Ещё одна большая гипотеза – гипотеза шунтового кроветворения. При определённых условиях клетка начинает ускоренно синтезироваться при инфекции, кровопотере. Самая известная ситуация – появление большого числа ретикулоцитов: эритроцитов с остатками ядер. Шунтовая гипотеза касается не только кроветворения, но и самых разных ситуаций. Например, мы знаем, что при применении цитостатиков у людей выпадают волосы, развивается алопеция. При продолжающемся их приёме происходит гибель ростовых делящихся клеток и начинают расти уже другие волосы, иного строения и цвета (вьющиеся). Клетки «шунтового кроветворения» могут сильно отличаться от своих «нормальных» собратьев: например, они могут хуже деформироваться и меньше насыщать ткани кислородом. Этот феномен мало изучен.
Ещё одна теория – смена клеточных пластов. Суть в том, что в разных возрастных группах возникают разные лейкозы. Например, острый лимфобластный лейкоз бывает у детей и стариков (в разных формах), но у взрослых его просто не бывает. Каким-то образом меняется вся клеточная популяция. Теория смены клеточных пластов есть, но практики нет, поскольку нет объяснений, почему так происходит: то ли это заложенная программа, то ли влияния микро- либо макроокружения. Что делать с этим - мы не знаем.
Немалая часть работы отца была связана с его приходом в Институт биофизики – головной институт того времени по изучению лучевой патологии. Предположительно М. Бриллиант первой увидела, что у разных по степени облучённости людей существует разная реакция клеток на облучение. Были дозозависимые изменения в хромосомах, лимфоцитах и лейкоцитах. Исследования в области биологической дозиметрии продолжаются и по сей день.
Программное лечение гемобластозов (острых лейкозов). В 1972 г. мы с Андреем Ивановичем прочитали первую публикацию по лечению острого лейкоза. Выяснилось, что французы и американцы сделали программу по его лечению. А ранее отец услышал о программе от её автора – великого гематолога Ж. Бернара (в 1970 г.). Об услышанном рассказал Кассирскому: мол, французы вылечивают или надеются вылечить половину детей с острым лейкозом. А Кассирский в ответ: «Андрей Иванович, ну что вы хотите от французов, они ведь известные болтуны». И вот в 1972 г. выходит статья о том, что острый лейкоз можно лечить. И лишь тогда отец и М. Бриллиант бросили все силы на изучение этой программы, хотя у нас в неё поначалу никто не верил. Сначала острый лейкоз вылечивали у 50% детей, затем – у 80%. Ввели цитостатики для профилактики нейролейкемии, впервые в мире применив для этого метотрексат. Потом пошла трансплантация костного мозга, которая при остром лейкозе оказалась неэффективной. Появилась технология донорских тромбоцитов, стерильные условия для лечения больных с агранулоцитозом, стерилизация кишечника, схемы терапии антибиотиками и противогрибковыми препаратами. Изменилась терапия, появилось много таргетных препаратов, применяющихся при хронических формах лейкоза, которые раньше вообще практически не подавались лечению.
Ещё одна важная и любимая отцом тема – климактерическая кардиопатия. Книга «Кардиалгия» выдержала 4 издания – 1973, 1980, 1998 и 2008 гг. 1-е издание Андрей Иванович подготовил вместе с Т. Шишковой, ко второму присоединилась моя мама И. Коломойцева, а на 3-е и 4-е – ваш покорный слуга. Я считаю, что это самая важная книга для терапевтов любой специальности, поскольку она чётко разделяет боли в области сердца на самые разные заболевания, которые очень подробно описаны. Это коронарная патология, внекардиальные синдромы, заболевания миокарда и перикарда (включая синдром Дресслера, но нет посткардиотомического синдрома) и, конечно, климактерическая кардиопатия. Сейчас сюда очень просится раздел по постковидному синдрому с его специфическими кардиальными проявлениями, но как его теперь писать, если всех авторов и соавторов книги уже нет? Быть может, напишу позже, как соавтор…
Для диагностики климактерической кардиопатии нельзя ничего противопоставить анамнезу. Только жалобы пациента и анамнез являются основой для этого диагноза. Болезнь может начинаться в возрасте 35-36 лет, задолго до менопаузы. Менопауза – не признак климакса, а его стадия. Климактерический невроз может продолжаться ещё 10-15 лет после менопаузы.
