«Многие годы я работал в системе медицины Средмаша, заведовал клиникой в Институте биофизики под руководством выдающегося деятеля медицины Аветика Игнатьевича Бурназяна. Он был в своё время санитарным врачом в армии, которой командовал маршал Баграмян. Всю ядерную медицину в нашей стране с первого дня создавал Аветик Игнатьевич - ядерную медицину и медицину ракет. Мы отправляли людей в космос, отслеживали случаи отравления ракетным топливом, и, конечно, весь спектр лучевых больных прошел через наши руки…

Удивительный человек, необыкновенно деятельный, чёткий, абсолютно бескомпромиссно преданный делу. Служба была построена таким образом. Ваш покорный слуга заведует отделом в Институте биофизики. Отдел более или менее автономный – клиника. У меня есть замдиректора и есть директор. Над директором - Бурназян, над ним - министр. Как осуществляется работа? Бурназян, не говоря ни слова никому, снимает трубку:

– Андрей Иванович, вы знаете, на Новой Земле, там, понимаете, облако. Ну, вы же понимаете. Через часов 6-7 они прилетят. Немного, человек 70, может 72 – я не помню точно. Вам надо принять.
У меня 90 коек. Они, конечно, заняты. Ещё 70 больных. Но я получил приказ – мы кладём. Без звука. Дозы он не знает, накрыло облаком. Дозиметристы дают от 100 до 1000. Все на койках, всё в порядке. И потом отчет – только ему. Вот есть Брежнев, есть Бурназян, есть клиника…
Случилось несчастье с подводной лодкой – и человек 30-40 положили в военно-морской госпиталь в Ленинграде. Меня вызвал Бурназян и говорит:
– Андрей Иванович, вы знаете, в Ленинграде неблагополучно.
– Да, я, конечно, слышал.
– Надо туда съездить, помочь товарищам.
– У меня свои больные из Курчатова.
– Андрей Иванович, вы молодой человек, в 7 утра самолет, посмотришь больных, поговоришь с людьми, к 3 часам дня уже в Москве.

И так я летал каждый день и работал в двух госпиталях…


Я действительно был молодой, мне ещё 40 не было, а там ходит крупнейший главный морской терапевт – живот, эполеты, генерал, нараспашку халат. Но это дело военное, у меня указание заместителя министра: отвечаю за всё. Я приезжаю и генералу говорю: я вас очень прошу, наденьте маску, шапочку, халат придётся менять. Он вздёрнулся: сопляк какой-то тут... Но в этих местах не шутят. Сопляк я или не сопляк, но я начальник из Москвы, и ты будешь меня слушать. Мне не пришлось повторять. Мы устанавливали режим, который позволил нашей стране, между прочим, при мировой статистике 50%-ной летальности при дозе 400 рад, иметь нулевую летальность при этой дозе. Это была игра крупная, но, все «играло» – рукава, халат, маски, шапки, уборка полов. Мы тогда решили проблему стерильных палат. И потом это перенесли на Кафедру и дальше…

А.И. Бурназяна подчинённые не просто боялись: когда он звонил, на другом конце провода вставали. Был он труден в общении, хитёр, своё начальство боялся, слабых подчинённых не стеснялся давить, специалистов, даже строптивых, предпочитал не трогать, но дело знал и от дела не бегал…
У А.И. Бурназяна был заведён своеобразный порядок: в серьёзных случаях он обращался в клинику напрямую, минуя Главк, директора института; то же самое практиковалось и по отношению к другим отделам. В свою очередь, и руководители отделов могли к заместителю министра обращаться непосредственно. В Институте биофизики хорошо понимали: атомная медицина построена так, что от Генерального секретаря ЦК до нас всего одна промежуточная ступень – Бурназян.


Бурназяну после войны поручили атомную промышленность. Конечно, он ничего в этом не понимал. А когда появились космическая техника и топливо, то это тоже поручили Бурназяну. А когда целый детский сад заболел в Свердловске, и стали умирать дети, Б.В.Петровский (министр здравоохранения СССР – Ред.) снял трубочку и говорит: «Аветик Игнатьевич, надо слетать туда». Я вас уверяю, что Бурназян рта не открыл сказать: мол, я занимаюсь ядерной медициной, а не поносами у детей. Полетел, облазил весь этот детский сад, кухню и понял, что всё дело было в той доске, на которой рубили мясо. Потому, что она вся в щелях, и там бактерии сидели.

Проходит несколько лет, эпидемия холеры (в Астраханской области, 1970 г. – Ред.). Опять снимает трубочку Борис Васильевич Петровский и посылает туда работать заместителя министра по атомной медицине Бурназяна. Почему? А потому, что он знал: Бурназян ушами хлопать не будет и наведёт порядок. Главнее всего дисциплина, а не знания как холерный вибрион распространяется – с помощью птиц (там была такая идея) или с помощью грязных рук. Бурназян не занимался никогда холерой. А ничего! Ему приказали - он всё бросил, сел за книжку, вызвал профессоров московских, его накачали информацией по этой болезни, и он уже профессором приехал в Астрахань. Навёл порядок за несколько дней, новых случаев холеры не было.


Если бы я ему на телефонный звонок сказал, например: «Аветик Игнатьевич, я не педиатр». Да он бы расхохотался и сказал: «Ты дурак, а не педиатр». Если б я ему заикнулся, что это не моя специальность… Ты что? Тебе доверяют – работай! Сутки на размышление. Как он - ехал на холеру, которую не знал. Ничего особенного тут нет, это только очень глупые люди будут говорить: «Знаете, Андрей Иванович, надо всё-таки по специальности».

«Отдыха, как такового, у деда не было»

- Скажите, Георг, дед баловал Вас в детстве или был строгим?

- Он очень любил детей. Вот лишь один малоизвестный факт из его биографии. Когда во время Великой Отечественной войны наши войска погнали фашистов на запад, А.И. Бурназян вместе с профессором В.В. Успенским самолётами доставляли ребят из освобождённых территорий для лечения в детскую больницу города Калинин (ныне Тверь). В общей сложности более 3 тыс. детей. Об этом с восхищением рассказывала К. Черчилль, жена премьер-министра Великобритании У. Черчилля. Она поражалась: в разрушенном городе, на развалинах 1-й городской больницы удалось создать эффективно действующую детскую клинику.
Что же касается лично меня… Я был очень самостоятельным ребёнком, не любил, когда дед читал мне нотации. С годами, кончено, понял, что он меня воспитывал, но, как известно, дети всегда смотрят на мир иначе, чем взрослые. Впрочем, у Аветика Игнатьевича было не так много времени для моего воспитания. При этом должен признать: он меня баловал, я был очень избалованным ребёнком, для меня не существовало слова «нет».

- Даже так.

- Именно. Доходило до того, что, когда я летом ездил в пионерские лагеря, меня заселяли в изолятор, чтобы со мной ничего не случилось. Рядом постоянно находились врачи: не дай бог с «золотого ребёнка» хоть волос упадёт.

- А каким Аветик Игнатьевич был в кругу своих близких?

- Он был очень закрытым человеком. В Советском Союзе существовала аббревиатура «СВЛ», она расшифровывается как «стратегически важное лицо». Этот статус накладывал на человека определённые ограничения, в том числе, и в повседневной частной жизни. Нельзя было рассказывать близким о своей работе, делиться проблемами. Мы, конечно, в общих чертах знали, чем занимается Аветик Игнатьевич. В наш дом приходили его товарищи, коллеги по работе, я слышал их разговоры.
Дед был трудоголиком. Вставал рано утром, если погода позволяла, шёл пешком на Рахмановский переулок. По возможности старался избегать поездки на служебном автомобиле, поскольку мужчина он был крупный, периодически возникал вопрос о снижении веса, потому и предпочитал на работу ходить пешком.

- Вы упомянули Рахмановский переулок…

- Там находилось Министерство здравоохранения СССР, его служебный кабинет. Мы жили на набережной Горького (ныне – Космодамианская набережная), от дома до работы деду нужно было пройти километров пять (от редакции – можно только представить себе систему охраны такой прогулки одного из самых секретных людей страны).
Отдыхать ездили в закрытый дом отдыха Опалиха для высокопоставленных чиновников. Как правило, по субботам там проходили совещания, а в воскресенье приезжали исполнители и получали поручения. В различные медучреждения и санатории Аветик Игнатьевич приезжал с проверками, а потом возвращался домой, разбирал документы, писал научные работы и книги. Один из основных его фундаментальных трудов – «Борьба за жизнь раненых и больных на Калининском - 1-м Прибалтийском фронте (1941-1945 гг.)», а также ещё около 30 крупных научных работ. Уже после смерти деда, в 1982 г., увидел свет написанный им двухтомник «Космическая медицина». При этом Аветик Игнатьевич всегда ставил в затруднительное положение редакции и их бухгалтерии, поскольку отказывался получать гонорары за свои книги. «Это моя работа», - обычно говорил он. Словом, отдыха, как такового, у деда не было, он почти всегда оказывался совмещён с работой.

- Может быть, какое-то хобби, увлечения?

- Нет. Разве что небольшая коллекция холодного оружия. На хобби нужно свободное время, а у деда его практически не было. Он курировал несколько крупнейших, всесоюзных научных центров, более 30 лет занимал должность заместителя министра здравоохранения СССР, возглавлял несколько управлений министерства, включая небезызвестное Третье главное управление. Тут уж не до хобби, работал буквально на износ. В последние годы у деда были серьёзные проблемы со здоровьем: диабет, не очень удачно проведённая полостная операция. А ещё – лучевая болезнь: сказалась серьёзная доля радиации, которую он «схватил» на Семипалатинском полигоне в 1949 г., во время испытаний первой советской атомной бомбы. Вместе с сотрудниками Института биофизики он подъехал на танке к эпицентру взрыва для сбора дозиметрической информации, а потом ещё и облетал на самолёте радиоактивное облако, собирая необходимые данные.
Возвращаясь к вопросу об увлечении Аветика Игнатьевича, могу сказать, что он очень любил музыку. Его супруга Мария Дмитриевна Горелова была арфисткой, часто играла дома на арфе. Она деда к музыке и пристрастила. А я играл на виолончели.

- В Вашем доме часто бывали гости?

- Только определённый, очень узкий круг. В основном, его фронтовые друзья, такие как известный хирург, профессор Б.В. Петровский, бывший министр здравоохранения СССР. Он служил под началом Аветика Игнатьевича главным хирургом на ряде фронтов, называл его «командиром».
Хорошие рабочие отношения сложились у Аветика Игнатьевича с маршалом Г.К. Жуковым. Жуков знал: куда он направит Бурназяна – там будет порядок. Ещё в 1942 г. дед настаивал на массовом применении пенициллина, благодаря чему удалось спасти жизни сотен тысяч раненых. (от редакции – именно он организовал исследования З. Ермольевой, получившей отечественный пенициллин, который Бурназян и внедрил на фронте для лечения больных) Особое внимание уделял профилактике инфекций, в итоге за годы Великой Отечественной войны в наших войсках не было зафиксировано ни одной крупной эпидемии.
Война оставила глубокий отпечаток в душе деда, как, впрочем, и в душах многих ветеранов. Когда моя мать ходила в школу, Аветик Игнатьевич даже запрещал ей учить немецкий язык. Доходило до того, что мама пряталась с учебником под большой стол с длинной, свисавшей до пола скатертью, и учила язык в этом «подполье». Такой была ненависть деда к немцам.

«В принципиальных для себя вопросах никаких компромиссов не допускал»

- Каким был А.И. Бурназян в общении с людьми?

- По специальности он был психиатр, поэтому человека чувствовал сразу. Мог сходу дать характеристику каждому, причём, никогда не ошибался. Всегда тщательно подбирал своих сотрудников. На работе, по воспоминаниям коллег, был строг, но в то же время всегда заботился о своих подчинённых, входил в их проблемы и помогал их решать. Устраивал детей своих сотрудников в школы и детские сады (это было непросто по тем временам), содействовал в решении различных бытовых вопросов. В общем, людей своих ценил. Был очень скромен, не любил чинопочитания. Главным для Аветика Игнатьевича всегда было то, как человек справляется со своим делом. Он умел, как сейчас говорят, «подбирать команду». Для этого Аветик Игнатьевич располагал неограниченными возможностями, мог пригласить любого талантливого специалиста.
Проявлял себя человеком довольно жёстким, в принципиальных для себя вопросах никаких компромиссов не допускал. Как вспоминал академик А.И. Воробьёв, занимавший во второй половине 1960-х гг. должность заведующего клинического отдела Института биофизики Минздрава СССР, однажды Бурназян позвонил ему и предложил поехать в Ленинград разобраться с нештатной ситуацией. Воробьёв отказывался, говорил, что ситуация не в его компетенции, и вообще он гематолог. «Дурак ты, а не гематолог», - последовал ответ. – «Ты ж ещё молодой человек, учись. Поезжай, посмотри, как и что, вернёшься – доложишь». Вот так дед учил людей работать (от редакции – речь об аварии на атомной подводной лодке, с неё началась современная радиационная медицина).
Другой пример. В своё время на заре советской космической индустрии генералы хотели монополизировать её, использовать исключительно в военных целях. Аветик Игнатьевич, как С.П. Королёв и президент Академии наук СССР М.В. Келдыш, был убеждён, что космос должен быть «гражданским».

- Интересно, Бурназян ведь сам был военным, казалось, для него логичнее отстаивать «корпоративные интересы», оказаться на стороне генералов.

- Нет, он не разделял их точки зрения, занимая сторону науки. Генералы ходили к главному маршалу авиации К.А. Вершинину, министру обороны Р.Я. Малиновскому, жаловались на Бурназяна. Но он вместе с Королёвым и своим другом маршалом И.Х. Баграмяном всё-таки добились того, чтобы космос использовался не только в военных, но и в научных целях. С тех пор и по сей день оборонные программы и наука в отечественной космонавтике идут рука об руку.
В своё время Аветик Игнатьевич, будучи членом государственной комиссии, категорически возражал против установки на Чернобыльскую АЭС модели реактора, который «рванул» в 1986 г. Модель была простой и дешёвой при строительстве, но потенциально гораздо более опасной. Тем не менее, разрешение на использование «проблемного» реактора подписал заместитель Бурназяна Е.И. Воробьёв, когда Аветик Игнатьевич был в зарубежной командировке. Последствия этого рокового решения сегодня известны всему миру. Узнав, что за его спиной дали «зелёный свет» на эксплуатацию реактора, дед перенёс обширный инфаркт. Катастрофа в Чернобыле произошла через пять лет после его смерти.

«Система, созданная Бурназяном, с честью прошла через все испытания»

- Когда мы обсуждали с Вами тему нашего интервью, Вы обмолвились, что между Вами и Аветиком Игнатьевичем было некое противостояние, из-за которого Вы не захотели стать врачом?

- Это не противостояние. В юности я хотел быть врачом, но опасался, что тогда окружающие станут воспринимать меня исключительно как «внука Бурназяна» и не более. Такой вот юношеский максимализм. Затем меня привлекла археология, но в итоге жизнь уготовила иную стезю: я закончил Краснознамённый институт им. Ю.В. Андропова, Академию внешней разведки.

- А кто-либо из Вашей семьи связал судьбу с медициной?

- Нет. Вообще, из родственников с дедом мало кто общался из-за его «закрытости». Аветик Игнатьевич рано лишился родителей и жил в семье своей старшей сестры, затем он воспитывал мою маму, которая приходится ему племянницей, а не дочерью. Воспитывал дед и сына своего младшего брата - Сурена Левоновича.
Мама была инженером, главным конструктором направления, работала на оборонном предприятии, занимаясь системой управления атомных подводных лодок. Как и дед, обладала сильным, жёстким характером, адмиралы и контр-адмиралы перед ней навытяжку стояли. К слову, мама была, пожалуй, единственным человеком, который мог сказать деду «нет». Не раз в жарких спорах между ними такие молнии сверкали… Хотя в семейном кругу Аветик Игнатьевич не был жёстким человеком. Скорее, наоборот. Но была определённая линия, которой он неизменно придерживался.
Помню, как в мои юные годы семья спорила из-за того, какую профессию мне избрать. Мария Дмитриевна настаивала, что я должен стать музыкантом, поступить в училище Гнесиных. Аветик Игнатьевич видел меня исключительно врачом, говорил, что у меня руки хирурга. Надо сказать, после многолетних занятий с виолончелью пальцы мои действительно были очень гибкие. И только мама не предъявляла никаких требований, заявив: пусть поступает куда хочет. В итоге так и получилось, я проявил самостоятельность, очень гордился этим.

- А.И. Бурназян сделал для страны очень многое. Какое его достижение Вы считаете наиболее значимым?

- Он был одним из организаторов советского здравоохранения, оставив после себя целую систему координат, как любят говорить в ФМБА, «систему Бурназяна». В этой системе Аветик Игнатьевич был «солнцем», а «планетами» – его ближайшие соратники и сотрудники. Каждый из них – яркая, значимая личность. Как писал поэт Е.А. Евтушенко, «людей неинтересных в мире нет. Их судьбы - как истории планет. У каждой всё особое, своё, и нет планет, похожих на неё». Система, созданная А.И. Бурназяном, с честью прошла через все испытания, сохранившись и по сей день. Это я и считаю главной заслугой своего деда.

Закон природы, обозначенный как закон 4-х «В», как обычно, прост: «Воруют Все, Всегда и Всюду». Он, конечно, обиден, и я часто слышал возражения о кристальной честности того или иного человека. Но менее чем за одну минуту мне удавалось всегда привести человеку примеры всеобщности этого закона.


А вот первая часть заголовка несколько более витиевата. Для воровства люди сбиваются в стаи. Как собаки. Но собака ворует в одиночку. Человек же животное стадное. А образовавшаяся стая – это уже организованная группировка. Преступная. Но – малая. Почему малая? Да потому, что в нее входит двое или трое, реже – 5-6 человек. Этого достаточно.


Самое удивительное, что нередко начинается такая группировка «прикола ради». Иначе говоря, люди начинают тырить просто так, что плохо лежит. Мы же помним тему «несунов»: выносили все и вся с предприятий, и никакая сила не могла остановить этот процесс. Даже расстрелы «за колоски» во времена Большого Террора, которые применялись и к детям тоже, если кто-то еще помнит историю столетней давности (уже – столетней, вон оно как быстро бежит, время-то). Более того, контролеры на выходе мгновенно оказывались вовлечены в процесс: с ними просто делились. Но это как раз элемент трансформации от «плохо лежит» до малой организованной преступной группировки - М-ОПГ.


Интересно, что такая трансформация носит почти неосознанный характер. Она сродни вовлечению в наркоманию: сначала попробовал, понравилось и – понеслось, остановиться нельзя. И уже вскоре появляются оправдания, от «все так делают, чем я хуже», до «жить-то надо, за такую зарплату…» И где граница? А ее просто нет. Перефразируем (а это старая школьная шутка) слова песни летчиков, которую распевали, кстати, и летчики люфтваффе (удивительное совпадение): «Все ниже, и ниже, и ниже, спускает учитель штаны…». Все ждут и надеются, что смогут остановиться. Но – не получается.

С появлением легального бизнеса нам упорно рассказывали, что рынок по Адаму Смиту все расставит на свои места. Типа, в рынке не поворуешь. Забывая, что рынок как раз весь построен на воровстве и жульничестве, обмане (маркетинге) от начала и до конца. Вопрос лишь в том, кто у кого будет воровать.

Расскажу несколько историй для примера. В дачном поселке, где всегда был магазин, и продукты можно было привезти из города, летом перекрыли на ремонт моста дорогу. Ездить в обход было сложно, а в магазине практически кончились продукты. Время тогда было лихим – девяностые. Два товарища решили организовать лавочку. Им выделили сарай, и – закрутилось. Купили даже прилавок-холодильник. Возили продукты с появившихся в городе оптовых рынков. Конечно, все мимо кассы, налогов, каких-либо санитарных норм. Так жили все. Несколько друзей предложили свои услуги: возвращаясь из города тоже «закидывали» товар.

Распределили – кто колбасу, кто сникерсы, а кто – алкоголь и сигареты. Торговля пошла бойко, так как такого разнообразия и скорости завоза в поселке не было никогда. Самый ходовой товар был именно сникерсы и баунти: возили коробку ежедневно. Малышня раскупала. И вдруг – а это было очень заметно – эти сладости продаваться практически перестали. На прилавке - лежит, а оптового заказа нет. Через пару дней выяснилось: девочки-продавщицы стали привозить и приносить на работу в сумках «свой» товар и сбывать его вместо товара акционеров. Девочки с позором были изгнаны. Хотя были они милы и расторопны.

Однажды посетительница частной клиники пожаловалась, что у нее нашли хламидии в мазках. Она набросилась дома на мужа с разговором, что он ее заразил. Муж сделала анализ – чист. И вернул уже обоснованные претензии жене. Хорошо хоть сообразили сделать повторное исследование в сторонней клинике: естественно все было отрицательным. Стали разбираться с первой клиникой, благо был доступ к ее руководству. Вскоре выяснилось, что гинекологи ставили этот диагноз направо и налево, договорившись с лаборантами, потом начинали лечить чудо-бадами, доставая их из собственного стола. Но, главное, сама клиника с этого не получала практически ничего, кроме денег за дополнительный прием. Все были в деле и в доле. Вроде эту группировку разогнали. Но, уверен, схема существовала и существует и по сию пору много где.
Уже много лет существует в медицине такой бизнес, как медицинские осмотры работающих. Типа, допуска их к работе, а потом регулярно проверяют на возможность работать. Придумали все это не вчера, под звон трескучих фраз о профилактике всяческих болезней. Существует все это вместе с диспансеризацией. На этом живут и жируют тысячи частных медицинских организаций, да и все государственные поликлиники, в райцентрах снимают свои пенки.

Похожие пенки – это предрейсовые осмотры водителей: выписываются просто справки, пачки справок и выдаются водителям перед выездом. Далее остается только указать в справке нужную дату и время. Играются тендеры, бюджеты спускаются в это горнило, естественно – взятки и откаты правят бал. Но вот в этом мутном потоке возникла новая струя – некие медицинские книжки нужно выписать или продлить. И как вы думаете – кто это делает? Правильно: государственные монополисты. И им поди отдай денег. Но можно ведь часть денег передать «мимо кассы». А можно одновременно с проходящими несчастными через осмотр пропустить еще столько же «левых», не занося их в бухгалтерские отчеты. А можно часть книжек подписать тоже у сотрудников этих монополий, но гораздо дешевле: раз в 10 примерно. И вот уже в организации формируется М-ОПГ, которая берет на себя все стадии процесса, идущие параллельно. Часть движется обычным путем, а часть – подпольно. При этом даже не надо все руководство ставить в известность, делишки лучше обтяпывать в тишине.

Или вот еще образчик. Раньше наркотики в больницах лежали в сейфах старших сестер и выдавались дежурной смене сестер. Не во всех отделениях, конечно, но, например, в реанимации или блоке интенсивной терапии. Там их использовали, а пустые ампулы утром сдавали под счет. Даже если ампула разбилась – сдавали осколки. И вот образовалась группка – скорее всего из 2 человек – медсестра и врач. Врачу говорили, что ему вводят наркотики, а вместо этого вкалывали супрастин. Он «улетал». И списывал несколько ампул наркотика на каждом дежурстве. Сестра выбегала в холл больницы, где ширяла кому-то. Видимо, сдавали старшей сестре ампулы от предыдущей операции. Во всяком случае эта схема прожила несколько месяцев, пока случайно кто-то не проболтался. Так как за руку не поймали, то и судебного дела не заводили. Медсестру, правда, уволили.

В частных клиниках буйным цветом цветет воровство на мелких закупках расходников, туалетной бумаге и прочих малозначимых и дешевых товарах. Как? Да так: уследить за всем многообразием невозможно. Можно (и нужно) запустить в этот козлиный огород закупочную комиссию, но тогда необходимо там наладить сменяемость ревизоров, чтобы они бдели. Конечно, закупки крупной техники тоже могут (и, как правило, идут) с применением откатных схем. Например – врачам-заказчикам. Знаю крупную частную клинику, которую такие мелкие закупки по цене в 1,5-2 раза выше рыночной разоряли. Знаю и крупную государственную клинику, где, например, яйца покупались по цене в 2 раза дороже, чем они стоят на рынке. Но тут, уверен, уже замешено было руководство. Все-таки - распил бюджета.


Платное отделение крупной государственной больницы. Как и в бесплатном, заведующий регулярно должен относить небольшой пакетик дохода главному врачу. Казалось бы, отделение и так зарабатывает, привлекает деньги. Но нужны наличные средства мимо кассы! Понятно, они дальше двигаются наверх по ступеням власти. Так было и при старой власти, потом – в девяностые (кстати, суммы были совсем небольшими по нынешним временам), сейчас ничего не поменялось. Так что же мы хотим от страны, где все построено на движении наличного капитала мимо налогов, мимо бюджета. Где чиновник является мытарем – не более того. И его задача – создавать условия для легкого перемещения дензнаков из карманов обычных людей в карманы власть предержащих.


Какова мораль? А нет морали. Это просто очередной вздох. Ах! Ох! Нет никаких предложений по решению этой проблемы! Просто надо быть Внимательными Везде и Всегда, чтобы перевести закон 4 «В» в правило 3 «В». Чтобы не появлялись М-ОПГ.

Выступление на пленарном заседании МГНОТ 23 октября 2019 г.
Авторы доклада: профессор Воробьев П.А. (Председатель Правления МГНОТ); доцент Краснова Л.С.(ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России); Воробьев А.П. (Президент Благотворительного фонда «Николина Гора»); профессор Лихтерман Л.Б. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России).

Эта мемориальная лекция, посвящена не только памяти выдающихся медиков, но и памяти жертв политических репрессий. Несколько авторов – жители поселка Николина Гора. Он расположен в 20 км от Москвы, на высоком берегу в излучине Москва-реки. Посёлок появился в 1925 г. как кооператив работников науки и искусства. В числе его организаторов были Чаянов А.В. и Филиппов А.Н. Это уникальный дачный поселок, аналогов которому не было и нет в нашей стране. Он создавался как коммуна, быстро прирастал новыми членами и территориями. Вскоре здесь проживало более 100 семей. Новые члены кооператива были друзьями уже имеющихся. Дачи привозились из ближайших деревень в виде срубов и обстраивались. «Досуг» дачников состоял, в том числе, из спорта, концертов, спектаклей и лекций. В поселке был собственный гужевой транспорт и покос, позже - автобусы и грузовики, деревообрабатывающие цеха. Были организованы общественные столовые и детские группы. Сады и огороды, пасеки, куры, коровы и лошади также являлись частью дачного хозяйства.

Медицинская «диаспора» Николиной Горы

В поселке сформировалось несколько профессиональных «диаспор». Аграрники, люди музыки, писатели и поэты, инженеры, физики и химики, художники и архитекторы, путешественники, историки, юристы, чиновники, медики. Если говорить о «медицинской диаспоре» (более 40 членов кооператива), то мы проанализировали тех, кто родился в XIX в. и стал «старожилами» поселка.


В первое десятилетие на Николиной Горе обосновалось 28 медиков. Из 44 никологорцев-медиков 21 человек закончили Московский университет, 6 - Казанский, 3 человека учились в Петербурге, 3 - в Харькове, 2 - в Дерпте (Юрьев), 2 - в Киеве. Четверо получили образование за рубежом (Париж, Мюнхен, Кенигсберг). 11 человек проходили зарубежные последипломные стажировки. Участие в революционном движении, революции и гражданской войне приняли 15 медиков-никологорцев, 10 из них были репрессированы или под репрессии попали их близкие родственники. Вот очень краткие их биографии:

Арямов И. А. - родился в 1884 г., с 1899 г. учитель сельской начальной школы в Пензенской губ. В 1912 г. окончил естественное отделение физико-математического факультета, а в 1914 г. – медицинский факультет Московского университета. С 1914 г. вёл научно-педагогическую и медицинскую работу. В 1938-57 гг. - профессор и заведующий кафедрой психологии Московского областного педагогического института им. Н.К.Крупской. Опубликовал более 100 научных работ. Профессор, доктор педагогических наук, заслуженный деятель науки. На Николиной Горе с 1930 г. Умер в 1958 г.

Баевский И.Л. - родился в 1884 г. в Саратове, в семье портного. Имел два высших образования – врача и юриста. Учился, возможно, в Харькове. В 1919-21 гг. служил врачом в Красной Армии. В 1929-1930 гг. занимался организацией здравоохранения в Монголии, в 1931-33 гг. - член Президиума Госплана РСФСР. С 1933 г. работал в центральном аппарате Главсевморпути. Заместитель начальника экспедиции на ледоколе «Челюскин». Начальник Красноярского и Архангельского управления Главсевморпути. На Николиной Горе с 1931 г. Арестован в 1937 г., расстрелян в 1938 г. Реабилитирован в 1956 г.

Баевская-Гоберник М. П., жена Баевского И.Л. - родилась в 1882 г. в Чите. Окончила Харьковский медицинский институт, работала врачом-педиатром в Филатовской больнице и НКПС. В 1938 г. осуждена на 5 лет лагерей. Отбывала срок в АЛЖИРе и Краслаге (или Севдвинлаге). Реабилитирована в 1956 г. Судьба неизвестна.

Бах А.Н. - родился в 1857 г. в Ковенской губернии, в семье винокура. В 1875 г. поступил в Киевский университет. В 1878 г. после студенческих беспорядков был отчислен и отправлен в ссылку в Новгородскую и Екатеринославскую губернии. В 1882 г. - снова студент Киевского университета. В 1883 г. вступил в революционное подполье «Народной воли». Написал книгу «Царь-голод». В 1885 г., спасаясь от ареста, уехал из России. Жил в эмиграции во Франции, США, Швейцарии, где занимался научной деятельностью. В 1900–1901 гг. принимал участие в переговорах о создании партии эсеров, в 1905 г., стал секретарём её заграничного комитета. В июне 1917 г. прибыл в революционный Петроград. В 1918 г. организовал Центральную химическую лабораторию при ВСНХ РСФСР, преобразованную в 1931 г. в Физико-химический институт им Л.Я.Карпова, директором которого оставался до конца жизни. В 1920 г. по его инициативе был создан Биохимический институт Наркомздрава. В 1935 г. организовал совместно с А.И.Опариным Институт биохимии АН СССР, был его директором (с 1944 г. институт носит имя Баха). С 1932 г. президент Всесоюзного химического общества им. Д. И. Менделеева. В 1939-1945 гг. академик-секретарь Отделения химических наук АН СССР. В 1939 г. внёс предложение об избрании Сталина почётным членом Академии наук. Герой Социалистического труда, кавалер ордена Ленина. На Николиной Горе с 1938 г. Умер в 1946 г.

Белугин Т.Ф. - родился в 1880 г. в Бобруйске, в семье служащего. После окончания Московского университета работал невропатологом в Москве. Во время Русско-японской войны служил во флоте, в 1914 г. был снова мобилизован в армию как врач. С 1917 г. работал в полевых госпиталях Красной армии на различных фронтах Гражданской войны. После возвращения в Москву и до 1941 г. работал в Кремлевской больнице. Во время Великой Отечественной войны работал в различных госпиталях в тылу. В 1945-1950 гг. заведовал отделением в поликлинике МК. На Николиной Горе с 1926 г, один из основателей поселка. Умер в 1950 г.

Богданович А.В. - родился в 1874 г. в Смоленске, в семье учителя. В 1899 г. его арестовывают за участие в революционном движении и высылают в Смоленск. В 1900 г. сдает госэкзамены при Казанском университете и работает врачом в больнице в Смоленске. Начинает выступать на музыкальных вечерах как певец–любитель. В 1901 г. - врач в Еленинском клиническом институте (СПб), выступает в различных концертах. 1903 г. - дебют в опере «Демон» в оперной труппе под управлением Гвиди. С 1906 г. начинает выступать в Большом театре. Вместе с К.С. Станиславским создал оперную студию при Большом театре (театр им. Станиславского). В 1936 г. Александр Владимирович уходит из Большого театра и работает в ВТО. На Николиной Горе с 1932 г. Умер в 1950 г.

Бруштейн С.А. - родился в 1873 г. в Усолье Пермской губернии. В 1897 г. окончил медицинский факультет Казанского университета. До 1904 г. работал под руководством В.М. Бехтерева в клинике нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге и ассистентом профессора В.А. Штанге в отделении физических методов лечения Императорского клинического института Великой княгини Елены Павловны. В 1916 г. организовал Петроградский физио-терапевтический институт и руководил им до 1931 г. С 1917 г. - профессор кафедры физиотерапии Государственного института усовершенствования врачей, с 1920 г. - директор Государственного института усовершенствования врачей. С 1930 г. - директор Центрального института труда инвалидов (Москва), Московского областного института физиотерапии и физиопрофилактики, Государственного института физиотерапии. В годы Великой Отечественной войны руководил кафедрой физиотерапии Новосибирского института усовершенствования врачей. На Николиной Горе с 1930 г. Умер в 1947 г.

Бурденко Н.Н. - родился в 1876 г в Пензенской губернии в семье управляющего имением. В 1897 г. поступил на медицинский факультет Томского университета. Принимал участие в студенческих беспорядках, был исключён. В 1901 г. перевелся в Юрьевский университет, который и окончил. Студентом, принимал участие в ликвидации эпидемии сыпного тифа, участвовал добровольцем в русско-японской войне в качестве полкового санитара, а затем - операционного фельдшера, помощника врача. Работал в Рижской городской больнице, в 1906 г. – в Пензенской земской больнице, в 1907 г. уехал в клиники Германии и Швейцарии. По возвращении работал в Юрьевском университете. В первую мировую войну добровольно ушел на фронт. После Февральской революции назначен исправляющим должность главного военно-санитарного инспектора армии и флота. В 1917 г. приехал в Юрьев профессором, но так как Юрьев вскоре был оккупирован немцами, эвакуировался в Воронеж, где принимал активное участие в организации военных госпиталей Красной Армии. В 1923 г. открыл в факультетской хирургической клинике Московского университета на Пироговке нейрохирургическое отделение. В 1932 г. организовал нейрохирургический институт. Во время Великой Отечественной войны был главным хирургом Советской армии. С 1944 г. - первый президент Академии медицинских наук СССР. Был Председателем Специальной комиссии по установлению и расследованию обстоятельств расстрела польских граждан в Катынском лесу. По некоторым сообщениям, понимал неправду в этой истории. Творческое наследие составляет 328 монографий, статей, учебников и др. Неоднократный лауреат множества премий, награждался многими орденами и медалями. На Николиной Горе с 1935 г. Умер в 1946 г.

Вересаев (Смидович) В.В. - родился в 1867 г. в Туле, в семье врача. В 1888 г. окончил историко-филологический факультет Санкт-Петербургского университета, в 1894 г. - медицинский факультет Дерптского университета. Работал в Туле врачом. С 1896 г. работал врачом в городской барачной больнице в Санкт-Петербурге, примыкал к кружку легальных марксистов. В 1901 г. – издал «Записки врача». В 1903 г. переехал в Москву. Служил военврачом на русско-японской и в первой мировой войнах. В 1921 г. вернулся в Москву, продолжил работать как писатель в столице и в Крыму. Автор огромного числа художественных произведений, лауреат Сталинской премии. На Николиной Горе с 1931 г. Умер в 1945 г.


Вишневский А.В. - родился в 1874 г. в Дагестане. В 1899 г. окончил медицинский факультет Казанского университета. В 1900-1911 гг. - прозектор, приват-доцент кафедр оперативной хирургии анатомии. В 1903 г. защищена докторская диссертация. В 1905 и 1908 гг. - стажировки в клиниках Германии и Франции. С 1910 по 1934 гг. работает в Казани профессором, заведующим кафедрой, руководит больницей. В 1934 г. переезжает в Москву, становится заведующим кафедрой хирургии ЦИУ(в). В 1947 г. - директор созданного им Института экспериментальной и клинической хирургии. На Николиной Горе, видимо, появился после войны. Умер в 1948 г.

Воробьев И.И. - родился в 1898 г. в Москве, в купеческой семье. Окончил в 1916 г. Московское Коммерческое училище и в том же году вступил в партию большевиков. Участник революции в Москве, участник Гражданской войны. Министр культуры Абхазии. Окончил медицинский факультет МГУ. Старший преподаватель кафедры физиологии 1 ММИ, с 1935 г. – заведующий кафедрой Алма-Атинского мединститута. На Николиной Горе с 1931 г. Арестован и расстрелян в 1936 г., реабилитирован в 1956 г.

Гиляровский В.А. - родился в 1876 г. в Бузулуке Самарской губернии. В 1899 г. окончил медицинский факультет Московского университета. До 1902 г. работал ординатором клиники нервных болезней университета под руководством А.Я. Кожевникова. В 1902-1903 гг. - ординатор психиатрической больницы в Харькове. В 1903 г. работает в различных психиатрических клиниках Москвы. В 1915-1923 гг. - старший ассистент психиатрической клиники Московских высших женских курсов. Во время первой мировой войны организовал в Москве приют для психически нездоровых детей-беженцев. В 1923-1952 гг. - заведующий кафедрой психиатрии медицинского факультета 2-го МГУ (позже - 2-го медицинского института). В 1944-1952 гг. - директор Института Психиатрии АМН СССР, с 1952 по 1959 гг. - заместитель директора этого института. Академик АМН СССР. На Николиной Горе с 1930 г. Умер в 1959 г.


Гинзбург Р.Л. - жена Свердлова В.М., расстрелянного в 1939 г. Родилась в 1891 г. в Смоленске, в семье служащего. Окончила гимназию в 1907 г., с 1908 г. по 1914 гг. жила во Франции, окончила в Париже медицинский факультет, а затем сдала государственные экзамены при высших медицинских курсах в Петрограде. Работала хирургом в клиниках и больницах Москвы. С 1932 до 1971 гг. работала в Центральном институте травматологии и ортопедии: прошла путь от врача до заведующей отделением. Профессор. На Николиной Горе с 1931 г. Умерла в 1971 г.
Гудзь А.И. - родная сестра жены В.Т.Шаламова Г.И. Гудзь и чекиста Б.И. Гудзь. Родилась в Симбирске в 1897 г. Образование незаконченное высшее. В первую мировую войну с 1915 г. была сестрой милосердия. Участник революции, была женой белогвардейца (по донесению Ежова) Участок в Николиной Горе взяли вдвоем с семьей Ступникова С.Д. в 1931 г. Редактор журнала «Красная новь», ответственный секретарь газеты «Фронт Науки» (1927-1936 гг.). Репрессирована в декабре 1936 г., некоторое время находилась в Ярославской тюрьме, умерла в лагере на Колыме. Ей В.Т. Шаламов посвятил рассказ «Ася», а смерть от воспаления легких описана у Е.Гинзбург. Реабилитирована в 1956 г.

Дамир А.М. - родился в 1894 г. в Тамбовской губернии, в семье земского врача, эмигранта из Турции, принявшего православие. В 1919 г. окончил 1 МГУ. Призван в РККА, служил врачом бронепоезда и штаба командира Туркестанской армии М.В. Фрунзе. С 1921 г. работал на кафедре пропедевтики внутренних болезней 1 МГУ (1 ММИ). В 1942 г. защитил докторскую диссертацию на тему «О смещении масс крови и отечной жидкости в организме человека». С 1953 г. - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней 2 МГМИ, профессор. В 1959 г. основал и в течение года руководил кардиологическим отделением Института грудной хирургии АМН СССР. С 1960 г. - главный врач санатория «Барвиха». Председатель Всероссийского и член правления Московского научных кардиологических обществ, член правлений Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ терапевтов. Руководитель более 20 кандидатских и докторских диссертаций. Награжден орденами Ленина, Трудового Красного Знамени, медалями. Заслуженный деятель науки. На Николиной Горе поселился поздно. Умер в 1982 г.


Домбровская Ю.Ф.
- родилась в 1891 г в Ельце, в семье ветеринарного врача-микробиолога. В 1913 г. окончила Петербургский женский медицинский институт, с 1913 по 1916 гг. – врач-интерн Софийской (Филатовской) больницы в Москве. В 1936 г. - профессор, а с 1951 г. – заведующая кафедрой педиатрии 1 ММИ им. И.М.Сеченова. Председатель Московского общества детских врачей. Академик АМН СССР, Лауреат Ленинской премии, имела ордена и медали. На Николиной Горе с 50-х годов. Умерла в 1976 г.


