друга. Независимо происходят также изменения свойств одной и той же опухоли. В течение жизни больного прогрессия не всегда достигает конечной стадии своего развития. Первая клиническая манифестация опухоли возможна на любой стадии опухолевой прогрессии, а прогрессия может быть как в растущих, так и в латентных опухолях. При всей кажущейся сложности это – основа современной онкологии. Единственное, что здесь перепутано (скорее, на уровне восприятия): опухоль не приобретает свойства, её клетки могут лишь терять их. Утрачиваются признаки и регулирующие свойства.
В своей докторской диссертации Андрей Иванович изложил правила опухолевой прогрессии применительно для гемобластозов. Они, как правило, проходят 2 стадии: моноклональную (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную). Смена стадий происходит с неодинаковой частотой при разных формах гемобластозов и с неодинаковыми интервалами. Особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь – нормального гомолога опухолевых клеток. Закономерна смена морфологически зрелых клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфомах, на незрелые бластные клетки, определяющие развитие либо бластного лейкоза, либо лимфосаркомы. Секретирующие опухоли могут потерять возможность секреции, что характеризует опухолевую прогрессию (ещё раз отмечу: потеря свойств, а не приобретение новых).
Бласты могут терять ферментную специфичность, форма ядра и цитоплазмы претерпевает скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и большей по площади. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкомизироваться – то есть переходить в костный мозг (утрата чувствительности и регуляторные факторы хоуминга). Появление метастазов вне органов кроветворения отражает появление нового субклона, который теряет чувствительность к регуляторным факторам. В условиях цитостатической терапии иногда бывает так, что опухоль, ранее не чувствительная к определённым цитостатикам, вдруг становится чувствительной.
Любая опухоль происходит из-за одной единственной мутировавшей клетки – это принципиальная позиция. Доброкачественная опухоль – когда все клетки похожи друг на друга, нет опухолевой прогрессии. То есть это моноклональная опухоль. Злокачественная опухоль всегда состоит из субклонов, которые могут внешне или по своим свойствам разительно отличаться от материнской клетки, но всё равно несут её черты. Свойства субклонов определяют свойства опухоли: не сами клетки «приобретают» новые свойства, а их совокупность. Простой пример: каждый человек закономерно меняется во времени, но группа людей скачкообразно может приобретать абсолютно новые свойства.
Клональность – внутреннее свойство клеток, неотъемлемое от каждой из них. Если тупо походить к принципу клональности лейкозов, то мы можем «утонуть» в моноклональных гаммапатиях. Одну такую гаммапатию знаем – это MALT-лимфома желудка. Очевидно, что это не опухоль, а воспаление.
Исходя из клональности лейкозов, у А.И. Воробьёва возникла идея лечения злокачественной опухоли СРАЗУ всеми противоопухолевыми препаратами. Если препарат работает при данном виде опухоли – нужно давать его сразу. К сожалению, эта схема, насколько я знаю, не проверена, но идея, в принципе, разумная. Когда я общался с онкологами, они говорили, что так теперь и лечат, давая все препараты горстью. Но, конечно, эту идею необходимо прорабатывать дальше.
Другая проблема, которую решил Андрей Иванович – создание схемы кроветворения. В 1909 г. генерал А.Максимов написал книгу «Лимфоцит как общая стволовая клетка разнообразных элементов крови в эмбриональном развитии и постфетальной жизни млекопитающих». Так, впервые было заявлено понятие «стволовая клетка».
Бласты могут терять ферментную специфичность, форма ядра и цитоплазмы претерпевает скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и большей по площади. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкомизироваться – то есть переходить в костный мозг (утрата чувствительности и регуляторные факторы хоуминга). Появление метастазов вне органов кроветворения отражает появление нового субклона, который теряет чувствительность к регуляторным факторам. В условиях цитостатической терапии иногда бывает так, что опухоль, ранее не чувствительная к определённым цитостатикам, вдруг становится чувствительной.
Любая опухоль происходит из-за одной единственной мутировавшей клетки – это принципиальная позиция. Доброкачественная опухоль – когда все клетки похожи друг на друга, нет опухолевой прогрессии. То есть это моноклональная опухоль. Злокачественная опухоль всегда состоит из субклонов, которые могут внешне или по своим свойствам разительно отличаться от материнской клетки, но всё равно несут её черты. Свойства субклонов определяют свойства опухоли: не сами клетки «приобретают» новые свойства, а их совокупность. Простой пример: каждый человек закономерно меняется во времени, но группа людей скачкообразно может приобретать абсолютно новые свойства.