Кардиалгия не коронарогенного характера, у неё нет связи с нагрузкой, боли не сжимающего характера, но они могут быть интенсивными, режущими, колящими. Длительность большая – десятки минут, в покое не проходят, нитраты не помогают. Обычно это боли с иррадиацией, разлитые, с большим числом «вегетативных» симптомов (приливы, потливость, мурашки и т.д.), нет связи изменений ЭКГ с нагрузкой. К сожалению, обычно ставится диагноз не-Q-инфаркт миокарда. Сейчас никто не ставит диагноз «климактерическая кардиопатия», хотя лечится она просто: ß-блокаторы, различные мягкие «успокаивающие» (в основном, валериана). И главное – абсолютно благоприятный прогноз.
Очень тяжёлая тема – гиперкоагуляционный синдром. Термин предложил отец, это – развитие учения З. Баркагана о внутрисосудистой коагуляции крови. О том, что ДВС-синдромы бывают разные – от тяжелейшего тромбогеморрагического с полиорганной недостаточностью до хронических вялотекущих, бессимптомных, выявляемых лишь лабораторно. Фактически это - воспалительно-аутоиммунное поражение сосудов: васкулиты, эндотелииты, поражение эндотелия больше, чем собственно тромботические реакции. На самом деле не получается определить гиперкоагуляционный синдром ни клинически, ни лабораторно, поскольку ускорения коагуляции ни по одному из тестов нет. Вместе с тем мы понимаем, что готовность к тромбозам существует: это ТЭЛА, ишемический кардиоэмболический инсульт, инфаркты миокарда на фоне респираторных инфекций. Но нужно чётко понимать: тромбофилия сюда не относится.
На мой взгляд, термин «гиперкоагуляционный синдром» ошибочный, но другого не предложено. Болезнь можно определить как клиническую ситуацию повышенной готовности к развитию тромботических и тромбоэмболических осложнений. Что можно выявить в лаборатории? Повышение уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК), нарушение 12-а зависимого фибринолиза, иногда - изменение агрегации тромбоцитов, повышение маркеров эндотелиоза (эндотелин, фактор Виллебранда). Точно не работают все хронометрические показатели свёртывания крови: АЧТВ, тромбоэластограмма, тромбодинамика.
Мне, конечно, ближе термин «субклинический» или хронический ДВС-синдром. Но понимание механизмов развития патологии послужило основанием для создания рекомендаций по лечению данного состояния.
Летом 2020 г. мы выдвинули гипотезу, которой очень гордимся: постковидный синдром – один из вариантов проявления постинфекционного аутоиммунного тромбоваскулита с поражением, прежде всего, нервных тканей и венозного эндотелия. Аналог – синдром хронической усталости или миалгического энцефаломиелита. Они похожи, как братья-близнецы.
Какие показания для прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК)? Постковидный синдром – все формы, за исключением ипохондрической. При остром ковиде – назначаем ПОАК на месяц и более, при постковидном синдроме – от 1 месяца до нескольких, при поствакцинальном ковидном синдроме – обычно 1 месяц. Замечу, что больных с поствакцинальным ковидным синдромом становится всё больше. Обязательно отменяем клопидогрел, аспирин и другие антиагреганты, НПВС.
Рекомендации МГНОТ: апиксабан (эликвис) – 5 мг 2 р./сут., ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 р./ сут. (обращаю внимание – это отличается от того, что написано в инструкции), дабигатран (прадакса) – 110 мг 2 р./сут. Почему 2 раза? Потому, что для всех антикоагулянтов необходимо добиться постоянной (или относительно постоянной) концентрации препарата в крови.