Дюков И.А.
- родился в 1879 г. в Москве. Сирота. В 13 лет помещен в фельдшерскую школу в Москве, служил на фабрике фельдшером, заведовал фармацевтическим складом. Получил степень провизора, затем - звание доктора-терапевта. Был консультантом в родильном доме, работал в поликлинике имени Н.А.Семашко, имел частную практику. На Николиной Горе с 1927 г. Умер в 1956 г.


Иванов Г.Ф.
- родился в 1894 г., в семье белорусского крестьянина. Окончил медицинский институт в Ленинграде. В течение многих лет заведовал кафедрой анатомии в 1-м и 3-м медицинских институтах, автор более 200 научных трудов. На Николиной Горе с 1932 г. Скончался в 1955 г.

Кабанов Н. А.
- родился в 1864 г. в Орловской губернии, в семье сельского учителя. Закончил физико-математический и медицинский (1893 г.) факультеты Московского университета. До 1911 г. работал приват-доцентом в Госпитальной терапевтической клинике университета. Ушёл в отставку в знак протеста против реакционной политики министра просвещения Л. Кассо. Лектор московских Высших Педагогических курсов им. Тихомирова, профессор терапевтической клиники и декан факультета Екатеринославского университета, а также ректор Высшего Екатеринославского Педагогического Института. С 1922 по 1930 гг. руководитель факультетской терапевтической клиникой 2-го МГУ. Организовал мастерские по изготовлению наглядных пособий, которые сам возглавил. Разработал методику клинического исследования больного. Автор 150 научных трудов и книг по медицине. В 1924 г. организовал на общественных началах издание научно-популярных брошюр для широких слоев населения о правах граждан, народовластии, государственном устройстве, земельном законодательстве, национальном вопросе, самоопределении народов и пр. Был одним из пионеров эсперанто в России. На Николиной Горе с 1930 г. Умер в 1942 г.


Калашникова (Талайко) А.З.
- родилась в 1900 г., в семье попечителя учебных заведений на острове Сааремаа в Эстляндской губернии. Закончила 1-й мед примерно в 1922-1923 гг. Работала в Морозовской детской больнице. Защитила кандидатскую диссертацию около 1938 г., была доцентом на кафедре инфекционных болезней. В 1941 г. работала на «скорой помощи» в Москве. После войны несколько лет трудилась врачом в санатории Болшево. С начала 50-х годов официально не работала. Умерла в 1985 г.


Карманова Е.Г.
- родилась в 1897 г. в Москве, в семье промышленного служащего. В 1914 г. окончила Женское коммерческое училище. Член РСДРП с 1916 г., участник революции в Москве. Имела высшее образование, скорее всего – МГУ. Была замнаркома здравоохранения СССР. Короткий арест в 1937 г. В 1937-1967 гг. - директор Центрального НИИ санитарного просвещения Минздрава СССР, руководила всей службой санитарного просвещения страны. На Николиной Горе проживала с начала 60-х годов. Умерла в 1971 г.

Кизильштейн М.С.
- родилась в 1899 г. в Москве, в семье врача. Жена Воробьева И.И. Окончила коммерческое женское училище (в 1917 г.) и биологический факультет МГУ (биолог-эндокринолог). Член партии с 1917 г., участник революции в Москве. Занималась детской беспризорностью, устраивала детские лагеря. Работала научным сотрудником в НИИ Питания, подготовила диссертацию. Арестована в 1936 г., провела в лагерях и ссылках 20 лет. Реабилитирована в 1956 г. Умерла в 1980 г.

Кекчеев К.Х.
- родился в 1893 г. Окончил 1 МГУ (медицинский и физико-математический факультеты) в начале 20-х годов. В 1920-25 гг. - заведующий отделом психофизиологии и ученый секретарь Государственного Психоневрологического института в Москве, в 1921-1925 гг. - заместитель директора и заведующий отделом изысканий в области физиологии труда Центрального Института Труда. Профессор (1936), чл.-корр. АПН РСФСР (1947). В 1941-1948 гг. - заведующий отделом психофизиологии Института Психологии АПН РСФСР. Занимался, в том числе, психофизиологией маскировки и разведки (1942). Умер в 1948 г.


Ланговой Н.И.
- родился в 1878 г., врач-педиатр, профессор 2-го Московского медицинского института, автор учебника по детским болезням. Один из руководителей Морозовской больницы. Умер в 1947 г.

Лаврентьев Б.И.
- родился в Казани в 1892 г., окончил медицинский факультет Казанского университета. Специализировался на кафедре гистологии у Д.А. Тимофеева и А.Н. Миславского, а также в Голландии, в лаборатории нейрогистолога профессора Буке. В 1927-1930 гг. - профессор 1-го Московского Университета. С 1930 г. – заведующий кафедрой гистологии 1-го медицинского института. В 1941 г. стал лауреатом Сталинской премии. Член-корр АН СССР. На Николиной Горе с 1937 г. Умер в 1944 г.


Левит В.С. - родился в 1883 г. в Полтавском уезде. В 1906 г. окончил медицинский факультет Кёнигсбергского университета, подтверждает диплом и получает звание лекаря в Харькове. В 1906-1914 гг. - врач в Симбирской губернии. В 1914 г. защитил докторскую диссертацию в Казани, с 1919 г. – приват-доцент хирургической клиники Томского университета. С 1922 г. – профессор и зав кафедрой хирургии Иркутского ГУ, с 1926 г. – заведующий кафедрой госпитальной хирургии 2-го медицинского института. В годы Великой Отечественной войны - заместитель Н.Н.Бурденко, главный хирург Московского военного округа. С 1950 г. - главный хирург госпиталя им. Мандрыко. Умер в 1961 г.


Леонтович А.В. - родился в 1869 г. в семье земского врача в Киеве. Закончил медицинский факультет Киевского университета. В 1899 - 1913 гг. преподает физиологию животных в Киевском политехе. С 1900 г. - доктор медицины, с 1904 г. - приват-доцент Киевского университета. В 1905 г. Г.М. Крыжановский ускользал от охранки, благодаря Леонтовичу: тот передал ему ключ от лаборатории с несколькими выходами. В 1906 г. - стажировка за границей. С 1908 г. читает физиологию в Киевском университете. С 1911 г. состоял под негласным надзором полиции (контакты с анархистами). С 1913 г. заведует кафедрой физиологии сельскохозяйственный животных Московского сельскохозяйственного института. С 1936 г. академик АН УССР, работает в институте клинической физиологии АН УССР. Автор нескольких учебников и более 100 научных работ. Умер в 1943 г

Липницкий Т.М. - родился в 1895 г. в Лидском районе Виленской губернии в бедной еврейской семье. В 1918 г. подрабатывал судмедэкспертом, в 1919 г. закончил медицинский факультет 1-го МГУ, в 1921 г. - эксперт в гинекологической клинике 2-го МГУ. В 1924–1930 гг. работал судмедэкспертом Рогожско-Симоновского района Москвы. В 1935-1939 гг. - врач-консультант в центральной гомеопатической поликлинике. Входил в руководство московского общества врачей-гомеопатов. В 1954-1955 г. работал терапевтом в поликлинике им. Н.А.Семашко. Занимался частной практикой. Автор настольной книги гомеопатов «Основные проблемы гомеопатии» (1935, 1964) На Николиной Горе с 1949 г. Умер в 1967 г.


Мартынов А.В. - родился в 1868 г. под Рязанью в семье врача. В 1891 г. окончил медицинский факультет Московского университета, работал в Басманной и Ново-Екатерининской больнице. С 1897 г. – доктор медицинских наук. В 1900 г. – стажировка в Германии. С 1904 г. профессор Харьковского университета. С 1910 г. до конца жизни руководил госпитальной хирургической клиникой Московского университета (1-го ММИ). Во время 1-й мировой войны – работает в госпиталях. В 1918 г. один из пяти членов совета Нарокомздрава. На Николиной Горе с 1928 г. Умер в 1934 г.


Одинцов В.П. - родился в 1876 г. в Уфе, в семье купца. Поступил на медицинский факультет Московского университета, но в 1897 г. был исключен за участие в революционном студенческом движении и выслан под гласный надзор полиции в Уфу. Закончил в 1904 г. Мюнхенский университет, работал земским врачом в одном из отсталых национальных районов Уфимской губернии. В 1907 г. - ординатор в глазной клинике Московского университета, принимал деятельное участие в объединении офтальмологов и организации помощи населению трахомотозных районов. С 1919 г. - профессор кафедры глазных болезней Московского университета. Постановлением Совнаркома СССР его имя было присвоено глазной клинике 1-го Московского медицинского института. На Николиной Горе с 1938 г., умер в этом же году. Сын Андрей был репрессирован в 1938 г., освобожден в 1945 г., умер по дороге из лагеря в Москву.

Панченков Т.П. - родился в 1889 г. в Старом Осколе, был 14-м ребенком в крестьянской семье. Окончил медицинский факультет Московского университета, в 20-е годы стажировался в Европе. Работал у профессора М.П.Кончаловского на кафедре терапии Медицинского института. Автор метода измерения реакции оседания эритроцитов РОЭ «по Панченкову». Был одним из основателей Центрального туберкулёзного института, стоял у истоков создания противотуберкулёзной службы в РСФСР. В годы Великой Отечественной войны – начальник эвакогоспиталя № 5017, развёрнутого на базе ЦКБ № 1 НКПС СССР (ныне НКЦ ОАО РЖД). В 1943 г. принимал в госпитале миссис Клементину Черчилль. На Николиной Горе с 1927. Умер в 1946 г.

Разенков И.П. - родился в 1888 г. в крестьянской семье, в Симбирской губернии. В 1915 г. окончил медицинский факультет Казанского университета. В 1923-24 гг. работал в лаборатории И.П. Павлова в Петрограде и заведовал физиологической лабораторией института профессиональных болезней в Москве. В дальнейшем был директором Московского филиала Всесоюзного института экспериментальной медицины, директором института физиологии АМН СССР, заведовал кафедрой физиологии 1-го Московского мединститута. В течение 25 лет был председателем Московского Общества физиологов. С 1934 г. - доктор медицинских наук, с 1944 г. - действительный член АМН СССР, сначала академик-секретарь отделения, потом - вице-президент академии. Заслуженный деятель науки, имел ряд правительственных наград. На Николиной Горе с 1930 г. Умер в 1954 г.


Российский Д.М. - родился в семье военного в Москве в 1887 г. В 1911 г. окончил медицинский факультет Московского университета, а в 1920-м - биологическое отделение физико-математического факультета МГУ. С 1912 г. сотрудник, а затем заведующий кафедрой госпитальной терапевтической клиники медицинского факультета Московского университета. С 1915 г. - доктор медицины. В 1921-1953 гг. - заведующий поликлинической кафедрой 1ММИ. Одновременно в 1948 г. - заведующий кафедрой истории медицины и заведующий кафедрой фармакологии (1953-1955). Принимал участие в создании первых отечественных руководств «Основы эндокринологии» и «Клиническая эндокринология». Вопросам истории медицины Российский посвятил около 150 работ. Являлся председателем Всероссийского общества эндокринологов, председателем Всесоюзного и Московского историко-медицинских научных обществ, председателем Всесоюзного комитета по борьбе с гриппом, председателем Комиссии по изысканию новых лекарственных веществ, членом Фармакологического комитета и Учёного медицинского Совета М3 СССР. Умер в 1955 г.

Седов В.А. - родился в 1893 г. Окончил мединститут в Харькове. Работал рентгенологом. Увлекся геологией, работал в этой сфере, последние 15 лет жизни был замдиректора ВНИ геологоразведочного института (ВНИГРИ). На Николиной Горе с 1944. Умер в 1976 г.
Семашко Н.А. - родился в 1874 г. в городе Ельце, в семье учителя, В 1893 г. поступает на медицинский факультет Московского университета. Арест и ссылка за революционную деятельность, в 1901 г. закончил Казанский университет. Работал санитарным врачом в Нижнем Новгороде, в 1904-1905 гг., спасаясь от каторги, уехал за границу: 10 лет работал в Сербии, Болгарии, Франции и Швейцарии. В 1917 г. Н.А. Семашко вернулся в Россию, в 1918-1930 гг. был первым наркомом здравоохранения СССР. В 1930-1936 гг. - член президиума ВЦИК. Создал Большую медицинскую энциклопедию. С 1930 г. - профессор в 1-ом Московском мединституте и занимался научно-исследовательской работой в Академии педагогических наук. На Николиной Горе с 1928 г., был председателем кооператива. Умер в 1949 г.

Старокадомский Л.М. - родился в 1875 г. в семье железнодорожника. Окончил Военно-медицинскую академию, служил в госпиталях. При вскрытии тела погибшего матроса по неосторожности заразился, ему по локоть ампутировали левую руку. Тем не менее, был оставлен на службе. В 1909 г. защита докторской диссертации, в 1910-1915 гг. - старший врач в Гидрографической экспедиции под руководством Б.А. Вильницкого. Один из открытых экспедицией островов был назван именем Старокадомского. В первую мировую войну - младший, затем старший врач 1-го Балтийского флотского экипажа; в 1916 г. - заведующий санитарной частью управления постройки Мурманской железной дороги. В Гражданскую войну - санитарный инспектор Архангельского военно-морского порта, в 1921 г. - главный санитарный инспектор Рабоче-Крестьянского Красного флота. С 1922 г. - начальник морского санитарного отдела, в 1930 г. - перешёл в торговый флот. В 1932-1934 гг. участвовал в полярной экспедиции на «Федоре Литке», в 1934-1935 гг. - во 2-й Колымской экспедиции Наркомвода. С 1936 г. работал в Центральной научно-исследовательской лаборатории гигиены и санитарии водного транспорта Минздрава СССР. На Николиной Горе с 1929 г. Умер в 1962 г.


Страхов В.П. - родился в 1868 г. С 1934 г. - директор глазной клиники МОКИ, с 1943 г. - директор глазной клиники стоматологического института. Председатель правления общества глазных врачей, автор 53 научных работ. Его имя упоминается в воспоминаниях П.А. Рыбниковой («Главы из семейного романа»). На Николиной Горе с 1938 г. Умер в 1945 г.

Ступникова Л.Ф. - жена Ступникова С.Д., крупного руководителя химической промышленности СССР. Образование неизвестно. Фельдшер в 1-ю мировую войну. Репрессирована, реабилитирована в 1956 г., после реабилитации получила участок обратно. В последующие годы работала медсестрой. На Николиной Горе с 1931 г. Ее дочь выполняла поручения жены А.Я.Вышинского, прокурора-палача сталинской эпохи, по доставке осужденным в лагеря посылок. История выглядит почти фантастической, но рассказана самой героиней. Не всё было черно-белым на Николиной Горе.

Сысин А.Н. - родился в 1878 г. в Нижнем Новгороде. Закончил медицинский факультет Московского университета. Начал работать санитарным врачом. Работал в Наркомздраве под руководством Н.А. Семашко. Директор института коммунальной гигиены, с 1944 г. академик АМН СССР. До своей смерти возглавлял институт общей и коммунальной гигиены АМН СССР. Являлся одним из создателей советского здравоохранения, основоположник коммунальной гигиены. На Николиной Горе с 1932 г., был председателем кооператива. Умер в 1956 г.
Тареев Е.М. - родился в 1885 г. во Пскове, в семье священнослужителя. В 1917 г. – окончил медицинский факультет МГУ, в 1919 г. – работал в госпитале в Уфе. С 1923 г. работал в 1 ММИ, с 1936-го – заведующий кафедрой 3-го меда. В 1941-1951 гг. заведовал кафедрами в разных институтах (в Ижевске и др.). В 1951-1986 гг. – заведующий кафедрой проф. болезней 1 ММИ. Крупнейший нефролог, ревматолог. На Николиной Горе с 50-х годов. Умер в 1986 г.


Филиппов А.Н. - родился в 1855 г. в дворянской семье. В 1865 г. поступил в Московскую гимназию и в 1873 г. окончил ее с серебряной медалью. В старших классах начал зарабатывать репетиторством. В 1878 г. окончил мед. ф-т Московского университета, прошел ординатуру в клинике детских болезней. В 1880 г. возглавил клинику детских болезней, защищает докторскую диссертацию. В 1919 г. организовал кафедру и клинику детских болезней в Симферопольском университете, получил звание профессора (возможно – участник белогвардейского движения). В 1921 г. вернулся в Москву и работал над вопросами охраны материнства и младенчества. Опубликовал более 20 работ по педиатрии, был членом ряда научных обществ. В 1929 г. по состоянию здоровья А.Н. Филиппов оставил службу, но продолжал консультировать и занимался частной практикой. На Николиной Горе с 1925. Умер в 1935 г.


Фрумкин А.П. - родился в 1897 г. в Рославле Смоленской губернии. В 1921 г. окончил медицинский факультет Московского университета. До 1926 г. – ассистент кафедры госпитальной хирургии 2-го МГУ, в 1926-1931 гг. - хирург Боткинской больницы. В 1931 г. возглавил созданное в больнице отделение урологии. В 1935 г. «по совокупности научных работ» присвоена ученая степень кандидата медицинских наук, в 1939 г. защищена докторская диссертация. В 1941-1945 - главный уролог Красной Армии. С 1947 г. заведующим кафедрой урологии Центрального института усовершенствования врачей. С 1947 г. председатель Всесоюзного и Московского обществ урологов, почётный член Шведского королевского медицинского общества, Немецкого и Польского обществ урологов. На Николиной Горе с 1949 г. Умер в 1962 г.

Шебалина (Губе) А.М. - родилась в 1901 г в Москве, в семье служащих, потомков Луи Пастера. В 1924 г. закончила медицинский факультет 1 МГУ. В 1924-1925 гг. работала в Можайском районе врачом и бактериологом, написала «Записки молодого врача». В 1926 г. – стажировка в клинике Шарите (Берлин). В 1926-1938 гг. – научный сотрудник в Институте питания. В 1938-1941 гг. – врач в детской больница им. Филатова. В 1941-1943 гг. - врач в эвакуации в Чернобровском совхозе Свердловской области. В 1943-1954 гг. - врач Балетной школы Большого театра. Подготовила (но не защитила) кандидатскую диссертацию. В 1953-1963 гг. – ухаживает за парализованным мужем Виссарионом Шебалиным. С 1963 г. – составитель редактор 4-х книг литературного наследия В.Я.Шебалина, общественная работа в кооперативе. На Николиной горе с 1930 г. Умерла в 2002 г.

Энгельгардт В.А. - родился в 1894 г. в Москве, в семье врача. Закончил медицинский факультет Московского университета. В 1919-1921 гг. на Южном фронте Гражданской войны: врач эвакопункта, главный врач госпиталя, начальник санитарной части 2-й конной армии. Прошел от Дона до Крыма, закончил войну на Кавказе. В 1921 г. начал работать в Биохимическом институте Наркомздрава под руководством А.Н.Баха. В 1927 г. - стажировка в Берлине. В 1929-1933 гг. - защита докторской диссертации, профессор, заведующим кафедрой биохимии медицинского ф-та Казанского университета. В 1934-1940 гг. - профессор и заведующий кафедрой биохимии Ленинградского университета. В 1936-1959 гг. - профессор Московского университета. В 1935-1959 гг. - заведующий лабораторией биохимии животной клетки Института биохимии им. А.Н.Баха АН СССР. В 1944-1959 гг. - заведующий лабораторией биохимии животной клетки Института физиологии им. И.П. Павлова АН СССР, в 1945-1952 гг. - заведующий отделом биохимии Института экспериментальной медицины АМН СССР. В 1959 г. - участник организации Института радиационной и физико-химической биологии АН, возглавлял его до последних дней жизни. С 1944 г. - академик АМН СССР и АН СССР. В 1955-1959 гг. - академик-секретарь Отделения биологических наук, председатель Научного совета по проблемам молекулярной биологии при Президиуме АН СССР. Член Лондонского королевского общества, Американской академии наук и искусств, Американского биохимического общества, Болгарской академии наук, Академии наук ГДР, Эдинбургского королевского общества, Индийского национального научного общества, Индийского общества физиологов, Академии наук Чехословакии. Герой Социалистического труда, лауреат Сталинской премии. Умер в 1984 г.

Три волны Тоффлера и здравоохранение

Продолжить ->

Продолжение

Три волны Тоффлера и здравоохранение

Медики Николиной Горы были знакомы друг с другом, дружили, а нередко и роднились, вместе работали. Этому подтверждение, например, книга моего деда И.И.Воробьева, написанная совместно с Л.А. Кубасовым «Домашний лечебник. Советы крестьянам о том, как бороться с болезнями» под редакцией Н.А.Семашко (1929). В 1928 г. под редакцией Н.А.Семашко начат был выпуск Большой медицинской энциклопедии, в работе над которой приняли участие 20 никологорцев-медиков и 2 никологорца – не медика.


Конечно, имя Н.А.Семашко связано неразрывно с советской системой здравоохранения «по Семашко». Отвлечемся немного. Существует три волны Э. Тоффлера - глобальные смены экономических укладов в обществе. Аграрная волна сменилась индустриальной, в процессе этого изменения произошла гражданская война в США, революция в России, косвенно это привело к 1-й и 2-й мировым войнам. В конце XX века начинает нарастать напряжение постиндустриальной третьей волны.

Для аграрной волны была характерна патерналистская модель здравоохранения, «принцип старшего». Псевдолиберальная модель, принцип информированного сотрудничества, характерна для здравоохранения индустриальной волны. Борьба двух моделей двигала здравоохранение более 100 лет. Для постиндустриального информационного общества третьей волны характерна интегральная модель профессиональных служб.

На рубеже XIX-XX веков в России была земская медицина. Земство содержало фельдшеров, позже – врачей, уезды содержали врачей и больницы, «фабриканты» содержали врачей и создавали больницы. Появилась благотворительная медицина (Красный крест, Медицинский городок на Пироговке и др.). За медицину отвечало Министерство внутренних дел. Эта система не была централизованной: «коллективный разум» формировался на губернских съездах врачей, Пироговского общества. Земская медицина в России основывалась на принципе всесословности и общедоступности. Она была бесплатной для пациентов. С 1910 г. деньги перестали брать с пациентов во всех больницах.

В 70-х годах XIX века возникла идея: болезни можно предупредить массовыми методами. Отголоски этого слышны и сегодня: массовые вакцинации от всех болезней, правильное питание, физкультура, диспансеризация. Земская медицина занималась оказанием помощи сельскому населению, родовспоможением, борьбой с заразными заболеваниями, санитарным надзором, санитарными мероприятиями, статистикой, распространением гигиенических знаний, заботой о положении медицинского персонала в земствах.


В 1877 г. было создано Русское общество охранения народного здравия. Этот год можно считать началом реформ. В 1886 г. при Медицинском совете МВД организована правительственная Комиссия по вопросам улучшения санитарных условий и уменьшения смертности в России под председательством профессора С.П. Боткина. Было предложено создать центральный орган управления делами народного здравия во главе с врачом. Медицинская общественность выступала против, так как считало невозможным ограничение свобод для докторов. Разработка реформы велась 30 лет (1886-1916). Завершила эту работу созданная в 1912 г. Междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства под председательством генерала Георгия Ермолаевича Рейна. В 1916 г. он представил и утвердил у царя пакет законопроектов по организации общедоступной медицинской помощи. Туда входили централизованная система управления здравоохранением, организация работы лечебных учреждений, санитарной службы, борьба с эпидемиями, медицинское образование, медицинское право, охрана материнства и детства в России. В начале 1917 г. Временное правительство арестовало Рейна, и все декреты относительно государственной системы здравоохранения были упразднены.


Материалы и разработки Комиссии Рейна были приняты Наркомом здравоохранения во главе с Н.А. Семашко. Главные тезисы «системы Н.А.Семашко» (1918 г.) гласили: необходимо объединить медицину, сделать ее общедоступной и бесплатной, повысить качество медицинской помощи, акцентировать внимание на борьбе с социальными заболеваниями и детской смертностью, бороться с жилищной нуждой беднейшего населения, развивать санитарно-просветительскую деятельность, привлекать к текущей деятельности рабочие организации в городах и деревенскую бедноту в деревнях. Таким образом, система Семашко - лишь трансформация системы Рейна.

С января по апрель 2019 г. Петр Милосердов написал в тюрьме работу «Паспорт фейсбука». ЗОВ - Здоровье, Образование, Впечатление - эти три сферы станут основами новой экономики. Здравоохранение 3-й волны требует создания Национальной системы здравоохранения России. Интегральная модель профессиональных служб подразумевает финансирование, нормативное сопровождение и ключевые индикаторы качества из единого центра, отдельные медицинские центры по некоторым профилям с орфанной встречаемостью, с телемедицинским сопровождением больных, опорные многопрофильные больницы на 1500 – 2000 коек по экстерриториальному принципу. Первичное звено – врачи общей практики, служба Скорой помощи – только госпитализация в отделения неотложной помощи, парамедики с телемедицинскими терминалами в минутной доступности от любого жителя, бесплатное лекарственное обеспечение. А главное слагаемое успеха - Кодекс о Национальном здравоохранении, где врач – юридически самостоятельная структурная единица системы, а основная задача – здоровый человек с максимально возможной продолжительностью и качеством жизни.

Так, тезисно выглядит трансформация системы здравоохранения в начале XXI столетия, заложенная нашими предками в начале ХХ века.

В последнее время в СМИ всё чаще появляются сообщения о якобы «катастрофической» ситуации с лекарственным обеспечением населения, особенно – льготников. Так ли это на самом деле? С какими проблемами приходится сталкиваться отечественным специалистам, и каковы пути их решения? Мы обратились с этими вопросами к доктору медицинских наук, профессору, главному внештатному клиническому фармакологу Дальневосточного федерального округа Е.В. Елисеевой.

«В адрес отечественной системы здравоохранения идёт много необоснованной критики»

- Екатерина Валерьевна, насколько серьёзна проблема с обеспечением населения льготными лекарствами?

- Прежде чем говорить о проблемах, не стоит забывать о главном: ни в одной стране мира нет таких беспрецедентных мер социальной поддержки, в том числе в области лекарственного обеспечения, как в Российской Федерации. Возможно, нужно более широко освещать в средствах массовой информации достижения отечественной системы социальной поддержки, как в рамках федеральных программ, так и на уровне отдельных субъектов, в том числе – в области льготного лекарственного обеспечения.
Я не знаю ни одной другой страны, где бы, например, пациентам, оформившим инвалидность, в рамках федеральной программы абсолютно бесплатно выдавались бы или лекарства, или денежные средства («монетизация льготы»). Нигде в мире нет программы по лекарственному обеспечению пациентов, страдающих редкими жизнеугрожающими (орфанными) заболеваниями. А в нашей стране данная программа не только эффективно работает, но постоянно расширяется и дополняется: так, недавно к «7 высокозатратным нозологиям» прибавились ещё пять.
Бесплатную лекарственную помощь получают пациенты, страдающие туберкулезом, ВИЧ/СПИД, вирусными гепатитами, а это весьма дорогостоящие меры лекарственной поддержки. Примите также во внимание программы по вакцинопрофилактике. И если еще учесть объем бесплатной лекарственной помощи в стационаре и/или дневном стационаре за счет ОМС, то в итоге мы получим приблизительное представление о колоссальном объёме «лекарственных инвестиций» системы отечественного здравоохранения в здоровье граждан. Но почему-то об этом мало говорят в СМИ: внимание акцентируется преимущественно на проблемах. По-моему, это несправедливо.

Лекарство или деньги?

- Каковы основные проблемы в обеспечении льготников лекарственными препаратами?

- Полагаю, в первую очередь необходимо рассмотреть возможность отмены монетизации, поскольку сегодня в большинстве субъектов РФ от 60 до 90% и более «федеральных» льготополучателей отказались от получения лекарственных препаратов в пользу денежных компенсаций. Как правило, так поступают граждане, не нуждающиеся в постоянном получении лекарств, либо те пациенты, чьи затраты на лечение не очень высоки, следовательно, они могут приобретать лекарственные препараты самостоятельно.
Введение монетизации серьезно мешает наладить бесперебойное лекарственное обеспечение пациентов, нуждающихся в дорогостоящих препаратах, например, для лечения астмы, сахарного диабета, эпилепсии, заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ведь затраты на лечение в указанных случаях значительно выше установленного норматива финансовых затрат на одного льготополучателя.
Позвольте провести такую аналогию. Все автовладельцы обязаны уплачивать страховые взносы. А теперь представьте, что водителям предоставлен выбор – платить за страховку или нет. Большинство, вероятно, откажется, и тогда возникает вопрос: смогут ли автолюбители, попавшие в ДТП, получать достаточное возмещение расходов на ремонт своего «железного коня»? Разумеется, нет. Этот гипотетический пример прекрасно отражает ситуацию по монетизации в федеральном льготном лекарственном сегменте. Монетизация, то есть фактическое «выведение» большей части финансовых средств из системы льготного лекарственного обеспечения, нарушает принцип социальной солидарности и принцип страхового возмещения затрат.
Если удастся инициировать вопрос об отмене монетизации, мы сможем высвободить колоссальный объем финансовых ресурсов на лекарственное обеспечение, которые в настоящее время формально направлены на получение лекарств, а на деле – просто переводятся на личный счет льготополучателя.
Ещё один важный момент – совершенствование льготной лекарственной номенклатуры. В перечне льготных лекарственных препаратов должны быть исключительно средства, оказывающие существенное влияние на повышение качества и продолжительности жизни. Ныне этот перечень постоянно расширяется и дополняется, но практически не пересматривается для исключения из него лекарственных препаратов с так называемой недоказанной терапевтической эффективностью, а также для исключения «устаревших» лекарственных средств. Регулярный пересмотр льготной номенклатуры, как на предмет включения, так и на исключение препаратов из нее, позволит сделать льготное лекарственное обеспечение более эффективным.
Дополнительно необходимо проводить работу по совершенствованию механизмов возмещения затрат на дорогостоящие препараты. Например, один протокол лечения пациентов с меланомой может стоить до 500 тыс. рублей в месяц на одного пациента. За счёт чего будет организовано возмещение затрат? Средства из бюджета субъекта РФ? Но мало кто из субъектов может позволить себе такие траты. Быть может, стоит обсудить вопрос расширения программ лекарственного страхования. Сейчас чётких правил в этой сфере нет, поэтому пациенты не понимают, на какой гарантированный объём лекарственной помощи в случае возникновения высокозатратного заболевания они могут рассчитывать. Ясность есть только для лекарственных средств, которые в настоящее время приобретаются централизованно в рамках программы «12 высокозатратных нозологий». Но ведь подобных болезней больше двухсот, и возникает вопрос, как возмещать затраты на те из них, которые не вошли в федеральные программы? Или, например, на сверхдорогие противоопухолевые средства? «Правила игры» в данном случае нигде не «прописаны».

- Как же выйти из ситуации?

- Как вариант, можно установить объём затрат, который государство гарантирует за счёт, скажем, средств ОМС. А остальное будет возмещаться, например, за счёт добровольного медицинского страхования, программ софинансирования или средств благотворительных организаций. Сегодня же, при появлении большого числа «высокозатратных» пациентов на одной территории, вопрос их лекарственного обеспечения может поставить регионы в весьма затруднительную ситуацию.

«Вопрос развития отечественной фармацевтической промышленности сегодня стоит остро как никогда»

- В последние годы много говорят об импортозамещении, в том числе – лекарственных препаратов. Поскольку страна живёт в условиях санкций, нельзя исключать возможность полного прекращения поставок в Россию импортных лекарств. А ведь, например, для многих пациентов-орфанников они жизненно необходимы. Разрабатываются ли отечественные аналоги лекарств от орфанных заболеваний?

- Да, сейчас этому направлению уделяется большое внимание. Вопрос развития отечественной фармацевтической промышленности сегодня стоит остро как никогда, поскольку независимость от поставок иностранного сырья и препаратов является вопросом национальной безопасности, как бы пафосно это не звучало.

- Далеко ли мы продвинулись в этом направлении?

- В области федеральной льготы и амбулаторного сегмента ситуация достаточно благоприятная. До 70-80% препаратов, входящих в федеральный льготный сегмент, могут быть заменены на отечественные «копии» или терапевтические аналоги. В других сегментах ситуация несколько сложнее. Работу необходимо продолжать, очень многие препараты - в том числе противоопухолевые средства, препараты инсулина – в настоящее время преимущественно зарубежного производства.

- Сколько примерно времени потребуется для того, чтобы решить проблему?

- Сложный вопрос, он требует коллегиального обсуждения не только во врачебном сообществе. Задача врача – лечить пациента. Вопросы, касающиеся развития отечественной фармацевтической промышленности, следует обратить к ведомствам, курирующим работу и развитие промышленной отрасли. Но определить приоритетный перечень стратегически необходимых нашей стране препаратов должно профессиональное врачебное сообщество. Важность межведомственного сотрудничества в этом вопросе трудно переоценить. Понимание и консолидация стратегии в этом вопросе есть. Осталось только изыскать необходимые ресурсы.

«Провизор обязан предложить посетителю аптеки всю линейку имеющегося препарата»

- Насколько остро стоит вопрос фальсификации лекарственных препаратов?

- Ни одно уважающее себя предприятие, - будь то дистрибьютор или аптека, - никогда не будут связываться с «контрафактом». Кроме того, в ближайшее время будет введена в эксплуатацию система мониторинга движения лекарственных препаратов с помощью специальной маркировки. Внедрение единой системы позволит осуществлять отслеживание всех этапов «жизненного цикла» любого лекарственного препарата, начиная с момента его производства и выхода с фармацевтического завода, до продажи в аптеке или получения пациентом в отделении.
Для меня, как для клинического фармаколога, также весьма актуален вопрос о мониторинге нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением лекарственных средств, не указанных в инструкции.

- В интернете часто встречаются жалобы пациентов: приходят они к врачу, а он им выписывает дорогое импортное лекарство вместо дешёвого отечественного аналога.

- Вопросы назначения лекарственного препарата решаются, прежде всего, лечащим врачом. Кроме того, выписка лекарственного препарата, в соответствии с действующим законодательством, осуществляется не по коммерческому названию, а по действующему веществу (международное непатентованное наименование). Если же речь идет о конкретном торговом наименовании, то, как правило, подобные рекомендации оформляются в виде протокола врачебной комиссии, как назначение, осуществляемое по индивидуальным и/или жизненным показаниям. Кроме того, при обращении пациента в аптеку с рецептом, выписанным по международному непатентованному наименованию, провизор или фармацевт обязан предложить посетителю аптеки всю «линейку», в различных ценовых сегментах. Просто при покупке препарата за собственные средства нужно поинтересоваться наличием более дешёвых аналогов и получить соответствующую консультацию.

- То есть, проблема, на Ваш взгляд, не столь остра?

- Полагаю, да. Пациенту не нужно стесняться задавать дополнительные вопросы провизору и фармацевту. Абсолютное большинство сотрудников аптек – профессионалы своего дела, ответственные и добросовестные.

Материал опубликован в газете «Вестник МГНОТ» № 5 (май, 2019 г.)

Наступила весна, с разных концов страны в апреле приезжают в Москву знакомые доктора, и рассказывают что интересного произошло за прошедший год. Вот и я решил спросить В.В.Баева, главного кардиолога Абакана, заведующего кардиологическим отделением, профессора хакасского медицинского ВУЗа о происходящем. Что нового?

Бег по кругу
- Нет особых новостей. Как-то всё топчется на месте. Большинство сейчас, как мне кажется, живёт под девизом «лишь бы не было хуже». Всё что мы не делаем, всё идёт по кругу, и результатов никаких мы достичь не можем.

Например, несмотря на все наши успехи в кардиологии, внедренные инвазивные методики, новые препараты и даже новые классы лекарств, которые должны повысить выживаемость и понизить смертность - нет такого. Плато смертности, плато инфаркта, плато осложнений сейчас не понижаются и не повышаются уже, как минимум, лет пять-шесть. Всё стоит на одном уровне. Никто не может это объяснить. А приказ «партии и правительства» - чтобы всё улучшалось, и, главное, увеличивалась продолжительность жизни – есть и его надо выполнять.

В этой связи замечательна «геронтологическая политика» страны, как я её называю. Президент в своих указах и Правительство в своих действиях повысили пенсионный возраст и велели увеличить продолжительность жизни, а мы должны всё это реализовать. Правда, не очень понятно как. Всё, что мы делали раньше, в принципе, на это же и было направлено, нового ничего не появилось. Но сейчас на это будут выделяться большие деньги – на пожилых людей, на понижение смертности, в том числе – больничной. А ведь ни для кого не секрет, что сегодня старых и больных везут умирать в стационары. Стационары отказать не могут. Родственникам пациентов, наверное, лучше, когда не на глазах у них всё это происходит. Но, тем не менее, повторюсь, смертность сохраняется примерно на одном уровне: не растёт и не падает, что бы мы не делали. В этой связи было замечательное селекторное совещание, где из уст представителя Минздрава прозвучало: давайте будем хорошенько лечить стариков. Для тяжелобольных детей мы по телевизору будем собирать деньги, а остальные больные пускай сами заботятся о своём здоровье. Вот как-то так.

- Ну, вряд ли так прямо это прозвучало.
- Я, конечно, утрирую немного, но суть именно такова.
- А, может, потому ли всё «замерло», что пожилых пациентов стали класть в стационары, и они умирают там, а не дома?
- Нет. Ведь количество инфарктов и инсультов, остаётся неизменным. Молодые как умирали, так и продолжают умирать.
- А как же все эти внутрикоронарные стенты, коронарная хирургия?
- Нет статистики. Не ведётся никаких регистров. Больных пролечили, через три дня выпустили. Живых. А через год летальность та же самая – 10%. Как и была до катетеров и стентов. Летальность остаётся на прежнем уровне.
- То есть, в целом, получается, что ничего не получается?
- Получается, что все усилия уходят на поддержание статус-кво. Это не программа развития.
- Неожиданно… Я слышал про неэффективность стентов при стенокардии: они улучшают качество жизни, но не меняют её продолжительность. Это давно известно. Я к инфаркту относился с большим «почтением», считая, что всё-таки удаётся избегать последствий. Получается, что не удаётся.
- Больничная летальность снизилась существенно при остром инфаркте миокарда, особенно у стентированных больных - от 6 до 9% по разным клиникам. А внебольничная выживаемость, по моим данным, к сожалению, не изменилась: 10-11% летальности. И это не только у нас в Хакассии, это – по стране.
- Так, может, их просто не лечат амбулаторно: выписали – и гуляй?
- По крайней мере, им дают адекватные рекомендации при выписке. Если больной их выполняет, то ему не нужно регулярно ходить к кардиологу: его может вести и участковый терапевт. Раньше было диспансерное наблюдение у кардиолога, сейчас мы снова к этому возвращаемся: после инфаркта полгода нужно наблюдаться у кардиолога. Но это рекомендация, а не обязанность.
- Но они получают антиагреганты?
- Получают, но за свои деньги.
- То есть, они не попадают в число льготников?
- Нет. Только на усмотрение местных властей: вот, например, в Красноярске три месяца им дают бесплатные лекарства.

Ещё один интересный момент. Почему-то дженерики по цене не очень отличаются от оригинальных препаратов. В США, например, стоимость дженерика составляет примерно 20% стоимости «оригинала», а у нас – в лучшем случае 50%.