Клональность – внутреннее свойство клеток, неотъемлемое от каждой из них. Если тупо походить к принципу клональности лейкозов, то мы можем «утонуть» в моноклональных гаммапатиях. Одну такую гаммапатию знаем – это MALT-лимфома желудка. Очевидно, что это не опухоль, а воспаление.
Исходя из клональности лейкозов, у А.И. Воробьёва возникла идея лечения злокачественной опухоли СРАЗУ всеми противоопухолевыми препаратами. Если препарат работает при данном виде опухоли – нужно давать его сразу. К сожалению, эта схема, насколько я знаю, не проверена, но идея, в принципе, разумная. Когда я общался с онкологами, они говорили, что так теперь и лечат, давая все препараты горстью. Но, конечно, эту идею необходимо прорабатывать дальше.
Другая проблема, которую решил Андрей Иванович – создание схемы кроветворения. В 1909 г. генерал А.Максимов написал книгу «Лимфоцит как общая стволовая клетка разнообразных элементов крови в эмбриональном развитии и постфетальной жизни млекопитающих». Так, впервые было заявлено понятие «стволовая клетка».
Андрей Иванович Воробьев (по центру) на Пленарном заседании МГНОТ,
Второго крупного достижения добился А.Крюков. Он не был гематологом, но, тем не менее, именно он создал Атлас крови и, по-видимому, первым предложил умеренно-унитарную теорию кроветворения: все клетки развиваются из тканевых ретикулярных клеток через стадию гемогистиобласта и гемоцитобласта. По словам Андрея Ивановича, если бы не было этого Атласа – не было бы гематологии. Именно с него стартовала гематология, как медицинская дисциплина. Следующим был И. Кассирский и его схема кроветворения, согласно которой всё начиналось с гемоцитобласта.
В 1963 г. Д. Тилл и Э. Маккулох впервые экспериментально на облучённых мышах показали, что из лимфоцитарных клеток происходят все ряды кроветворения. Если мышь облучить и полностью уничтожить её костный мозг, а затем добавить лимфоциты другой мыши, то все ряды кроветворения восстанавливаются. На мой взгляд, это открытие достойно Нобелевской премии, но подобные фундаментальные работы, к сожалению, не для Нобелевского комитета, который предпочтёт дать премию за какую-нибудь прививку от ковида.
В 1973 г. отец вместе с И. Чертковым, А. Фриденштейном и М. Бриллиант создали схему кроветворения, которую все мы знаем, начинавшуюся со стволовой клетки. Сегодня схема, конечно, сильно изменилась, почти все изменения касаются верхних рядов. Оказалось, что многие клетки пересекаются по своим функциям, последовательности и т.п.
Отец писал о своей схеме: «Мы ввели новое понятие в миелограмму – «лимфоидные клетки». Вместо лимфоцитов – лимфоидные клетки: когда смазанное ядро. Когда «горы и долины», грубые такие глыбы – это лимфоциты, а если смазанное гомогенное ядро – а чёрт его знает, что это. Это место, где цитология не даёт ответа на вопрос, какая клетка».
Такая схема существует для любых тканей, но, к сожалению, они плохо изучены. Появилось много различных исследований, связанных с факторами микроокружения, с хоумингом клеток. Появились различные «поэтины», позже – стимуляторы, блокирующие негативные эффекты, и ингибиторы (про них мы мало что знаем). Схема кроветворения дала понимание развитию атеросклеротических бляшек, как экстрамедуллярных очагов гемопоэза в зоне воспаления.
В 1963 г. Д. Тилл и Э. Маккулох впервые экспериментально на облучённых мышах показали, что из лимфоцитарных клеток происходят все ряды кроветворения. Если мышь облучить и полностью уничтожить её костный мозг, а затем добавить лимфоциты другой мыши, то все ряды кроветворения восстанавливаются. На мой взгляд, это открытие достойно Нобелевской премии, но подобные фундаментальные работы, к сожалению, не для Нобелевского комитета, который предпочтёт дать премию за какую-нибудь прививку от ковида.
В 1973 г. отец вместе с И. Чертковым, А. Фриденштейном и М. Бриллиант создали схему кроветворения, которую все мы знаем, начинавшуюся со стволовой клетки. Сегодня схема, конечно, сильно изменилась, почти все изменения касаются верхних рядов. Оказалось, что многие клетки пересекаются по своим функциям, последовательности и т.п.