«Реаниматологи ходили в аптеку, чтобы купить фуросемид»
- А в целом с лекарствами что у вас происходит?
- В нашей больнице с лекарствами всё очень хорошо, поскольку администрация наша не вникает в лечебный процесс: ей важен результат – большое количество пролеченных больных с минимумом штрафов от страховых компаний. И «дорогие случаи»: по медико-экономическим стандартам приветствуются, прежде всего, именно они. Более того, некоторые «дешёвые случаи» при выполнении госзаказа (если количество пролеченных пациентов столько, сколько нам дали) просто выкидывают из отчетов ОМС. А в других клиниках бывают ситуации парадоксальные: например, в республиканской больнице не оказалось диуретиков. Реаниматологи ходили в аптеку, чтобы купить фуросемид, потому что в выходные не оказалось ни одной ампулы. Просто смешно.
- Это просто бардак или потому что денег нет?
- Деньги есть. Их очень много, они просто нерационально используются.
- Актовегин покупается?
- Да. Хотя в нашей больнице он назначается только после консультации с клиническим фармакологом. Иногда по настойчивым просьбам, вплоть до скандала.
У нас в больнице есть перечень неэффективных технологий. Если бы все доктора его строго придерживались, удавалось бы экономить кучу денег. Но те больные, которые легли «прокапаться» (а из плановых больных таких большинство), они просто требуют. И нам проще пойти у них на поводу, чем объяснить, что для их блага не надо делать «магических» капельниц, вспучивать кровь.
- Кровь переливают?
- Да. В стационаре больные лежат меньше 10 дней, врачи говорят, что за это время надо поднимать гемоглобин, иначе страховая компания скажет: зачем вы его здесь держали? У них есть какие-то свои нормативы, где указывается, что переливают кровь и госпитализируют больных только с гемоглобином 70 и ниже.
- А амбулаторно что с лекарствами?
- По программе льготного обеспечения, конечно, есть проблемы. С начала года в Хакасии уже около 2 тыс. так называемых «отложенных» рецептов на препараты, которые пациенты не могут получить. Это очень много.
- А много ли «отказников» от ОНЛС?
- Отказников много, их больше половины. Но есть у нас маленькая хитрость: если они отказались от федеральных льгот, у них существует ещё возможность получить региональные, и они этим пользуются в полном объёме по 890-му постановлению. Много говорят о том, чтобы поставить вопрос ребром: либо больные получают льготы, либо – нет. А сегодня они получают и деньги, и льготы. На это никакого бюджета не хватит.

По лезвию ножа
- Следователи у вас активизировались…
- Да, создали специальную группу в СК России.
- Сегодня сообщили, что приняли в Следственный комитет 22 врача-эксперта.
- Не знаю насчёт экспертов, а к нам прислали следователя из Москвы, имевшего опыт работы с делом «врачей-убийц». Он поднял много историй болезни, в итоге возбуждено пять уголовных дел по «неоказанию помощи».
- Пришли сами, без жалобы со стороны родственников пациентов?
- Именно так. Просто берут историю болезни и сравнивают клинический и патологоанатомический диагноз. Если есть расхождение – «дело» автоматически попадает в зону их интересов. И тогда начинается выяснение: была ли там врачебная халатность или неоказание помощи.
- История просто запредельная: я полагал, что подобные проверки проводятся исключительно по жалобам родственников умерших пациентов.
- Без всяких жалоб! У нас четыре уголовных дела возбуждено по факту смерти пациентов в Туимском психоневрологическом интернате.
- А там-то какие могут быть расхождения в диагнозах?
- Либо от пневмонии умер, либо – от сердечной патологии. А лечили их от всех болезней.
- Так у нас в диспансерах могут лечить только от чего-то одного, для других болезней попросту лекарств нет. Помнишь, мы посещали тюрьму в Минусинске? Там оказался полный набор лекарств от туберкулёза, удалось резко сократить число таких больных. Зато не было никаких препаратов от сердечно-сосудистых заболеваний: им приходилось травы собирать. Полагаю, в диспансерах ситуация аналогичная.
- Более того, если диспансеры будут покупать другие виды лекарств, врачи опять окажутся виноватыми: те же следователи предъявят им обвинения в нецелевом расходовании средств.
- Потрясающая система! Купить больному лекарства по 890-му постановлению врачи тоже не могут, поскольку рецепт выписывается только по месту жительства.
- Именно так.
- Что было с гриппом в этом году?
- Очень хитрая эпидемия сразу с несколькими возбудителями: гонконгский грипп, свиной и два парагриппа. Протекали тоже не совсем типично. В Хакасии зарегистрировано два смертельных случая, причём оба – в моём отделении. Один пациент умер от инфаркта, другой – от хронической сердечной недостаточности. Диагнозы подтвердили патологоанатомы. Тем не менее, предстоит разбирательство. Начмед сказала, что мне придётся ехать в Москву отчитываться: мол, твои «косяки» - ты и отвечай. А «косяк» мой в том, что я слишком буквально воспринял приказы Минздрава и по больнице: брали мазки, определяли грипп и т.п. То есть документально подтвердили грипп. А в соседнем отделении лежали пациенты с вирусной пневмонией, и их вели как больных с обычной пневмонией, не принимая никаких дополнительных мер по диагностике. И смерти от гриппозной пневмонии у них нет, есть вроде как от обычной. А мне теперь надо ехать в Москву отчитываться, поскольку летальные случаи от гриппа держатся на контроле аж федерального Минздрава.
- Боюсь, что эффективность этого контроля близка к нулю.
- Результат, как всегда, будет достигнут противоположный: мы просто перестанем диагностировать грипп. Как в соседнем отделении…

«На речке, на речке, на том бережочке»
- Врачи продолжают ехать в сёла?
- В программе по поддержке сельского здравоохранения появились существенные ограничения. Например, тот миллион или полмиллиона, который выделяли врачам и фельдшерам соответственно, они могут употребить только на покупку жилья. А кому нужна квартира в деревне? Что с ней потом делать? Поэтому молодые специалисты отказываются ехать. Более того: в 90% случаев, через пять лет после окончания этой программы, когда они миллион свой отрабатывают, все переезжают в город.
И необязательно к нам: например, у соседнего Красноярского края зарплата на 10-15 тыс. рублей выше, поскольку у них свои надбавки, маршрутизация, дорожные карты… Всего несколько километров, а жизнь побогаче. Там создают сосудистый центр, такой же, как у нас. Зачем? Неужели нельзя пользоваться одним? И, думаю, побегут туда врачи из Абакана.
Сейчас принимается большая программа, называется она «Енисейская Сибирь» - правительственная программа по глобализации: они хотят объединить Красноярский край, Хакасию и Туву. И в медицине с этой точки зрения, конечно, хорошо было бы создать несколько центров, например в Абакане. Если у нас идёт хорошо коронарография - увеличьте количество врачей, коек. Возьмите на себя Минусинск, который в 18-ти км. Зачем строить ещё один такой же центр?
- Ну, деньги же надо осваивать… Врачи-то уйдут, а больные останутся: их-то нельзя туда отправить. Они же должны лечиться у вас в Хакасии.
- Да. Появились какие-то договорённости: вот в прошлом году собирались три министра здравоохранения – Тувы, Хакасии и Красноярского края. Нам очень выгодно лечить больных Красноярского края, поскольку это идёт не через наш фонд ОМС, не через госзаказ, и мы получаем дополнительно деньги. У нас сейчас около 10% таких больных - сверх госзаказа.
- Тогда получается, что в Минусинске тоже выгодно лечить жителей Хакассии, просто возить через реку?
- Очень выгодно.

Вот такое сумбурное интервью получилось. Пожалуй, самое плохое, что случилось - начали опускаться руки. Нет ожидания улучшения, нет света в конце туннеля. Гаснет светлячок надежд. Последний эпизод характерен: выгоднее возить больных навстречу друг другу через Енисей, чем лечить в больницах своего региона. Выглядит как-то совсем маразмом, но маразм этот обусловлен «развитием» системы здравоохранения в стране. Точнее – её уничтожения. Как разумной системы.

Материал опубликован в газете «Вестник МГНОТ» № 4 (апрель, 2019 г.)

Мы познакомились с Анной Землянухиной несколько лет назад на пике врачебных протестов против происходящих в Москве преобразований медицины. Затем она создала Московское отделение профсоюза «Действие». Очень огорчалась, что протестная активность не приносит больших результатов. С юношеским максимализмом обижалась на наш старческий пессимизм. Но, действительно, не удавалось противостоять машине преобразований. Ни митинги, ни пикеты, ни письма глобально не помогали. Справедливости ради надо сказать, что отдельные проблемы все-таки удавалось решать, но не более того. При этом Анна продолжала работать «на передовой» - врачом первичного звена, даже заслуживая награды лучшего участкового терапевта Москвы. И вот – оборвалось. Город продолжает пожирать профессионалов.
Главный редактор П.Воробьев

Хотела написать этот пост позже, а пока - забыться и насладиться отпуском. Но обстоятельства складываются иначе. Слухи, домыслы... Я не смогу спокойно отдыхать, наблюдая со стороны как «без меня меня женили».

Итак. Почему я решила уйти из государственной медицины?

Небольшое вступление: как я стала врачом. Я не из семьи медиков. Не перевязывала в детстве кукол и не ставила им уколы. Но, сколько себя помню, а именно с 3-х лет, я хотела быть врачом. И руководило мною желание помогать другим. Далее я никем, кроме врача, себя даже не представляла. Менялись только специальности: то представляла себя окулистом, то неврологом.

Многие учителя и знакомые говорили, что поступить в медицинский сложно, предлагали рассмотреть и другие профессии. К одиннадцатому классу присоединилась к ним и моя мама. Но осуществлению мечты не мешала, даже оплачивала мне подготовительные курсы сразу в двух медицинских ВУЗах, за что я до сих пор маме очень благодарна!

Я не рассчитывала поступить сразу же, и решила, что буду поступать пока не поступлю, даже если на это уйдет несколько лет. А упорства мне не занимать. Первый же экзамен на Лечебный факультет Второго меда я провалила - химию письменно. Но мне повезло, в этот год открылся Московский факультет, экзамены были устными, и я прошла.

Далее - 7 лет учебы. С 4-го курса работа медсестрой - экстренная хирургия, кардиология, поликлиника. Московский факультет готовил терапевтов для поликлиники, и к 5-му курсу я поняла, что это судьба: именно участковым терапевтом я и хочу стать. Мне всё было интересно, не хотелось заниматься какой-то одной специальностью. Хотелось вести пациента от и до, корректировать лечение, видеть динамику и результат.

С момента окончания интернатуры на данный момент прошло 13 лет, и не было ни одного момента в моей жизни, когда я пожалела о выборе профессии. Не жалею и сейчас. Участковый или семейный врач (назовите как хотите) - это моё. Так считаю не только я, но и коллеги, пациенты. Во всяком случае, большинство из них. Никто не скажет, что я плохо веду амбулаторные карты или невнимательна к пациентам. И недавняя награда, как одному из 10 лучших участковых терапевтов Москвы 2017 г на «Активном гражданине» - тому подтверждение. Я очень благодарна своим пациентам: мой труд в качестве участкового врача не был напрасным.

Так почему же, несмотря на всё это, я ухожу из государственной медицины? Я иду на повышение? Нет. На новой работе будет больше зарплата? Нет. Меньше. Но я не могу остаться. Я полгода шла к этому решению и не могу сказать, что оно далось мне легко. Я привыкла к своим пациентам, моей любимой участковой медицинской сестре, к своему участку, к коллегам, даже к дурацкому ЕМИАС и своим картам. Многие из пациентов и коллег за эти годы стали мне практически родными.

Однако у всего есть определенный предел. И есть объективные причины, по которым я более не могу работать в государственной поликлинике. Это отнюдь не низкая зарплата (она у врачей общей практики сейчас достойная) или неудобный рабочий график. В роли стационарного врача я себя просто не вижу: это совсем другая работа, не предусматривающая динамического наблюдения пациента.

Назову причины своего ухода в порядке значимости.

Первая. Московский стандарт поликлиники, внедренный в 2015 г., вывел медсестер за пределы приема: теперь они, по сути, выполняют функции администраторов. В условиях 15-минутного приема без медсестры, выполняя функции сразу нескольких специалистов (в результате «оптимизации» 2014-2015 гг. многих из них сократили), заполняя тонну электронной и бумажной документации, обосновывая в карте и нося на подпись заведующей каждый чих (от биохимии крови до УЗИ), невозможно качественно работать. Так, чтобы работа была не в ущерб собственному здоровью и семье. Семья для женщины не может стоять на последнем месте: я устала работать по 10 - 11 часов в день, и делать уроки с ребенком в 5 утра.

Многие организаторы здравоохранения скажут: у врача общей практики во многих странах всего 10 минут на пациента, и ничего. Но это лукавство. Львиную долю работы там берут на себя медицинские сестры. Это частично и осмотр, и назначение анализов, и рекомендации по образу жизни и питанию. Обзвон и запись ведет во многих странах секретарь. У нас теперь врач делает все сам: осматривает, заполняет всю документацию, включая бланки анализов, записывает на все исследования, теряя драгоценные минуты.

Также у врачей в других странах есть время на документы. Отсутствие же в распорядке рабочего дня наших врачей времени на прочую работу провоцирует переработки. Оформление многих документов выполняется вне приема в свое личное время, иначе просто не успеваешь. Оформление посыльного листа на инвалидность занимает порядка 40 минут, МРТ - 20 минут, направления и выписки в другое ЛПУ - 15 минут. А никто не отменял еще диспансеризации, паспорта участка и т.д. Пациенты зачастую приходят с несколькими проблемами, и решить все нужно за один прием - опять не уложиться за 15 минут.

В официальных письмах на вопрос о 15 минутах приема Департамент здравоохранения г. Москвы отвечает: врач может тратить на прием столько, сколько требует ситуация у данного пациента. Однако на практике за время ожидания пациентов в коридоре более 20 минут - накладываются штрафы. Как можно тратить более 15 минут на пациента, но чтобы при этом не ждали другие в коридоре при полной записи? А если запись не полная - штраф за невыполнение плана.

Учитывая сказанное, есть два варианта развития событий. Либо ухудшить качество работы (создавая видимость «медицины для бедных», а именно это, похоже, и нужно нынешним организаторам здравоохранения). Либо - продолжать работать качественно и ежедневно перерабатывать по 2-3 часа. Ни один из этих вариантов меня не устраивает.

В результате постоянных переработок, эмоциональной перегрузки и дефицита отдыха, у меня наступило душевное опустошение. Ничего не радует, дома нет ни сил, ни желания что-либо делать, на работу в течение последних нескольких месяцев хожу с отвращением и жду с нетерпением окончания рабочего дня. Ещё немного - и настанет «точка невозврата», когда единственным выходом будет уход из профессии. А я этого не хочу. Это моя профессия, любимая профессия.

Вторая причина ухода - нет возможности расти профессионально в условиях 15 минутного приема: имеющиеся знания не соответствуют условиям работы, а переработки не оставляют времени на самообучение. Прошу не путать в данном случае профессиональный рост с карьерным: это не одно и то же. Карьерный рост в медицине - административная работа, а меня интересует врачебная.

Третья причина. Возможно, нехорошо так говорить, но я устала выполнять работу за некоторых коллег. Кто-то ходит курить по 20 раз за день, а в картах - пустота, результат приема - ноль. А ко мне запись заполнена на две недели вперед, и весь девятичасовой прием протекает без единого перерыва. И потом - ещё заполнение документации.

Почти каждый пациент с чужого участка - чистый лист. Необходимо вновь собирать анамнез, расписывать основное заболевание, фон, сопутствующие, разбираться в обследованиях, лечении, давать рекомендации по образу жизни, питанию, лечению. И это несмотря на то, что пациент уже неоднократно был в этом году у своего участкового врача или у других специалистов.

Четвёртая причина. Внесли некоторый вклад в решение уйти и сами пациенты. Два года запись к врачам общей практики работала в режиме «все ко всем»: пациенты могли выбрать к кому ходить, записывались к любому врачу. Итогом этого стала потеря участкового принципа и неравномерная загруженность врачей. Пациенты моего участка не могли ко мне попасть, т.к. половину приема составляли пациенты с других участков. В какой-то момент их стало столько, что я не могла вспомнить даже лиц, не то, что диагнозов и лечения. А я привыкла всё это помнить.

Именно тогда «протезом» моей памяти стали протоколы осмотров в электронной карте. Я начала сама максимально тщательно заполнять карты, ибо лишь по ним могла вспомнить информацию о пациентах. И, тем не менее, когда в этом году некоторые мои подопечные приходили поздравить с 8 марта, я их даже не узнала. Тогда и поняла - всё, это конец.

Недавно вернули запись по участковому принципу, но пациенты с чужих участков продолжали записываться, уговаривая или обманывая администраторов. Писали письма в Департамент, что их не хотят прикреплять ко мне. Да, по 323-му федеральному закону пациент имеет право на выбор врача. Но с согласия самого врача! Я могу понять пациентов, но они никак не могли понять, что не может один врач работать за троих, тем самым, подливая масла в огонь моего выгорания.

Пятая причина. Я устала от лицемерия руководства, Департамента, некоторых коллег. Надоели уход от ответов, игнорирование проблем и подмена их решения иллюзией стабильности и благополучия. Я многое могу понять, но принять - нет, извините, не могу. И не верю, что нельзя иначе.

Я думаю, этого достаточно, чтобы понять мое решение. Спасибо всем, кто был со мной и поддерживал! Это не конец - это начало. Начало нового витка развития. Я верю, что так и будет!

Анна Землянухина

Сегодня только ленивый не ругает Советскую власть, почему-то заменяя этот термин «властью большевиков» и, если говорить о здравоохранении, недобрым словом вспоминают систему Семашко. Учитывая, что в мире есть всего две «именные» системы здравоохранения – Семашко и Бисмарка - и обе возникли на рубеже XIX и XX веков, стоит рассмотреть и обсудить их особенности.

Эти системы получили своё развитие в разных странах. Например, система Национального здравоохранения Великобритании носит имя Бевериджа и основана на приложениях положений системы Семашко к условиям этой страны, а американскую «систему» (эта страна не имеет системы здравоохранения) можно, скорее, сравнить с системой Бисмарка. Если первое сравнение общеупотребительно, то второе – авторское предположение.

Предпосылки

Здоровье человека было его личным делом. Врачи были, но наряду с цирюльниками, знахарями и повивальными бабками. В начале XIX века начал формироваться отряд сестёр милосердия. Врачи оказывали помощь за деньги, иногда – за казенный счет, если это была армия, а сёстры милосердия работали на благотворительных началах.

Системы здравоохранения формировались почти одновременно в России и Германии во второй половине XIX века. В России это была земская медицина. Земство нанимало врача, и он работал с фельдшерами, которые находились в поселках и деревнях, оказывая первичную помощь. Позже стали появляться небольшие участковые больницы, где врач не только вёл прием, но и оперировал.

К 1864 г. в России было 519 государственных больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен. Они подчинялись медицинскому департаменту МВД, так как МВД выполняло не только полицейские функции. В ходе земской реформы в обязанность земств было включено «попечение о народном здравии», и в земствах стали появляться медицинские учреждения, обслуживающие крестьян по участковому принципу. Работали в них, в основном, фельдшеры – уникальные для мировой медицины специалисты. К 1910 г. в России было 3082 земских врача и около 1700 лечебниц с 22 тысячами коек.

Система земской медицины казалась исключительно удачно приспособленной к нуждам русской деревни, и земский врач, наряду с сельским учителем, стал символом самоотверженности в служении общественному долгу. Хотя, если внимательно вчитаться в воспоминания гениальных писателей-врачей, хорошего было мало и эффективность такой системы вызывает вопросы. Например, на Камчатке в 1873-74 гг. были открыты больницы для лечения сифилиса, которым болели поголовно. А через несколько лет они были закрыты как «дорогая затея, не оправдавшая возложенных на неё задач».

В конце XIX века в МВД была создана комиссия под председательством профессора С. Боткина для «изыскания мер к повсеместному оздоровлению России». Комиссия продолжала работу до начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Георгий Рейн, который сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением. Комиссия впервые разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью.

Г. Рейн писал, что «медицинское дело сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план». Обратим внимание, что этот тезис – примат профилактического направления – приписывается системе Семашко. Новое министерство должно было в первую очередь заняться общественной гигиеной и санитарией.

В период столыпинских реформ появились уложения об обязательной заводской медицине. Началось строительство медицинских организаций при заводах фабриках, некоторые дошли до наших дней. Например, больница при ткацкой фабрике в Орехово-Зуево располагала наилучшим «фонарем» над операционной в мире, откуда студенты наблюдали за ходом операции.

Ещё одним важным фактором стало появление общественных организаций врачей – от узко специализированных, до общеврачебных. Первым примером можно назвать Московское терапевтическое общество, вторым – Пироговское общество. Все эти организации активно участвовали в вопросах общественного здравоохранения. Нельзя не вспомнить, что в это время МГНОТ рассматривало на своих заседаниях вопросы устройства водоснабжения жителей города – водопроводы, канализацию. Источником воды для многих был фонтан на Лубянке (на месте, где долгие годы стоял памятник Ф.Э. Дзержинскому), откуда водовозы на телегах развозили её по домам.

Николай II учредил-таки Главное управление государственного здравоохранения, но медицинская общественность осудила эту реформу. Против выступили не только большинство известных врачей, но и Пироговское общество. Все были уверены, что министерство станет бюрократической структурой, мешающей свободному развитию земской и городской медицины, врачебному самоуравлению. Левые партии в Государственной Думе тоже не поддержали эту идею, выступая за развитие медицинского страхования по примеру Германии – больничные кассы при профсоюзах. Непоследовательный Николай II под давлением Государственной думы ликвидировал в 1916 г. новую структуру.

Интересно, что врачи всюду оказывали активное сопротивление реформам. Так в Великобритании, уже после 2-й Мировой войны, министр здравоохранения лейбористского правительства Анайрин Беван расколол медицинское сообщество, нарисовав печальные перспективы заработка при формировании Национальной системы здравоохранения, и получил поддержку ведущих врачей, пообещав им значительное материальное вознаграждение. Не случайно так много копий ломается в США относительно социально направленной реформы здравоохранения. Это чётко отражает эгоистический интерес медицинского сообщества в получении монопольной прибыли (не только, кстати, материальной), которая определяется самим существованием рынка платных медицинских услуг.

Чем же различаются две основные системы?

1. Чаще всего упоминается различия в источниках и формах финансирования медицинской помощи. Бисмарк предложил собирать деньги в кассу при предприятиях и из неё оплачивать медицинскую помощь. В той или иной мере это прообраз системы медицинского страхования. Семашко обобщил средства здравоохранения в бюджете страны. В первом случае за бортом системы оказываются неработающие (что мы видим, например, в США), во втором - обеспечивается всеобщая доступность к системе вне зависимости от того, работает человек или нет (финансовая солидарность). В современном мире неработающее население в странах с медицинским страхованием все равно получает помощь за счет бюджета, поэтому бюджетная система становится постепенно главенствующей во всех странах. Реформы здравоохранения в США направлены в эту же сторону.

Иногда, перегибая палку, утверждают, что в системе Семашко нет места внебюджетным источникам финансирования. Это не так. Напомним про ФАПы в колхозах и совхозах, колхозные здравницы, санатории крупных предприятий, медсанчасти заводов, железнодорожную медицину. Система УХЛУ оказывала платную медицинскую помощь. Бесконечное число платных консультаций (главное, чтобы не узнал фининспектор), стоматологическая помощь на дому – все это было достаточно широко распространено. Отрицание многоукладности финансирования не входило в систему Семашко.

2. Принцип солидарности: богатые граждане поддерживают бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Это фактически отвечает социалистическому принципу «от каждого по материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям». Однако именно от этого принципа отказалась новая власть России, введя:

а) плоскую шкалу налогообложения на здравоохранение,

б) налогообложение введено в виде начисления на заработную плату и не учитывает доходы (а основные деньги – до 80% - сегодня люди получают от разнообразной ренты, а не в виде зарплаты),

в) шкала налогообложения не просто плоская, но, наоборот, с больших зарплат уплачивается лишь часть суммы: если зарплата превышает некий порог – с неё престают удерживать начисления на медицинское страхование.

То, что мы имеем в настоящее время – пародия на принцип солидарности: бедные платят во много раз больше богатых, а богатые могут вовсе не платить в обобщенный медицинский фонд.

3. Третий важнейший принцип – вертикализация инфраструктуры и управления. Или, иными словами – создание национальной системы здравоохранения. Этот принцип так никогда и не был доведен до логического конца: региональные руководители здравоохранения не находились в прямом подчинении минздрава страны, финансирование, в основном, осуществлялось за счет средств регионов, а не государства. Лишь относительно небольшие средства на здравоохранение отчислялись из общего бюджета страны: на содержание НИИ, ведомственных клиник. С другой стороны, ведомственные приказы являлись руководящими принципами организации работы в регионгах. Вместе с тем, реально отследить деятельность региональных систем здравоохранения не представлялось возможным, особенно по мере усложнения медицины, появления огромного числа новых технологий. Никто не предложил системы индикаторов, не использовались стандарты в здравоохранении. А без этого трудно ожидать эффективной работы системы.

4. Четвертая позиция, о которой надо сказать – обеспечение принципа справедливости: равное право на медицинскую помощь имеют все граждане вне зависимости от их доходов и места проживания. Первичная помощь общедоступна, во всяком случае – декларативно. Базировалась это на огромной армии фельдшеров, появившихся на рубеже столетий. Нигде в мире не было подобного специалиста – недоучившегося врача. В первые годы Советской власти фельдшеров начали массово переучивать на врачей, так как их оказалось слишком много, а новыми технологиями они овладеть не могли. Даже первый нарком здравоохранения СССР – Г.Н.Каминский – не имел законченного высшего медицинского образования, что не помешало ему развивать профилактическое направление.

По мере усложнения медицинских технологий фельдшеризма стало недостаточно. Тогда стали создавать поликлиники. Витала идея многофункциональности с одной стороны и специализации с другой. Участковый терапевт пришел на смену фельдшеру, но его функции не сильно отличались от последнего: диспетчеризация, вовремя осуществить первичную диагностику (заметим – не синдромальную, о таковой у нас никогда не говорили, а нозологическую) и направить к нужному специалисту или в стационар. Одновременно сформировались удивительные специальности, которых не знает мир: амбулаторный хирург, который занимается не оперативным лечением (оперировать-то ему негде, да и опыт обычно отсутствует, если это не госпитальный хирург на пенсии), а диагностикой и лечением «хирургических» болезней. Экзотическим выглядит и амбулаторный акушер-гинеколог, невролог, эндокринолог, кардиолог или – более редкий специалист – гастроэнтеролог, уролог.

А в это время наши английские последователи создавали модель универсального врача первичного звена – врача общей практики, который сам разбирался во всех проблемах своих пациентов, выполняя порой достаточно сложные процедуры. Например – всевозможные пункции и биопсии. Вообще, всё, что касается мануальных навыков выполняется преимущественно амбулаторно. В отличие от нас, где проще отправить на койку для простейшей стернальной пункции, которую делать не умеет никто.

Развитие всеобщего охвата медицинской помощью привело к обратному результату. Участковый врач не может оказать реальную профессиональную помощь при большинстве заболеваний и вынужден отправлять к специалистам, число которых весьма мало. Создается дефицит, проще всего решаемый госпитализацией. Тем более что никто ни разу не удосужился написать простой документ: показания к госпитализации. Чего бы проще, казалось, но никогда в России такое положение сформировано не было. Результатом стало беспрецедентное развитие коечного фонда, который превысил все мыслимые нормативы, став едва ли не самым большим в мире. Участковые земские больнички по 5-10 коек начала XX века превратились в огромные стационары по 200-300 коек в районах. Которые, как сегодня абсолютно очевидно, не могут оказывать помощь в соответствии с современными достижениями медицины: нет ни оборудования, ни квалификации, ни опыта.

Недаром в 1980-е годы заговорили о необходимости развития стационарзамещающих технологий. Но, сказав: «А», забыли сказать «Б»: эти койки дневного пребывания превратились не в место амбулаторной интенсивной терапии опухолей или ревматических заболеваний, а в пародию на медицину, где больным с хроническими болячками делают «капельницы» святой водой (ой, физраствором!) с набором лекарств с недоказанным эффектом (а точнее – без всякого эффекта). По образному выражению профессора В.В.Баева, «вспучивают кровь». Образ святой воды не случаен: люди верят в силу капельниц, а в промежутке – не лечатся. Но это уже современные издержки.

5. Ну и, наконец, знаменитое профилактическое направление. Сколько про это написано и сломано копий! Отношение к теме воистину ортодоксальное, а ведь прошло почти сто лет, уже можно трезво взглянуть на проблему с современных позиций.

Что я имею ввиду. Вопрос эпидемий, безусловно, завязан на профилактике. Чистая вода, карантины, опыления водоемов и лесов – тут спорить не с чем. Но только это не имеет никакого отношения к медицине, к врачу. Здравоохранение – да, но медицина – нет. Равно, как и борьба с курением и алкоголизмом, наркоманией и прочими управляемыми факторами риска. А все ли мы знаем? А управляем? Например, при Советской власти трудно было купить нейодированную соль, теперь – йодированную. Причем именно там, где она нужнее всего. А что с кальцием в воде, ведущем к мочекаменной болезни? Не обсуждаем! Я не говорю про бесконечную череду экологических бедствий локального характера. Они все – вне поля зрения современного здравоохранения. А ведь это чудовищные последствия для многих десятков тысяч наших сограждан. Зато все знают про вред холестерина, необходимость приема аспирина и статинов.

Из того наследия – вера в эффективность прививок. Хотя очевидно, что для одних эффективность как минимум отсутствует (например – от гриппа), для других – сомнительна (например – от туберкулеза, вируса папилломы человека, пневмококка), для третьих – неясны отдаленные последствия массовой вакцинации (в первую очередь - вопрос кори). Но в полном соответствии с религиозными воззрениями прививки – «наше всё». Пусть люди умирают от злокачественных новообразований, пусть не лечится гипертония и сахарный диабет – денег нет: важен охват прививками. Самое циничное свидетельство – отчёт медицинских работников о массовой гибели тысяч людей от голода и людоедства на острове Назин в начале 1930-х гг., заканчивающийся оправданиями, почему не сделали умирающим прививки.

Представление о социальной причине всех болезней и борьба с социальными язвами на начальном этапе советского здравоохранения помогли в преодолении эпидемий, но оказали «медвежью услугу» медицине в дальнейшем, особенно - в последние годы. Да, туберкулез болезнь отчасти социальная, но механически переносить это утверждение на все остальные болезни — сердечно-сосудистые, бронхо-легочные, онкологические и др., причины которых лишь с большой натяжкой, можно объяснить условиями жизни - неверно. Отсюда чрезмерные надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами и бесконечная череда просчетов системы.

6. На мой взгляд, первоочередное внимание детству и материнству - дискриминационный и порочный принцип. Он противоречит принципу справедливости. Сегрегация в обществе по любому признаку недопустима. И как бы не прикрывались благие цели «цветами жизни», они ведут по дороге в ад. Почему этот принцип появился – понятно: в то время проводилась политика, направленная на равенство женщин в обществе. Реализация принципа привела к значительному снижению материнской и детской смертности. Отлично! Но это не принцип – это программа. Социальная поддержка семьи – вещь хорошая. Но почему тогда только детей? А стариков, которые зачастую требуют больше сил и внимания, чем дети? Про них забыли. Но сейчас, когда лица пожилого возраста составляют треть и более населения, забота о них не прописана в приоритетах системы здравоохранения. Кто-то цинично обозначил ещё тему «работающего населения». Но в целом – здоровье каждого жителя страны должно быть приоритетом государства. Здравоохранение для больного, а не больной для здравоохранения.

Реализация этого порочного принципа привела к созданию двух параллельных основной систем здравоохранения: педиатрической (свои поликлиники и стационары) и акушерско-гинекологической (женские консультации, роддома, гинекологические больницы, а теперь ещё – перинатальные центры). Мир не знает подобного, неэффективного не только по затратам, но – главное! - и с медицинской точки зрения. В мире врач общей практики обеспечивает медицинскую помощь всем жителям вне зависимости от их возраста и пола. Только не надо утверждать, что «наша» система лучше хоть по каким-то показателям. Смертность выше – значит, не работает. Отказаться от такой структуры политически сложно, но рано или поздно это произойдет: слишком большое распыление сил и средств без всякого обоснования.

7. Пропаганда и участие общественности: к ней привлекались многие выдающиеся поэты и художники. Все мы выросли со стихами «Если мальчик любит мыло и зубной порошок», «Да здравствует мыло душистое и полотенце пушистое». Вплоть до «закаляйся, если хочешь быть здоров» или знаменитой «вдох глубокий, руки шире, не спешите, три-четыре» В. Высоцкого. Жаль, что сегодня эта тема ушла из общественной жизни, заменившись на бесконечных знахарей и шаманов с телеэкрана и полу-докторов, иногда - с профессорскими «лычками», продвигающими те или иные технологии или таблетки.

Разрушение системы Семашко

Система была костью в горле многим экономистам, возглавившим реформы в стране. Сначала тихо, в недрах Верховного Совета РСФСР, был принят закон о медицинском страховании. Никто не обратил бы на него внимания – мало ли какие законы принимаются - но в это время рухнул Советский Союз. И оказалось, что в новой России есть свой самобытный передовой закон. Правда, ни авторы, ни читатели не смогли трактовать многие положения этого закона, настолько «мутно» они были написаны (или списаны откуда-то). Например, не смогли объяснить разницу между лицензированием медицинских организаций и их аккредитацией. Или что такое стандарты и зачем они нужны. Все статьи закона были в 2-3 строки, оставляя широкий простор для трактовки. Кстати, никаких фондов ОМС законом не предусматривалось.

Не буду называть фамилии людей, продвигавших «новые идеи» для движения в тупик. Я с ними хорошо знаком, много работал, сегодня далеко не все из них сошли со сцены. Консолидировались они вокруг двух фондов – Мирового банка реконструкции и развития, а также европейского его аналога. Были многочисленные проекты, по которым писались бумаги, закупались приборы, исчезавшие в никуда, но ставивших государство в позу должника (напомню малоизвестную историю массовой закупки эхокардиографов в 90-е годы). Иногда вспыхивали протуберанцы сопротивления экспансии, как было в начале «нулевых» с поставкой простроченных лекарств от туберкулеза: она была остановлена только на уровне Государственной Думы. Сейчас тех «сопротивлянтов» уже нет, и спокойно «заливаются» препараты, требующие огромных средств и не имеющие твердых обоснований для применения: например, при некоторых редких заболеваниях или при онкопатологии, многое другое. Не бескорыстно это всё.

Одновременно, а точнее – заранее, началась массированная атака в прессе, которая не закончилась и по сию пору. Как только не клянут систему Семашко, передергивая, фантазируя, просто извращая. А система работает. Плохо, со скрипом – но работает. Она оказалась удивительно устойчивой. А значит надо менять её, а не уничтожать, исправлять, выводя на новый уровень управленческих технологий.

Что делать?.. Об этом - в других публикациях.

(выступление П.А. Воробьева на Пленарном заседании XIX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 6—7 октября 2014 года в Москве)

Уважаемые коллеги, друзья! Мы не первый год обсуждаем наши возможности и перспективы. Начну с любопытного правила, выведенного Сергеем Капицей. Он показал, что число живущих людей на нашей планете растет по формуле гиперболы. Поскольку он физик, он уподобил рост по гиперболе цепной реакции, которая, как известно, в какой-то момент при наличии критической массы приходит к взрыву. Любопытно, что XX век отклонил эту кривую всего на 8%, хотя мы знаем с вами, что количество уничтоженных людей в XX веке просто фантастическое и измерялось десятками миллионов. Но, тем не менее, отклонение очень небольшое.

По этим расчетам примерно через 15 лет нас с вами должно быть 10 миллиардов. Но сегодня жителей Земли всего 7 миллиардов: это свидетельствует о нарушении закона, который действовал на протяжении тысячелетий.

В чем собственно состоит закон? Смена исторических эпох и технологические революции происходили тогда, когда количество живших людей за определенное время достигало примерно 10 миллиардов человек. Например, в Средние века на протяжении тысячи лет на планете жили 10 млрд человек. В наше время 10 млрд человек прожили на свете всего... за 125 лет.

Мы с вами находимся на рубеже эпох. Эпоха, ко всему прочему, полное изменение технологий. Смена эпох отныне будет происходить с колоссальной скоростью, каждые 50—70 лет. Именно за этот период на Земле будет проживать свою жизнь 10 млрд. человек.

В 1995 году описанная выше тенденция резко нарушилась. Произошла стабилизация, и скорость прироста народонаселения резко сократилась. Мы знаем, что это произошло примерно 150 лет назад во Франции и Швеции. Мы знаем о том, что это произошло сейчас в Китае. Про нас мы знаем тоже и точно. На самом деле такие же процессы идут в Европе и Америке. Из этой благостной картины стабилизации выпадает Африка.

Не могу не съязвить о продолжительности жизни, поскольку поездил по нашей необъятной стране. Вы знаете, что такое «мертвые души»? Сегодня это те, у кого не фиксируется факт смерти. В России в глубинке — это примерно 30% населения. Такой же приблизительно процент и в Японии. Потому что это приносит доход определенным людям. Но такая же история и в США, хотя, может быть, и не в процентах совпадение. Недавно там обнаружили человека — китайца, которому было 122 года. Все удивились тому, как он хорошо сохранился — выглядел лет на 40. Впоследствии выяснилось, что он уже пятый человек, живущий по этому паспорту. Статистика вещь неоднозначная, и не только у нас.

Демографический переход в разных странах происходит неравномерно. Это приводит к экономическим и культурологическим перекосам между странами и внутри их. Те воздействия, которые испытывают на себе люди в результате этих перемен можно сравнить с краш-тестом автомобилей — экономические кризисы, отсутствие перспектив, безработица, проблема долгих денег и многое другое.

Ряд стран, прежде всего в Азии, переживают экономический рост. Мы все переживаем бурный рост технологий. Это следствие того закона, который описал С. Капица.

То же и в медицине — новые технологии обучения (кабинеты фантомов и проч.). А как же мануальные навыки? Молодые врачи ни слушать, ни щупать не умеют — но они все такие. Я помню историю о том, как 80-е годы один наш студент попал во Францию, где учили уже на каких-то абстрактных вещах. И вот он стал смотреть больного, пользуясь нашей пропедевтикой, которую он закончил. А на него смотрели как на странного человека.

Это реальность. Хотим мы того или нет, мы не можем переломить эту тенденцию. Очевидно исключение опыта из шкалы клинических ценностей. В доказательной медицине это вообще низший уровень доказательств, как известно.

Во главу угла диагностического процесса ставится инструментально-лабораторный экзамен. Ну и — лечение по стандартам. Я как основатель стандартизации в здравоохранении в нашей стране могу сказать, что мы о таком и не мечтали (глупые) — когда человек лечится только по тому стандарту, который прописан, а шаг вправо, шаг влево — все пошел домой. Это — кунсткамера. Что-то надо с этим делать.

Сегодня все стали экспертами в медицине, потому что получили доступ к интернету. И врач теперь не является критерием истины. Когда человек приходит на прием, врачу приходится разбираться не только с тем, что сделали другие врачи, но и с информационным потоком неясной мутности и обоснованности.

Новые нравственные постулаты. Мы их совершенно спокойно проглотили, и даже не обратили внимания на то, что произошло. Личные данные, врачебная тайна, тайна личной переписки сегодня потеряли свое значение в условиях всеобщей информатизации, облачных технологий, хакерских атак.

В здравоохранении экономика выходит на первое место. Любая новая технология, чтобы быть включенной в систему государственного финансирования сегодня проходит специальную оценку. Но многие задаются вопросом, а почему экономика все определяет? Есть и другая крайность — коммерческая медицина нацелена на извлечение прибыли. Любой ценой.

Самое продвинутое в этом плане английское и австралийское здравоохранение определяет развитие отрасли через понятие затраты на год качественной жизни. В нашей же стране сегодня сформулировали требования к рентабельности деятельности больниц. Это очень интересные требования. Правда, больницы должны быть убыточны по определению и никому, кроме главных врачей, приносить прибыль не могут. Но сегодня всех заставляют зарабатывать, зарабатывать, зарабатывать. Сегодня мы видим примитивные решения для сокращения затрат. Закрытие больниц, массовое сокращение медицинского персонала. И это вместо того, чтобы обсуждать эффективность затрат.

Например, Герман Греф на недавнем экономическом форуме сделал удивительное заявление. Есть государственные программы, на которые тратятся триллионы рублей. А эффект от этих программ кто-нибудь оценивал? Вот ведь открытие!

При этом люди пожилого возраста становятся основными потребителями финансовых средств. Хотя, на наш взгляд, человек должен трудиться до самого конца и приносить государству доход в виде валового продукта.

Согласно справке Счетной палаты, в одной из областей уменьшается число пролеченных по программе ОМС, а доля платных услуг с 2013 г. выросла с 3,9 до 4,2 миллиардов рублей.

Растет объем платных услуг повсеместно. При этом увеличивается цена каждой госпитализации. Люди активно перекидываются государством из ОМС в платные услуги. И это происходит в государственных больницах.