Отец писал о своей схеме: «Мы ввели новое понятие в миелограмму – «лимфоидные клетки». Вместо лимфоцитов – лимфоидные клетки: когда смазанное ядро. Когда «горы и долины», грубые такие глыбы – это лимфоциты, а если смазанное гомогенное ядро – а чёрт его знает, что это. Это место, где цитология не даёт ответа на вопрос, какая клетка».
Такая схема существует для любых тканей, но, к сожалению, они плохо изучены. Появилось много различных исследований, связанных с факторами микроокружения, с хоумингом клеток. Появились различные «поэтины», позже – стимуляторы, блокирующие негативные эффекты, и ингибиторы (про них мы мало что знаем). Схема кроветворения дала понимание развитию атеросклеротических бляшек, как экстрамедуллярных очагов гемопоэза в зоне воспаления.
Ещё одна большая гипотеза – гипотеза шунтового кроветворения. При определённых условиях клетка начинает ускоренно синтезироваться при инфекции, кровопотере. Самая известная ситуация – появление большого числа ретикулоцитов: эритроцитов с остатками ядер. Шунтовая гипотеза касается не только кроветворения, но и самых разных ситуаций. Например, мы знаем, что при применении цитостатиков у людей выпадают волосы, развивается алопеция. При продолжающемся их приёме происходит гибель ростовых делящихся клеток и начинают расти уже другие волосы, иного строения и цвета (вьющиеся). Клетки «шунтового кроветворения» могут сильно отличаться от своих «нормальных» собратьев: например, они могут хуже деформироваться и меньше насыщать ткани кислородом. Этот феномен мало изучен.
Ещё одна теория – смена клеточных пластов. Суть в том, что в разных возрастных группах возникают разные лейкозы. Например, острый лимфобластный лейкоз бывает у детей и стариков (в разных формах), но у взрослых его просто не бывает. Каким-то образом меняется вся клеточная популяция. Теория смены клеточных пластов есть, но практики нет, поскольку нет объяснений, почему так происходит: то ли это заложенная программа, то ли влияния микро- либо макроокружения. Что делать с этим - мы не знаем.
Немалая часть работы отца была связана с его приходом в Институт биофизики – головной институт того времени по изучению лучевой патологии. Предположительно М. Бриллиант первой увидела, что у разных по степени облучённости людей существует разная реакция клеток на облучение. Были дозозависимые изменения в хромосомах, лимфоцитах и лейкоцитах. Исследования в области биологической дозиметрии продолжаются и по сей день.
Программное лечение гемобластозов (острых лейкозов). В 1972 г. мы с Андреем Ивановичем прочитали первую публикацию по лечению острого лейкоза. Выяснилось, что французы и американцы сделали программу по его лечению. А ранее отец услышал о программе от её автора – великого гематолога Ж. Бернара (в 1970 г.). Об услышанном рассказал Кассирскому: мол, французы вылечивают или надеются вылечить половину детей с острым лейкозом. А Кассирский в ответ: «Андрей Иванович, ну что вы хотите от французов, они ведь известные болтуны». И вот в 1972 г. выходит статья о том, что острый лейкоз можно лечить. И лишь тогда отец и М. Бриллиант бросили все силы на изучение этой программы, хотя у нас в неё поначалу никто не верил. Сначала острый лейкоз вылечивали у 50% детей, затем – у 80%. Ввели цитостатики для профилактики нейролейкемии, впервые в мире применив для этого метотрексат. Потом пошла трансплантация костного мозга, которая при остром лейкозе оказалась неэффективной. Появилась технология донорских тромбоцитов, стерильные условия для лечения больных с агранулоцитозом, стерилизация кишечника, схемы терапии антибиотиками и противогрибковыми препаратами. Изменилась терапия, появилось много таргетных препаратов, применяющихся при хронических формах лейкоза, которые раньше вообще практически не подавались лечению.