Мне трудно произносить эту фамилию, но Голикова, которая ответственна за то, что происходит в здравоохранении сегодня, теперь возглавляет Счетную палату. Я так и написал в своем посте: «Голикова против Голиковой». Теперь она рассказывает нам, как плохо в здравоохранении.

Ситуация такова, и каждый день мы слышим новости на эту тему. Переводится скорая помощь в систему ОМС, и она перестанет работать — в этой системе. Скорая помощь стоит на страже как пожарная служба. Ей должны платить за то, что она есть, даже если она никуда не выезжает. А платить за каждый вызов — нонсенс.

Сейчас очень большая проблема, касающаяся пожилых людей не в последнюю очередь, — это хронические неинфекционные болезни (ХНИБ) и их осложнения: диабет, гипертония, опухоли и др.

Что мы сегодня имеем. Имеем фактическую революцию в терапии. Появилось много новых препаратов, которые помогают лечить самые разные заболевания. Лечение ревматоидного артрита, например. Правда, это в большей степени касается детей. Достижения в терапии некоторых опухолей. Как минимум мы можем сказать об излечении хронического миелолейкоза. Сейчас с появлением новых препаратов антитирозинкиназных эта болезнь практически излечивается.

Не могу не сказать в отношении атеросклероза, где станинами заливают весь мир. Появились новые противовоспалительные препараты биологического класса, которые используются при атеросклерозе и остеопорозе. Остеопороз переходит из проблемы механического вымывания кальция из костей в проблему воспаления и клеточных реакций. Хотим мы того или нет, наука к этому пришла, хотя фармкомпании продолжают нас лечить статинами. Непонятно, что с осложнениями от этой терапии. Медикаментозный гепатит у огромного большинства. Неясно, как это влияет на дальнейшую судьбу пациента.

Вы знаете, что я часто выступаю против прививок. Почему я это делаю? Например, мы не знаем, растет ли количество лимфоидных опухолей при прививках. Не знаем и никогда не узнаем. Но вопрос этот ставить надо, надо изучать. То же самое будет и с биологической терапией. Баланс риска и эффективность тут надо соблюдать.

Хронические неинфекционные заболевания требуют длительного диспансерного ведения. В основном амбулаторного, нестационарного лечения. И в первую очередь здесь должно пойти развитие школ пациентов, включение в программы оказания медицинской помощи парамедиков.

Например, в Израиле за 10 лет уменьшили количество больных сахарным диабетом за счет того, что в программу были включены парамедики и медсестры. И, кроме того, убрали диагностику сахарного диабета из рук эндокринологов. Этот спуск на «низовой этаж» привел к тому, что стали больше выявлять больных. Дальше они перенесли возраст ампутации нижних конечностей при диабетической стопе на 10 лет, и теперь конечности ампутируются в возрасте за 80 лет. То есть — это практически значит — не ампутируются. Но самое главное, что в Израиле на это все не потратили ни одного дополнительного шекеля. Только за счет перераспределения средств, ресурсов. А у нас скоро будут больницы, состоящие только из реанимационных коек.

Развитие IT-технологий с учетом развития ответственного самолечения. Специальные программы уже создаются. Это тоже ближайшее будущее нашей медицины.

Следующий пункт — это система возмещения затрат за основные лекарства. Это решение проблемы ХНИБ в значительной степени, это снижение затрат на стационарную помощь.

Среди основных проблем пожилых людей, упомянутая здесь вскользь, проблема одиночества. У пожилых сужается круг знакомых и друзей, перестает звонить телефон, новые социальные связи формируются с трудом, теряются связи с детьми. Это — нормально. Но окружающим пожилой человек нередко становится в тягость. Решением этой проблемы будут не только дома престарелых, которые пришли к нам из далекой древности. Хорошо, что они были созданы в свое время! Но в мире сейчас создаются специальные деревни для пожилых, дома проживания, дома различного уровня для постоянного ухода. У нас пока это не развивается совсем.

Сочетание социальной и медицинской помощи. Когда у нас создали Минздравсоцразвития, я уже думал, что проблема, наконец, сдвинулась с мертвой точки. Но потом опять разделили. Должны быть соединены кошельки — медицинский и социальный. Если мы оказываем хорошую медицинскую помощь, то снижаются затраты на социальную, и наоборот.

Это также проблема совмещения в одном лице медицинского и социального работника. Это все не так сложно, как кажется.

Привлечение родственников к оказанию медицинской и социальной помощи на возмездной основе. У нас этого практически нет. Сейчас нет самого главного — соответствующего законодательства.

Колоссальная проблема боли для стариков. Все пожилые люди принимают какой-то НПВП, но многие живут с хронической тяжелой болью. Недавно из института Герцена в знак протеста против государственной политики в этой области уволилась профессор Надежда Осипова. Резонансные самоубийства, дети, мужья, жены убивают своих ближайших родственников. Куда это годится? Мы говорим об эвтаназии, но у нас, скорее всего, будут расширять крематории.

Гериатрическая служба. Президент сказал — и все бросились выполнять. Создаются гериатрические центры на базе госпиталей. Но почему в госпиталях? Ладно бы еще методические центры создавали. Они есть, но их сегодня обязали, например, в Московской области вести преподавание. Но там нет ни одного преподавателя! Врачи-гериатры в Москве. Вроде бы здорово. Но чем они занимаются? Ведут пациентов. Сколько можно говорить — врач-гериатр должен быть консультантом, он не участковый врач.

Представить себе центр по лечению пожилых невозможно. Потому что все профессии все равно вы не охватите. Это будет параллельная педиатрии служба?

Дневные стационары — это лишь капельницы, и больше за этим ничего нет. Если больные требуют, то мы должны работать с больными. Все основные затраты медицинских организаций в дневном стационаре уходят на физраствор с глюкозой и еще спирт.

Заканчивая выступление, конспективное освещение некоторых злободневных проблем, хочу сказать, что сегодня, к сожалению, мы имеем много темного и порочного. Система здравоохранения активно разваливается на наших глазах. Она прекратит свое существование в течение ближайших 2 лет, а вот сможет ли новая система возникнуть — я не знаю.

Опубликовано в Вестнике МГНОТ №10 (149) Ноябрь 2014

Доктор Мэрилин Дикс Смит — Исполнительный директор-основатель Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR). Имеет большой опыт в области управления и финансирования научных организаций. Доктор Смит разработала систему поддержки принятия решений с помощью электронной системы, которая сравнивает затраты и клинические исходы различных стратегий лечения заболевания. Доктор Смит опубликовала большое число научных статей, в последнее время — в области оценки результатов лечения пациентов и фармакоэкономического анализа. Доктор Смит была консультантом Национального института рака и провела три 5-летних срока в составе Комитета по пересмотру Фармакопеи США. Она также была одним из основателей Американской ассоциации фармацевтов. Ключевые инициативы, разработанные доктором Смит, являются:

— Дайджест ISPOR исследований (содержит более 7000 научных презентаций с возможностью поиска по затратам, болезням и ключевым словам),

— Руководство ISPOR по фармакоэкономике по всему миру,

— ISPOR Managed Care Дайджест,

— ISPOR Международный дайджест баз данных,

— ISPOR качественные исследования практики (по таким темам, как моделирование, ретроспективный анализ данных, анализ эффективности затрат, клинические испытания, использование типичной практики, воздействий бюджета) и многое другое.

От главного редактора

Идея взять интервью у Мэрилин Смит пришла внезапно. Мы общаемся уже более 15 лет, но американцы «держат дистанцию», не очень-то допуская в свой внутренний мир. Но Мэрилин тяжело заболела, собирается покидать свой пост Исполнительного директора созданного ею Международного общества фармакоэкономических оценок и оценок результатов (ISPOR). Не исключено, что в Монреале была наша последняя встреча. А болезнь сделала ее более мягкой и человечной. Возможно — в моих глазах. Просто раньше были лишь деловые темы для обсуждения, а теперь вопрос «Как дела?» имеет подспудный подтекст — как здоровье. Возможно, нашему читателю покажется странным выбор такого респондента: не величина мирового значения. Ан нет — ошибочка вышла. Именно мирового, вселенского масштаба оказалась личность этой маленькой, хрупкой на первый взгляд, женщины. За годы нашего общения появилась специальность «фармакоэкономика», появился клинико-экономический анализ, по всему миру победно шагает «оценка медицинских технологий». Международные связи здесь нешуточные, все авторитетные организации всех стран стремятся сотрудничать в рамках нашего общества. Конечно, обидно, что активно стартанув на рубеже тысячелетия, обогнав по скорости развития все восточноевропейские страны, даже Великобританию, мы свернули все это направление до банальных коррупционных схем принятия решений. Обидно, что Казахстан, Украина, наслушавшись наших реляций, выстраивают постепенно вполне современную систему, а мы тонем в произволе чиновников, разваливающих здравоохранение страны. Но новый импульс придает создание — и это тоже давнишняя инициатива Мэрилин — восточноевропейской сети фармакоэкономических обществ. Теперь мы все активнее обмениваемся информацией, навыками среди близких по укладу жизни и благосостоянию стран. Здорово, что нам удалось — путем честного голосования — занять подобающее место в руководстве научного комитета восточноевропейской сети. Надеюсь, что молодые коллеги — Любовь Краснова, возглавившая комитет, Мальвина Холовня — сделают много в области международного развития этой тематики. И это — реализация идей и устремлений Мэрилин.

Я фармацевт, у меня степень бакалавра по фармации и кандидатская степень по фармацевтической химии. Также я доктор философии. Хотя я, простая женщина, выросла на ферме, с курицами, яйцами, и я никогда бы не подумала, что когда-то буду частью какой-то большой организации. Мои родители были учителями, но мы жили на ферме, и я с моей сестрой фермой занимались. У меня на ферме есть виноград. Когда мои родители умерли, я оставила ферму. У меня есть 35000 виноградных лоз, то есть было, так как эта зима была очень тяжелая, и не знаю, что осталось. Возможно, много их этих лоз замерзло, но это станет понятно в июле. Это был бы первый год сбора винограда, посмотрим, что будет. Производство вина — сложное дело, поэтому я оставляю это другим.

После школы я пошла работать фармацевтом и продавала пациентам лекарства. Как фармацевт ты больше видишь больных, чем врач, и тогда понимаешь, что цель — это доступность к наилучшей информации и лучшей терапии для пациентов. Фармацевт — это самое первое звено медицинской помощи, первый контакт с пациентом. Я считаю, что пациенты больше разговаривают с фармацевтами, чем с врачами, потому что у фармацевта на это больше времени. Они просто могут войти в любую аптеку и спросить, не надо им записываться, стоять в очереди к врачу, у которого все равно на каждого пациента слишком мало времени.

Я много лет работала для фармацевтической компании. Я делала все: начинала с производства, проверки качества препаратов, участвовала в исследованиях. Мой папа умирал от рака, поэтому мне пришлось посвятить некоторое время уходу за ним, и тогда я осознала, что мне надо что-то менять в моей жизни. Мне захотелось приносить больше пользы людям, повысить качество оказываемой медицинской помощи, улучшить доступ к информации об эффективных методах лечения, и я создала ISPOR, основываясь на моей собственной кредитной карточке. К тому моменту я была уже достаточно взрослая.

Это была моя вторая карьера, создание некоммерческой организации. Сначала это была североамериканская организация для фармацевтов, в которой они могли бы получать больше информации, каким образом принимать правильные клинические и экономически эффективные решения. Но спустя 2 года, я заметила, что это не только проблема США, это мировая проблема. Поэтому мы решили создать организацию, которая объединяет людей, и назвали ее Международной организацией экономической оценки лекарств (International Society of Economic Evaluation of Medicines). Мы нашли лидеров, которые помогли нам увидеть, что это проблема также актуальна в Европе, Азии, Латинской Америке, и тогда наша организация стала глобальной, мировой.
Благодаря таким людям, как Павел Воробьев стало понятно, что на специфическом для каждой страны уровне у всех одинаковые проблемы, хотя они на разных стадиях развития и имеются разные способы и разные скорости решения в разных странах. И нашей целью стало получение информации о схожих проблемах во всем мире. Мы пытаемся понять, как во всем мире проводить хорошие исследования и как сделать эти исследования полезными для лиц, принимающих решения. Мы еще над этим работаем, но у нас уже сейчас есть как бы огромная мировая автострада, и когда мы предоставляем информацию, которой можем делиться, она быстро распространяется везде, так как мы стараемся перевести все, что ISPOR делает на многие языки. У нас уже есть даже африканская и арабская сеть, но мы не планируем проводить пока там встреч. Зато мы будем организовывать в Африке локальные встречи отделений, так как в Африке пока мы имеем только 5 отделений. Через какое-то время, когда мы убедимся, что все страны Африки готовы сесть за стол и поговорить про фармакоэкономику, тогда мы можем там тоже организовать конгресс.

Создание этих отделений и сети помогает людям понять, что фармакоэкономика нужна. Они смогут разговаривать друг с другом на одном языке, оказывать поддержку друг другу.

Какой он идеальный фармакоэкономист сегодня? Кто он: фармацевт, врач, математик, экономист, эпидемиолог? Наверное, все они. Фармацевты и врачи видят эффективность лекарственных средств, экономисты, математики — умеют считать все это. Но чтобы делать фармакоэкономику, нужно было привлечь все эти группы. То есть когда мы говорим, например про мультикритериальный анализ принятия решений или правило квадрата принятия решений, в этом разговоре все перечисленные группы должны принимать участие, и даже больше — политики и лица, принимающие решения, чтобы понять, что страна может себе позволить.

Я думаю, что слово фармакоэкономика прижилось в США, потому что это началось с врачей, в Европе все это началось больше с экономистов, и когда мы собрали эти группы людей вместе, они не хотели сотрудничать, так как по-разному понимали даже понятия. Например, то, что в Европе называют cost-utility, в США — cost-effectiveness, но это, по сути, означает одно и то же. Те проблемы, которые у нас возникают, это не только язык, но и проблемы с терминологией, И получается нам нужно создать новую книгу, новый словарь, который будет объяснять, что это значит, а это равняется этому в разных странах. Это надо сделать для того, чтобы новые поколения не были смущены и растеряны и говорили на одном языке терминов.

Я думаю, очень успешным оказался наш проект формирования Качественных Практик (Good Practices), особенно посвященных проведению качественных исследований. Они очень хорошо сделаны, благодаря тому, что эти документы утверждаются консенсусом, и нам удалось к их разработке привлечь очень умных людей. Этот проект сделан не одним университетом или одной группой людей — это процесс, когда мы выходим и спрашиваем заинтересованных в данной тематике людей, насколько они согласны с тем, что написано, есть ли у них какие-то комментарии. Это мы все делаем, для того чтобы нарисовать дорожную карту, что происходит в мире, и того, что мы должны делать в будущем. Эта дорожная карта поможет будущим поколениям в том, как правильно вести исследования, реестры пациентов, как создавать модели. Это что-то, что является добавленной стоимостью к тому, что мы организуем встречи нашей организации, к тому, что мы сводим людей вместе. Это что-то, что можно перевести на много языков, принести во многие среды. Изучив это, люди начинают говорить на одном научном фармакоэкономическом языке. Мне кажется, что это очень важно, хотя и очень трудно, так как многие страны хотят делать все по-своему, но когда их спрашиваешь: «Почему ты это именно так делаешь?» Они отвечают: «Я не знаю, просто так получилось». Но если это сравнить с дорожными знаками, правилами на дороге в разных странах — когда-то они были разные, а сейчас самые главные знаки являются идентичными во всем мире или очень похожими во всех странах. Если все будут работать по существующим, одним, согласованным принципам, руководствам, можно будет их сравнивать друг с другом. Например, если у тебя коричневая и синяя обувь, ты можешь ее сравнить друг с другом, но платья с обувью не сможешь, потому что они существуют для разных целей. 10 лет тому назад такое сравнение не было возможно и благодаря Качественным практикам и тому, что их переводят на разные языки, и люди их учитывают, проводя исследования или создавая нормативные акты, ситуации в странах стали сравнимыми.

Были у нас и неудачи. Когда был конгресс в Шанхае, мы совершили ошибку, когда прислали письмо о том, что открылась регистрация на встречу в Тайване. И тогда китайское правительство прислало нам неприятное письмо — «если приедете в Китай, то отрежем вам руки». Поэтому я не езжу в Китай. Это был, наверно, самый плохой опыт.

О реформе Обамы: мне она нравится, так как мы в Соединенных Штатах не имеем общей медицинской страховки, и много людей вообще не застрахованы ни на что — ни на какие лекарства, ни на какую медицинскую помощь. Некоторые из них бедные, безработные. Реформа Обамы — это первый шаг для введения доступной всем медицинской помощи, и я думаю, что это должно быть сделано. Другой стороной этой реформы стало, что она привела к получению большого массива данных по пациентам, к созданию многих пациентских организаций. И благодаря реестрам, которые сейчас ведутся, ученые могут смотреть на многие данные реального мира (типичной практики) и делать из них выводы. Я думаю, это приведет в итоге к улучшению качества медицинской помощи в США.

Я была в Москве несколько раз. Ходила в Большой театр на оперу. Это было просто великолепно — быть в России — как будто я в кино. Мне очень понравилась культура, история. Когда я в России, мне все эти здания, вся история напоминает о том, что все это было, существовало еще в XVI—XVII веке! И люди — они говорят на совершенно другом, очень эмоциональном языке. И они очень дружелюбны.

Меня иногда спрашивают: «Каково это быть человеком, который создал новую профессию, новую область науки?» Я отвечаю: «Я не создала науки. Я усадила за одним столом людей, которые эту науку создают. Я знаю немного по поводу этой науки — ведь я по образованию фармацевт и химик. Для меня это настоящее приключение, так как имеется так много разных людей, специальностей, так много географических регионов и особенностей. Это все сейчас идет вместе, это такая сатисфакция! Это я уже сделала, и теперь могу это вычеркнуть из своего списка вещей, которые я хочу еще сделать в своей жизни. Сейчас я готова сделать что-то другое».

Беседу вела М. Холовня.

Опубликовано в Вестнике МГНОТ №6 (145) Июнь 2014

Каждый из нас хочет счастья и благополучия. Для себя. Для своих близких. Для друзей и знакомых. И, более абстрактно, для всех в мире живущих. Именно здесь, в собственном благополучии, и зарыта собака. Пожалуй, нигде так остро, как в системе здравоохранения, в системе охраны и поддержания здоровья не сталкиваются два основных учения-течения современной экономики. Но определимся с темой беседы.

Либерализм — это стремление к полной свободе индивидуума. Он подразумевает, что человек делает все сам, а общество лишь помогает ему в этом. Отдельные граждане могут объединяться для достижения своих целей, при этом цели у каждого могут быть различными. Экономика либеральной позиции означает, что все субъекты имеют полную свободу покупать и продавать товары и услуги по любой цене, на которую найдутся желающие ее купить, каждый волен производить, продавать и покупать все, что в принципе может быть произведено и продано. Правда лишь то, что не запрещено, что не наносит вреда другим людям (до этого сегодня вроде либералы договорились и написали в соответствующих законах). Либерализм подразумевает, что доступ к любым сферам деятельности открыт для всех на одинаковых основаниях. При этом либеральный закон пресекает попытки отдельных лиц или групп лиц ограничивать этот доступ и свободу.

Мир стохастичен. Случайные на первый взгляд колебания каждого отдельного атома, электрона, позитрона складываются в причудливую, но упорядоченную картину молекул, которые тоже находятся в постоянном броуновском движении. А вместе эти хаотически бурлящие молекулы образуют вещества — газы, жидкости, твердые объекты. На самом деле все эти движения подчиняются определенным законам физики, которые сегодня более-менее известны и понятны. И понятно, что без этих случайных колебаний не может существовать ни живая, ни неживая материя.

Каждая клетка имеет свой личный режим электрической активности — смены положительного и отрицательного зарядов мембраны. Но в какой-то период одна клетка становится водителем ритма, навязывая свой ритм всем остальным клеткам сначала в правом предсердии, а потом — во всем миокарде. Не потому, что она лучше, а потому, что ее нарастающая электрическая активность приходится на момент исчезновения таковой у ее клеток-соседей (рефрактерный период). Так сокращается сердце. Процесс случайный, но закономерный.

Если упорядочить стохастические процессы, процессы колебаний и столкновений — все остановится и развалится. Ситуация из хаоса превратится в пустоту — в пустоте нет движения. Отсутствие движения — ничто, вакуум.

Попытки упорядочивания стохастических процессов в обществе, колебаний отдельных индивидуумов были, есть и будут. Но либерализм во главу угла ставит человека, понимая, что его действия лишь на первый взгляд выглядят случайными. Совокупность таких разнонаправленных действий движет прогресс. Однако желание упорядочить экономические отношения не отпускает, оно оформилось в течение социализма, поставившего общественное благо во главу угла. Социализм ставит интересы группы, социума превыше всего и подразумевает объединение общих усилий ради достижения общих благ. Даже в ущерб благам отдельных личностей. В этом случае общество (или государство) формирует цели и задачи, планирует деятельность и создает условия для их реализации.

Государство представляет интересы общества. В первую очередь — экономические. Ему обществом, отдельными гражданами делегированы эти полномочия. В демократических структурах — через механизм голосования. Это обычно охрана от преступников, агрессии, в некоторой степени — охрана здоровья.

Каждый человек располагает властью в пределах своих компетенций и возможностей, например в семье. Власть нужна для реализации экономических задач. Эту власть человек употребляет себе во благо (или во вред, как кому повезет). Но делегируя часть своей власти государству, человек вправе ожидать, что эта его часть будет работать ему во благо и только во благо. Иначе — зачем он будет делегировать свое неотъемлемое право власти. Человек не понимает, что совокупность делегированных частей власти от всех приводит к синергии — резкому, скачкообразному увеличению силы концентрированной власти: делегированные части не складываются, а умножаются друг на друга. Ну, действительно, охраняя свой дом, свой очаг, человек должен круглые сутки ходить вокруг с колотушкой. Или заставлять делать это своих детей. Нанимая охрану, он почти не теряет частичку власти: охране платит сам человек или община и требует от нее работы «на себя». Но следующая ступень делегирования: создание милиции. Она уже не зависит непосредственно от тех, кто ей отдал частичку своей власти и, как показывает практика, не всегда она будет защищать тех, кто ей эту часть своей власти делегировал. Иногда все бывает наоборот.

Так и власть врача, переданная главному врачу, многократно выше совокупности власти каждого врача, а власть министра здравоохранения — в миллионы раз сильнее, выше совокупной власти отдельных главных врачей и — тем более — отдельных врачей. Отсюда разочарование и опускание рук: что мы можем, что от нас зависит? На интуитивном уровне люди понимают синергию власти, но не понимают, как этому препятствовать или — что важнее — как этим управлять. Власть органа, структуры, правительства (так будет проще) оказывается всегда направлена на удовлетворение потребностей властьпредержащих, что, как правило, не совпадает с чаяниями отдельных субъектов, им эту власть делегировавших.

Социализм, доведенный до абсурда (это только на первый взгляд, на самом деле — это объективное развитие событий) превращается в тоталитаризм. И совсем не важно: национал-социализм — ли, строй Северной Кореи или Пол Пота, сталинизм во всей красе: это закономерное развитие событий. Поэтому весь разговор — не для красного словца: он о нашем месте в этой исторической, часто трагической, цепи.

Вопрос сводится к пределам власти правительства, от решения которого зависит различие между либеральной и тоталитарной системами: правительство или определяет все интересы отдельных личностей, или определяет лишь некоторые вещи, обобщенно, формулируя правила, ориентиры, которые и регулируют экономическое поведение отдельных людей. Иначе говоря, это диктатура или закона, или диктатура группы, меняющей законы под обстоятельства. Правила игры четко заданы и относительно неизменны или они меняются в процессе игры.

Чтобы уменьшить концентрацию абсолютной власти, ее необходимо рассредоточить или децентрализовать. И здесь может рассматриваться концепция профессиональных медицинских служб (предложенная нами уже около 10 лет назад), когда нет единого органа, управляющего всей системой здравоохранения. Минздрав в такой системе может стать Советом руководителей профессиональных служб, отвечающим за координацию их деятельности, но не вмешивающийся непосредственно в структуры и процессы внутри самой профессиональной службы.

Либерализм не исключает существования общественных целей, или скорее наличия таких совпадений в потребностях индивидов, которые заставляют их объединять усилия для достижения одной цели (есть, пить, спать, иметь семью, работу, быть здоровыми и т.д.). Государство в своей деятельности должно направляться исключительно общественным согласием, консенсусом, если это согласие относительно определенных обстоятельств существует в обществе. Если его нет — работать над конкретными проектами нельзя!

Общие цели, определяющие тенденции общественного (социалистического) строительства, называют «общественным благом», «общим интересом» (а вскоре появляется как черт из бутылки «государственный интерес»). Эти понятия обычно не содержат необходимого обозначения конкретных задач и путей, алгоритмов решения, критериев, индикаторов достижения результативности. А если вдуматься: может ли самое хорошее и честное правительство охватить все бесчисленное разнообразие человеческих потребностей, соревнующихся в удовлетворении своих нужд, определить вес каждой из них на общей (абстрактной ли, вполне конкретной) шкале.

Счастье человека (уравняем с удовлетворением всех его потребностей) зависит от множества причин, бесчисленного множества комбинаций. Напомним: с милым рай в шалаше. Разве можно учесть все привходящие влияния, а тем более — неспецифические, те, которые не могут быть заранее идентифицированы (например, природные катаклизмы или войны). Поэтому государство, в идеале, должно выстраивать всего лишь иерархию целей, множество допустимых моделей, алгоритмов, в которых всякий человек сможет найти место удовлетворению каждой своей потребности.

Самый простой пример такого подхода — правила дорожного движения. Можно развивать и пользоваться дорожными знаками, а можно издавать распоряжения и директивы, куда, как и по какой дороге ехать. Правила написаны в общем виде и не содержат указаний на конкретное время, место, обстоятельства, а лишь дают общие представления о ситуациях, в которых может оказаться каждый водитель. И, попав в такие обстоятельства, каждый может использовать правила с точки зрения своих личных целей. Представьте себе на минуту адский хаос, если каждый будет двигаться по предписанному путевым листом маршруту, а путевой лист он будет получать перед выездом по Интернету, учитывающим, например, пробки. Те, кто используют Интернет-приложения с пробками, нередко оказываются в дураках. Приложение показывает ситуацию нескольких десятков минут ранее, и даже за время доезда она может радикально поменяться: там, где была пробка, она рассосется, так как водители рванут на дороги-дублеры и забьют их.

Но мы — помните — про здравоохранение. А оно — грубо — из двух частей: собственно охрана здоровья и оказание медицинской помощи. Нельзя систему нашу (впрочем, как и все остальные социальные системы) рассматривать в черно-белом варианте. Очень много оттенков серого, цветного. Вместе с тем, чтобы стали понятными отдельные моменты придется упрощать ситуацию, делать ее биполярной.

Мы растем из плановой экономики — высшего достижения социалистического государства, в котором большая часть нас родилась и выросла. Но в процессе планирования в принципе невозможно учитывать склонности индивидов, и потому конкретный человек в плановом хозяйстве обезличен и выступает как средство, используемое государством для служения «всеобщему благу», группа, «отдельные категории граждан». Оттого-то социалисты считают роль личности в истории ничтожной, хотя вся история говорит об обратном.

Плановая экономика в современном отечественном исполнении привела к аккумуляции де-факто огромных средств здравоохранения в одних руках — правительства страны. Хотя по Конституции было заявлено распределение затрат на здравоохранение между федеральными и региональными властями, даже выделили муниципальный сегмент, но огромная часть, поступающая в фонд обязательного медицинского страхования теперь, централизована. Исходно, по закону 1991 г., было не так: в общую казну собиралась лишь небольшая — менее 10% всех средств ОМС — часть. Остальное оставалось в распоряжении фондов регионов страны. Но не на уровне муниципалитетов (районов, по-нашему). Теперь под видом консолидации, выравнивания, справедливого перераспределения деньги собрали на один счет. Да еще и увеличили почти в 2 раза, увеличив налог.

Но как мы догадывались, а теперь — знаем, использовали эти средства — не по назначению. Конечно, случайно. Средства ОМС должны расходоваться на медицинскую помощь: оказал помощь — получи деньги. Деньги за больным. Я прошу прощения, но воровать так неудобно. А вот если придумать всякие «национальные проекты», «программы модернизации», программы «информатизации», «всеобщей диспансеризации» и еще с десяток программ поменьше, тогда от этого пирога можно отрезать неплохой кусок. И не раз — постоянно. Надо только лозунг придумать хороший, подо что списать (освоить) деньги. В результате деньги до больных и врачей не дошли — им нашлось более «правильное», с точки зрения «общественного блага», применение. Удивительно, что все эти «проекты» на самом деле не являются проектами — лишь приблизительным и мутным направлением действий.

Нам говорят: нужны мегапроекты, нужно поднимать, насыщать, оснащать. Но надо помнить: от праведника-идеалиста, разрабатывающего идеи всеобщего блага, до оголтелого фанатика — всего-то один шаг. Самые опасные идеалисты те, кто громче других призывает к планированию, развитию «проектов» для массовых нужд. Эти планировщики нетерпимы, они становятся гонителями других, пытающихся осуществлять иное планирование. И вместо хаотического движения к цели начинается война между «правильными» и «неправильными». Кто не с нами, тот против нас!

На самом деле, кто сказал, что правильно: поднять ли зарплату медицинским работникам или расширить круг услуг, оказываемых больным, внедрять платные услуги или оплачивать «высокие технологии»? Где та система ценностей и целей, которая позволит сделать нам и нашему правительству правильный выбор? Каждый сегодня тащит одеяло на себя. Но все группы лоббистов не помнят про больного человека, про его нужды и чаяния. Вы про это не услышите никогда и нигде.

Демонизируя в нашем обществе В.И. Ленина, мы намеренно выплескиваем с водой ребенка. Осознав трудности, увидев перспективы социалистического строительства, нарастающий тоталитаризм попытался на практике реализовать либеральное развитие общества. Мы помним эту модель под именем НЭПа. В кратчайшие сроки предприимчивые люди, получившие возможность реализовать свой потенциал, его реализовали. Этот глоток свободы дал мощный толчок развитию страны: почти мгновенно поднялось сельское хозяйство, восстановились мелкотоварная промышленность и ремесленничество, вспыхнуло ярчайшей звездой искусство — поэзия, проза, кино, музыка, меньше известно — художники. После революции не прошло и 5 лет, и Гражданская война еще не отгремела до конца. В этот же период зажглись звезды многих выдающихся врачей и организаторов здравоохранения — Каминского, Семашко, Бурденко, Плетнева, Богданова, Яновского и более молодых — Мясникова, Тареева, Ланга, Кассирского, Петровского, Герцена и т.д. Эта плеяда врачей, именуется нами «классиками», мы скорбим по их исчезновению. Наступившая к концу десятилетия реакция, основавшаяся на выстраивании масс в «едином порыве», «стремлении к одной цели», кого-то из выдающихся врачей притушила, кого-то — полностью загасила и уничтожила. И мы имеем то, что имеем. Продолжаем снова развиваться в том же направлении единодушия и одобрямса.

Наша система не ориентирована на больного. Такого понятия — больной — нет в нашем законодательстве. Как нет понятия — врач, медицинская сестра. Пациента-клиента лечит у нас медицинская организация. Высшее достижение социалистического менталитета. Правила лечения устанавливает Минздрав страны, как, например, он — по закону — определяет срок беременности. Можно хихикнуть на этом месте, так в закон написали, но это — по Фрейду — отражает наш уровень мышления. Централизация, регламентация — вот наши помыслы и устремления. Собрать централизованно все сведения обо всех врачах в стране. Зачем? Не знает никто, но это, очевидно, здорово.

Безусловно, нельзя отрицать возможности путем принудительной стандартизации или запрета разнообразия достигать в некоторых областях изобилия, способного временно возместить отсутствие выбора. Но закон Ломоносова говорит однозначно: если где-то прибыло, значит где-то убыло. Создав новый оазис, мы иссушим какой-то источник.

Борьба социализма и либерализма позиционируется как борьба между «трудом и капиталом», между рабочим, создающим стоимость, и капиталистом, присваивающим созданную трудом стоимость. Эти отношения сформировали 2 класса — рабочий класс, создающий стоимость, и класс капиталистов, стоимость присваивающих. Государство вмешивается, чтобы сделать распределение стоимости более справедливым, устанавливая, например, продолжительность рабочего времени для рабочих, минимальный размер оплаты труда (например, почасовой, или МРОТ, как в нынешней России). Но государство — это чиновничий аппарат, стоимость не создающий, и формально не присваивающий ее. Следовательно, это некий промежуточный класс. Обозначение его как «средний класс» не приемлемо, так как этот термин уже занят: средним классом принято называть мелкотоварных производителей, являющихся одновременно создателями стоимости и ее потребителями.

Но если конфликт между производителем стоимости и присваивающим ее был поставлен во главу угла экономического развития, то промежуточный класс становится одновременно антагонистом и производителей стоимости, и присваивающих ее. Люди, входящие в этот промежуточный класс, безусловно, хотят получить немного стоимости от присваивающего ее класса капиталистов — отобрать, экспроприировать. Тем самым этот класс объективно заинтересован именно в увеличении прибавочной стоимости, иначе говоря, выступает на стороне капиталистов против рабочих. Если не ограничивать аппетиты промежуточного класса, он быстро сможет сесть на голову и капиталистам, и рабочим.

Класс рабочих включает не всех тех, кто работает, кто трудится — это не класс трудящихся. Класс рабочих — это производители товаров и услуг. Результатом их труда является прибавочная стоимость. Понимая это, наше правительство мимикрирует, создавая новый вид «услуг» — государственных. Правительство, его чиновники пытаются убедить всех остальных, что они тоже рабочие, создающие прибавочную стоимость. На самом деле никаких реальных услуг нет, ибо выписка справки услугой не является, а является результатом деятельности государственной машины, ради которой ей, машине, делегированы определенные права. По сути — это навязанная услуга. Справка лишь упорядочивает некую систему отношений. С другой стороны, государственные услуги призваны изымать часть капитала у рабочих и капиталистов. Иначе говоря, это еще одна система, еще один канал собирания налогов с населения. Очевидно, что число таких услуг ничем не ограничено и легко можно создавать новые денежные потоки. «Мне нужна справка, что вам нужна справка, что мне нужна справка...» Так система мытарства воспроизводит самое себя.

Где же в этой иерархии оказываются врач, медицинская сестра? Они производят реальные услуги, удовлетворяющие реальные потребности людей. Следовательно, они рабочие. Но на самом деле они представители вольной профессии, то есть работают по найму. Их основной задачей — так было первично — является не увеличение капитала, а обеспечение потребностей потребителей услуг (именно поэтому я против платности в медицине, допуская товарно-денежные отношения между пациентом и врачом как исключение, но не как правило). И в этом смысле врач является типичным представителем среднего класса: он сам оказывает услугу и сам присваивает прибавочную стоимость. Так — в идеале.

В нашей стране с растущим тоталитаризмом врача стараются сделать представителем промежуточного класса, оказывающего государственные услуги. Немного, вроде, чиновником. Косвенным подтверждением этого тезиса является система закупок лекарств и медицинского оборудования: эти закупки для больниц и обеспечения отдельных категорий граждан идут в соответствии с законом о закупках «для обеспечения государственных нужд». Так проходят канцтовары, машины для чиновников. И лекарства. Парадокс, видимый всем. Иначе говоря, медицина, в глазах чиновников, — это госууслуга. А врач — чиновник. Нет, врача в чиновники не берут, госслужба ему не идет, пенсии — как госслужащий — он не вырабатывает.

Удивительно, как многие, вполне считающие себя либералами, люди с прогрессивными взглядами сбиваются в тоталитарную секту и начинают травить одиночку, высказывающего отличное от их верований мнение. Примером тому является борьба с «антипрививочниками». Так как многие современные врачи убеждены предыдущими поколениями учителей, что прививками решены проблемы инфекционных заболеваний, они веруют в прививочный фетиш.



Вместе с тем нам хорошо известно, что возбудители — вирусы и бактерии — постоянно изменяются, на смену одним штаммам приходят другие, меняется и восприимчивость человека, обусловленная состоянием его естественного иммунитета — питанием, условиями проживания, гигиеной, контактом и т.д. На наших глазах исчезла проказа, ревматизм. Практически нет сегодня холеры, чумы. Благодаря появившемуся первому опыту интенсивной терапии в 1000 раз сократилась смертность от кори. Стал редким костный туберкулез. Зато в ХХ веке расцвели грипп и респираторные инфекции, ближе к концу столетия появились легионелез, микоплазменная инфекция, иерсениоз. Донорство крови, а позже распространение внутривенных наркотиков породили эпидемию гепатитов. Бездумно стремясь к полной стерильности в стационарах, мы породили внутрибольничные эпидемии стафилококковой и синегнойной инфекций.

Надо констатировать провал прививочных компаний. Особенно показательна корь. Безусловно, нельзя все мазать одной краской: судя по всему, с оспой справились именно благодаря прививкам, как и с полиомиелитом. Хотя я оставил бы и тут маленький элемент скепсиса — дальнейшая жизнь покажет, возможно, скептики что-нибудь обнаружат, что позволит поставить и этот «безусловный» успех под сомнение. А вот остальные «победы» вызывают сомнения уже сейчас. Например, вакцинация от туберкулеза — скорее опасный анахронизм, чем общественное благо.

Но вместо того, чтобы разбираться с сомнениями, искать истину, доказывать правомерность прививочных технологий, тоталитарное мышление заставляет всех строиться в отряды борцов с ересью. Флаг вам в руки, друзья.

Борьба идеологий социализма с либерализмом. Не отсюда ли берет свое начало современная концепция «медицины, основанной на доказательствах». Что-то память мне подсказывает, что профессор Арчи Кохрейн, «придумавший» это направление, в молодости отдавал дань социализму, воевавши в Интернациональных бригадах в Испании, потом оказался в плену у немцев и работал врачом в немецком концлагере. Я ничего плохого сказать не хочу, но первые свои опыты на людях Кохрейн ставил в концлагере.

Вот, что пишет профессор Карр, последователь «реалистической исторической школы», ведущей свое происхождение из Германии и связанной с именами великих мыслителей Гегеля и Маркса: реалист — это «тот, кто рассматривает мораль как функцию политики» и «не может логически допустить никаких ценностей, кроме основанных на фактах». Ничего не напоминает. Если нет доказательств — этого нет в природе: так считают многие юные таланты, достигшие определенных — впрочем, небольших пока — высот в современной медицине. А умудренные опытом старые врачи не понимают, почему надо отказываться от проверенных, не вызывающих сомнения технологий диагностики и лечения. Просто потому, что нет «хороших», «правильных» исследований? И подвергаются за это остракизму и осмеянию.

Либерализм в здравоохранении подразумевает, что здоровье человека — его личная зона ответственности. Хочешь быть здоровым — будь им. Многие заболевания можно предупредить, и мы знаем управляемые факторы риска: курение, ожирение, пьянство. С первым все ясно, менее ясно, но в целом понятно с третьим, а вот вторая позиция требует осмысления и доказательств. Но это вопрос для науки: установить пределы, границы. Как и с гипертонией: нормальное давление у подавляющего числа гипертоников не достижимо, это иллюзия — нормализации АД медикаментами, но некий предел, некий безопасный коридор гипертонии — вполне посильная задача. На заре своей преподавательской деятельности я убивал студентов за «рабочее давление», настаивая догматично, что АД должно быть нормальным и только нормальным. Это во мне бушевал социализм. Но с годами (довольно быстро дошел) понял, что и немного повышенное — тоже ничего. А теперь до этого договорился весь мир. Всего-то ушло на процесс понимания лет 25. Что это? Социалистические настроения очень прилипчивы.