Ещё одна важная и любимая отцом тема – климактерическая кардиопатия. Книга «Кардиалгия» выдержала 4 издания – 1973, 1980, 1998 и 2008 гг. 1-е издание Андрей Иванович подготовил вместе с Т. Шишковой, ко второму присоединилась моя мама И. Коломойцева, а на 3-е и 4-е – ваш покорный слуга. Я считаю, что это самая важная книга для терапевтов любой специальности, поскольку она чётко разделяет боли в области сердца на самые разные заболевания, которые очень подробно описаны. Это коронарная патология, внекардиальные синдромы, заболевания миокарда и перикарда (включая синдром Дресслера, но нет посткардиотомического синдрома) и, конечно, климактерическая кардиопатия. Сейчас сюда очень просится раздел по постковидному синдрому с его специфическими кардиальными проявлениями, но как его теперь писать, если всех авторов и соавторов книги уже нет? Быть может, напишу позже, как соавтор…
Для диагностики климактерической кардиопатии нельзя ничего противопоставить анамнезу. Только жалобы пациента и анамнез являются основой для этого диагноза. Болезнь может начинаться в возрасте 35-36 лет, задолго до менопаузы. Менопауза – не признак климакса, а его стадия. Климактерический невроз может продолжаться ещё 10-15 лет после менопаузы.
Кардиалгия не коронарогенного характера, у неё нет связи с нагрузкой, боли не сжимающего характера, но они могут быть интенсивными, режущими, колящими. Длительность большая – десятки минут, в покое не проходят, нитраты не помогают. Обычно это боли с иррадиацией, разлитые, с большим числом «вегетативных» симптомов (приливы, потливость, мурашки и т.д.), нет связи изменений ЭКГ с нагрузкой. К сожалению, обычно ставится диагноз не-Q-инфаркт миокарда. Сейчас никто не ставит диагноз «климактерическая кардиопатия», хотя лечится она просто: ß-блокаторы, различные мягкие «успокаивающие» (в основном, валериана). И главное – абсолютно благоприятный прогноз.
Очень тяжёлая тема – гиперкоагуляционный синдром. Термин предложил отец, это – развитие учения З. Баркагана о внутрисосудистой коагуляции крови. О том, что ДВС-синдромы бывают разные – от тяжелейшего тромбогеморрагического с полиорганной недостаточностью до хронических вялотекущих, бессимптомных, выявляемых лишь лабораторно. Фактически это - воспалительно-аутоиммунное поражение сосудов: васкулиты, эндотелииты, поражение эндотелия больше, чем собственно тромботические реакции. На самом деле не получается определить гиперкоагуляционный синдром ни клинически, ни лабораторно, поскольку ускорения коагуляции ни по одному из тестов нет. Вместе с тем мы понимаем, что готовность к тромбозам существует: это ТЭЛА, ишемический кардиоэмболический инсульт, инфаркты миокарда на фоне респираторных инфекций. Но нужно чётко понимать: тромбофилия сюда не относится.
На мой взгляд, термин «гиперкоагуляционный синдром» ошибочный, но другого не предложено. Болезнь можно определить как клиническую ситуацию повышенной готовности к развитию тромботических и тромбоэмболических осложнений. Что можно выявить в лаборатории? Повышение уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК), нарушение 12-а зависимого фибринолиза, иногда - изменение агрегации тромбоцитов, повышение маркеров эндотелиоза (эндотелин, фактор Виллебранда). Точно не работают все хронометрические показатели свёртывания крови: АЧТВ, тромбоэластограмма, тромбодинамика.
Мне, конечно, ближе термин «субклинический» или хронический ДВС-синдром. Но понимание механизмов развития патологии послужило основанием для создания рекомендаций по лечению данного состояния.
Летом 2020 г. мы выдвинули гипотезу, которой очень гордимся: постковидный синдром – один из вариантов проявления постинфекционного аутоиммунного тромбоваскулита с поражением, прежде всего, нервных тканей и венозного эндотелия. Аналог – синдром хронической усталости или миалгического энцефаломиелита. Они похожи, как братья-близнецы.
Какие показания для прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК)? Постковидный синдром – все формы, за исключением ипохондрической. При остром ковиде – назначаем ПОАК на месяц и более, при постковидном синдроме – от 1 месяца до нескольких, при поствакцинальном ковидном синдроме – обычно 1 месяц. Замечу, что больных с поствакцинальным ковидным синдромом становится всё больше. Обязательно отменяем клопидогрел, аспирин и другие антиагреганты, НПВС.
Рекомендации МГНОТ: апиксабан (эликвис) – 5 мг 2 р./сут., ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 р./ сут. (обращаю внимание – это отличается от того, что написано в инструкции), дабигатран (прадакса) – 110 мг 2 р./сут. Почему 2 раза? Потому, что для всех антикоагулянтов необходимо добиться постоянной (или относительно постоянной) концентрации препарата в крови.
Ещё одна теория – смена клеточных пластов. Суть в том, что в разных возрастных группах возникают разные лейкозы. Например, острый лимфобластный лейкоз бывает у детей и стариков (в разных формах), но у взрослых его просто не бывает. Каким-то образом меняется вся клеточная популяция. Теория смены клеточных пластов есть, но практики нет, поскольку нет объяснений, почему так происходит: то ли это заложенная программа, то ли влияния микро- либо макроокружения. Что делать с этим - мы не знаем.
Немалая часть работы отца была связана с его приходом в Институт биофизики – головной институт того времени по изучению лучевой патологии. Предположительно М. Бриллиант первой увидела, что у разных по степени облучённости людей существует разная реакция клеток на облучение. Были дозозависимые изменения в хромосомах, лимфоцитах и лейкоцитах. Исследования в области биологической дозиметрии продолжаются и по сей день.
Программное лечение гемобластозов (острых лейкозов). В 1972 г. мы с Андреем Ивановичем прочитали первую публикацию по лечению острого лейкоза. Выяснилось, что французы и американцы сделали программу по его лечению. А ранее отец услышал о программе от её автора – великого гематолога Ж. Бернара (в 1970 г.). Об услышанном рассказал Кассирскому: мол, французы вылечивают или надеются вылечить половину детей с острым лейкозом. А Кассирский в ответ: «Андрей Иванович, ну что вы хотите от французов, они ведь известные болтуны». И вот в 1972 г. выходит статья о том, что острый лейкоз можно лечить. И лишь тогда отец и М. Бриллиант бросили все силы на изучение этой программы, хотя у нас в неё поначалу никто не верил. Сначала острый лейкоз вылечивали у 50% детей, затем – у 80%. Ввели цитостатики для профилактики нейролейкемии, впервые в мире применив для этого метотрексат. Потом пошла трансплантация костного мозга, которая при остром лейкозе оказалась неэффективной. Появилась технология донорских тромбоцитов, стерильные условия для лечения больных с агранулоцитозом, стерилизация кишечника, схемы терапии антибиотиками и противогрибковыми препаратами. Изменилась терапия, появилось много таргетных препаратов, применяющихся при хронических формах лейкоза, которые раньше вообще практически не подавались лечению.
Ещё одна важная и любимая отцом тема – климактерическая кардиопатия. Книга «Кардиалгия» выдержала 4 издания – 1973, 1980, 1998 и 2008 гг. 1-е издание Андрей Иванович подготовил вместе с Т. Шишковой, ко второму присоединилась моя мама И. Коломойцева, а на 3-е и 4-е – ваш покорный слуга. Я считаю, что это самая важная книга для терапевтов любой специальности, поскольку она чётко разделяет боли в области сердца на самые разные заболевания, которые очень подробно описаны. Это коронарная патология, внекардиальные синдромы, заболевания миокарда и перикарда (включая синдром Дресслера, но нет посткардиотомического синдрома) и, конечно, климактерическая кардиопатия. Сейчас сюда очень просится раздел по постковидному синдрому с его специфическими кардиальными проявлениями, но как его теперь писать, если всех авторов и соавторов книги уже нет? Быть может, напишу позже, как соавтор…
Для диагностики климактерической кардиопатии нельзя ничего противопоставить анамнезу. Только жалобы пациента и анамнез являются основой для этого диагноза. Болезнь может начинаться в возрасте 35-36 лет, задолго до менопаузы. Менопауза – не признак климакса, а его стадия. Климактерический невроз может продолжаться ещё 10-15 лет после менопаузы.
Кардиалгия не коронарогенного характера, у неё нет связи с нагрузкой, боли не сжимающего характера, но они могут быть интенсивными, режущими, колящими. Длительность большая – десятки минут, в покое не проходят, нитраты не помогают. Обычно это боли с иррадиацией, разлитые, с большим числом «вегетативных» симптомов (приливы, потливость, мурашки и т.д.), нет связи изменений ЭКГ с нагрузкой. К сожалению, обычно ставится диагноз не-Q-инфаркт миокарда. Сейчас никто не ставит диагноз «климактерическая кардиопатия», хотя лечится она просто: ß-блокаторы, различные мягкие «успокаивающие» (в основном, валериана). И главное – абсолютно благоприятный прогноз.