Возвращаясь к профилактике. Социалистический подход — программа всеобщей диспансеризации, программа всеобщей вакцинации. Все средства хороши, те, кто этого не понимает — враги народа (повторяюсь, повторяюсь). Либеральный подход: пропаганда здорового образа жизни, перенос вопросов профилактики в личное поле, развитие ответственного самолечения, службы парамедиков, внедрение девайсов индивидуального пользования для мониторинга биометрических показателей. Меньше высококвалифицированных врачей, знающих как надо, больше участия всех остальных, менее квалифицированных, знающих мало, в тонкостях несведущих, но имеющих гораздо больше возможностей выполнения массы мелких, но суммарно более значимых для здоровья действий — чистить зубы, заниматься физкультурой, снижать потребление алкоголя, обеспечивать определенный уровень гигиены и ухода и др. Бурное развитие информационно-коммуникационных технологий позволяет все больше и больше «традиционной» медицины отдавать на откуп неспециалистам.

Итак, резюмируя. Государство в рамках данных ему нами прав, должно устанавливать общие ориентиры и рамки. Возможно — предлагать альтернативные пути решения. Изыскивать средства для финансирования. Нанимать исполнителей, выбирая из них лучших и поощряя качество. Но не спуская в виде приказов и инструкций способов реализации того или иного действия. Не загоняя врача в условия каких-то регламентов, порядков, ставок, нагрузок, времени на выполнение процедур и услуг. Да, лучшие практики могут быть объединены в стандартизированные протоколы, но протоколы должны носить характер рекомендаций, ориентировочной основы действий. Пусть врач разбирается сам у постели конкретного больного. Врачу представляются работодателем (нанимателем) условия для работы: вспомогательные услуги, операционная, необходимые лекарства и др. Врач как человек свободной профессии может работать сразу во многих клиниках, приходя на работу раз в неделю или раз в месяц (например, на выполнение определенных операций, процедур, консультаций). Это не должно исключать существования других организаций со стабильным штатом, постоянной клиентурой, организованной, скажем по месту жительства. Должно быть много разных вариантов. Должен быть определенный элемент хаоса. Категорически не должно быть организованного сверху единообразия.

Конечно, нельзя распустить всю ситуацию до анархии. Безусловно, какие-то государственные программы существовать должны. Но программы должны быть только там, где нет никакого иного способа решения проблемы. В первую очередь — в охране здоровья. Например, запреты на курение. Да, это не позволяет решить проблему уже курящих, но сокращает количество выкуриваемых сигарет и уменьшает число начинающих курить. Доказано. Другого способа нет. Запреты на алкоголь (ограничение времени продаж, возраста покупающих) — алкоголик останется алкоголиком, но пить в целом в обществе станут меньше, да и алкоголики станут меньше потреблять. Уже результат. Мне импонирует программа борьбы с солью в Финляндии ради снижения риска гипертонии (а там соль ох, как любят): цена соленых огурцов внезапно стала в 2 раза выше маринованных и вообще они сильно подорожали, исчезли вкусовые (соленые) добавки из колбас. Не думайте, что можно поесть вкусного финского сервелата — такого там нет, колбаса почти как бумага. Но гипертонии стало меньше. А вот иные программы социалистического толка (то есть для всеобщего блага) должны быть исключены. И уж точно их не должно быть в клинической медицине.

«Цель оправдывает средства» — жуткий лозунг плановой экономики, провоцирующий власть на людоедские поступки. Для выполнения плана «любой ценой» нет моральных пределов. М. Ганди писал обратное: Целью нельзя оправдать средства. Выбирая цели, думайте о средствах.

Не сочтите, друзья, все вышенаписанное бредом сумасшедшего. До маразма (надеюсь) еще далеко. А вот о путях дальнейшего развития системы здравоохранения думаю постоянно. И прихожу к печальному выводу: мы (общество, не только российское, аналогичные вопросы и тенденции есть во всей Европе да и в Северной Америке) на очень важном, очень ответственном перекрестке общественного развития. Куда свернем — не ясно, к диктатуре, государственному террору или, наоборот, увидим, наконец, человека со всеми его потребностями — мне не очевидно. Но в зависимости от того, куда свернем, совсем по разному будет развиваться медицина. Скажу еще больше: мы с вами можем развернуть общественную ситуацию в разном направлении. Мы, средний класс, самая (не смейтесь) информированная, развитая в различных сопредельных сферах, профессионально консолидированная группа людей, граждан. Мы очень социально активны, хотя не всегда осознаем свое место в истории. Именно поэтому я и решил поделиться отрывочными своими мыслями с вами. Тут есть еще над чем подумать. Давайте поработаем вместе, пусть этот текст станет прообразом Манифеста либерального здравоохранения, справедливого здравоохранения, здравоохранения, открытого для всех.

О-как...

Опубликовано в Вестнике МГНОТ №5 (144) Май 2014

Выступление на XV Международном конгрессе МОООФИ «Справедливость, качество, экономичность», Москва 16—17.12.13

В этом году уважаемые рекомендации «Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anesthesiology (ESA) 2009» оказались в совершеннейшем провале. Основная позиция в этих рекомендациях, которая оказалась неподтвержденной, — это использование β-адреноблокаторов у всех пациентов, которые направляются на оперативное вмешательство. Оказалось, что все работы основного автора рекомендаций сместили наше представление о полезности этого явления. И миллионы пациентов во всем мире в результате создания этих рекомендаций, а на самом деле — еще до их создания, где-то с конца 90-х годов, получали потенциально опасное лечение. Можно полагать, что только в одной Великобритании более 10 000 пациентов дополнительно умерли из-за того, что применялось неправильное профилактическое лечение.

Хочу подчеркнуть, что это люди необразованные имеют упрощенные представления о причине и следствии: включил/выключил свет и т.п. В медицине мы, как правило, не можем установить причинно-следственных связей. И человек, который закладывает в законы ответственность в зависимости от причинно-следственной связи, это человек или слабый головой или он умышленно создает такую конструкцию, которая не будет работать в суде. И мы с вами сейчас видим такой результат в том профессиональном сообществе, в той среде, где самые высокие на сегодняшний день в мире стандарты качества разработки рекомендаций: даже там возникают такие трагедии. Что же имеем мы в нашей системе? В нашей системе мы имеем глубокую деградацию, которая складывается из:

• отказа от программы стандартизации;

• вместо системы — частные порядки (определяют лечение отдельных болезней, не создают никакой системы);

• стандарты — экономика впереди лошади;

• протоколы — коррумпированная подгонка под плохую экономику.

С протоколами легальная ситуация в Минздраве в этом году изменилась, но изменилась не в лучшую сторону. Потому что сейчас происходит операция cover up, т.е. дурное решение со стандартами покрывается протоколами. Сейчас представляется, что таким образом как бы можно будет продлить существование этого процесса в более-менее внешне приличном виде.

В середине 90-х годов, когда создавалась программа стандартизации, мы находились в догоняющем положении. Но вся история стандартизации тогда была не велика в мире, она началась где-то в 80-е годы с передовых высокотехнологичных стран. И наше отставание тогда было вполне закономерным. И то, что в 90-е у нас был поставлен этот вопрос и благодаря добрым империалистам продвинут (имеется в виду проект Мирового банка реконструкции и развития, прим. ред.), это можно считать большим достижением. Учитывая, что в стране тогда было довольно много серьезных проблем, в том числе и экономических.

Отказ от программы стандартизации приводит к следующему: 15 лет назад мы отставали от передовых стран на 5—7 лет, теперь мы отстаем по технологии стандартизации на 10—15 лет. Отставание в понимании современной системы еще больше.

Те тормоза в развитии системы стандартизации, которые были нажаты в середине нулевых годов, полностью нас отбросили назад, и сегодня нет ни одной околоправительственной группы, которая использует хоть сколько-нибудь современные технологии в этой области. Понимание современной системы обеспечения качества в здравоохранении почти начисто отсутствует, что является катастрофическим. Достаточно сказать, что Росздравнадзор уполномочен законом проверять качество лекарств в аптеках и в больницах. Я раньше считал, что они, закупив на многие миллионы долларов оборудование для лабораторного анализа лекарств и расставив его по стране, его не используют. Они страшно возмутились, пригласили меня к себе и продемонстрировали, что оборудование используется для того, чтоб подтверждать, что у нас в стране все лекарства, которые находятся в аптеках и в больницах, очень хорошего качества. Как достигается функционирование этой дорогой системы? Одной строкой в законе — им разрешены проверки только… по плану. В результате эта система не просто несовременная, а еще и пожирающая большие деньги.

Вместо создания целостной системы создаются частные порядки. Сам закон «Об охране здоровья...», принятый из частных соображений бухгалтера, для создания юридической оболочки для двух предыдущих законов (Об ОМС и об Обращении лекарственных средств), создал уродливую, нефункционирующую схему. А оба предшествующих закона тоже имели частные цели, о которых мы можем только догадываться. Первый закон позволял на протяжении нескольких лет изымать большие средства под видом ОМС из средств налогоплательщиков, а второй — передавал систему контроля над оборотом лекарств в ведение Министерства здравоохранения. То есть частные интересы определили то, какую систему здравоохранения мы получили.

Мы получили изменения в системе здравоохранения в виде вертикальных и временных программ. Реформа здравоохранения уже 13 лет заменяется совокупностью вертикальных временных программ. Самый типичный пример такой вертикальной временной программы — Национальный проект «Здоровье». Он большую часть времени, до прошлого года, функционировал, не имея проекта — никакого документа, который бы назывался Национальным проектом «Здоровье», не было, были только направления освоения средств. В результате мы получили примитивную схему, внутрь которой вставлены модные и совершенно неприспособленные для нас части. Например — у нас нет нормального лекарственного обеспечения для людей, болеющих так называемыми социально значимыми заболеваниями. В частности нормального лекарственного обеспечения больных туберкулезом, особенно лекарственно устойчивыми формами. Аналогичная история со СПИДом и т.д. и т.п. Но на основе временных решений появляется программа очень дорогого обеспечения лекарствами небольших групп больных, которая нормально выглядит в богатой стране.

В США, где все по сравнению с нами совсем неплохо, они на основе своей системы здравоохранения могут обратить внимание на проблемы несчастных сиротских болезней. У нас же не решены основные проблемы, но возникает программа решения проблем сиротских болезней. Почему? Только из коррупционных соображений. В этом году на съезде ISPOR в виде очень важного и очень спорного решения рассматривалось ирландцами возможность финансирования для одной редкой болезни со стоимостью лечения 111 тысяч евро на год качественной жизни. А у нас уже сегодня есть больные, которым предоставляется терапия на 50 млн рублей в год...

Это только один пример того, как внутри отсутствующей системы червяки прогрызают дыры, в которые уходят средства, и разрушают представления о справедливости и о самой системе здравоохранения. У этой конференции из года в год среди ее лозунгов стоит слово «Справедливость», потому что система не может функционировать без понятия справедливости и без понимания социального согласия. Апофеоз «вертикальности» — «порядки». Стандарты, которые мы долго ожидали, и про которые предыдущий министр говорила, что стандарты готовятся, но они такие дорогие, что мы никак их не можем ввести в действие... Предыдущий министр своевременно ушла, а когда вступил в действие закон, была уже новый министр, которой некуда было деваться и надо было работать по стандартам. Напомню, что эти стандарты построены на примитивном понимании экономики здравоохранения, где расходы якобы складываются из суммирования по горизонтали цифр, записанных в строчках по вертикали. Эти стандарты не оказались стандартами деятельности.

Между тем профессиональная деятельность отличается тем, что в ней принимаются компетентные решения, требующие квалификации. А этого ничего нет в стандартах. В них есть произвольное содержание и произвольные объемы. Напомню вам, что первые стандарты, проектами которых нас обрадовали 2 года назад, вообще носили одиозный характер — там для каждой болезни перечислялись все лекарства, у которых в качестве показаний зарегистрировано это заболевание. То есть 50—60 лекарств. Для какого-нибудь онкологического заболевания присутствовала кора крушины и т.п., потому что у этого препарата зарегистрировано такое показание. В результате то, что мы сегодня получили — эти стандарты абсолютно неисполнимы, а значит — они становятся фиктивными. Теперь благодаря усилиям Государственной Думы и Министерства здравоохранения это неисполнимое требование закона было признано неисполнимым. И мы на наше «С этим нельзя работать» получили ответ «А вот и не работайте».

Стандарты — экономика впереди лошади

• Примитивное понимание экономики.

• Отсутствие понимания профессиональной деятельности как принятия информированных решений.

• Произвольное содержание и объемы.

• Неисполнимость и фиктивность в итоге.

• Отказ от исполнения закона — распространение беззакония.

Напомню вам, что 323 ФЗ в его основном виде, дошедшем до второго чтения, не содержал упоминания протоколов ведения больных вообще. Это был май 2012 года, когда влиятельному Леониду Михайловичу Рошалю удалось в рамках борьбы за права профессиональных медицинских организаций ввести упоминание протоколов в закон как право профессиональных медицинских организаций. Это ничтожное упоминание, которое нельзя даже считать обязательностью или желательностью протоколов. Там написано, что просто могут разрабатывать... В декабре 2012 г. на заседании в Госдуме выясняется, что по стандартам работать нельзя, Минздрав с этим соглашается. И говорит, что и не надо, закон этого и не требует. Далее Минздрав заявляет: «А поскольку общественные организации не справились с требованием разрабатывать протоколы, и мы это сделаем за них». Причем и первое, и второе, и третье — это все вранье. Потому что общественные организации за это и не брались, второе — стандарты обязательны по закону, и вот это «мы сделаем за них» — такой же трюк. Еще предыдущая министр здравоохранения на встрече с общественностью сказала, что проблем с созданием протоколов нет, для этого есть главные специалисты, у них есть свои общества, они все и сделают. В результате мы сегодня получаем протоколы, которые подгоняются под стандарты. Это не просто те же самые люди делают, а они получили специальные указания разработать протоколы таким образом, чтобы все эти корни лопуха, которые записаны в стандарты, вошли в протоколы.

Протоколы — коррумпированная подгонка под плохую экономику

• Протоколы появились в ФЗ 323 как поправка — право врачебных общественных организаций.

• Уловка-22 — от имени организаций главные специалисты МЗ подгоняют протоколы под стандарты.

Созданная система является нежизнеспособной, она не обеспечивает должных стимулов и не создает основы для обеспечения качества медицинской помощи, она даже не создает никакой почвы, на которой можно было бы построить что-то похожее. В XXI веке качество медицинской помощи как никогда зависит от того, насколько образован отдельный врач и насколько он готов к тому, чтобы использовать лучшие мировые клинические рекомендации вопреки дефектной системе российского здравоохранения независимо в ФАПе доктор работает или в Федеральном центре, насколько конкретный доктор готов защитить пациента. К счастью, мы видим, что врачи в этом направлении работают.

У МОООФИ есть очень важная задача сегодня — сохранить профессиональный потенциал членов общества, потому что только на основе сохранения и подготовки специалистов можно ожидать, что при возникновении благоприятных условий проблемы здравоохранения будут разрешены.

Опубликовано в газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 142, Март 2014

Юрий Комаров

д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ,

действительный член ВОК, ISQua, EQuiP (Международное и Европейское общества по обеспечению качества медицинской помощи)

К теме лицензирования и аккредитации надо возвращаться постоянно. Отслеживание и анализ работ по клинической эпидемиологии начался довольно давно. В основу лег анализ свыше 3000 публикаций по DRG (диагностически родственные группы) и изучение опыта их разработки в США. Попытка создания в России DRG, алгоритмов, была предпринята нами в Горьковской областной больнице в 1984—85 гг. Ничего хорошего из нашей инициативы не вышло, поскольку в основе однородных групп, средних сроков госпитализации в DRG лежит сходство технологий и однотипность затрат, а у нас ничего за средними сроками госпитализаций не подразумевается.

Проводилось изучение работ по созданию ИСО различных серий 9000 и 10000, т. е. стандартизации, в том числе в качестве национального координатора в европейском проекте COMAQ по качеству стационарной помощи, проводимом СВО (Утрехт) в 1989—90 гг., и BIOMED (1991—1994) — Evert Reerink, Nik Klazinga, Srazimir Cucich. Изучался и опыт создания аналитических обзоров по клиническим проблемам и применению методов метаанализа. Много дало знакомство с Яном Калмером в 1991 г., показавшим мне на примере перинатальных состояний потрясающую систему метаанализа и принятия решений. Воодушевленный, с кучей материалов, я пришел с ними к главному акушеру-гинекологу И.М. Савельевой. Но мой пыл не разделили, у неонатологов — тот же результат.

Тем не менее был продолжен анализ работ по EBM и перевод их на русский. С 1993 г. началась разработка системы обеспечения качества в рамках Комиссии Гор —Черномырдин в двух территории: Тверская и Тульская области. Тульскую область взяли для решения проблем качества первичной медико-санитарной помощи, а Тверскую — помощи новорожденным с респираторным дистресс-синдромом и женщин с гестозом. Когда первая бригада американских специалистов приехала в Тверь, они были просто поражены и заявили, что не понимают, как наши женщины вообще выживают. Женщинам с поздним гестозом назначали по 12 препаратов, в том числе антибиотики на всякий случай и все — во вред женщине. А нужен всего один дешевый препарат.

Много было совместной работы с AHCR, AIHA, Университетской корпорацией США, Университетом Дьюка. Анализировали классические работы по качеству (Уолтер Шухарт, Уильям Эдвардс Деминг, Каору Исикава, Генри Нив, Аведис Донабедиан, Ханну Вуори, Ян Чалмерс, Джозеф Джуран и др.). Сотрудники института выступали с докладом на Европейской конференции по качеству (Маастрихт, 1994), провели I?Всероссийскую конференцию по обеспечению качества медицинской помощи в 1994 г., создали Сотруднический центр ВОЗ в России, стали членами Всемирного (ISQua) и Европейского обществ по качеству медицинской помощи. Провели совместно с Дж. Айзенбергом международную конференцию AIHA по обеспечению качества в Вашингтоне в 1998 г. Методологию по аккредитации больниц JCAHO сами изучали в Чикаго, международный опыт разработки систем качества, клинических рекомендаций, стандартов, протоколов и т. д. (NICE, SIGN, AHRQ, SBU, NZGG и др.) — в 2000—2006 гг. Потом сами учили — проводили циклы обучения (1998—99) при поддержке AIHA по качеству в регионах РФ. В 2004 г. подготовили руководство по обеспечению качества медицинской помощи. В качестве международного эксперта Евросоюза я поработал в проекте «Развитие медицинских стандартов на Украине» (2005—2006).

Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Вот абсолютно необходимые характеристики: адекватность (appropriateness), доступность (availability), преемственность и непрерывность (continuity), действенность (efficacy), результативность (effectiveness), безопасность (safety), своевременность (timeliness), удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction), стабильность процесса и результата (stability), постоянное совершенствование и улучшение (improvement). Если что-то из этого списка выпадает — о качестве говорить бессмысленно. Я хотел бы обратить ваше внимание на результативность — effectiveness, у нас его часто неправильно переводят как эффективность, а эффективность — это соотношение между результатами и затратами.

Мы придавали и придаем оценке качества очень большое значение, но напрасно. При оценке мы занимаемся контролем и аудитом, экспертизой и надзором. Оценка должна, конечно же, вестись через стандарты. Основная задача экспертизы качества медицинской помощи состоит в выявлении и анализе ошибок (в широком смысле этого понятия) для разработки мер по устранению причин, предупреждения их повторения, клонирования и тем самым для повышения качества медицинской помощи населению. Но главное не это. Весь мир уже давно ушел от этого, проскочив быстро этот этап и не зацикливаясь на нем, и вышел на проблемы обеспечения качества и управления им. В Великобритании для оценки доступности медицинской помощи используются следующие индикаторы качества (на каждый индикатор есть стандарт!):

• Продолжительность ожидания плановой операции;
• Соотношение пациентов, ожидающих операцию и госпитализированных;
• Ожидание плановой операции свыше 6 и 12 мес.;
• Частота отмены операции;
• Задержка выписки;
• Ожидание приема амбулаторными пациентами;
• Ожидание скорой помощи и БИТ;
• Ожидание пациентами ИБС коронарографии, реваскуляризации;
Ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза.

А вот фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов («оплата по выполнению») в США (на каждый индикатор есть стандарт!).

ПРОФИЛАКТИКА
1. Скрининг рака молочной железы
• Доля женщин, которым проведена маммография в течение текущего или предшествующего годов
2. Скрининг рака толстой кишки
• Доля взрослых, у которых выполнено, по крайней мере, 1 или более исследований:
• Исследование кала на скрытую кровь в течение года
• Сигмоскопия — в течение года или 4 предшествующих
• Иригоскопия — в течение года или 4 предшествующих
• Колоноскопия — в течение года или 5 предшествовавших
3. Скрининг рака шейки матки
• Доля женщин, которым выполнен по крайней мере 1?или более мазков на онкоцитологию в течение года или предшествующих 2 лет
4. Табакокурение
• Доля взрослых, с которыми проведена беседа о курении 1 или 2 раза в течение последних 2 лет
5. Отказ от курения
• Доля пациентов, которые отказались от курения
6. Вакцинация против гриппа
• Доля пациентов в возрасте 50—64 лет, которые вакцинированы против гриппа
7. Пневмония
• Доля пациентов, которые получили противопневмококковую вакцину
Ишемическая болезнь сердца
8. Назначение гиполипидемических препаратов
• Доля пациентов с ИБС, которым назначена гиполипидемическая терапия на основании клинических рекомендаций АКА
9. Назначение b-блокаторов после острого коронарного синдрома
• Доля пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которым прописаны b-блокаторы в течение 7 дней после выписки
10. Назначение b-блокаторов после инфаркта миокарда
Доля пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которые получают постоянную терапию b-блокаторами в течение 6 месяцев после выписки.

Вот в чем разница между стандартом и индикатором: индикатор качества помощи — это ретроспективно измеряемый элемент оценки медицинской помощи, относительно которого имеются доказательства или признанное мнение, что его изменение связано с качеством помощи Например, доля больных с АД >160/90 mm Hg, которым проведено повторное измерение АД в течение 3 месяцев. Стандарт — это степень соответствия индикатору или критерию оценки. Например, минимум у 90% больных с АД выше 160/90 мм рт. ст. должны быть проведены повторные измерения АД в течение 3 месяцев.

Мировые тенденции — от оценки качества к его обеспечению и управлению им. Оценить не значит улучшить качество. Обеспечить должный уровень качества — более сложная задача, требующая выбора адекватной и безопасной для пациента технологии, создания необходимых по количеству и качеству условий работы и всех видов ресурсов.

Для обеспечения качества применяются 2 типа технологий: организационные (применение адекватных и доказанных клинико-организационных технологий, основанных на принципах доказательной медицины и международных стандартах ИСО серии 9000) и клинические технологии. Тут основа — доказательная медицина — это принципиально новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения.

Бурный рост числа клинических исследований в последние десятилетия, развитие новых медицинских технологий и систематический рост затрат на медицину (каждая последующая технология всегда дороже предыдущей) вызвала к жизни новую фундаментальную дисциплину — клиническую эпидемиологию, составившую методическую основу для доказательной медицины. Развивались информационные технологии и новые подходы к решению проблем поиска и распространения информации. Появились клинические рекомендации (clinical practice guidelines) — утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. Клинические рекомендации — это оптимальное ведение групп пациентов, соответствующее их потребностям.

Не выдерживают никакой критики и не являются доказанными мировой практикой гипербарическая оксигенация, иридодиагностика, применение пищевых добавок и т.?д. А разрекламированное ранее применение лидокаина для уменьшения риска фибрилляции желудочков в первые двое суток острого инфаркта миокарда оказалось недоказанным и приводило к росту летальности. В результате в новом издании «Болезни сердца» авторы признали использование лидокаина ошибочным и даже вредным. Аналогичная история недавно произошла с арбидолом, который Минздравсоцразвития продвигал на рынок в качестве противогриппозного средства, а оказалось, что это простой общеукрепляющий препарат с недоказанным эффектом.

В международной практике клинические рекомендации — это рекомендательный документ, служащий информационной поддержкой для врача и пациента относительно наилучшей медицинской практики, результативность которой научно доказана. Они основываются на систематизированных обзорах (рандомизированных) клинических исследований и имеют определенную градацию по силе доказательства. В них представлена «эталонная» медицинская практика по диагностике и лечению конкретных заболеваний. Стандарт — это нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации, утвержденный компетентным органом. «Стандарт» качества (Quality Standard of Health Care) — реально достижимый и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи.
Вы не задумывались над тем, почему значение лидера в здравоохранении в целом и в обеспечении качества медицинской помощи, в частности, сейчас важно как никогда ранее? Этого можно добиться только путем реализации принципа «работа в команде», но в любой команде, как и в любом деле, обязательно проявляются лидеры (формальные или неформальные). Римское право: главный его вопрос «Кому выгодно?». Он актуален сегодня, как и тогда.

Закон Аквилия: «Врачебная ошибка — это неопытность, неосторожность и неоказание медицинской помощи». Не будет никакой врач сознательно, намеренно вредить больному. Ошибки возникают либо в результате низкого уровня знаний, либо в результате неопытности, халатности. Эта проблема изучается со времен Гиппократа. В нашей стране ей уделяли большое внимание Пирогов, Боткин, Спасокукоцкий, Вересаев, Давыдовский, Эльштейн и др. Н.И. Пирогов подчеркивал значимость критического отношения врачей к своим ошибкам с тем, чтобы не повторять их. Одним из принципов Л.Дж. Питера является следующее: «...чтобы избежать ошибок, нужно набираться опыта, а чтобы набраться опыта, нужно делать ошибки». В Древней Греции писали: «Врач имеет право на ошибку». Ошибка врача ненаказуема, если она допущена непреднамеренно.

В Индии врачебная ошибка каралась денежным штрафом в зависимости от знатности и кастовой принадлежности пострадавшего пациента. В некоторых странах Азии и в России до XVII века за допущенную врачебную ошибку применялась смертная казнь. Из царского указа: «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью».



В известной в современном мире книге «Выход из кризиса» У.Э. Деминг утверждает, что ошибки работника и ошибки системы соотносятся как 1:15. Следовательно, в структуре медицинских ошибок следует ожидать 94% ошибок системы. Предварительные исследования показали, что различные врачебные ошибки встречались у 3—4% пациентов, а при оказании интенсивной помощи — не менее 2 ошибок в день, 20% которых приводили к тяжелым последствиям и фатальным исходам. Только в больницах предотвратимые ошибки могли бы снизить затраты на 2 млрд долл. Обследование больниц в штате Нью-Йорк показало, что 30% случаев смерти были обусловлены ошибками в медикаментозных назначениях.

Все это побудило Институт медицины США провести углубленное исследование проблемы и оценить ее последствия. Доклад Института медицины США 30.11.99 о результатах показал: в США ежегодно от врачебных ошибок погибает от 44 до 98 тыс. пациентов (8-я причина смерти). От СПИДа погибает в 4,5 раза меньше, от рака груди — в 2,5?раза, в ДТП — в 2 раза. Ежегодные экономические потери составили 38 млрд долл. (это почти весь наш федеральный бюджет), в том числе вследствие предотвратимых врачебных ошибок от 17 до 29 млрд долл. в год.
После этого доклада всего через неделю состоялось выступление Президента США в Конгрессе по поводу врачебных ошибок, которое закончилось поручением созданной при Президенте США в 1997 г. Комиссии по качеству медицинской помощи и потреблению снизить предотвратимые врачебные ошибки на 50% в течение 5 лет.

Устранение предотвратимых ошибок в больницах снижает стоимость стационарной помощи на 2 млрд. долл. Отчет «Качество и безопасность в здравоохранении» на основе анализа 50 тыс. жалоб на ВОП показал, что в 23% они обусловлены врачебными ошибками, приведшими в 3% случаев к летальным исходам. По данным National Academy for State Health Policy, к концу 2004 г. в 22 штатах были созданы системы слежения и анализа врачебных ошибок. Намеченная цель снижения в 2 раза частоты предотвратимых врачебных ошибок была достигнута.
Комиссар Европейского Союза (ЕС) по вопросам здравоохранения А. Василиу сообщила в 2009 г., что каждый год в суды поступают 10 тыс. жалоб, в которых в 52% случаев определяются врачебные ошибки, на 25% связанные с хирургическими вмешательствами, на 10% — с послеоперационным лечением и диагностикой. В год в больницах стран ЕС из-за медицинских ошибок страдают 15 млн чел. Если в целом по ЕС каждый десятый случай лечения наносит ущерб пациентам, то в Германии доля врачебных ошибок ничтожно мала – всего 0,35% от числа обращений к врачам. В Канаде из-за врачебных ошибок (2004—06 гг.) и их осложнений дополнительно требуется 1,1 млн койко-дней, а 24 тыс. пациентов ежегодно погибает из-за неэффективного лечения. В Британии и Финляндии врачи назначали препараты со множеством противопоказаний. В Италии ведется следствие против 4 тыс. врачей. Имеются и другие примеры: Англия — законодательством предусматривается ответственность за врачебную ошибку в судебном порядке в зависимости от размеров ущерба и вреда здоровью пациента.
Только в одной больнице в г. Стаффорд за 3 года из-за халатности врачей погибло почти 1200 пациентов. Отношение всего медперсонала к больным было отвратительным. В?дело вмешался премьер-министр Г. Браун. Бывший директор фонда страхования в Стаффорде Martin Yeates, финансировавший эту больницу, получил от фонда незаконно 400 000 фунтов стерлингов.

В самой большой земле Германии — Северный Рейн-Вестфалия (9 млн жителей, 50 тыс. врачей) в 1975 г. в соответствии с земельным законом о врачебных профессиях была создана Комиссия по врачебным ошибкам для выяснения претензий, проведения объективной экспертизы, выявления причин и принятия решений. Председатель Комиссии — судья на пенсии, 8 юристов и 79 врачей. Выделено бюро Комиссии из юриста и 4 врачей, которые работают с документами и не встречаются с пациентами. В результате 90% всех проблем решаются на досудебном уровне и только 10% дел передают в суд. На досудебном уровне в Европе решается большинство возникающих проблем. Профессиональная ответственность врача страхуется либо учреждением, либо больничной кассой. В США — деликатная система с судом присяжных и определением виновности или невиновности врача. Врач сам себя страхует от возможных судебных исков.
В России масштабных исследований не проводилось, но, судя по отдельным публикациям и судебным искам, их у нас никак не меньше. Исследования в 70-х годах показало, что участковый терапевт допускает ошибки с каждым вторым пациентом, а объем его знаний тогда был недостаточным. Проведенное с нашим участием исследование работы акушеров-гинекологов показало, что ими допускается немало ошибок диагностического и лечебного характера, они не всегда владеют нужными навыками в работе, а если и владеют, то не всегда их применяют, что приводит к тяжелым последствиям и требует улучшение качества их подготовки. В.Ф. Чавпецов классифицирует врачебные ошибки в зависимости от их последствий для здоровья пациентов, что легло в основу разработанной им специальной компьютерной системы.

Важнейшая системная ошибка: низкая оплата труда врачей в государственном секторе здравоохранения. Две крупнейшие надсистемные ошибки: непризнание врача субъектом права и отнесение здравоохранения к сфере услуг. Величайшей врачебной ошибкой, связанной с системной ошибкой, является коммерциализация — медицинская помощь трансформируется в медицинский бизнес.

А. Донабедиан, великий человек, основоположник учения о качестве медицинской помощи: «Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом — это степень достижения вышеупомянутого баланса пользы и риска» (1980). Донабедиановские центры обеспечения качества созданы в Париже (Александра Жиро), Барселоне (Роза Суньол) и в других странах.

Лицензия — специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, выданное уполномоченным на то органом. Поскольку деятельность осуществляют не столько учреждениями (здания, площади, оснащение и т.?д.), сколько людьми, в них работающими (в нашем случае — врачами), то они, в основном, и должны получать разрешение на деятельность, без привязки к какому-либо конкретному медицинскому учреждению. Лицензия продлевается профессиональной врачебной организацией. Для этого врач должен набрать определенное число баллов. В Германии нужно набрать 50 баллов в год, а за 5 лет — 250 баллов (обучение — 45 мин. — 1 балл, публикации, участие в конференциях и семинарах, доклады и т. д.). Но перед этим Немецкая врачебная палата определяет раз и навсегда квалификацию специалиста. В США за 3 года нужно набрать 150 баллов. В?разных странах лицензию нужно подтверждать в срок от 1?до 5 лет, оптимально — через 3 года, т. к. именно за этот период обновляется медицинская информация. Для подтверждения лицензии врач должен:
• доказать, что он владеет всей информацией по проблеме и знает о новых, доказанных и разрешенных клинических методах, а также применяет их на практике;
• иметь сертификат специалиста, подтверждающий его обучение на курсах усовершенствования, сертификаты участия в профессиональных мероприятиях;
предоставить документ об образовании и справку о физическом и психическом здоровье.

Диплом — это лишь документ, подтверждающий у врача наличие высшего базового образования. Аттестация при этом не нужна. Не может быть врач какой-то категории, он либо имеет лицензию и работает, либо не имеет ее. Таким образом, лицензия выдается на определенный период и может действовать в пределах одной территории (в США — в пределах одного штата). У нас в стране лицензию на деятельность получает медицинское учреждение, что противоречит любой логике. Больница имела разрешение на производство аппендэктомии, а врач, ее делавший, уволился. Больных туда продолжают направлять. Кто в ответе? Врача без лицензии защищать трудно, трудно и страховать его профессиональную деятельность. Врач без лицензии — пациент без гарантии. С 2011 г. лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, производства и технического обслуживания медтехники, а также лицензирование медицинских учреждений будет отменено. Вместо него вводится уведомительный порядок и упрощенная процедура получения разрешительных документов. Ясно, что от этого могут выиграть ЛПУ, но как это повлияет на качество медицинской помощи и лучше ли от этого будет пациентам?

Если лицензия только для ЛПУ, у врачей нет стимула, а нередко и возможностей для систематического пополнения знаний. К этому можно добавить потребительское отношение к врачам в нашем обществе, что обусловливает и престиж профессии, и ее оплату. На слайде показан рейтинг специальностей по материалам Фонда общественного мнения и журнала Wall Street.



Аккредитация — определение соответствия конкретного медицинского учреждения установленным стандартам или критериям. Фактически аккредитация — это проверка работы медицинского учреждения на соответствие установленным требованиям с тем, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать. В разных странах используют неодинаковые критерии, но все они направлены на улучшение условий для обеспечения должного качества медицинской помощи. Развитие аккредитации в здравоохранении началось в 1910 г.: врач Э. Кодман (США) предложил оценить результаты системы больничной стандартизации. В?1913?г. основан американский колледж хирургов (АКХ). 1917 г. — АКХ разработал стандарты для больниц. 1918 г. — начало проверки больниц по этим стандартам, 13% из них им соответствовали. В 1926 г. вышло первое руководство по аккредитации (США). В 1951 г. АМА, КМА, Американская больничная ассоциация создали объединенную комиссию по аккредитации (ОКА), в 1953 г. ОКА представила вариант стандартов для аккредитации больниц. В 1959 г. КМА вышла из ОКА и создала собственную аккредитационную организацию. Сейчас ОКА — лидирующая в мире организация. Только в США ее оценочными программами охвачены 20?000 медицинских организаций. Наиболее распространенными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы Канады (Канадский совет по аккредитации служб здравоохранения) и США (Объединенная комиссия по международной аккредитации учреждений здравоохранения). Аккредитация является добровольной и осуществляется в 2 этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило, проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники.

Опубликовано в «Вестнике Московского Городского Научного Общества Терапевтов» №119 январь 2012 года.

Смена или иллюзия смены власти и курса страны всколыхнули общественные дискуссии о путях дальнейшего развития здравоохранения в нашей стране. Дискуссии ведутся в составе все тех же фигурантов, что и 20—25 лет назад, пережевываются нереализованные проекты, а новые идеи — не обсуждаются.

Кризис системы здравоохранения коснулся всех развитых стран мира, и везде идут жаркие обсуждения. Только там обсуждается совсем не то, что у нас. Не одно поколение наших врачей выросло в атмосфере мздоимства и не знает, что можно по другому. Демонстрация этому — слушания в Общественной палате 13 декабря: оказывается, все ВИПы понимают, что медицина должна быть платной, но не сошлись в способе извлечения денег из пациентов — помягче или понаглее. Вдумайтесь: высший свет медицины считает поборы с больных неизбежностью. А весь развитой мир трубит о «провалах рынка» в социальной сфере: не может больной платить за свое лечение. Отчислять в страховой фонд — может, а платить напрямую — нет. Это — принципиально, это — не уровень досужих разговоров, это — аксиома.

Рассматривать здравоохранение как систему можно только в том случае, если плательщиком в ней не является больной человек.

Наибольшее зло рыночных отношений в медицине демонстрирует здравоохранение США, где без денег отказывают в медицинской помощи: мы знаем, что так умер Довлатов (его отправили с острым коронарным синдромом в другую клинику, к которой он относился по своему пособию), и чуть не умер Окуджава: ему за день успели собрать деньги для коронарной операции.

С другой стороны, если плательщик не контролирует, за что он платит — не интересуется качеством, количеством услуг, их обоснованностью, то деньги становятся источником преступного бизнеса: американские хирурги убивают больных, делая ненужные операции и получая за каждую свой гонорар. Книга американского хирурга вышла на русском языке, но она практически недоступна, а автор скрылся за псевдонимом**.

Впрочем, об этом же писал и Хейли много лет назад, можно вспомнить и «Полет над гнездом кукушки»: врачи без контроля становятся неуправляемыми.

Врачи не только брали взятки, забыв о существовании одного из ключевых заветов Гиппократа — презрение к деньгам. Врачи были увлечены развитием новых технологий, изобретательством, написанием диссертаций. Никто и никогда системно не думал о больных людях. Конкретного пациента жалели, но что делать с популяцией подобных больных — не обсуждали. В результате национальных лидеров, занимающихся определенной категорией пациентов на уровне страны, нет. Был один в недавнем прошлом — Святослав Федоров, строил центры, ставил на поток операции. К нему много вопросов — но он единственный, кто решал задачи по-государственному с использованием рыночных механизмов, доступных ему. Отчасти можно говорить о кардиологии (Е. И. Чазов), пульмонологии (А. Г. Чучалин), гематологии (А. И. Воробьев), но лишь отчасти — нет у этих лидеров системных предложений и решений. Только сейчас некоторые академические институты стали создавать свои филиалы, под своей пусть и минимальной — ответственностью, с едиными технологиями. Но национальный проект «Здоровье» прошел мимо этих лидеров, они в нем оказались не задействованными. Почему?

Отсюда и многие проблемы с национальным проектом в части «центров высоких технологий». Пока «хорошо» не получилось.

Стало быть, если виноваты все, то и задачи нужно ставить перед всеми. И, думая о «концепции», видеть все целевые группы во всем многообразии противоположно направленных интересов.

Интерес граждан прост: быть здоровыми и платить за это минимальную сумму, лучше — в виде налогов. При этом есть, пить и веселиться. Можно, конечно, педалировать программы здорового образа жизни, но, на мой взгляд, делать это надо тоньше, в частности, через регулирование качества пищи. В США орган, занимающийся лекарствами, занимается и пищей — он Пищевая и Лекарственная Администрация с очень строгой, полицейской возможностью пресечения нарушений. А у нас, сами знаете, выявить подделку лекарств еще можно, а вот пресечь?...

Вторая важнейшая общенациональная программа — снижение табакокурения. А уж потом — наркотики, СПИД, гипертония, травматизм и на последнем месте — пьянство. Мрут алкаши наши от паленой водки (десятками тысяч в год, списывают врачи большинство случаев на «ИБС»), и виновато в этом ничего не делающее государство. Пивом нельзя отравиться насмерть, но именно против пива выступает наш Главный санитарный врач Г. Онищенко. Пиво и вино во всем мире вытеснило водку, а мы в государственном масштабе боремся именно с ними, запрещая «плохое» вино. Самое грязное вино, опивки, лучше паленой смертельной водки! Водочные короли проплачивают эту борьбу — слишком это всем очевидно.

Табачники сдерживают любые попытки ограничений на курение. Результат — сотни тысяч смертей в год. Вроде сдвинулось дело по борьбе с табаком — хотят, наконец, принять цивилизованные законы в этой сфере, а то мы отстаем от таких развитых стран, как Турция и Украина. Но предполагается «переходный период» длиною в 5 лет, да и законы будут принимать не в один день, так что мрите, граждане, пока, сколько хотите.

Рудиментарны, расчленены по ведомствам государственные контрольные функции, нет законодательной базы под этими функциями, в результате — нет никакого реального контроля. А государство, как выразитель потребностей народа, обязано иметь четкие, понятные, жесткие, прозрачные правила контроля и продуктов питания, и напитков, и биологических добавок к пище, и лекарств, и донорской крови, и медицинской техники, и условий выполнения медицинской помощи, и компетенции врачей и т.д. Все это называется системой управления качеством в здравоохранении. Так как тотальный контроль вроде ОТК в медицине невозможен, мир давно «поставил» контроль качества в зависимость от репутации исполнителя. Ради сохранения репутации люди не идут на преступление. Репутация стоит денег, за нее платят. Это — важнейший элемент мотивации медицинского персонала к качественной работе. Деньги не решают ничего, они лишь элемент мотивации, ими можно премировать за качество, но общественное признание компетенции — аккредитация — для врача важнее денег.

Профилактика должна быть конкретной, адресной по отношению к целевым группам. Она касается не столько медицинского сословия, сколько производителей, продавцов, строителей, чиновников разного рода, органов милиции и т. д. Ив первую очередь профилактика — главный вопрос законодателей. Попробуйте в законах найти что-нибудь. Единственный закон, в котором есть что-то реальное про профилактику... закон «О техническом регулировании». Он требует создания Технических регламентов, регламентирующих вопросы безопасности. А безопасность и есть важнейший элемент профилактики. Не случайно сделано все, чтобы Технические регламенты не появились — общество не заинтересовано пока в здоровье своих членов. На уровне подсознания.

От защиты здоровья — к оказанию помощи. Краеугольный принцип — справедливость. Академик А. И. Воробьев декларирует, например, необходимость излечения от излечимых болезней. А что — неизлечимых больных лечить не надо? Декларации А. И. Воробьева лишь частный случай, но она уводит от правильных принципов.

Справедливость — это значит, что каждому нуждающемуся в медицинской помощи должна быть оказана та помощь, в которой он нуждается.

В нашей стране доведен до полного абсурда иной принцип — каждому делаем то, что возможно. Такой принцип оправдывает все и вся, но крайним его выражением является геноцид — истребление тех, кому нельзя помочь: шизофреников, обездвиженных хроников, мучающихся болями людей. Эвтаназия уже возведена в закон в некоторых странах, но активно была внедрена в фашистской Германии. Кстати, принципы «каждому по труду», «кто не работает — тот не ест» — тоже фашистские лозунги, а ведь на них воспитаны поколения. Каждый человек — самоценен, но могут быть обстоятельства. Это понятно. А если разделять людей «на отдельные категории граждан», на «льготников» и «не льготников», имеющих право и не имеющих прав — это гуманитарная катастрофа. В ходу.

Что делать? На примерах проще демонстрировать. Вот озаботились смертностью от травм на дорогах — погибает небольшой город ежегодно. И почти половина из них умирает в первый час. Пока приедет «скорая», пока довезут до больницы — время упущено. Скорая едет долго, и все это время человек оказывается без помощи. Смешно с одной стороны и опасно — с другой, когда оказание экстренной помощи возлагается на водителей (обязаны иметь аптечку и оказывать первую помощь). В развитых странах помощь оказывают парамедики, никому в голову не придет перекладывать это на водителей, более того, неграмотные действия водителей смертельно опасны и потому запрещены! К парамедикам относятся и пожарные, и полицейские. И на «скорой» ездят парамедики. И скорые стоят не на подстанциях, а, в случае пробок, дежурят там, где могут понадобиться, чтобы приехать в течение 5—7 минут. Во многих странах парамедики ездят на мотоциклах, у нас это возможно в южных регионах, а в Москве и Питере тоже 9 месяцев сезона. Не так плохо. Почему там так — да просто принцип справедливости реализуется: помощь должна быть оказана человеку грамотная, а не для галочки.

Под этим же углом зрения и проблема смертности от инфаркта миокарда — больше 20% в Москве, в том числе из-за того, что очень долго везут. И с инсультом — тоже рано надо начинать интенсивно лечить. Проблема 1-го часа актуальна для многих болезней, но она часто не проблема врачей, а проблема глобальных решений политиков. Может показаться, что темы эти мелковаты — каждая по отдельности — в особенности. Но решать нужно в совокупности — потянул за один прутик, вытягивается второй, третий, пятый. И все — важные, не будет одного — не решится ничего.

Дальше. Сейчас при большинстве травм и острых заболеваний точный диагноз дает компьютерный томограф или ЯМР-томограф. Они должны стоять в приемном отделении. Мир так живет многие и многие годы. А у нас? — по пальцам пересчитать, где такое доступно. Пожалуй, кроме Склифа, из городских стационаров я и не знаю, где еще. А должен стоять КТ или ЯМР там, где острые проблемы головы, шеи, грудной клетки и живота — т. е. в больницах, расположенных вдоль дорог. И это — задача государства в целом, а не районной больницы, это требуется в виде национального проекта!

Самое главное в медицине — экономические вопросы. У нас нет ни одного экономиста здравоохранения, те, кто занимается этими вопросами (их меньше 5 на всю страну), живут категориями прошлого. Хуже другое — то, что они говорят уже почти 20 лет, воспринимается медицинским сообществом и сегодня как крамола, потрясение основ, катастрофа. Увы, никто не слышит тонкого голоса экономистов в густом хоре специалистов-медиков. Помните: «Не трэба» — кричали в «Кондуите и Швамбрания». Так и у нас — попробуй с известным врачом заговорить про экономику... Может быть, настало время заткнуть фонтан краснобайства про наши «достижения» в прошлом и прислушаться к современности? Ситуация вокруг слишком сильно поменялась.

Первое, что необходимо, — экономическая автономия медицинских учреждений. Директор медицинской организации (менеджер, а не главный врач) должен самостоятельно распоряжаться своими ресурсами в рамках дозволенного. Ну не по «статьям расходов» же контролировать его, как сейчас. Директор — он что, бандит, что за ним такой догляд нужен? Если бандит, вор, — гоните в шею и найдите другого. Или создайте условия контроля, чтобы украсть было трудно. Воруют потому, что плохо лежит, а не потому, что человек плох.

Очевиден крах командно-административной системы в здравоохранении, хотя она остается до сих пор — в силу косности, негибкости медицинского сообщества — основной. Эпоха вертикальной структуры управления пришла к своему логическому концу. Хоть и шугаются врачи и чиновники приказов сверху, но больше для вида, делая то, что хотят. На смену должна прийти «сетевая» многоуровневая, а не плоская структура менеджмента, где у каждого элемента есть автономия с одной стороны, с другой — место и роль в общей сети. Система самонастраивается в зависимости от происходящих в обществе и в ее элементах процессов.

Второе. Деньги должны поступать от государства через один-единственный канал — систему медицинского страхования. Нужно прекратить содержание учреждений из бюджета. Больница сегодня может работать или не работать, но бюджет платит коммунальные услуги, выделяет средства на ремонт и т. д. А нужно: ремонт? — возьми кредит. Дорогостоящее оборудование? — попроси кредит. Залог — земля, или поручительство органа управления здравоохранением.

Система кредитования сработала в программе ДЛО, где фактически фирмы-производители лекарств кредитовали нашу медицину на целый год вперед. Вышло коряво из-за многочисленных просчетов, несогласованности действий, включения в список дотируемых средств лекарств-пустышек, съевших немалую долю бюджета, но система подняла, между прочим, доступность современной помощи на порядок.

Третье. Деньги следуют за больным. Ни в коем случае нельзя платить за отдельную услугу — их число тут же будет расти в геометрической прогрессии. Можно платить по глобализированным тарифам (например, группа больных с патологией сердца в состоянии средней тяжести). Этот путь уже 25 лет осваивает Америка, и лет 10 старается выскочить из таких тарифов — «диагностически-родственных групп». Второй путь — платить в соответствии со стандартом, в котором обозначен ассортимент услуг и лекарств, расходных материалов в привязке к конкретной болезни, состоянию и т. д. Выбор технологий для стандартов должен регулироваться системой доказательств эффективности и экономической целесообразности. Количество таких стандартов ничем не ограничено и может уточняться, наращиваться: важно, что плательщик знает, за что платит. Стандарты — обоснование тарифов в случае оплаты за больного. Система стандартов охватывает разные стороны системы здравоохранения — ресурсы, технологии и результаты. Система подробно структурирована более 10 лет назад.

Четвертое. Система обеспечения качества. Автономия медицинских организаций не стерпит тотального контроля. Здесь две составляющие — внедрение индикаторов для каждого уровня — оказание помощи больному, качество помощи на уровне подразделения, организации, региона, страны в целом. Индикаторы устанавливаются по интенсивным и экстенсивным показателям. По ним необходим постоянный контроль. С другой стороны, вводится система обеспечения качества на каждом рабочем месте. Останавливаться на этом подробно не получится, эта система используется полвека в промышленности и лишь теперь начинает применяться в здравоохранении.

Пятое. Профессиональное признание компетенции — аккредитация. Уже сегодня наметились, наконец, изменения в медицинском образовании. Выпускник ВУЗа не может быть врачом. Он должен получить в институте мировоззрение, если хотите — некую медицинскую философию, которая в нашей стране не сформулирована пока. Затем он должен получить практическое, не менее чем годичное образование по общей специальности — терапевт, хирург, акушер-гинеколог. Затем еще 2—3, а кое-где и 5 лет — специализация по одному из направлений (кардиология, рентгенология, абдоминальная, сосудистая хирургия и т. д.). И уж конечно, не может выпускник института работать врачом общей практики — он должен несколько лет для этого стажироваться в клиниках, получать соответствующий багаж, а потом — и соответствующую зарплату и признание.

Образовательные стандарты создаются по моделям специалистов, про которые никто у нас, по-моему, и не слышал. И потом врач всю жизнь ежегодно подтверждает свою возможность работать по специальности, отчитываясь о своей деятельности и о поддержке квалификации. Последнее проводится не с использованием архаичных курсов повышения квалификации, а на конференциях, конгрессах и других профессиональных мероприятиях. Здесь есть место и общественным профессиональным организациям.

Аккредитация касается и деятельности медицинских организаций: они должны перед профессиональным сообществом показать свою компетенцию — выполнять заявленные виды медицинской помощи. Например, с 2007 г. по квотам высокотехнологичную медицинскую помощь могут выполнять областные и даже муниципальные больницы, но кто и как проверяет их реальные возможности и результаты? Никто, а должны этим заниматься профессиональные уполномоченные службы. Используя и стандарты, и индикаторы качества. В этом также будет реализация сетевой схемы профессионального менеджмента.

Заработная плата врача должна определяться тем, сколько он лечит больных, и тем, как он их лечит. Нужна система мотивации врачей и медицинских организаций в непрерывном улучшении качества помощи. Тогда можно на что-то надеяться.

Последнее. Все вопросы должны решаться программно-целевым способом: описание проблемы, формирование цели, задач, методов решения, сроков и результатов. По каждой отдельной позиции и по проблеме в целом. Как результат — создание Медицинского кодекса. А концепция... концепция — это что-то абстрактное, отвлекающее.

Опубликовано в газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 68, Февраль 2008

Лисицын Юрий Павлович

Академик РАМН

Перспективы развития медицинской науки и здравоохранения в свете методологии, общих теоретических концепций и практики охраны и улучшения здоровья населения в нашей стране на фоне общемировых тенденций неоднократно высказывались мною в ряде научных публикаций. Хочу отметить некоторые особенности исторического пути медицины в общетеоретическом, методологическом аспекте и проекции прогноза на перспективу, используя прежде всего опыт России.

Начну со слов из предисловия к книге «Здравоохранение в XX веке»: «Закончился XX век... насыщенный политическими, социальными, экономическими событиями. Особенно впечатляющими стали достижения науки и техники, по праву называемые научно-технической революцией, относящиеся и к медицине, а также ее нормативному, прикладному аспекту — здравоохранению». XXI век — новый период истории человечества, однако преемственно связанный с предыдущим столетием. Упомяну об общетеоретических концепциях, сохраняющихся и продолжающих развиваться. Из выделенных и охарактеризованных мною более чем 20 таких учений нельзя не акцентировать внимание на следующих:

• теории «болезней цивилизации и социальной дезадаптации»;

• теории конвергенции общественных систем;

• здоровье населения и здравоохранение;

• теории стресса и общего адаптационного синдрома;

• теории нервизма и кортиковисцеральной патологии.

О них достаточно подробно говорилось, однако выделяю их потому, что методология медицины XXI века продолжает и будет продолжать обобщение материалов практики здравоохранения, теории и клиники. До сих пор никто не опроверг положения о том, что, несмотря на бурное развитие современной цивилизации, здоровье индивидуальное и общественное и болезни человека обусловливаются нарушениями взаимоотношений организмов и среды обитания и механизма, обеспечивающих их целостность и адаптацию к ним. Социальная и биологическая дезадаптация остаются важнейшим рычагом в этиопатогенезе как групп населения, так и отдельных личностей. Никто не опроверг и концепцию продолжающейся конвергенции общественных систем, особенно в современный период кризиса социализма и возрождения капитализма в бывшем СССР. И отсюда — доказательства общности законов формирования общественного здоровья в разных странах.

Также пока в медицинской науке ни в одной стране не опровергнута доктрина нервизма и его этапа, связанного с учением о высшей нервной деятельности по И.П. Павлову. Концепция Г. Селье подтверждена многими бесспорными научными данными о значении нейрогуморального обусловливания патологических дисстресорных состояний и нарушений в общем адаптационном синдроме. Научные исследования и медицинская практика не только подтверждают сущность названных и других общих теорий, но вносят новые факты и наблюдения в пользу их существования и прогресса. В качестве примеров можно привести современные факты из исследований дострессорных в классическом представлении реакций; взгляды на так называемые «нормальные болезни», возникающие помимо действия экзогенных и эндогенных факторов и зависящие от онтогенетических, а также аккумуляционных, т. е. не две, а «четыре модели болезни» (В.Н. Дильман).

Наиболее значительными в XXI веке являются социально-профилактическое и, как я позволил себе утверждать — психологическое направления в медицине. Роль для настоящего и будущего медицины этих направлений вытекает из доказательства растущей роли социальной концепции здравоохранения в противоположность так называемой либеральной концепции. Социальная концепция основывается на позиции по социальной функции государства и его социально-экономической политики в области охраны и укрепления здоровья населения. Так называемая либеральная позиция исходит из понимания гражданского общества как заботы каждого о себе, ответственности самого человека за свое здоровье, главенства частной, платной медицины. Социальное здравоохранение — это поддержка уровня здоровья усилиями самого человека, а также государства и общества. Социальное здравоохранение предопределяет преимущественно общественно-государственный характер не только на федеральном, но и на региональном, местном уровнях. Именно из таких принципов исходит социально-профилактическое направление, это стратегическое направление деятельности в области здравоохранения и повышения уровня здоровья населения.

В современном мире все в большей степени происходит огосударствление медицинской помощи. Даже в такой капиталистической стране, как США, уже больше 56% всех ресурсов здравоохранения относятся к государственным, некоммерческим учреждениям и программам. В свете указанной общей тенденции настораживает неадекватно высокий темп роста платных медицинских услуг в России, достигающий по далеко не полным оценкам 30% всех затрат. У нас растут и страховые расходы Федерального фонда, превысившие к настоящему времени треть всех затрат на охрану здоровья. Психологическое, а точнее, социально-психологическое направление — бесспорная перспектива будущего. Оно также отражает становление и укрепление социального здравоохранения, а не просто слепок из успешно развивающихся медицинского или клинического психологизма. В его основе доказательства роли психического единства организма в решении организационных, клинических и социально-медицинских задач. На острие социально-психологического направления — использование сведений о психическом мире человека и групп населения как орудия охраны и укрепления здоровья, с позиций этого направления успешно решаются задачи психотерапии, психокоррекции и психологического консультирования, психологической защиты и др. И профилактическое, и психологическое направления продуктивно используют такие выдающиеся постулаты медицины XX столетия, как учение о примате в объяснении обусловленности здоровья образом и условиями жизни. Современная медицина с каждым годом все больше демонстрирует роль образа жизни, который по нашим данным составил не менее 56—57% всех факторов обусловленности здоровья. Сегодня определена не только общая величина влияния образа жизни, но и его составляющих, которые не утратили свое значение и подтвердили их значимость. Подсчеты указывают, что помимо образа жизни, воздействия окружающей среды достигают 20% всех факторов здоровья, медицинской активности — 15—20%, деятельности служб здравоохранения 10—15%. Если говорить об отдельных нозологических группах, то и здесь подтверждается влияние образа жизни на ИБС и другие сердечно-сосудистые заболевания (более 55—65%), самоубийства (более 56%), транспортный травматизм (более 65%), даже диабет (свыше 35%), злокачественные опухоли (40% и больше) и т. п.

В непосредственной связи с концепцией образа жизни и профилактическим направлением проявляется осознание роли окружающей среды — экологической проблемы. И не только потому, что до 1/3 всех обусловливающих здоровье факторов зависят от окружающей среды, но и потому, что она приобретает растущие социально-экономическое и политическое значение. Экомедицина, если правомерен такой термин, становится и философским понятием, т. е. философией экологического кризиса: все большего техногенного загрязнения внешней среды, одного из механизмов дезадаптации человека.

С названными направлениями органически связана технологизация медицины — бурное внедрение в нее средств новейшей техники. Здесь и растущие компьютеризация и работающие во всех процессах диагностики, лечения, профилактики, реабилитации методы статистики, моделирования, прогнозирования и др. Технологизация проявляется даже в медицинском образовании, подготовке и усовершенствовании кадров. Технологизация идет подчас необузданными темпами, хаотично, не планово. Прежде всего, в неоправданном дроблении медицины на многочисленные дисциплины, проблемы, курсы и т. п. По подсчетам ВОЗ, в настоящее время насчитывается более 800 дисциплин, наук, направлений в медицине и здравоохранении, и число их неудержимо растет. Понятно, что охватить эту массу дисциплин и проблем не в состоянии ни одна современная система медицинского образования. Вместо врача, исцеляющего организм человека в его психосоматическом единстве, на сцене появляются десятки, если не сотни «медицинских техников», специализирующихся в какой-то узкой области знаний и практики.

Не случайна оппозиция этой тенденции сверхспециализации, которая появилась еще в 20—30 гг. прошлого века в виде неогиппократизма. Его приверженцы, протестуя против натиска многочисленных специальностей и технических методов, призывали вернуться к классическим принципам Гиппократа, постулирующим целостность организма, единство психического и телесного, подчеркивающих значение деятельности врача общей практики. Под флагом неогиппократизма было проведено несколько международных конгрессов, однако в последние годы активность представителей неогиппократизма ослабла. В известной степени обнадеживают попытки возрождения, но в новых условиях, специальности врача общей практики, семейного врача. К сожалению, пока не только в нашей стране, но и за рубежом ее представители малочисленны. В России, например, подготовлено всего не более 6 тысяч врачей общей практики, а используется по назначению и того меньше.

Говоря о сверхспециализации и технологизации в медицине, я ни в коем случае не умаляю значение развития техники и технологии, применительно к медицине принесшего выдающиеся достижения во всех ее областях. Вспомним хотя бы о многочисленных диагностических и лечебных приемах особенно в хирургии. Современная медицинская научная технология стала не только доказательством все более широких и смелых шагов в изучении организма человека, но и проблемы утери психосоматического единства. Конечно, ее решение зависит от уровня научных изысканий. «Дробление» тем больше, чем, так сказать, ниже уровень исследований — молекулярный, клеточный, органный, целостный организменный. Но еще раз повторю, речь идет не о границах научных исследований — они безбрежны — а о «дроблении» целостного организма человека в практике медика-диагноста, врача, организатора здравоохранения.

Этот подход тесно сопряжен с гуманизацией медицины. Несмотря на увеличение удельного веса негосударственных, частных структур, распространение все в большей степени ненаучных, эклектических, даже метафизических и т. п. представлений, парамедиков, деонтологические положения, прогрессивные учения, материалистические взгляды в медицине, ее роль в обществе, развитии социально-экономических основ существенно преобладают, определяя ее высоконравственную, гуманистическую природу.

Начало XXI века раскрывает возрастающее значение медикобиологических знаний, в том числе в области фундаментальных проблем, в решении которых было отставание в сравнении с прикладными отраслями.

Данное положение относится как к теоретическим, так и клиническим дисциплинам. Медикобиологические фундаментальные проблемы и их решения открывают ускоренный прогресс в установлении этиологии, патогенеза, профилактики, реабилитации заболеваний, в том числе и особенно генетической природы. Можно напомнить, что если еще в середине XX века была установлена природа всего нескольких наследственных болезней, то к концу века и началу следующего эти заболевания составили едва ли не третью часть всего нозологического списка.

К числу общетеоретических проблем можно отнести установленные рядом исследований зависимости показателей здоровья населения от так называемой трудовой мотивации, которая в свою очередь обусловливается материальным положением и связанным с ним, так называемым социальным стрессом (реакций людей на свое положение). Академик РАМН Б.Т. Величковский показал, что средняя покупательная способность населения региона существенно влияет на показатели смертности и среднюю продолжительность жизни: в регионах, где она в расчете на так называемую потребительскую корзину составляет 3 ее величины, показатель смертности около 13%о, а в экономически менее развитых регионах, где на человека приходится 2,5 потребительской корзины, этот коэффициент равен более 16%о. В качестве критерия бедности и минимальной оплаты труда предлагается величина, в 2,5 раза превышающая прожиточный минимум в данном административном регионе. Этот размер рассматривается как обязательное условие развития экономики территории. К сожалению, таких условий пока практически не достигнуто в нашей стране, следовательно, говорить об оптимальной трудовой мотивации и ликвидации хронического социального стресса не приходится. Решение проблемы покупательной способности большинством населения, таким образом, не только социально-экономическая, но и медицинская проблема. С указанными проблемами непосредственно связываются и медико-биологические, по поводу которых Б.Т. Величковский пишет: «...в реализации негативного влияния на здоровье хронического социального стресса, порожденного утратой эффективной трудовой мотивации дееспособным населением страны, задействованы, как минимум, четыре основных патогенетических механизма. Это истощение общего адаптационного синдрома, срыв динамического стереотипа высшей нервной деятельности, феномен «запрограммированной смерти организма — феноптоз» и нарушение свободно-радикального равновесия в организме лиц, оказавшихся за чертой бедности, особенно резко выраженное у детей с гетерозиготным геномом». Упомянутые проблемы имеют стратегическое для развития здравоохранения значение. Их решение во многом обусловлено эффективной социальной политикой государства, соответствующими программами и планами. К сожалению, пока такие условия еще не созданы и для здравоохранения еще не определены средне- и долгосрочные прогнозы и программы развития. Национальные проекты, касающиеся демографической ситуации, положения с рождаемостью, в том числе так называемые родовые сертификаты, кардинально кризисное состояние в народонаселении России не решают, хотя и способствуют повышению рождаемости. То же можно сказать и о правительственных решениях, о повышении зарплаты врачам терапевтам и педиатрам и соответствующему среднему медицинскому персоналу. Без взвешенной, проверенной на практике общей реформы здравоохранения, медицинского образования и медицинской науки проблему ликвидации критической ситуации в отрасли и низкого уровня общественного здоровья решить невозможно.

Решение проблем улучшения здравоохранения и здоровья населения зависит не столько от внутренних реформ в отрасли, сколько от изменения общего положения с повышением благосостояния, в частности, заработной платы большинству населения, что создает трудовую мотивацию, ликвидирует хронический социальный стресс и благоприятно скажется на показателях здоровья населения. И если сегодня так называемый средний класс не превышает 15% граждан, то для радикальной реформы в обществе он должен составлять не менее 70%. Тогда образуется устойчивая социально-экономическая и демографическая структура общества, где абсолютное большинство населения удовлетворительно обеспечено материальными условиями жизни. Не случайно в США закон гарантирует почасовую зарплату в размере не менее 5 долл. в час; в других странах, например, в Германии — 3 долл. У нас оплата труда большинства населения на порядки меньше и структура обеспеченности доходами напоминает «пирамиду» с узким основанием и широким верхом в отличие от «пирамиды» в большинстве экономически развитых стран, где основание ее широкое, а вершина — узкая, т. е. она устойчива и не столь подвержена конъюнктурным и другим внезапным изменениям рынка.

При решении проблем стратегии здравоохранения следует иметь в виду, что она является частью общей социально-экономической политики государства, а его стратегия в этом направлении пока четко не определена. Обнадеживает решение о 3-летнем плане развития государства и общества. Именно к этой программе должна быть адаптирована программа здравоохранения. Хотя расходы федерального бюджета в 2007 г. почти на 137% превышают расходы в 2006 г. (206151,7 против 149098,7 млн руб.), инфляция поглощает их значительную часть, несмотря на то, что прогнозы инфляции на ближайшие годы благоприятные (5—6%), но пока она существенно выше. И это против 5,4% инфляции в Китае, 3,1% в США, 2,5% во Франции, 1,5% в Великобритании, 0,1 % в Японии. При этом полезно знать, что размер заработка на душу населения резко отличается в России и развитых странах: он в 10 раз меньше, чем в США, в 9—10 раз меньше, чем в Японии, Германии, Франции и др. странах. Если же исключить всех наиболее обеспеченных, то различия в заработках будут не в 10 раз, а значительно больше; в ряде публикаций приводятся цифры в сравнении с США, Японией и др. странами в 15—20 раз.

Мы не можем забывать также, что отряд работников здравоохранения, составляющий более 6% всех работающих, выше, чем занятых на транспорте, ЖКХ, управлении и других отраслях и общие социально-экономические реформы в стране непосредственно его касаются. Нельзя не учитывать темпы не только инфляции, но и неудержимого роста цен на потребительские товары, который может нивелировать повышение заработной платы работающим, включая медиков, намечающееся на три ближайших года в размере 60%. Еще одна справка. В национальном проекте «Здоровье» (2005) имеется характерный раздел — «Почему необходимо вкладывать средства в здравоохранение?» В нем сообщается о низких показателях здоровья населения в России: средняя продолжительность жизни у нас на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, даже на 5 лет меньше, чем в Китае. Естественная убыль населения составила 6,7 на 1000 человек. Несмотря на некоторое сокращение детской смертности, она остается в 1,5—2 раза выше, чем в развитых странах; младенческая смертность в 2004 г. составила в России 11,5%, (в США — 7%, Англии — 5%, Японии — 4,5%). Всероссийская диспансеризация в 2006 г. показала, что здоровых детей только 32,1%, с функциональными отклонениями 51,7%, с хроническими заболеваниями — 16,2%. К приведенным из Национального проекта данным нужно добавить, что в 2006 — начале 2007 гг. младенческая смертность немного снизилась до 10%, рождаемость чуть возросла; несколько снизилась естественная убыль населения.

Опубликовано в газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 65, Декабрь 2007

В 60-е годы мне довелось много раз бывать в Департаменте здравоохранения США, посещать американские университеты, клиники и больницы. И я почувствовал, что мы не всегда друг друга понимаем: слова одни и те же: «здоровье», «больные», «госпитали», а суть разная. Мы говорим о «системе здравоохранения», а они о «медицинской помощи» и акцентируют, что «вы в СССР заботитесь только о массах и не обращаете внимания на конкретных пациентов...». А я-то помню, что меня учили клиническому мышлению, заботе о конкретном пациенте, учили лечить не болезнь, а больного...

Кончилось тем, что я стал рисовать схемы. Начал с простого: у нас клиника и больница, у них называется госпиталь, но у них клиникой называется и частный кабинет врача. У нас частных кабинетов нет, а есть поликлиники, а у них поликлиник нет. У нас СЭС, а у них в полицейском департаменте санитарно-эпидемический контроль и очень строгий. Я стал писать названия учреждений, которые были у нас в стране и в США, а потом сопоставлять их функции. И оказалось, что в принципе эти функции совпадают.

Нарисовал схемы здравоохранения, о которых читал или слышал, на «прозрачках»: английскую, французскую, немецкие (в ГДР и ФРГ), американскую и нашу. А потом эти «прозрачки» сложил вместе. И как уже ожидал, наиболее затемненные участки (концентрация изображений) у всех стран совпали. Оказалось, что как бы мы не называли учреждения в медицине, госпиталь ли, частная практика ли, поликлиника ли, больница ли, их всего будет шесть: стационар, амбулатория, учреждения противоэпидемической защиты (я, когда в США только приехал, спрашивал у американцев: «А у вас есть гамбургеры не опасно? И молоко у вас странное — не портится месяцами». Они меня не то что бы высмеяли, но успокоили), учебные заведения для подготовки кадров, аптеки, финансирование. И я пришел к выводу, что есть ряд элементов, учреждений, которые совпадают в любой стране, и функции, которые они выполняют, тоже совпадают. Только сочетания и пропорции этих функций разные.

На этой основе я попытался составить общую схему системы здравоохранения. После этого я с чиновниками из департамента здравоохранения и из Всемирной Организации здравоохранения стал разговаривать по-другому, поскольку ранее мы как соперники прежде всего друг друга гвоздили за «плохое» здравоохранение. Мы их за то, что медицина платная, дорогая и малодоступная. Они нас за то, что у нас здравоохранение тоталитарное, что всем одну модель навязываем... Теперь мы стали обсуждать общие проблемы и постепенно подходить к тому, что позже стало называться теорией здравоохранения.

Термины «медицина» и «здравоохранение» очень близки, часто их взаимозаменяют, но это не синонимы. Есть множество определений, начиная от Гиппократа, Галена, Пирогова, Боткина, но в целом медицина — это наука и практика (наука и искусство!) врачевания болезней, это то, что сложилось на протяжении тысячелетий: приходит пациент к врачу, и врач распознает его болезнь, дает советы или делает операции. То есть врач должен знать болезни, уметь их распознавать и давать советы по лечению и профилактике. Но врача кто-то должен подготовить, то есть должна быть система подготовки кадров. Должны быть ресурсы: лекарства, инструменты, зарплата.

И нужно, чтоб нужные кадры в нужное время оказывались в нужном месте с нужным оснащением и сделали то, что нужно. Это и есть здравоохранение: социальная система, с помощью которой общество на любом этапе организует эту деятельность, защищает жизнь и здоровье каждого человека и всего населения в целом. Понятие «здравоохранение» — детище XX века, хотя как система оно существовало всегда.

Только в конце XIX — начале XX века труды таких ученых, как Л. Пастер, Р. Кох, И.И. Мечников, П. Эрлих и другие, показали, что целый ряд заболеваний имеют инфекционных возбудителей. Стала выявляться и социальная обусловленность многих болезней. В 1854 г. во время вспышки холеры в Лондоне врач Дж. Сноу заподозрил, что холера распространяется с питьевой водой, и сломал насос, качавший воду из реки. Его сначала хотели судить, а потом признали героем, остановившим эпидемию.

Была раскрыта этиология туберкулеза и что ему способствует нищета, голод... В «Записках врача» И. Вересаев расстроен, что ничего не может сделать для сапожного подмастерья, который сидит в темноте, в сырости, согнувшись, во рту держит гвозди, чинит сапоги с утра до ночи...

И именно в Советской России после революции сложилось тяжелейшее положение: тиф, холера, оспа, туберкулез, нищета, голод. Нужно было что-то делать, а некоторые врачи стали бастовать, не признавая советскую власть. И вот тогда (можно это сравнить с тем, что человек, спасаясь от злой собаки, вскакивает на трехметровый забор, а потом не может ни слезть, ни понять, как он туда залез) Россия совершила совершенно невероятный рывок — была создана государственная единая система здравоохранения, использовавшая все, что было накоплено наукой и опытом медицины, но в каком-то совершенно новом качестве. И эта система дала колоссальный, блестящий результат. В книге О.В. Барояна «Полувековой опыт борьбы с инфекциями в СССР», которая была опубликована в 1968 г., когда только начали раскрываться ранее засекреченные данные по тифам, холере, оспе и т. д., по годам показано, какие меры принимались и какие результаты это давало.

А меры принимались очень необычные: Б.В. Петровский приводил случай открытого заседания трибунала Херсонского военного округа по обвинению ответственного сотрудника штаба Н-ского полка в пренебрежении санитарными мерами, что привело к вспышке холеры среди красноармейцев. Подсудимый был признан виновным и приговорен к высшей мере наказания — расстрелу. «Но, принимая во внимание то, что революционный суд не мстит, а воспитывает, трибунал заменил высшую меру наказания пролетарским бойкотом подсудимого, но с тем, чтобы он посещал лекции как по санитарии, так и общеполитические». Методы по-революционному театрализованного санпросвета описаны также А.Н. Толстым в «Хождении по мукам», Л. Кассилем в книге «Кондуит и Швамбрания» («Тиф рождает вша, точка и ша!»).

Конечно, сегодня можно сказать, что весь мир-то как-то выжил без советской системы. Да, но нельзя забывать, что в Европе и в Америке к тому времени не было ни голода, ни эпидемий, ни разрушений и нищеты. У них были абсолютно другие санитарные условия. И они тоже многое делали: к примеру — в Америке молоко в свое время было распространителем опасных инфекций до тех пор, пока не вмешалось американское правительство — поручило это санитарной полиции , которая предприняла различные меры, самыми действенными оказались громадные штрафы с производителей недоброкачественного молока.

Когда я в своей диссертации написал, что существует три системы здравоохранения в социалистических, капиталистических и развивающихся странах, показал в чем их различие, в чем сходство, то меня несколько наших уважаемых специалистов по организации здравоохранения резко критиковали, так как, по их мнению, при капитализме системы быть не могло. Но система была всегда, в первобытном обществе существовали табу, религиозные запреты и т. д. В Спарте была система воспитания детей, римские легионы строили свои лагеря в определенном порядке: где отхожие места, где хранилась пища и т. д. Просто люди не осознавали существования системы, не называли ее так и не анализировали ее.

В XX веке система здравоохранения стала осознаваться и анализироваться. Этот анализ занял очень много времени. Вначале советское здравоохранение представлялось исчадьем ада, но уже в 1930-е годы крупнейший историк медицины Генри Сигерист после поездки в СССР писал: «Все, что достигнуто до сих пор за пять тысяч лет истории медицины, является только первой эпохой — периодом лечебной медицины. Теперь новая эра — период профилактической медицины — началась в Советском Союзе».

Сейчас на развилке путей весь мир стоит, кризис всеобщий — глобальный кризис здравоохранения. Здравоохранение становится все более и более общемировой, глобальной системой. Вспышка гриппа у птиц в Гонконге немедленно становится известна всему миру и десятки лабораторий в разных странах начитают разрабатывать вакцину против этого гриппа, который еще будет или нет. Какая-нибудь лихорадка Эбола или Марбурга, загрязнение окружающей среды — шум поднимается на весь мир, потому что при нынешнем ритме жизни эти беды не останавливаются на границах.

Западная система здравоохранения хорошо работает там, где было стечение обстоятельств, была система социального страхования, традиции. Они взяли многое от советского здравоохранения, у них высокий уровень жизни, определенные этические нормы и традиции и поэтому Западная Европа сейчас по уровню благосостояния и по уровню медицинской помощи остается недосягаемой и для нас, и для США, и, в особенности, для развивающегося мира. А развивающийся мир — это 4/5 населения мира, которому говорят: «Вымирайте».

Но развивающиеся страны уже хотят иметь такое же здравоохранение, такие же условия жизни, как в Западной Европе. Западные системы не могут им дать реального ответа, им может дать ответ Россия. Причем дать ответ не только на нашем опыте: зачем передавать все те ошибки, которые мы сделали. Мы, учитывая наш опыт, учитывая европейский опыт и учитывая общие закономерности развития, можем сформулировать рациональный набор шагов, которые позволяют любой стране шаг за шагом преодолевать этот кризис.

В ВОЗ мы были пропагандистами системного подхода к здравоохранению. Мы говорили: «Здравоохранение — это система. Система — это определенная совокупность элементов, которые объединены какой-то единой целью. Эта система живет по своим законам». В ВОЗ мы говорили об общей теории на примере автомобилестроения. Первое: мы должны договориться, что такое автомобиль, дать определение, что это средство для перевозки людей и грузов по дорогам. Потому что если вы не договоритесь, и кто-то будет считать, что нужно ездить по дорогам и по воде, то это уже не автомобиль, а амфибия, если по воздуху, то самолет, по воде — пароход. Договорились. Пошли дальше — а из чего состоит автомобиль: должен быть двигатель, колеса, кузов, руль, тормоза, система зажигания и т. д. Затем оговорили для каждой части ее функции. Общее сочетание этих функций создает систему — автомобиль, если вы какую-то из деталей удалите, автомобиль не поедет.

Кроме того, все элементы находятся в определенном соотношении. Если вы поставите мотор от малолитражки на автобус — он не поедет, и если не то топливо зальете, тоже не поедет. Все элементы должны находиться в определенных количественных взаимоотношениях. Таким образом, общая теория автомобилестроения складывается из представлений: что такое автомобиль, из каких частей состоит, в каких соотношениях эти части должны быть и из чего они должны быть сделаны. Зная все это, вы можете строить грузовики, легковушки, автобусы.

Все это касается и системы здравоохранения. Есть много определений понятия «здоровье», но согласия по этому вопросу до сих пор нет. На здоровье влияют множество факторов, но то, что медицина определяет здоровье только на 5—7% или на 10—12%, то это чушь. Эти цифры одним из первых назвал Ю.П. Лисицин, когда нужно было отбиваться от обвинений, что во всех наших бедах виноваты медицина и врачи. Люди гибнут на дорогах, а медицина куда смотрит? У нас туберкулез, а что медицина делает? У нас децеле-рация, ослабленные дети, а куда медицина смотрит? И вот для того, чтобы сказать, что медицина отвечает не за все, а только за определенный набор факторов, и были названы эти цифры.

Что же нужно для того, чтобы защитить здоровье человека и всего населения? Во-первых, надо знать, что такое здоровье и что ему угрожает. Во-вторых, как избежать или предупредить угрозы для здоровья, потому что предупредить легче, чем лечить. И третье — поскольку вы никогда не можете предупредить все, то нужно быть готовым вылечить человека в случае заболевания или травмы.

Для всего этого необходимы квалифицированные кадры врачей и других специалистов, необходимые технические и материальные ресурсы, а также система управления, которая всегда предусматривает подчинение по вертикали (по специальности) правительству и медицинскому начальству и местной власти территориальной. Если у вас хоть одна из этих связей нарушена, то система эффективно работать не будет.

Все различие между системами здравоохранения, даже между Россией и США, заключается в двух блоках: в блоке финансирования и в блоке управления. Мы финансируем здравоохранение в пределах 2 с небольшим процентов ВВП, т. е. что-то около 340 долларов на человека в год, а американцы 16% от ВВП или 5—6 тысяч долларов на человека. При этом американцы имеют самую неэффективную, самую расточительную систему, где треть населения не имеет страховки и лишена доступа к медицинской помощи.

Все реформы здравоохранения, которые за последние 15 лет проводятся в нашей стране — не системны, они противосистемны, они противоестественны и не могут дать результатов. Нужно другое, нужен настоящий системный подход, основателем которого был врач Александр Александрович Богданов, революционер, соратник и объект критики Ленина, первый директор Института переливания крови. Он и погиб-то, поставив на себе эксперимент с обменным переливанием крови. А.А. Богданов был основателем науки, которую назвал всеобщей организационной наукой или технологией. Его основная книга была выпущена в 1929 году в 3-х томах у нас и за рубежом, предвосхитив современную кибернетику, всю современную системную теорию. Богданов по праву считается сейчас одним из недооцененных гениев человечества.

Системная теория видит общие закономерности существования и развития систем в живой природе, в неживой природе, в человеческом обществе, в человеческом организме. Но она требует одновременно понимания, что, например, клетка как система и организм, как система, качественно различаются и нельзя только с клеточным уровнем подходить к организму и нельзя с организменным подходить к популяции.

Здравоохранение есть типичная по П.К. Анохину функциональная система. Здравоохранение вне общества бессмысленно, оно привлекает для решения своих задач все элементы общества: финансы, армию, полицию, до тех пор, пока проблема не решена. Проблему решили — функциональная система распадается.

Настало время вернуться к главным элементам общей теории здравоохранения. Более того, я убежден в том, что сейчас мы уже можем говорить об общей международной системной теории здравоохранения. И хотя даже ВОЗ потребовалось для этого почти 50 лет, ныне, по сути, уже сформировались основные элементы глобальной системы здравоохранения и обратного пути нет, не идет человечество вспять от освоенных, накопленных знаний.