Очень тяжёлая тема – гиперкоагуляционный синдром. Термин предложил отец, это – развитие учения З. Баркагана о внутрисосудистой коагуляции крови. О том, что ДВС-синдромы бывают разные – от тяжелейшего тромбогеморрагического с полиорганной недостаточностью до хронических вялотекущих, бессимптомных, выявляемых лишь лабораторно. Фактически это - воспалительно-аутоиммунное поражение сосудов: васкулиты, эндотелииты, поражение эндотелия больше, чем собственно тромботические реакции. На самом деле не получается определить гиперкоагуляционный синдром ни клинически, ни лабораторно, поскольку ускорения коагуляции ни по одному из тестов нет. Вместе с тем мы понимаем, что готовность к тромбозам существует: это ТЭЛА, ишемический кардиоэмболический инсульт, инфаркты миокарда на фоне респираторных инфекций. Но нужно чётко понимать: тромбофилия сюда не относится.
На мой взгляд, термин «гиперкоагуляционный синдром» ошибочный, но другого не предложено. Болезнь можно определить как клиническую ситуацию повышенной готовности к развитию тромботических и тромбоэмболических осложнений. Что можно выявить в лаборатории? Повышение уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК), нарушение 12-а зависимого фибринолиза, иногда - изменение агрегации тромбоцитов, повышение маркеров эндотелиоза (эндотелин, фактор Виллебранда). Точно не работают все хронометрические показатели свёртывания крови: АЧТВ, тромбоэластограмма, тромбодинамика.
Мне, конечно, ближе термин «субклинический» или хронический ДВС-синдром. Но понимание механизмов развития патологии послужило основанием для создания рекомендаций по лечению данного состояния.
Летом 2020 г. мы выдвинули гипотезу, которой очень гордимся: постковидный синдром – один из вариантов проявления постинфекционного аутоиммунного тромбоваскулита с поражением, прежде всего, нервных тканей и венозного эндотелия. Аналог – синдром хронической усталости или миалгического энцефаломиелита. Они похожи, как братья-близнецы.
Какие показания для прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК)? Постковидный синдром – все формы, за исключением ипохондрической. При остром ковиде – назначаем ПОАК на месяц и более, при постковидном синдроме – от 1 месяца до нескольких, при поствакцинальном ковидном синдроме – обычно 1 месяц. Замечу, что больных с поствакцинальным ковидным синдромом становится всё больше. Обязательно отменяем клопидогрел, аспирин и другие антиагреганты, НПВС.
Рекомендации МГНОТ: апиксабан (эликвис) – 5 мг 2 р./сут., ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 р./ сут. (обращаю внимание – это отличается от того, что написано в инструкции), дабигатран (прадакса) – 110 мг 2 р./сут. Почему 2 раза? Потому, что для всех антикоагулянтов необходимо добиться постоянной (или относительно постоянной) концентрации препарата в крови.
Многие спрашивают об эффективности терапии. При остром ковиде летальность на фоне ПОАК – 0,3%. И это при том, что 20% больных у нас – тяжёлые формы с кислородной поддержкой и применением больших доз гормонов. В тяжёлых острых случаях необходимы трансфузии свежезамороженной плазмы в объёме до 1000 мл/сут. При постковидном синдроме – 75% больных говорят о резком улучшении состояния.
При приёме ОАК, разумеется, возникает опасность кровотечений. На наше счастье, появился препарат ребамипид (ребагит), повышающий уровень простогландина Е2 в желудочном соке, воздействуя тем самым на кровоточивость. Многие исследования доказывают: этот препарат уменьшает вероятность кровотечений при применении антикоагулянтов и антиагрегантов. Сегодня ребагит считается основным компонентом профилактики желудочно-кишечных кровотечений (многие работы на эту тему выполнены в России). Кроме того, препарат эффективен и при лечении эндотелиальной дисфункции и атеросклероза.
Ещё одна тема – тюремная медицина. В 1992 г., будучи в должности министра здравоохранения РФ, А.И. Воробьёв посетил Бутырку. После этого он сделал два вывода: во-первых, половина заключённых этой тюрьмы – сумасшедшие, которых вообще нельзя было судить, а во-вторых – тюремная медицина должна подчиняться гражданской. Для меня это не столь однозначно: в большинстве стран Европы тюремная медицина всё-таки подчиняется министерствам юстиции, лишь в семи из них – министерствам здравоохранения. А в США – в каждом штате по-своему. При этом нужно различать медицину в СИЗО и в лагерях – это совершенно разные вещи (похоже, медицина в лагерях сегодня становится лучше).
А.И. Воробьёв в 1992 г. провёл через Правительство РФ постановление о переподчинении медицины в СИЗО и тюрьмах Минздраву, но на следующий день он был снят с поста, а постановление исчезло. Тем не менее, нам вместе с А. Юрьевым удалось в начале «нулевых» ввести тюремную медицину в систему лицензирования. Впервые туда пришли гражданские люди. Мы подняли уровень грамотности специалистов и уровень оборудования. В системе были люди, которые лет по 20 никаких курсов повышения квалификации не проходили, а оборудование списывалось воинскими частями и передавалось в тюрьмы. Затем мы закупили по линии международной помощи оборудование для лабораторий по выявлению микобактерий туберкулёза для всех колоний. Это позволило снизить летальность от туберкулёза в 100 раз. Андрей Иванович постоянно говорил о сокращении числа заключённых, смягчении условий их содержания. И власти нас слышали. По состоянию на 2021 г. у нас 475 тыс. заключённых, а лидируют здесь США – 2 млн 94 тыс. человек. За последние годы число ЗК в России снизилось почти в 2 раза, на мой взгляд, это очень позитивно.
Формулярный комитет. После дефолта тогдашний министр здравоохранения Т. Дмитриева предложила Андрею Ивановичу заняться формированием Перечня жизненно необходимых лекарств. С этого всё и началось. Потом появился А. Катлинский. Мы боролись со всеми, поскольку все, включая даже вице-премьера, хотели включать лекарства в Перечень (безвозмездно!). Но мы сделали процедуру оценки медицинских технологий, ввели понятие «медицина доказательств», клинико-экономический анализ, стандартизированные процессы, стали открыто взаимодействовать с фармкомпаниями и журналистами, привлекать внешних экспертов. Затем стали выезжать за рубеж, взаимодействовать с ISPOR, но, к сожалению, с середины «десятых» Формулярный комитет прекратил работу: исчезла востребованность, ушли эксперты. Сейчас деятельность по формированию Перечня, на мой взгляд, является фарсом.
Большая проблема – это служба крови. Инструкция по переливанию крови рубежа 1980-1990-х гг., которую отец, можно сказать, выстрадал, начиналась с фразы: «Показаний для переливания цельной крови нет!». Только компонентная терапия. До инструкции была разработка технологии получения больших объёмов тромбоцитов от одного донора прерывистым методом на центрифугах (это делал В. Городецкий). Потом тромбоциты применялись у пострадавших в чернобыльской катастрофе. Далее мы разрабатывали методики прерывистого лечебного плазмафереза, которые отрабатывались при терапии Ю. Андропова, а потом – применялись во время лечения пострадавших во время крупного землетрясения в Армении (не было ни одной ампутации!). Применялись большие объёмы свежезамороженной плазмы у больных с ДВС-синдромами – роженицы, сепсис, краш-синдром.
Дальше была карантинизация свежезамороженной плазмы на 6 месяцев с повторным забором анализа на ВИЧ. За 35 лет в России не зафиксировано ни одного случая заражения ВИЧ через компоненты крови (в отличие от США и стран Европы). Для всех станций переливания крови закупили многотонные морозильники для карантинизации плазмы. Было создано производство факторов VIII и IX для лечения больных с гемофилией. Этим занимался А. Юрьев. Также написана вторая инструкция по переливанию крови, которую мне пришлось целый год проводить через Минздрав, издано несколько книг по Службе крови, создан классификатор компонентов крови (отраслевой стандарт), ГОСТ по клиническому применению компонентов крови. Но, к сожалению, сегодня Минздрав отменил всё, что мы закладывали в наши инструкции. Фактически всё списано у зарубежных коллег, а свежезамороженную плазму фактически перестали переливать.
Заканчивая своё выступление, хочу сказать, что отец, конечно, был неординарным человеком. Ему принадлежит очень много теоретических изысканий, он создал и развил целые направления в медицине. К сожалению, не обо всех мне удалось сегодня рассказать.
При приёме ОАК, разумеется, возникает опасность кровотечений. На наше счастье, появился препарат ребамипид (ребагит), повышающий уровень простогландина Е2 в желудочном соке, воздействуя тем самым на кровоточивость. Многие исследования доказывают: этот препарат уменьшает вероятность кровотечений при применении антикоагулянтов и антиагрегантов. Сегодня ребагит считается основным компонентом профилактики желудочно-кишечных кровотечений (многие работы на эту тему выполнены в России). Кроме того, препарат эффективен и при лечении эндотелиальной дисфункции и атеросклероза.