На наш взгляд, суть общей теории здравоохранения состоит в следующем:

Во-первых, в переориентации врачебной деятельности и медицины в целом с «болезни» на «здоровье» и в признании «здоровья» правом человека и народа и ответственностью общества. Человек не просто имеет право быть здоровым, а имеет право на охрану здоровья. Это право может быть реализовано только коллективными усилиями, поэтому это общественное право и общественная обязанность, реализуемая через создание социальной динамической системы здравоохранения.

Во-вторых, в понимании неразрывности двух триад функций здравоохранения: специфических (Наука, Профилактика, Лечение) и общесоциальных, т. е. присущих всем социальным системам (Кадры, Ресурсы, Управление). В понимании двух уровней системы здравоохранения: не только ведомственного комплекса медико-санитарных и научных учреждений, но и более широкой системы охраны здоровья народа (СОЗН). Ведь здоровье народа зависит от многого: от того, какие у нас дороги, какие условия питания, какие условия труда, какие условия окружающей среды. И обязанность защищать и улучшать здоровье народа — более широкая, она возлагается не только на Минздрав, а на все правительства страны. Как говорила Г.Х. Брунтланд, бывший генеральный директор ВОЗ «Настоящими министрами здравоохранения являются президент и премьер-министр, только они об этом не знают».

В-третьих, в международном признании функциональной системности здравоохранения и наиболее эффективных принципов построения систем здравоохранения (ВОЗ 1970), в выдвижении всеобщей цели «Здоровье для всех» и концепции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как зоны первого контакта между человеком (населением) и эшелонированной системой здравоохранения. Эти ключевые моменты были подтверждены Алма-Атинской конференции и Декларацией о ПМСП (1978). Они были поддержаны и Генеральной Ассамблеей ООН в резолюции о здоровье, как цели и факторе развития (1979). Без здоровья не может быть ни политического, ни экономического развития, они взаимозависимы, они входят в общую систему, которая называется «общество».

В-четвертых, в осознании международных и глобальных проблем здравоохранения, формировании глобальной системы. Сегодня ВОЗ существует и без нее трудно представить себе мир, и у нее есть ряд функций, которые невозможно осуществить на уровне отдельной страны.

Наконец, в-пятых, в широком использовании системного анализа, ИКТехнологий для анализа и прогнозирования здоровья и управления здравоохранением. Вот тут мы сегодня отстаем, тогда, как мир изменился до неузнаваемости с внедрением телекоммуникаций, компьютерных технологий. Мир живет в другом измерении, а мы не хотим этого осознавать. Сегодня впервые информация о пациенте может вводиться один раз и храниться на протяжении всей жизни, использоваться многократно, передаваться на любые расстояния. И храниться может два вида информации: «биологическая» и «небиологическая» (койко-дни, затраты на лечение и т. д.). Мы можем не просто оптимизировать работу, а выйти на абсолютно другой уровень, включая телемедицину. Об использовании радио и телевидения в медицине думали очень давно — вот картинка 1924 г. — прообраз телемедицины.

В России продолжаются «реформы» здравоохранения, они по-прежнему ориентированы на «рыночные отношения». Но ведь уроки множества реформ в разных странах уже в постсоветский период ясно показали: здравоохранение — не рынок. И в ходе псевдореформ всегда есть точка «невозврата», когда уже нельзя вернуться назад, когда тяжелое состояние переходит в агонию. Я боюсь, что наше здравоохранение близко к этой точке. И даже национальные приоритетные проекты ничего не дали и захлебываются, потому что с самого начала их цели и методы не обсуждались и не анализировались научно. Но все равно, останавливаться нельзя, нужно искать выход из кризиса. Находить его. И для этого тоже есть системные условия.

Опубликовано в газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 61, Октябрь 2007

Размышления над книгой С. Хакимовой «Заложники империи», 1998 г.

Как-то, в начале лета, принесли небольшую посылку: книгу, а в ней — письмо. Пришло все это из далекого Таджикистана, от члена корреспондента РАМН профессора Софьи Хафизовны Хакимовой.

Вот, что она пишет:

«Уважаемый Павел Андреевич! Второй год я получаю, причем бесплатно, прекрасную газету «Московский доктор». Читая ее острые статьи, я, бывшая гонимая Союзными властями в течение 40 лет, получаю огромное удовольствие. За газету Вам низкий поклон. За что я была гонима, Вы узнаете из книги, которую Вам посылаю. Коротко: за борьбу с изуверскими методами снижения перинатальной смертности в Таджикистане, которую насаждал Минздрав СССР и пресловутая Б.Ч. Новикова. Во второй части книги приведены документы, направленные мною во все инстанции в надежде получить помощь и поддержку. Но, увы...

Прошу Вас, в «Московском докторе» не печатайте ничего из этой книги. Многие поняли эту книгу превратно, хотя там нет ничего против русских. Против власти — да!» Дальше следуют профессиональные вопросы, которые читателю вряд ли будут интересны.

Книга довольно толстая, называется «Заложники империи», издана в 1998 г., т. е. почти 10 лет назад. Читается трудно. И язык автора тяжеловат, много повторов, и написана книга в смешанном жанре детектива, научного труда, исторического обзора, политического памфлета. Читал я ее несколько месяцев, то, откладывая, то снова возвращаясь.

Несмотря на мой космополитизм, антирусские мотивы бросались в глаза. Ну, а что вы хотели, если все начальство таджикское на протяжении почти всего XX века было русским — к кому апеллировать? Таджики к руководству не допускались. Мы ведь немцев обычно обвиняем в фашизме, а не фашистов. Так что товарищи «титульная нация», или как теперь повелели «коренное население», сошлемся на А. С. Экзюпери: «Мы в ответе за тех, кого приручили». Приятно-неприятно, а отвечать перед «братьями меньшими» надо.

Скованный просьбой автора, ничего из этой книги печатать и цитировать не буду. Напишу про свои ощущения, и те размышления, которые книга вызывает. Начну с главного лейтмотива: автор утверждает, что в Таджикистане с первых дней Советской власти проводился целенаправленный и организованный геноцид. Как вам тезис? И я так же среагировал.

Но, тут же вспомнил, что геноцид для нашей страны — дело привычное: к примеру, уморить голодом 10 миллионов человек на Украине и в казацких степях в конце 30-х. Да ведь не один год морили, чтобы уж наверняка живых не осталось, и детей матери убивали, чтобы не мучились, и суп из членов семьи варили. Известный наш географ И. Ефремов рассказывал, как его — комсомольца — послали на подводе трупы по дорогам собирать, так вместе с трупами складывал он доходяг, и всех вез в яму сваливать. Такое было и с казахами (их добивали индустриализацией), позже — с ленинградцами (списали все на немцев и войну, но злые языки поговаривают, что склады с провизией — Бадаевские — сожгли не немцы), а потом — с молдаванами. Не расстреливали, не пытали, не арестовывали — просто блокировали, чтобы никто не помог, и убивали голодом. Таджикам повезло — их голод, в основном, миновал. Их мало травили ядохимикатами и морили на хлопковых полях. Правда, 60—70% таджиков уже в наше время — в 70—80-е годы, жило на доходы, признанные ниже уровня бедности в 40—60 рублей (данные — официальные). Но и зарплата медсестры в других городах Союза была около 70 рублей. Так что еще неизвестно, «кому на Руси жить хорошо».

С. Хакимова подробно, с массой примеров и деталей описывает системы истребления младенцев в роддомах. Начинается все со структуры: рожают дамы в сараях, приспособленных под медицинские учреждения. Этот факт — сараи вместо роддомов — признал даже «короткий» министр здравоохранения С. Буренков. Больничные туалеты — выгребные ямы.

За годы Советской власти, она, власть, не сподобилась построить нормальные медицинские учреждения. Так что, такое было разве в одном лишь Таджикистане? — нет, скажете Вы, и будете правы. На комиссии Росздравнадзора в 2005 г. было принято решение закрыть участковую больницу в Волоколамском уезде Московской области, так как здания конюшен, в которых она располагалась, ремонту не подлежат. А сама ЦРБ в Волоколамске совсем недавно выехала из монастыря, в котором она существовала. А сколько еще таких больниц, поликлиник, ФАПов в сараях, конюшнях, бараках, хрущобах. Знаю даже поликлинику в центре Москвы в бывшем доме терпимости.

Туалеты — это культура народа. Наша культура — ведра «а-ля ночные вазы» в каменных хоромах, в последнее время — кое-где, где побогаче, стал появляться биотуалет. Строят на 6—15 сотках в Подмосковье особняки, бурят скважины метров на 20—30, делают даже выгребные ямы, из которых вода вытекает в канавы посреди поселка, часто — прямо перед домом хозяина и стекает обычно в какой-либо водоем, из которого скважина и качает... По весне все это затапливает участки. На пресловутой «рублевке», есть речка, впадающая в Москва-реку аккурат перед дачей Первого лица, так в нее сливают свои испражнения все, на протяжении густо застроенных 20—30 км ее течения. А дальше воды эти несутся в московский водопровод. А вода чистая-чистая. Все-то насмехались мы над Средней Азией с ее арыками и кишечными инфекциями, все-то ищем мы теперь источники массовых эпидемий вирусного гепатита. Да гадим, мы, товарищи, под ноги. Извините...

Второй вопрос — кадровый. Он, как вождь и учитель сказал — решает все. Нет кадров, некому решать, а если решать некому, то и решать нечего. У нас на все нормативы. Пишут их чиновники в теплых кабинетах (кстати, кабинеты эти тоже в приспособленных старинных зданиях, которые не располагают к творчеству), плохо понимая, как выглядит проблема в жизни. А в жизни по нормативам получается, что в селах и деревнях живут по несколько человек, или несколько десятков человек, и им по штату не положено иметь медицинскую помощь. Один врач на сотни квадратных километров. И никаких дорог, машин — гужевая тяга до сих пор. Не смейтесь, это не шутка, на ФАПе должна быть бричка, консультанту-врачу положен выезд. Все равно на Жигулях по дорогам не проедешь. Не проедешь — и не надо, вымерли старики по деревням — так ведь и не жаловались на отсутствие медицинской помощи. Хлеб раз в месяц завезут — вот оно счастье. По нормативам болеть и умирать люди должны сами, не загружая государство своими проблемами. Деревни в средней полосе России почти исчезли, но не цивилизованно, как в Европе. Жители сгинули, не продав свою землю и уехав в городки, а вымерли, в нищете и бесправии. Почему «там» не так. Просто — «там» нет нормативов. «Там» врача нанимает община, муниципалитет, который выбирается местными жителями. Нужен врач — наймем. Государство будет ему платить за каждого больного, но и община будет ему платить — жильем, например. У нас врача «прислали» по распределению в райцентр, и он думает только о том, как ему отсюда сбежать. И сбегает, если не местный. Ведь ничего его не держит — ни зарплата, ни престиж, ни блага общественные. В этом еще раз убеждает чтение воспоминаний о начале пути, которые мы уже не раз публиковали: кто из Рыбинска в Москву, кто из Волоколамска. Страна у нас такая — централизованная.

Вот недавно была у нас публикация об истории признания нашего здравоохранения лучшим в мире. Книга — иллюстрация к этой «лучшести». Не было и нет у нас системы здравоохранения. Именно системы нет — отсюда все беды. Была структура системы, да и то — прописанная на бумаге. Но не было входных и выходных параметров системы, не было установлено правил взаимодействия в системе, общения с внешней средой, экономики системы. Принятие новых законов, 15 лет переустройства государства привнесли дополнительное усиление хаоса. И никому оно не надо. Далеко ходить не нужно — какое отношение имеет частная медицина к государственной? Верно — никакого, это не связанные между собой две параллельные структуры, не образующие системы, и правая нога не знает, что делает в это момент левая.

Вопросы статистики: автор подробно расписывает, как переводили из одной «весовой категории» в другую, списывали сроки беременности, выдавали незарегистрированные трупики домой, уменьшали число детей в двойнях и т. д. Работало это все цепочкой — консультация, скорая, роддом, ЗАГС. И никого не смущало, что «наша» статистика разительно отличается от статистики других стран. Дикие, дикие, дикие люди. Ба! Да это ж мы с вами.

Наше качество оценивают по плановым статистическим показателям. Но ведь их устанавливали те же чиновники в тех же кабинетах. Не могут плановые статистические показатели служить индикаторами качества! Они всегда и везде подделывались. В некоторых случаях эта подделка чудовищна, особенно, когда это касается новорожденных. Врачи, мягко говоря, занимающиеся пассивной эфтаназией, — разве это новость последних лет? Разве повсеместно не было «клизменных» или иных закутков, куда складывали умирающих? Я знаю, сейчас будет шум: такого не было. Было и есть. И сколько раз слышать приходилось от очевидцев о новорожденных, скинутых «в лотки» или «за окно», а потом оживших.

А где больные по нашей статистики? Ведь у нас нет больных с почечной недостаточностью (статистика показывает лишь 10% от реальности), а, следовательно — не нужна нам искусственная почка. Есть регионы, где нет ни одного больного с гемофилией, вместо 1,5 миллионов больных с болезнь Виллебранда в стране зарегистрировано лишь 4—5 тысяч человек. Но статистика сюда не распространяется, ей эта тема безразлична.

В стране существовало 2 медицины — одна — развивающаяся, приоритетная, высоконаучная и высокотехнологичная для жителей больших городов, фактически — для избранных, другая для всех, для народа. И везде устроена медицина была по нисходящей: в городе — кое-как, в деревне — никак. Одно большое 4-е управление, в которое вкладывали деньги и умы, и один большой ГУЛАГ.

Мы занимались и занимаемся самоедством, уничтожением самих себя, а для таджиков мы люди сторонние. Может быть и свои, доморощенные были бы не лучше, чем завоеватели. Этим и объясняется тональность книги: присылали «сверху» ответственных товарищей, держали, поощряли и крышевали их «сверху», а «низ» мог только подчиняться и терпеть.

Понимаю: не нравиться слушать про себя неприятные вещи. Часто мне говорят — большинство врачей хорошие, это вы отдельные некрасивые факты освещаете. А так, в целом, все ведь нормально. И врачи больных любят, денег с них не берут. Любой больной может получить все, что ему нужно. Как мы любим, опустить голову в песок и верещать — лучшая система, лучшая система, все для народа, все для народа, бесплатно, бесплатно.

Вопрос не персональный, здесь нет обвинения конкретным людям — речь о человеконенавистнической системе: ее создали сознательно или бессознательно и продолжают поддерживать. Люди — лишь исполнители законов этой системы, винтики. Система растет и развивается сама, поглощая все новые и новые жертвы. Как среди пациентов, так и среди врачей.

И еще. В одном из переложений фундаментальные законы термодинамики гласят: нельзя выиграть, нельзя проиграть, нельзя прервать и нельзя выйти. Покой нам только снится...

Опубликовано в газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 59, Сентябрь 2007

Беседа с ректором Хабаровского Института повышения квалификации специалистов здравоохранения профессором С.Ш. Сулеймановым

— Салават Шейхович, каковы предпосылки создания института ?

Все достаточно просто, если вспомнить конец прошлого столетия. Конец 90-х — это отсутствие достаточного финансирования федеральных образовательных структур. В 1998 г. в Дальневосточном государственном медицинском университете ректором издается приказ, что все врачи должны обучаться на платной основе. Это вызвало волну возмущения среди медицинских работников, тем более что было это как раз после дефолта: нет денег в здравоохранении, нет у людей и в учреждениях и вдруг — учиться за деньги. А ведь работал приказ об обязательной сертификации, и хотя сама проблема до сих пор юридически не решена, она зависла в воздухе. Организаторы здравоохранения стремились выполнить требования Минздрава, главные врачи брали деньги из разных статей бюджета, направляли своих сотрудников на учебу. А потом этими вопросами стала заниматься прокуратура. В общем, клубок казалось бы неразрешимых проблем. Еще один парадокс — работают кафедры и обучают на базах краевого лечебного учреждения, а людей учат за деньги. Нонсенс.

И еще в Хабаровском крае начиналось уже тогда то, что в России сейчас называется национальным приоритетным проектом «Здоровье». Администрация Хабаровского края стала активно заниматься реформами в здравоохранении: реконструкцией лечебных учреждений, оснащением их новой техникой. Это потребовало подготовки специалистов, которые бы ориентировались в современных проблемах, могли бы выбирать наиболее оптимальные способы диагностики и лечения.

Вот в 2001 г. и появляется постановление о создании Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, учредителем которого является администрация Хабаровского края. В соответствии с положением был проведен конкурс на должность ректора, и с 18 сентября я преступил к работе в должности ректора.

— Ваш институт оказался конкурентом вузу, который до сих пор проводил повышение квалификации ? Чем вы от этого вуза отличаетесь ?

Этот вопрос задавался, задается, и какое-то время будет задаваться. Никогда ни один федеральный вуз, особенно периферийный вуз, не мог обеспечить потребности по переподготовке на бюджетной основе. Это всегда очень ограниченное число специалистов, потому что федеральное финансирование ограничено. В Дальневосточном государственном медицинском университете было всего несколько последипломных кафедр: терапии, хирургии, акушерства и гинекологии, рентгенологии, были ставки для анестезиологов, физиотерапевтов и ЛФК и все. А остальные должны учиться за деньги либо здесь, либо где угодно. Квоты для обучения на центральных базах были минимальны. И более того, полететь учиться в Москву, жить там месяц— два, на какие деньги? Денег у учреждений нет, их нет и у людей.

С другой стороны, как работают федеральные учреждения: это жесткие планы на достаточно долгий период. Оперативного реагирования на изменяющиеся потребности практического здравоохранения здесь в регионе добиться было чрезвычайно сложно. К примеру, идея проведения школ для больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью так и не нашла поддержки в стенах Университета, потому что надо было запросить Москву, получить оттуда добро. Потом, кому интересны эти небольшие циклы, ведь самый хороший — это 2—3 месяца: приехали слушатели, у тебя отработан материал из года в год, и учеба идет как всегда. А провести недельный цикл, а потом еще один недельный — этим не каждый преподаватель по своей собственной инициативе займется. Это медленно реагирующая на изменение окружающей нас среды машина, она по сути дела обречена на то, чтоб появилось нечто другое, более приспособленное к меняющимся условиям жизни. В условиях отсутствия конкуренции кто будет заниматься переустройством собственного механизма обеспечения переподготовки?

Когда создавали структуру института, думали над тем, чтоб снять дублирование Университета по целому ряду направлений. У нас есть кафедры, которые сегодня занимаются подготовкой специалистов, которые в ВУЗе будут в роли пасынков. Ну, к примеру: клиническая лабораторная диагностика — такой цикл хозрасчетный в университете существовал на кафедре пропедевтики внутренних болезней, занимались этим люди, которые основную часть времени преподавали пропедевтику, а потом в качестве дополнительного заработка, обучали лаборатории, про которые только что слышали.

Мы лабораторную кафедру организовали, преподаватели профессионально занимаются лабораторными вопросами и по основному месту работы и в учебных аудиториях: привлекли для работы специалистов из практического здравоохранения, часть преподавателей — наши штатные сотрудники. Оказалось, что такая кафедра более чем востребована. Новое оборудование сейчас поступает в рамках Национального проекта, и нам не надо перестраиваться, чтобы заниматься подготовкой специалистов, у нас преподаватели есть. Сейчас с фирмами-поставщиками ведутся переговоры о том, что специалисты по работе на этих аппаратах обучат учителей. И мы под переоснащение в рамках Национального проекта будем учить на конкретной технике, на конкретных аппаратах.

Кафедра профилактической медицины занимается школами, чтобы обучить, поскольку она рассчитана в основном на поликлиническое звено медицинских работников, она будет заниматься и подготовкой врачей общей практики. Нам представляется, что это будет очень правильно — идеология врача общей практики в том числе, в значительной степени — это работа по профилактике заболеваний. Кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф — не было кафедры скорой помощи, ну не было — специалисты скорой помощи есть, специалисты среднего звена есть, а учит их кто? Анестезиологи и реаниматологи, а иногда и клинические фармакологи. Учит тот, кто считает, что ему это интересно. Почему я говорю про анестезиологов-реаниматологов, потому что скорая воспринимается как экстренная помощь. Но экстренная-то экстренная, помогли, а дальше что? А дальше ничего.

Дальний Восток — территория, где катаклизмы явление обычное. И природные, и техногенные катастрофы. Мы очень правильно сделали, что такую кафедру организовали. Попытки решать через федеральное министерство они ничем не увенчались: чтобы выделить новую специальность и получить деньги, получить новые ставки — это серьезная проблема.

— Вы закрываете не только Хабаровский край, но и вообще Дальний Восток? А еще есть здесь где-то повышение квалификации?

Конечно, практически все вузы имеют факультеты профессиональной переподготовки: Владивостокский государственный медицинский университет, в Благовещенске — Амурская медицинская академия, в Якутске есть медицинский институт в составе Университета.

— Но Сахалин, Камчатка, Магадан, Чукотка?

Всего в Дальневосточный федеральный округ входит 10 территорий. У нас учатся и с Чукотки. У меня лежит предложение по выездному циклу на Чукотке.

— А с них вы деньги берете?

Да, с них берем, потому что финансируемся только из бюджета Хабаровского края.

— А если заключить договор на уровне губернаторов, теоретически такой путь возможен?

Абсолютно. Конечно, и мы им выделим квоты...

— То есть получается, что по сути нужно создавать в федеральном округе Институт повышения квалификации, который должны содержать местные власти в солидарном варианте, потому что потребность у местных властей, а не у федеральных и регионы платить должны за свое благополучие?

С одной стороны, такие попытки сделаны: при заключении договоров о сотрудничестве, о взаимодействии субъектов Федерации, входящих в Дальневосточный федеральный округ, с нами согласовывали, какое количество специалистов мы можем принять дополнительно. Но это пока не работает. Спокойно такой вариант можно прорабатывать и внедрять.

В чем еще преимущество вуза, который сосредоточен только на последипломной подготовке? Чтобы не говорили уже о многолетнем существовании факультетов усовершенствования, основным в учебном вузе все-таки остается студенческий учебный процесс. Нравится это кому-то или нет, так всегда было и так должно быть. Для преподавания врачам, специалистам с большим стажем работы, с особенностями восприятия материала студенческий преподаватель не подходит, он и сам чувствует себя неуютно. Это совершенно разные категории обучающихся. Сегодня на эту тему как-то и спорить неловко.

— На самом деле это чисто технический вопрос: внутри одного вуза могут быть преподаватели, которые работают только со студентами...

Так оно и есть, но сегодня, когда расширяют спектр подготовки в последипломном направлении, то используют студенческих преподавателей, для них это подработка. Но мы изначально набирали людей из практического здравоохранения, я сам пришел с кафедры, где преподавали и студентам и врачам.

— Мне кажется, что здесь гораздо важнее то, что Вы сказали, что во главе угла (я не ожидал от Вас это услышать) экономика и потребности, то есть не столько профессиональный мотив, сколько общественный, гражданский, что есть потребность в том, чтобы быстро переводить стрелки с одной специальности на другую.

Я считаю, что это все между собой переплетено. Вообще можно гордиться тем, что мы есть потому, что мы кому-то нужны. Меняется потребность в наших услугах, и мы должны очень быстро меняться. Экономические условия меняются, ведь, правда. Деньги, даже если их дадут очень много, все равно должны работать очень эффективно. Когда эффект? Когда есть заказчик, есть исполнитель и есть понимание, что исполнение заказа должно быть выстроено в соответствии с условиями заказчика. Для нас заказчик — общество. Для медицины долгие годы было характерно такое самолюбование, что мы есть такие хорошие, в белом халатике, волшебники, будьте любезны, придите к нам.

— Идет дискуссия о том, чтобы и преподавание и выдачу сертификатов поручить общественным организациям, научным обществам? Я не уверен, что это правильно, потому что общественная организация — это профессиональная организация, и они все равно на потребность общества работать в наших условиях пока не будут.

Ну, это где-то там, стоящий в дали идеал, к которому надо стремиться. Я думаю, что когда говорят об общественных организациях, то это в первую очередь организации, которые представляют не профессиональные группы людей, медицину, во всяком случае, а общество. Нет? Тогда нужно думать о том, кто и что имеют в виду.

— Говорят именно о том, что профессиональное сообщество специалистов должно обучать, образовывать и выдаватъ сертификат. По-моему, это не верно, потому что сообщество врачей — оно все равно не настроено на волну потребителя, волну общества в целом. Оно занимается своими узкокорпоративными интересами и будет их блюсти в первую очередь. Другое дело, что профессиональное признание специалистов, как на западе, с выдачей ежегодной лицензии, сертификата это можно поручить сообществу. Но оно должно выступать не заказчиком и исполнителем этого образовательного процесса, оно должно быть участником, оно может оценивать эффективность работы.

Это абсолютно не противоречит нашим представлениям обо всем этом. Если вспомнить первые документы по сертификации и положение о том, кто и как выдает сертификаты и обучает, там были профессиональные и врачебные сообщества, но там была одна оговорочка — имеющие лицензию на образовательную деятельность. Можно сегодня собрать единомышленников, группу профессионалов, объявить это все ассоциацией и получить автоматически такие права? Нет, конечно. Значит должен быть заказчик — общество, в лице непрофессиональных ассоциаций, должен быть исполнитель — профессиональные преподаватели, специалисты, владеющие навыками обучения. Нам приходится привлекать из практического здравоохранения ведущих специалистов, но надо привлекать тех, кто действительно может передать свои знания, свой опыт, потому что это тоже талант и профессиональные навыки. Вот эту планку, соответствует ли она представлениям профессионалов о уровне оказания медицинской помощи мы должны учитывать. Опасно всегда отдавать в руки кого-то одного и процедуру заказа и процедуру исполнения, а потом еще и оценки.

— Ясно, что есть куда двигаться и та структура последипломного образования, которая сегодня сложилась в стране, она качнется. Даже сам факт того, что сейчас нужно было дать знания врачам общей практики, в соответствии с национальным проектом: не думаю, что им дали реальные профессиональные знания, просто потому, что давать их было некому. Заказ государственный, естественно был распределен среди государственных вузов, но там, люди плохо понимают, о чем идет сегодня речь.

В этом проекте вообще много лукавства, в части подготовки специалистов. У меня на руках материалы, которые выдавались участникам коллегии в прошлом году в октябре и там план реализации. И все рассчитано ни как на национальный проект, а как на проект корпоративный Минсоцздрава. Мы с этим соприкоснулись вплотную. Кто будет заниматься подготовкой, какие образовательные учреждения? Вроде все говорят, что это должны быть имеющие лицензию, аккредитованные, государственные структуры. Вот в этом и лукавство: в положении о конкурсе записано, что он только для вузов Росздрава. Обождите, а где медицинские факультеты университетов? Они что настолько не состоятельны? А где негосударственные образовательные учреждения? Их не много в стране, но они есть, это сегодня надо признать. А где вузы субъектов федераций? Их не много в стране, но они есть.

Более того, мы, не дожидаясь национального проекта, вносили изменения в программы, мы адаптировали их к потребностям сегодняшнего здравоохранения. Мы не ждали, когда нам скажут из Минздравсоцразвития о том, что надо заниматься вопросами вакцинации. Это введено в обязательные программы, это изучается, целевые семинары по этому поводу проводятся. Наша заведующая кафедрой педиатрии одна из организаторов центров вакцинации в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре.

Возвращаясь к самому началу нашего разговора: этот новый ВУЗ более адаптирован к потребностям новой жизни. Ведь власть заказала нам подготовку по направлениям, которые наиболее востребованы в Хабаровском крае, по тем направлениям, по которым мы видим, что есть серьезные провалы. Вот материнская и младенческая смертность, где только не слушали: на уровне федерального округа собирались, в Министерстве здравоохранения РФ стояли на ковре и отчитывались. Были приняты неимоверные усилия для того, чтобы разработать стратегию работы в этом направлении. Сегодня мы видим меняющиеся цифры и устойчивую тенденцию к снижению. Почему? Решены вопросы материально-технические, организационные и кадровые (повышение квалификации).

Мы преувеличиваем желание наших коллег к самообразованию. Жизнь засасывает, и, работая, не всегда удается добраться доктору до первоисточника, до описания новых технологий. Не все умеют критически осмысливать предоставляемую информацию, ведь сегодня огромное количество материалов, выполненных великолепнейшим полиграфическим образом, но недоказательных. Как врача обычного практикующего научить ориентироваться в этом мире, огромном потоке поступающей информации, зачастую некачественной, недобросовестной? Эту проблему мы тоже пытаемся обозначить и решать. И конгрессы по доказательной медицине, которые мы уже 5-й раз проводим здесь, направлены именно на это. Тяжелейший труд ежегодно проводить в течение недели мероприятие, на которое собираются со всего Дальнего Востока. Мы не можем повторять из года в год одно и то же. Это стимулирует работу над собой. Никто не будет тебя слушать вот уже 5 лет, как теоретика, все время произносящего вещи, не имеющие отношения к житейской практике. У нас докладываются результаты практических работ.

— Вы ведь используете в образовательном процессе вопросы, связанные с ДЛО, вопросы, связанные с разработкой и применением стандартов медицинской помощи. То, чего вузы обычно просто не знают. Я много общаюсь с преподавателями, я твердо знаю, что ни один из преподавателей или их большая часть аббревиатуру «ДЛО» перевести не может. Преподаватели вузов, к сожалению, оторваны от жизни абсолютно, они вне времени и пространства пребывают. Так сложилась система, это не потому, что они плохие. Но врачу-то на участке нужно знать именно это: что такое перечень, какие препараты в этом перечне плохие или хорошие и вообще отношение научного сообщества или преподавательского к этим препаратам, как их выписывать, что дальше будет. Вот пример: главному врачу говоришь о том, что такое «дефектура», а он в кусты прячется, потому что слов таких не знает. Его же нужно научить, сегодня ему нужно с этим работать. Для начала нужно было обучить преподавателей и в этом может помочь такая форма, как краткосрочные недельные конференции. Кстати у них есть предтеча: У Андрея Ивановича Воробьева проводятся 10-тидневные декадники на кафедре, начиная с 73-го или 74-го года: врачи, прошедшие повышение квалификации, ежегодно приезжают и слушают то, что сложилось нового сегодня в здравоохранении, в частности в гематологии и в интенсивной терапии. Эта форма позволяет модифицироваться и научить конкретным практическим вещам врача, а не теории на тему патогенеза или рассказать о фармакодинамике, которая ему в жизни не понадобится.

Есть программы и циклы, которые мы выполняем в рамках утвержденных федеральным министерством требований, — раз в 5 лет для выполнения формальных требований, безусловно, можно собрать людей, но для реального влияния на ситуацию в здравоохранении этого не просто недостаточно — этого чрезвычайно мало. Это зачастую даже вредит, потому что за месяц учебы, даже за 2, вместить в голову человека, уже прямо скажем немолодого, обремененного собственным опытом, в том числе и негативным, нечто новое очень сложно, иногда просто невозможно. Поэтому мы считаем, что появилось что-то, вот очень хороший пример с ДЛО, пока все раскачались, пока нашли слабые места и сказали, что их надо ликвидировать, мы в этот период ездили по территориям, и всех людей, кто задействован в ДЛО, обучали. Когда вузы занимались средними медицинскими работниками? А фельдшерское звено? А ведь в селе работу по ДЛО мы на кого возложили? На них. Там нет больницы, там в лучшем случае ФАП. И мы поехали туда, и мы объясняли им, и продолжаем эту работу, потому что без этого нельзя. Мы собираем на 2-3 дня специалистов либо сами выезжаем на 2-3 дня и мы выдаем документы, которые свидетельствуют о том, что был проведен 2-3-дневный семинар, с тем чтобы люди могли подтвердить факт своей учебы. Это очень важно для людей в психологическом плане, они, получив документы, чувствуют себя уверенней.
Но для нас важнее то, что мы видим, как меняются подходы к выбору лекарственного препарата, к диагностике. Возникают критические вопросы: почему в перечне лекарственных препаратов ДЛО есть вот это средство, эффективность которого не доказана? А почему хорошие, эффективные препараты там отсутствуют? И мы вынуждены вступать в диалог с людьми и пояснять, что необходимо всем нам активно включаться в оценку того, что делается, в том числе и в формирующиеся документы, поступающие к нам из центра, они должны подвергаться критическому анализу. Я думаю, что такой подход с позиций разумной критики, разумного скепсиса очень продуктивен.

— Вы даже не замечаете за собой того, что современный преподаватель вуза не должен рассуждать, он не должен понимать того, о чем Вы говорите. Если Вы ведете такие диалоги с врачами, о препаратах, то, во-первых Ваши врачи и фельдшера несколько иного уровня, раз они смеют Вам задавать вопросы о доказательствах эффективности, во-вторых Ваши преподаватели имеют представление об этом, ну и в общем значит, что это очень существенно отличает Вас от стандартных вузов последипломных, где эти вопросы, я еще раз повторяю, абсолютно не обсуждаются, Вы их не найдете ни в одном образовательном стандарте.

Наверное, наша работа в течение 5 лет образовательной деятельности дала результаты, и они налицо. Может быть, мы не все замечаем, потому что сталкиваемся с этим каждый день. Иногда обращаем внимание: раньше на конгрессах сидели люди и угрюмо смотрели на «умных» докладчиков, которые приехали, и что-то вещают о доказательной медицине, а сегодня мы видим совершенно другую реакцию — желание задать вопросы и в дискуссии что-то сказать. Это на конгрессе. А когда ты в учебной группе, они действительно подходят с такой позиции, и в какой-то мере это результат труда сотрудников института. За это время, наверное, мы позволили им почувствовать себя иначе, понять, что они не просто слепые исполнители каких-то инструкций, приказов и т. д. Мы многим из них заложили в голову эту мысль, что ко всему нужно подойти обдуманно, и врач — это главное действующее лицо в этом процессе, ему отвечать за это, между прочим. Мы обязательно говорим о правовой ответственности за принятые решения, безусловно, и об этической ответственности. Я бы был абсолютно неправ, если бы сказал, что все так работают, но значительное число тех, с кем мы общаемся, это уже думающие с позиций разумной критики люди. Мне кажется, что это абсолютно нормально, когда лектор выступает, а ему задаются вопросы, которые уточняют, «а почему он так излагает, почему именно это лекарство мы должны применять?» И ты, когда выходишь к аудитории, должен быть предельно собран и аргументировано излагать. Другого пути нет, люди грамотные, люди получили возможность информационные потоки замкнуть на себя, минуя учителя. Я был поражен, когда один доктор из нашего очень далекого маленького городка сказал, что он давно уже работает в Интернете и получает информацию в том числе и с нерусскоязычных сайтов. Я его спрашиваю: «А как же с английским?» Говорит: «Выучил, настолько интересно было, иначе здесь можно закиснуть».

— Кстати дама, библиотекарь, которая музей в Казакевичево сделала, там ведь совершенно деревенская обстановка и деревня, прямо скажем, не самая продвинутая, так, между делом говорит: «Да я в Интернете покопалась». Прорыв произошел.

Безусловно, есть динамика. Мне как ректору конечно хочется сказать, что это благодаря нашим усилиям. Нет, безусловно, но Институт в здравоохранении Хабаровского края, конечно, многое сделал.

Опубликовано в газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов» №40, Декабрь 2006

30 лет назад, 4 июня, произошла крупнейшая в отечественной истории железнодорожная катастрофа: мощный взрыв газа на перегоне Аша – Улу-Теляк уничтожил два пассажирских поезда. По официальной версии погибло 575 человек. Многие жизни удалось спасти, благодаря самоотверженности врачей.

Переполненные отпускниками поезда «Новосибирск – Адлер» и «Адлер – Новосибирск» не должны были встретиться в той злополучной низине, по которой стекал газ из огромного газового «озера», накопившегося вблизи повреждённого трубопровода. Газ тяжелее воздуха и поднимался из ложбины вместе с завихрениями, когда электровоз уже проходил мимо. Оба состава отстали от графика и волей судьбы оказались в центре невидимого, смертельно опасного облака: первый поезд поднял смертоносный вихрь, а второй – поджог его искрящим токоприемником. За несколько дней до трагедии машинисты других поездов предупреждали о запахе газа на этом участке, но их предостережениям никто не внял. А незадолго до этого в стране отменили обходчиков газопроводов, которые носом следили за состоянием труб. В итоге страшный взрыв в нескольких сотнях метров от железной дороге снес составы с пути и поджёг их. В огне заживо сгорели сотни пассажиров…

Круг ада

Взрывная волна выбила оконные стекла в домах Аши в 11 км от эпицентра, вспышка пламени была видна на расстоянии 100 км. Все деревья вдоль ложбины вспыхнули в огне, оставшись без листвы. Страшное зрелище представлял из себя этот обгоревший лес. Очевидец вспоминал: «Как гигантские свечи горели деревья, вишнево-красные вагоны дымились вдоль насыпи. Стоял совершенно невозможный единый крик боли и ужаса сотен умирающих и обожжённых людей. Полыхал лес, полыхали шпалы, полыхали люди. Мы кинулись ловить мечущиеся живые факелы, сбивать с них огонь, относить ближе к дороге подальше от огня. Апокалипсис... А как много было детей!.. До ашинской больницы пострадавших пришлось возить в кузовах КамАЗов, сколько не довезли живыми. Многие дети, увидев спасателей, уползали дальше в лес и прятались, гонимые ужасом. Приходилось их выискивать, чтобы спасти».

Первый звонок на пульт уфимской «скорой помощи» поступил спустя несколько минут после взрыва. Диспетчер станции Улу-Теляк сообщил о пожаре в поезде, но масштаба катастрофы поначалу никто не мог представить. Вывозили пострадавших на дрезинах в обе стороны от катастрофы. Десятки бригад «скорой» выли из Уфы, но машин явно не хватало. Приходилось эвакуировать пострадавших на грузовиках и вертолетах. «Вертушки» с пострадавшими садились почти в центре Уфы, на площади рядом с гостиницей «Арена». Место выбрали неслучайно: именно отсюда был самый короткий путь до всех больниц города. Медикаментов тоже не хватало, поэтому пришлось вскрывать склады гражданской обороны, где хранились сильнодействующие препараты, растворы и обезболивающее средства.

Ранним утром 4 июня прозвучало радиообращение, адресованное ко всем медикам Уфы, с просьбой немедленно выйти на работу: это было воскресенье, в больницах оставались лишь дежурные врачи и санитары. Вышли все, кто мог, даже персонал поликлиник. «Спасибо всем медикам. Никому не пришлось в ту ночь повторять просьбы и приказы дважды, все понимали друг друга с полуслова, все были охвачены мыслью - спасти людей, каждого человека», - вспоминал один из уфимских врачей. Медики, милиция, военные, железнодорожники и сотни добровольцев работали круглосуточно. Многие горожане несли в больницы еду и лекарства.

Через три дня приняли решение отправить часть пострадавших на лечение в другие города. Их вывозили самолетами из Уфы в Москву, Горький, Самару, Свердловск, Ленинград. Большинство удалось спасти. Специалисты утверждали: самоотверженность и профессионализм уфимских медиков, оказывавших пострадавшим первую оперативную помощь, помогли сохранить сотни жизней. И только сами врачи знают, чего им это стоило. Один из тех, кто вытаскивал обгоревших людей с того света, вспоминал: «Мне тогда было 37 лет. Ушел на работу русым, а вернулся седым. За ночь голова не только у меня побелела. После трагедии мы не могли какое-то время говорить об этой катастрофе, настолько это было страшно. Не дай Бог видеть такую человеческую трагедию».

Слово П.Воробьеву: «В Уфу спешно военными бортами с аэродрома Чкаловский вылетали московские врачи и руководители Минздрава. Бригада Гематологического научного центра собралась очень быстро: еще не забылись трудовые будни в Ереване во время помощи пострадавшим в землетрясении и уже поздно ночью мы сели в самолет. Не прошло и полгода после армянских событий, и вот мы уже вновь в воздухе.