Ещё одна тема – тюремная медицина. В 1992 г., будучи в должности министра здравоохранения РФ, А.И. Воробьёв посетил Бутырку. После этого он сделал два вывода: во-первых, половина заключённых этой тюрьмы – сумасшедшие, которых вообще нельзя было судить, а во-вторых – тюремная медицина должна подчиняться гражданской. Для меня это не столь однозначно: в большинстве стран Европы тюремная медицина всё-таки подчиняется министерствам юстиции, лишь в семи из них – министерствам здравоохранения. А в США – в каждом штате по-своему. При этом нужно различать медицину в СИЗО и в лагерях – это совершенно разные вещи (похоже, медицина в лагерях сегодня становится лучше).
А.И. Воробьёв в 1992 г. провёл через Правительство РФ постановление о переподчинении медицины в СИЗО и тюрьмах Минздраву, но на следующий день он был снят с поста, а постановление исчезло. Тем не менее, нам вместе с А. Юрьевым удалось в начале «нулевых» ввести тюремную медицину в систему лицензирования. Впервые туда пришли гражданские люди. Мы подняли уровень грамотности специалистов и уровень оборудования. В системе были люди, которые лет по 20 никаких курсов повышения квалификации не проходили, а оборудование списывалось воинскими частями и передавалось в тюрьмы. Затем мы закупили по линии международной помощи оборудование для лабораторий по выявлению микобактерий туберкулёза для всех колоний. Это позволило снизить летальность от туберкулёза в 100 раз. Андрей Иванович постоянно говорил о сокращении числа заключённых, смягчении условий их содержания. И власти нас слышали. По состоянию на 2021 г. у нас 475 тыс. заключённых, а лидируют здесь США – 2 млн 94 тыс. человек. За последние годы число ЗК в России снизилось почти в 2 раза, на мой взгляд, это очень позитивно.
Формулярный комитет. После дефолта тогдашний министр здравоохранения Т. Дмитриева предложила Андрею Ивановичу заняться формированием Перечня жизненно необходимых лекарств. С этого всё и началось. Потом появился А. Катлинский. Мы боролись со всеми, поскольку все, включая даже вице-премьера, хотели включать лекарства в Перечень (безвозмездно!). Но мы сделали процедуру оценки медицинских технологий, ввели понятие «медицина доказательств», клинико-экономический анализ, стандартизированные процессы, стали открыто взаимодействовать с фармкомпаниями и журналистами, привлекать внешних экспертов. Затем стали выезжать за рубеж, взаимодействовать с ISPOR, но, к сожалению, с середины «десятых» Формулярный комитет прекратил работу: исчезла востребованность, ушли эксперты. Сейчас деятельность по формированию Перечня, на мой взгляд, является фарсом.
Большая проблема – это служба крови. Инструкция по переливанию крови рубежа 1980-1990-х гг., которую отец, можно сказать, выстрадал, начиналась с фразы: «Показаний для переливания цельной крови нет!». Только компонентная терапия. До инструкции была разработка технологии получения больших объёмов тромбоцитов от одного донора прерывистым методом на центрифугах (это делал В. Городецкий). Потом тромбоциты применялись у пострадавших в чернобыльской катастрофе. Далее мы разрабатывали методики прерывистого лечебного плазмафереза, которые отрабатывались при терапии Ю. Андропова, а потом – применялись во время лечения пострадавших во время крупного землетрясения в Армении (не было ни одной ампутации!). Применялись большие объёмы свежезамороженной плазмы у больных с ДВС-синдромами – роженицы, сепсис, краш-синдром.
Дальше была карантинизация свежезамороженной плазмы на 6 месяцев с повторным забором анализа на ВИЧ. За 35 лет в России не зафиксировано ни одного случая заражения ВИЧ через компоненты крови (в отличие от США и стран Европы). Для всех станций переливания крови закупили многотонные морозильники для карантинизации плазмы. Было создано производство факторов VIII и IX для лечения больных с гемофилией. Этим занимался А. Юрьев. Также написана вторая инструкция по переливанию крови, которую мне пришлось целый год проводить через Минздрав, издано несколько книг по Службе крови, создан классификатор компонентов крови (отраслевой стандарт), ГОСТ по клиническому применению компонентов крови. Но, к сожалению, сегодня Минздрав отменил всё, что мы закладывали в наши инструкции. Фактически всё списано у зарубежных коллег, а свежезамороженную плазму фактически перестали переливать.
Заканчивая своё выступление, хочу сказать, что отец, конечно, был неординарным человеком. Ему принадлежит очень много теоретических изысканий, он создал и развил целые направления в медицине. К сожалению, не обо всех мне удалось сегодня рассказать.