Перед отлетом были вскрыты государственные стратегические запасы Гематологического центра, извлечены сотни литров свежезамороженной плазмы – основного компонента трансфузиологического пособия обожженным. Транспортировали ее в фанерных двухслойных ящиках, не очень-то подходивших для многочасового сохранения низкой температуры. По прилету оказалось, что бригаду распределять некуда: уже прибыли комбустиологи и хирурги из Москвы и практически во всех больницах работали консультанты. Проведя несколько часов в автобусе, мы решили, что спасение утопающих в наших руках. Вдвоем с Владимиром Матвеевичем Городецким пошли на штурм Министра здравоохранения СССР Евгения Ивановича Чазова. Благо мы с ним уже были лично знакомы по оказанию помощи Ю.В.Андропову. Объяснили, что кроме скучающих нас, ещё размораживается при высокой температуре столь необходимая плазма. Он передал нас с рук на руки Министру здравоохранения РСФСР Анатолию Ивановичу Потапову, с которым я имел уже контакт во время Чернобыльской катастрофы. Тот распорядился отправить бригаду в реанимацию 21-й больницы. Министры быстро принимали решения…

Мне не доводилось раньше лечить таких тяжелых больных. Огромные поражения кожи, пусть даже не тяжелые, вызывают шок, болевой синдром. Перевязки делались под общим наркозом, так как отделить повязки от сочащихся тканей было невозможно без боли. Эти перевязки мне лично напоминали сцены инквизиции. Вскоре придумали, как вести этих раненых открытым способом, без мучительных перевязок и отсутствующих на тот момент кроватей-клинитронов. Над пострадавшим прямо на кровати на всю длину тела кроме головы устанавливали рамку-палатку из согнутых полукругом металлических прутьев, накидывали на нее простыню, а в ногах на расстоянии примерно 30-50 см от ступней укрепляли обычный обогреватель «ветерок». Поток сухого теплого воздуха быстро высушивал раны.

Нескольким пострадавшим удалось помочь в стабилизации давления с помощью плазмафереза. Вообще казалось, что «жизнь налаживается», поскольку состояние многих больных не вызывало больших тревог. Среди пострадавших были и не получившие больших внешних ожогов, хотя кое-кто из них вытаскивал пострадавших из горящих вагонов, побывав в огне несколько раз. Но внезапно к концу первой недели начались «острые смерти» от дыхательной недостаточности. Особенно страшно было наблюдать за молодыми «спасателями»: день-два на искусственном дыхании - и конец. Пластиковая обшивка вагонов при горении выделяет крайне токсичные вещества, которые химически сжигают легкие. Сделать с этим ничего нельзя, ходили разговоры про сурфоктанты, но тогда препаратов таких не было.

В целом и на меня, и на всю бригаду эта катастрофа произвела гнетущее впечатление. Было чем гордиться во время Чернобыля, организовав первичную сортировку пострадавших, эвакуирующихся через Москву с выявлением признаков острой лучевой болезни и лучевых контактных ожогов, наладив биологическую дозиметрию. Было чем гордиться во время оказания помощи в Ереване, где нам удалось спасти все пострадавшие конечности, сократить в десятки раз летальность и в 10 раз частоту острой почечной недостаточности. А тут никаких подвигов не получилось. Возможно, мы работали только с самыми тяжелыми пострадавшими, где-то было лучше – не знаю.

Эвакуировались обратно мы с авиационным госпиталем, полностью набитым пострадавшими. Это были не самые тяжёлые больные: тяжёлые оставались в реанимации или уже скончались к этому времени. Я ни разу не описывал эту катастрофу, уж больно с тяжёлыми и бесперспективными больными пришлось столкнуться».

Цифры на камне

В 1989 г. в стране шла перестройка. Первые лица СССР прибыли в Уфу, побывали на месте катастрофы, встречались с родственниками пострадавших. Были многолетние судебные разбирательства, в результате которых осудили (в основном, условно) нескольких незначительных должностных лиц, отвечавших за строительство и эксплуатацию взорвавшегося трубопровода. С высоких трибун благодарили спасателей, 18 врачам присвоили звание «Отличник здравоохранения СССР». Вскоре в 18-й городской больнице Уфы появилась «кафедра медицинских катастроф», где и по сей день молодым медикам преподают курс спасения жизней, основанный на опыте трагедии 1989 года. К слову, катастрофа под Ашей по сей день остаётся происшествием с самым большим количеством ожоговых больных в истории современной России.

Уже после крушения СССР, в 1992 г., на месте трагедии открыли мемориал в память о погибших пассажирах. По официальным данным, на месте аварии обнаружено 258 погибших, 806 человек получили ожоги и травмы различной степени тяжести, из них 317 умерли в больницах. Таким образом, общее число жертв возросло до 575, однако, по неофициальным данным, погибших гораздо больше. Сотни тел обгорели настолько, что опознать их не удалось.

В 1999 г., через 10 лет после катастрофы, в Челябинске открылся музей истории медицины города. Среди стеллажей медицинской литературы XVIII-XIX вв., макета первой больничной палаты, старинных приборов и прочих экспонатов создатели разместили небольшую экспозицию «Ашинская трагедия». Возможно, это единственный в России музей, в котором хранят память о жертвах крупнейшей железнодорожной катастрофы в истории нашей страны.

- Константин Петрович, как Вы оцениваете ситуацию с медицинской помощью, сложившуюся сегодня в Луганске и в ЛНР в целом? По каким каналам идет обеспечение медицины, насколько велики роль и объём гуманитарной помощи, поступающей из России?

- Сразу прошу отметить, что моя информированность о состоянии оказания медицинской помощи ограничена отделениями интенсивной терапии республиканской клинической больницы ЛНР. В этих отделениях проходят практику мои подопечные ординаторы-анестезиологи, с которыми мы разбираем сложные клинические случаи. В условиях массового поступления раненых с критическими нарушениями кровообращения и дыхания к работе в этих отделениях привлекаются дополнительные кадровые ресурсы.

Основная проблема – кадры. Нам очень помогают российские анестезиологи и волонтёры, но их помощь не перекрывает наших потребностей. Могу судить об этом по снижению качества оказания медицинской помощи на врачебном уровне: врачу просто некогда глубоко вникать в некоторые детали ведения тяжелого больного. Также не меньшие проблемы возникают со специально подготовленными медицинскими сестрами, от которых во многом зависит конечный результат. По сути, в силу этих ограничений на нашем этапе оказания медицинской помощи проводятся самые неотложные мероприятия неотложной помощи с дальнейшей эвакуацией раненых. Информация эта закрытая, всеми данными я не располагаю, но, судя по всему, большая часть медицинских учреждений города задействована в помощи раненым бойцам. К этому наша медицина не была готова.

Практически вся гуманитарная помощь идёт к нам из России – как от государственных структур (по моим оценкам, примерно 95% этой помощи), так и от волонтёров. Существует нехватка определенных средств, но эти вопросы не критические. Основная проблема – качественно подготовленные специалисты.

- С какими основными проблемами приходится сталкиваться врачам Луганска?

- Могу только рассказать о режиме работы наших анестезиологов и моих подопечных ординаторов, которые проходят клиническую практику в четырех отделения интенсивной терапии и отделении анестезиологии. Врачи работают с крайним напряжением. Мои ординаторы также в режиме постоянных дежурств. При этом почти все совмещают обучение с работой в качестве медсестер. Ситуация осложняется постоянным оттоком квалифицированных врачей в более благоприятные регионы разных стран. Большая часть анестезиологов, на которых лежит главная нагрузка по оказанию неотложной медицинской помощи – молодые выпускники нашей кафедры. Вместе с обучающимися ординаторами они получают хороший опыт работы. Я бы сказал, что им в силу сложившихся обстоятельств предоставляется возможность проходить лучшую в мире клиническую практику. Огромную помощь оказывают российские анестезиологи и хирурги, которые постоянно ротируются. Некоторые из этих врачей приезжают в нашу больницу в пятый - шестой раз. Но кадровая проблема остается главной.

Вторая проблема – слабость институтов. Под институтами я подразумеваю правила деятельности на самых разных уровнях. Именно институты в этом смысле формируют качественное государство. Можно сказать, что наши институты находятся в плохом состоянии, несмотря на то, что администрации различного уровня постоянно внедряют правила российских институтов. На клиническом уровне эти институты описываются специальными протоколами, регламентами, порядком действий в любой клинической ситуации. Они сейчас не выполняются. Допустим, в отделении реанимации пациенту проводится аппаратная вентиляция лёгких. Для её проведения нужен определённый протокол: проведение увлажнения дыхательных путей, удаление мокроты из трахеи, регулярная санация ротовой полости и т.д. Всё это сейчас проводится в упрощенном варианте. И в мирное время для выполнения этой работы не хватало ресурсов, а уж теперь, когда у нас работают четыре реанимационных отделения с крайне тяжёлыми больными, это просто невозможно.

Обратная связь в зрелых институтах должна представлять собой хорошо отлаженную систему правил и контроля их выполнения. Для этого нужны не только декларативные правила, но и действующая система. Высшее образование также является институтом. У нас и раньше были институциональные проблемы в системе подготовки врачей, а с 2014 г. ситуация ухудшилась. На кафедре, где я работаю, было пять доцентов. Один из них умер, трое уехали в более благополучные регионы и работать стало фактически некому. Снова кадровый вопрос… В нашей республике врачи не очень держатся за свои рабочие места. Причина - специфические условия, в которых оказалась ЛНР в последние годы. Молодые люди, получившие здесь медицинское образование и профессиональные навыки, стараются уехать туда, где не ведутся боевые действия и зарплаты намного больше.

Для меня очень важно, чтобы не снижалось качество оказания медицинской помощи, так как мои ординаторы, проходя клиническую практику, учатся на том, что они видят. Это сейчас большая и трудно решаемая проблема. Образно говоря, мы сейчас работаем «в окопах». Сравнительно высокая зарплата, нормальные жилищные условия и продуктовое обеспечение не решает кадровый вопрос. Важна социализация специалистов, свобода передвижения, доступ к товарам и услугам, ощущение безопасности и видение перспектив для себя и членов твоей семьи. В целом, эти вопросы находятся на неудовлетворительном уровне.

- Насколько эффективно и правильно, с Вашей точки зрения, оказывается медицинская помощь на передовой и отработана ли в полной мере маршрутизация раненых?

- На передовую я не выезжаю, поэтому не могу давать комментарии по этому поводу. Но, судя по пациентам, которых к нам привозят, иногда встречаются грубые ошибки. Впрочем, это нормальная ситуация, поскольку ошибки были и в мирной жизни. Я знаю, что на передовой работают военные врачи из России – анестезиологи и другие специалисты. Есть и ординаторы, качество подготовки у них разное. Не ведётся в полной мере документация (в той мере, в какой бы мы хотели). Например, к нам привозят пациентов, а у нас нет полной информации о том, что было на предыдущих этапах. Это может происходить из-за проблем с организацией, а может – из-за большого количества раненых. В нашей больнице иногда проводится более ста операций в сутки.

- Сколько военных и сколько мирных жителей поступают с минно-взрывными травмами? Хотя бы примерное соотношение…

- Мирных жителей с такими травмами поступает очень мало, буквально единичные случаи: всё-таки от Луганска зона боевых действий довольно далеко. Но, например, в пойме реки Северский Донец было много мин. И, к сожалению, люди, не до конца осознававшие грозящую опасность, становились их жертвами. Два-три года назад подрывы гражданских происходили довольно часто, сегодня – значительно меньше. Подавляющее большинство минно-взрывных травм приходится на долю военных.

- Приходилось ли Вам сталкиваться с поражением лёгких отравляющими веществами? Возникали ли при этом какие-либо особенности течения пневмоний?

- Единичные случаи не вполне понятного происхождения. Есть газы, разрешённые к применению международными конвенциями, возможно, они применялись. У меня нет данных о применении отравляющих веществ. Лишь в нескольких раненых я видел симптомы токсического действия отравляющих газов на легкие. Следует иметь ввиду, что при горении пластмасс выделяются токсичные газы, которые оказывают прямое повреждающее действие на легкие. Мы эти случаи часто встречали в клинике и в мирное время.

- Встречались ли в Вашей практике редкие случаи контузии органов, почти неизвестные врачам, например – контузия сердца?

- Контузии органов – ситуация распространённая, поскольку взрывная волна зачастую отбрасывает бойца на какое-либо твёрдое препятствие. У наших пациентов, в основном встречается сочетанные травмах разных областей тела. Наиболее тяжёлые – повреждения черепа, грудной клетки, живота и таза. Как правило, минно-взрывные травмы – это кровопотеря, повреждения мозга и лёгких: то, что требует быстрой и неотложной помощи. А ушибы – это то, что «накладывается» и диагностировать их сложно, когда у пациента сочетанные травмы и кровотечение. Это не распространенный диагноз у наших пациентов.

Ситуаций, которые являются изолированной контузией сердца, не встречал. Она может возникнуть, например, при ударе водителя о руль автомобиля (это, образно говоря, «классическая» контузия сердца). При ДТП такая контузия встречается чаще, чем при боевой травме. При боевой травме она «маскируется», и мы этот диагноз даже не ставим.

- Известны ли Вам случаи «окопной болезни» - септического эндокардита, какие-либо особенности протекания гипертонии, бронхиальной астмы или диабета среди бойцов?

- Септический эндокардит – это скорее терапевтическая проблема, а не причина гибели раненых. Артериальная гипертензия тоже не предмет нашего внимания у тяжелораненых, а ранее здоровых людей. Пациенты с этой болезнью (артериальная гипертензия 2-3 степени) не могут служить в армии.

Бронхиальная астма сейчас встречается очень редко. За этот год я её у раненых не встречал. По крайней мере, как причину, отягощающую тяжёлые ранения пациентов.

Диабет – тема распространённая, заболевание растёт от года к году. Но среди солдат такая болезнь редкость: ведь она означает освобождение от службы. Если у них и встречается изменение количества сахара в крови, то оно связано с ситуацией критического состояния. В реанимации редко бывает, чтобы солдат страдал от диабета, а не от ранения или травматического поражения органов.

- Можете рассказать о каком-нибудь запоминающемся случае из Вашей практики за последний год?

- Их очень много. Я уже не «играющий тренер»: не работаю в операционной и отделениях интенсивной терапии, моя основная задача – обучение и помощь в разборе сложных клинических случаев. Но я постоянно контролирую работу своих ординаторов и могу вам рассказать, например, о ситуации, возникшей у одного из молодых врачей, которого обучаю. Он участвовал в операции, которая длилась 14 часов. Это была операция двух хирургических бригад на двух областях тела: реконструкция сосудов и операция на голове. Он показал мне анестезиологическую карту, обычно это два листа формата А4. А у него длина карты была такой, что он держал руками один её конец, а другой был на полу. Это молодой врач первого года обучения в ординатуре, он вёл обезболивание и анестезию при работе двух бригад хирургов в двух областях (хотя речь шла не о крайне тяжёлом состоянии).

Есть масса других интересных случаев, которые, очевидно, будут описываться. Но, к сожалению, к некоторым из них доступ закрыт: идёт война, имена пациентов засекречены, истории болезни быстро закрываются. Причины, разумеется, понятны. Ко мне обращались российские врачи, просили собирать информацию об особенностях ведения раневой травмы. Но пока говорить об этом рано. Можно лишь говорить о единичных случаях, о которых мне рассказывают ординаторы.

Здесь для меня важен один аспект. Я за сорок лет работы повидал многое, и меня сложно чем-нибудь удивить. Но у наших молодых врачей сейчас, наверное, лучшие в мире условия получения клинического опыта. Если в некоторых зарубежных странах к телу больного подпускают лишь после 3-4 лет ординатуры, то у нас молодому врачу, только пришедшему в клинику, уже через полгода доверяют серьёзный объём работы.

- Насколько сейчас, в сложившихся обстоятельствах, востребована медицина, основанная на доказательствах? Или она уступила место волюнтаристическим, а нередко – антинаучным решениям? Если можно – на примерах…

- Эта тема входит в круг моих академических и практических интересов. С одной стороны – сейчас не время для медицины, основанной на доказательствах. Она требует постоянной работы с новой литературой, а сейчас нужны хорошие, отработанные протоколы ведения пациентов. Но они, к сожалению, не отработаны. Сегодня у нас просто нет времени, чтобы анализировать литературу, внедрять новые протоколы. В основном, мы вместе с российскими коллегами обсуждаем как правильно и оптимально вести типовые случаи. Доказательная медицина связана с применением новой качественной клинической информации при лечении конкретного пациента. Это тоже институт, но сейчас для такой практики у нас нет необходимых условий.


* * *
Позволю себе привести некоторые заметки из прифронтовой полосы, написанные по свидетельству очевидцев. Без какого-либо анализа: просто констатация фактов.

Начну с описания прифронтового госпиталя в поселке Н. Не буду уточнять название, так как этот госпиталь уже неоднократно подвергался прицельным обстрелам и вынужден был менять дислокацию. Он расположен примерно в 40 км от Луганска и от Бахмута (Артемовска). Ездили в него люди от медицины далекие, скорее – гуманитарии, но, по их рассказам, вырисовывается интересная и необычная картина.

Контингент госпиталя - на 70% - представлен воющими в частях Министерства обороны заключенными. Они не имеют отношения к ЧВК известного «музыканта»: завербованы на определенный срок, который они должны быть на передовой, после чего получат досрочное освобождение. В связи с этим их не отправляют в тыловые медицинские организации. Впрочем, как я понял из рассказа, там не было тяжелораненых: скорее выздоравливающие. Были и инвалиды с ампутированными конечностями. Прямо во время посещения несколько человек были отправлены из госпиталя в окопы.

Основные поражения – минно-взрывные травмы. Об этом говорилось уже не раз. Это - поражения ног. Много писалось про пресловутые «лепестки» - небольшие мины, которые не устанавливают, а разбрасывают с помощью ракет и других летательных средств. Мина эта чаще не убивает, но калечит. Калечит, не разбираясь – военный ли это, старик или ребенок. Мины эти везде – на полях, в лесах, на улицах городов и сел, на дорогах, в огородах. Их явно нельзя отнести к категории противопехотных мин, так как они выбрасываются не на поле боя, где есть пехота, а в местах проживания людей. Не знаком я глубоко с конвенциями относительно запретов на противопехотные мины (Оттавская Конвенция о запрещении применения, накопления запасов, производства и передачи противопехотных мин и об их уничтожении), но от этой заразы очень трудно избавиться, почти невозможно провести разминирование, так как она может застревать в деревьях и сдуваться потом ветром. Эти чудовищные мины должны быть отнесены к минам-ловушкам, давным-давно запрещенным международными соглашениями именно из-за их неизбирательности и тяжёлыми последствиям для гражданского населения.

Специально спрашивал: перебинтованные, со следами крови – нет, таких не видели. Хотя операционные и перевязочные есть. Видимо, в значительной мере это госпиталь-передержка. В нем есть и военные врачи, и медицинские сестры.

Но что произвело впечатление на посетителей – жуткая общая обстановка в госпитале. Здание – одноэтажное, бетонное, с небольшим подвалом, без окон и дверей. Туалеты на улицах. Видимо – не очень оборудованные. Но мы-то с вами знаем, как выглядят туалеты в деревнях. Так что неча нос воротить. И спят у нас далеко не все на чистых простынях на двуспальных кроватях.

Все проемы в здании завешаны одеялами. Практически нет электричества, работает слабосильный генератор. Есть второй, помощнее, но его включают по потребности. Палаты – пустые комнаты, заставленные койками практически впритирку, между ними лишь небольшие проходы. Не видно белья. Лежат на койках одетыми. Отопление – «буржуйками», они же источники света в палатах. «Двери» в палатах – всё те же одеяла. Еды вдоволь, в коридорах «залежи» всяческих гуманитарных печений и консервов. Судя по всему, нет нехватки в перевязочных средствах и лекарствах.

Что осталось за скобками: нет колючей проволоки, вышек, контрольно-следовой полосы. Не бегут отсюда. Был случай, правда, когда боец вызвал себе такси и поехал на нем восвояси. Доехал до первого КПП, где его и «приняли». Вернули. Больше, сказал (а с ним пообщались), бежать не собирается. Возможно, это благость, а возможно происходит все-таки переоценка ценностей у людей, столкнувшихся со страшным.

Среди раненых есть возвращенный из плена с отрезанным ухом. Просто так отрезали – то ли забавы ради, то ли просто что-то звериное в людях просыпается. Но факт остается фактом: издевательства над пленными не являются выдумкой пропагандистов. В глубине души теплилась мысль, что это всё-таки фейк.

Внимание всего мира приковано к событиям, происходящим на Донбассе. Интенсивность боевых действий нарастает, умножая число раненых бойцов и мирных жителей. За жизнь и здоровье каждого из них сражаются донбасские врачи и их коллеги - добровольцы из России. Как строится система оказания медицинской помощи в экстремальных условиях, какие проблемы приходится решать? Об этом мы говорим с уроженцем Донецка, хирургом-онкологом, профессором кафедры хирургических болезней ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, главным научным сотрудником отдела хирургии и онкологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Романом Викторовичем Ищенко.

«К моменту начала спецоперации я приезжал в Донецк четыре раза»

- Сразу предупрежу: о политике говорить не стану, поскольку сам не являюсь политиком и всегда считал, что врачи должны быть вне политики. Могу говорить о происходящем лишь с точки зрения врача, хирурга.

В советское время на востоке Украины были созданы сильные хирургические школы, из которых вышли академики Г.В. Бондарь, И.М. Матяшин, А.А. Шалимов. Я сам из школы академика Г.В. Бондаря, чем очень горжусь. Она готовила универсальных специалистов, врач проходил основную массу локализаций (за исключением нейрохирургии) – грудную, брюшную полость, малый таз. Это являлось обязательным условием первых десяти лет практики. После падения СССР многое изменилось, так, например, лекарственное обеспечение было крайне слабое, большинство препаратов покупали сами пациенты. Многие врачи уезжали, потому, что больных фактически нечем было лечить.

Майдан в Киеве и начавшееся весной 2014 г. противостояние на Донбассе шокировали всех нас. После вооружённых столкновений многие клиники Донецка (например – онкологический диспансер) были перепрофилированы под оказание помощи раненым и пострадавшим при обстрелах, развёрнуты временные госпитали. Работали (и продолжают работать сегодня) прекрасные хирурги, уникальные специалисты. Я практиковал в Донецке до конца 2014 г., а затем получил приглашение профессора А.П. Серякова работать в Балашихе, в Московском областном онкологическом диспансере.

- Роман Викторович, как часто после переезда в Россию Вы приезжали оперировать в родной город?

- К моменту начала спецоперации - четыре раза. В относительно спокойные периоды работал в Республиканском центре онкологии им. академика Г.В. Бондаря, но чаще всего возникает необходимость приезжать в Институт неотложной восстановительной хирургии, куда доставляют раненых. Вместе с коллегами купируем острые ситуации, минимизируем инвалидизацию, если есть, например, свищи, желчные или панкреотические стомы при повреждении поджелудочной железы, печени, сложные повреждения двенадцатиперстной кишки. Именно этим я и занимаюсь. Также мы проводили несколько реконструктивных операций операции при флотирующих переломах рёбер, разрывах диафрагмы.

Обычно приезжаю на несколько дней, чтобы проводить серию вмешательств для этих пациентов. Подготавливается группа, поскольку ради одного проблематично проезжать полторы тысячи километров. Да и границу пересечь не всегда просто (на момент нашего разговора граница между ДНР и РФ ещё существовала – Д.К.).

- Насколько сегодня в ДНР изменилось медицинское обеспечение по сравнению с 2014 г.?

- Сейчас, конечно, гуманитарная помощь сделала своё дело. Есть чем работать: расходные материалы, антибиотики. Пациента без медицинской помощи не оставят. Проблемы, конечно, остаются, поскольку обеспечение пока не находится на уровне поставок в другие областные центры, но, тем не менее, оно в десятки раз лучше, чем было ещё несколько лет назад. Остаются недочёты, связанные с завозом лекарств из списка А (например, обезболивающие, наркотические препараты), но это объяснимо: в боевых условиях завезти всё необходимое непросто. Но жизненно важные препараты в республике есть, в том числе – расходные материалы для лечения серьёзных переломов, сочетанных травм, сетки для диафрагмы и т.п. Если три-четыре года назад я приезжал в Донецк с рюкзаком лекарств, купленных за собственные деньги, то сейчас уже редко это делаю.

- Вы упоминали о проблемах на границе…

- Поймите правильно: не всегда просто привести в ДНР машину с различными лекарственными препаратами. Их необходимо проверить, это достаточно длительная работа. А когда таких машин, скажем, десять-двенадцать… Доставка препаратов вполне может оказаться «лакомым куском» для разного рода коррупционных схем. К тому же, на местах заявка не всегда подаётся заблаговременно: бывает, что препараты расходуются быстрее, чем ожидалось. Всё это – объективные факторы, поэтому никаких претензий я никому предъявлять не могу.

- Волонтёры помогают?

- Да, но они работают, в основном, в отдалённых населённых пунктах. К тому же, занимаются не столько лекарственными препаратами, сколько маршрутизацией пациентов. Не всегда возможно переехать из одного населённого пункта ДНР в другой, поскольку там идут активные боевые действия, города и сёла находятся под обстрелом.


«За восемь лет, которые Донбасс живёт в состоянии войны, система маршрутизации раненых отработана до мелочей»

- Насколько эффективно отлажена маршрутизация наших раненых бойцов?

- Всю картину мне оценить сложно: ведь я вижу лишь третью-четвёртую линию, но почти ничего не знаю о первой и второй – о сортировке (по крайней мере, с начала специальной военной операции). Могу сказать, что на третий-четвёртый уровень раненых доставляют достаточно быстро. Плюсом здесь являются относительно небольшие расстояния от линии фронта до Донецка: 30-40 километров машина даже по пересечённой местности проезжает примерно за час. «Скорой помощью» здесь выступают машины повышенной проходимости, поэтому, например, тяжелораненые доставляются в госпитали очень оперативно. За восемь лет, которые Донбасс живёт в состоянии войны, система отработана до мелочей. Действия чётко регламентированы, водители знают, как и по какому маршруту везти раненых, в том числе - во время обстрела. Так, например, если раньше они старались «прижиматься» к населённым пунктам, то теперь, наоборот, стремятся держаться от них подальше.

- С учётом нарастания интенсивности военных действий в последние месяцы поток раненых, видимо, тоже увеличивается?

- Клиники Донецка переполнены.

- Во время Великой Отечественной войны высокий процент раненых, благодаря усилиям военных врачей, удалось вернуть в строй. Можете сформулировать, какой примерно процент бойцов возвращается сегодня?

- Поймите правильно: я, как гражданский врач, в основном оперирую либо гражданских пациентов, либо пациентов с тяжёлыми травмами. Образно говоря, вижу лишь верхушку айсберга, поэтому не могу судить о ситуации в целом. Флагманом военно-медицинских технологий на сегодняшний день является Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, её специалисты обладают очень серьёзной подготовкой. Поэтому я убеждён, что, благодаря им, высокий процент раненых бойцов, находящихся в военных госпиталях, возвращается в строй. А третья-четвёртая линии, которые вижу я – это уже тяжёлые, жизнеугрожающие повреждения, инвалидизация.

- Вы уже не первый раз упоминаете о «линиях», что они означают?

- Это этапы эвакуации по степени тяжести полученных бойцами ранений. Первая линия – первичная медицинская сортировка. Там работают самые опытные военные врачи, необязательно хирурги. Они должны принимать очень сложные решения: бойцам с самыми тяжёлыми ранениями помощь оказывается в последнюю очередь. Дело в том, что задача военного врача на первой линии – спасти как можно больше людей. Если он будет заниматься тяжёлым ранением – за это время «затяжелеют» несколько бойцов с более лёгкими травмами. Поэтому приходится быстро оказывать помощь «лёгким», а тяжёлым – не дать погибнуть и отправить на вторую, третью или четвёртую линии по мере нарастания сложности травм.

На первом уровне чаще всего предотвращаются кровотечения, накладываются стерильные повязки, проводится обезболивание. На втором - выполняются вмешательства средней сложности, которые должны спасти жизнь раненому; реконструктивные или восстановительные операции. Либо человека направляют на реабилитацию в специализированные институты. Например, пациентами с нейротравмами активно занимается НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, очень помогают ФМБА России, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Вносят свою лепту многие учреждения гражданского здравоохранения.

- Стало быть, третья и четвёртая линии – это уже тыловые клиники?

- Я не совсем понимаю слово «тыл» по отношению к Донецку. Донецкий «тыл» - это, наверное, уже Ростов-на-Дону. Весь город – фактически линия фронта, он постоянно находится под обстрелом. Поэтому третьим уровнем в данном случае можно назвать городские клиники Донецка, а четвёртый – федеральные медицинские центры вдали от линии боевого соприкосновения.

К слову, не стоит забывать и о том, что в Донецке и в Луганске находятся очень сильные нейрохирургические отделения, крупные травматологические центры. Например, Донецкий травматологический институт насчитывает более десятка отделений, специализирующихся последние восемь лет, в частности, на минно-разрывных и огнестрельных травмах.

- Насколько эти отделения эффективны в экстремальных условиях при непрекращающихся обстрелах?

- Очень эффективны. По моему убеждению, гораздо больше, чем гражданские клиники в тылу, в которых никогда не лечили этих больных.

- Какие основные проблемы возникают у донецких врачей?

- Главная проблема – продолжающиеся боевые действия. Среди других – нехватка среднего медицинского персонала. Они не такие стойкие, как врачи. Вы же сами понимаете: одно дело – 3-4 медсестры на условные 30 больных где-нибудь в терапевтическом отделении, но совсем другое - те же медсёстры на три десятка бойцов с огнестрельными ранениями. Они просто физически не смогут помочь всем раненым, поэтому необходимо гораздо больше людей. А где их взять? Поэтому вопрос о среднем медицинском персонале стоит довольно остро.

- Насколько мне известно, из России приезжают медики-добровольцы…

- Я не видел ни одного из них. Возможно, где-то они и есть.

Беседу вёл Дмитрий Казённов



* * *
От главного редактора, профессора П.А.Воробьева:

Не думал, что окажусь вовлеченным в проблему оказания медицинской помощи жителям далекого от Москвы Донбасса. Мне довелось поработать с коллегами оттуда во время оказания помощи пострадавшим в армянском землетрясении: тогда была слаженная донецкая бригада – сотрудников тамошнего медицинского института, имевших опыт работ с синдромом длительного сдавления. Они мгновенно восприняли нашу технологию – раннее проведение плазмафереза, применение гепарина, переливания свежезамороженной плазмы. Возможно, они и ранее сами делали плазмаферез – уже не помню. Мы работали бок о бок, говорили с ними на одном языке и у меня остались очень и очень светлые воспоминания. Я запомнил: донецкие врачи – сильные врачи.

Прошло 30 лет. Ко мне обратились с вопросом, не могу ли я помочь с лекарственным обеспечением жителей Донбасса, оказавшихся в непростой ситуации. Я раньше работал с украинскими друзьями, по нашим лекалам создавалась система лекарственного обеспечения на Украине. Несколько лет подряд мы обсуждали эти вопросы на ежегодной конференции в Харькове, в Москве, на выездных конференциях ISPOR. Несколько раз публично утверждалось, что наши идеи и подходы нашли практическое применение в Киеве. Как, между прочим, и в Казахстане, куда мы ездили тоже с украинскими друзьями. Но в 2014 г. эти контакты прекратились. Я к тому времени уже неплохо представлял себе ситуацию с лекарствами, понимал, что страна отстает от России по ассортименту лет на 10-15. Мы даже делали уникальное фармакоэпидемиологическое исследование в трех странах у больных с гемофилией: в России, в Казахстане и на Украине. Самая сложная ситуация с доступностью лекарств была у украинских больных. Исследование это неоднократно было опубликовано.

Поэтому я согласился поработать с Донецкой республикой. Сроки были не просто сжатые – архисжатые: нам дали практически месяц. Собрал небольшую команду – доцента Андрея Павловича Воробьева, исполнительного директора МГНОТ и доцента Константина Евгеньевича Бобракова, советника при ректорате по медицинской научно-образовательной деятельности ФГБОУ ВО «ОГУ имени И.С. Тургенева»», который незадолго до этого был руководителем областного здравоохранения. Перед нами была поставлена задача создания списка-перечня необходимых населению лекарств.

Не стану утомлять подробностями этой работы. Мы запросили списки лекарств, которые продаются в аптеках на Донбассе, и списки лекарств, поступавших по всякой гуманитарной помощи, включая Красный крест. Запросили заявки, сделанные главными специалистами региона. Естественно, всю информацию по коечному фонду, половозрастные характеристики и тд. Результаты были удручающими, но ожидаемыми: примерно половина используемых в республике лекарств уже отжили свой век в России, и, наоборот, многих, широко применяющихся в России, не было в ассортименте здравоохранения на Донбассе.

За основу мы взяли перечень основных лекарств ВОЗ, добавили туда некоторые важные препараты, используемые в РФ. Составили перечень из 775 наименований. Похожую работу мы уже делали в бытность активности Формулярного комитета. Нам удалось получить доступ к данным по всем закупкам в Орловской области. Ничего секретного, тем более, я все-таки был экс-советником губернатора. Важно было иметь данные по койкам, профильности госпитальных закупок. Модель получалась сложная, но с помощью программы Exсel все становилось проще. В общем – мы уложились, и регион получил свой список основных лекарств. Было это на излете 2019 г., как раз накануне ковидной эпопеи, которая, как я абсолютно уверен и по сию пору, являлась очередным актом развертывания третьей мировой войны.

Мы с Андреем Павловичем ездили в декабре 2019 г. в Донецк. Через границу переходили пешком, сильно выделяясь своим цивильным видом. Основная масса переходящих границу – местные жители, а мы были «столичными штучками». В ДНР нас ждал автомобиль и ночью нас довезли до места. Не сразу «врубаешься» в некоторые детали, окружающие тебя. На входе в гостиницу плакат: перечеркнутый пистолет и автомат в кругу, и надпись: тут, мол, женщины и дети, вход с оружием воспрещен. А оружие там было у многих, как мы поняли. На стеклах в гостиничном кафе странноватый орнамент, издалека я и не понял ничего. Лишь потом дошло: стекла оклеены лентой, чтобы не рассыпались при взрывах. Следы от ленты были и на стеклах в номерах. Город чистый, подчеркнуто убранный, много машин, много людей. Но внезапно возникает скелет разбомбленного здания. Впрочем, без осколков и кирпичей: все собрано.

В это время в гостинице проходило какое-то мероприятие акушер-гинекологов. Никто к нам не бросался с разговорами: какие вы герои. Я так понял, что врачи с «большой земли» туда наезжали вполне часто. Некоторые фразы из разговоров запомнились своей необычностью. Сидим в кабинете министра здравоохранения, она рассказывает, как организовывала госпиталь в 2014 г., помогала раненым. Звонок. Слушает. «Ну, слава богу – «трехсотый»». Обыденная фраза, а нам приходиться переводить ее с русского на русский. Еще одна ее фраза: «У нас тут патриотизм вполне конкретен, не то, что у вас». Нельзя было не согласиться. Мы отчетливо поняли термин «прилет». Видели стальные ворота частных домов, превращенные в решето. Я вспоминал изуродованные дома Хорватии, взорванный Белград. А у меня там друзья… Вспоминал, как в день начала бомбежек Югославии стоял в бессильном ужасе перед Белым домом в Вашингтоне. Все эти войны затеяны одной рукой. Но – ни слова о политике.

Конечно, были разговоры в Донецке и про коррупцию, про воровство, в том числе – гуманитарных грузов; что ввозимые лекарства нередко всплывают по другую линию фронта. Впрочем, там ведь и линии фронта, как таковой не было. Зная нашу коррупцию, можно было помножить ее на 2 или на 10 – точно не ошибешься. Но, я уверен, бороться с коррупцией надо не репрессиями, а принятием правильных законов, выстраиванием правильных логистических цепочек. В противном случае, все будет мутно и непрозрачно. И да, я ведь никого за руку не ловил. Но хорошо известен подобный «серый импорт» в Европе, когда вдруг Польша в 90-е стала самым крупным потребителем лекарств в этой части света: в нее ввозились бумаги, по документам «очищались» лекарства от налогов, и потом - опять же по бумагам – они ехали куда-нибудь в Германию. Так что ничему тут удивляться не надо.

Вслед за перечнем основных лекарств мы еще успели написать проект закона о безвозмездном обеспечении жителей Донбасса основными лекарствами и изделиями медицинского назначения. Мы и это все посчитали, используя цены госзакупок в России. Привели к коечному фонду, к числу больных в амбулаторной практике. Кстати, писали закон не совсем мы – местные законодатели с нашего голоса, мгновенно схватив суть, а уж потом мы дошлифовывали. Этот законопроект, переделав, конечно, под наши реалии, мы передали летом 2022 г. в Государственную Думу депутату от КПРФ, зампреду профильного комитета Алексею Владимировичу Куриному. Но происходящие события изменили ситуацию, и где сейчас этот закон – неясно. А ведь именно сейчас он нужен, как никогда.

Я благодарен судьбе за этот эпизод. С Донецком связь не рвется, нет-нет, да приходят оттуда какие-то вести и вопросы. Мы даже с ректором списывались недавно. Мы открыты для всех. Врачи – против войны и вне политики, хотя трудно объяснить, как это может получаться. Но надо стараться. Наша задача – оказывать помощь всем.

Я всегда волнуюсь, когда вспоминаю последствия землетрясения в Армении 30 лет назад. Это было огромное потрясение и эмоциональное, и профессиональное. Расскажу больше о профессиональном, так как всё забывается, а сделанное тогда должно служить людям и сегодня.

К моменту землетрясения я уже более 5 лет занимался плазмаферезом, а в 1987 г. у меня был пациент с синдромом длительного сдавления, у которого с помощью плазмафереза очень быстро ликвидировали острую почечную недостаточность. В апреле 1988-го я рассказывал об этом на декаднике на кафедре гематологии у отца. Насколько мне известно, это было первое в мире сообщение об эффекте плазмафереза при синдроме сдавления. Так получилось, что армянские друзья пригласили приехать в Ереван, поставить методику, рассказать, показать. В июне 1988-го я попал в Ереван, в институт, который сейчас называется Институтом хирургии имени Александра Львовича Микаеляна.

О случившейся трагедии, я узнал из средств массовой информации. К этому времени бригада Гематологического центра, который возглавлялся моим отцом Андреем Ивановичем Воробьёвым, уже вылетела в Ереван. Попросил присоединить - послать меня к этой бригаде. Вылетал я спецрейсом, спустя 3 дня после землетрясения.

По прилету в Ереван, сразу поехал к Микаэляну. Там уже два дня как развернулась бригада Гемцентра. Пришел к Александру Львовичу ближе к вечеру, и он поручил мне… возглавить на ночь Институт. Я теперь понимаю правильность такого решения. Моя первая задача состояла в выписке всех больных, остававшихся в институте: шёл сплошной поток пострадавших, их надо было куда-то размещать. Серьёзная проблема, так как везде были чьи-то родственники, все переживали за близких, горячились.

Вторая задача: формирование и организация транспорта пострадавших в Москву. Был такой вылет вместе с министром здравоохранения СССР Евгением Чазовым, несколько десятков человек вывезли из Еревана. Это, как теперь я понимаю, было неверным решением. На много часов эвакуируемые остаются без интенсивной помощи, что усугубляет их состояние, ведёт к дополнительным осложнениям. Сам Микаэлян не мог выполнить эти задачи: нужен был чужой человек, на которого нельзя было бы воздействовать. Александра Львовича растерзали бы.

Одновременно приходилось непрерывно в круглосуточном режиме проводить диализ: десятки людей с острой почечной недостаточностью нуждались в искусственной почке. Институт располагал очень старыми аппаратами для гемодиализа. В частности, они не подходили для детей, а дети у нас были, и немало. Как я проводил диализ маленьким детям на этой громоздкой аппаратуре – сам себе удивляюсь. Но, опыт у меня к тому времени накопился большой, как-то исхитрялся.

Был мучительный выбор медицинской сортировки – кому делать первому, кому – второму. Всех одновременно взять я не мог, кто-то требовал, кто-то – понимал. Это просто на бумаге, и совсем непросто - глаза в глаза. Это была ночь принятия, как сказали бы сегодня, непопулярных решений.

Врачи, в основном, ушли спать. До меня трое суток они работали непрерывно. Они были истощены и морально, и физически: шёл непрерывный поток пострадавших в операционную, где производились «лампасные разрезы» (фасциотомия), когда рассекается кожа, чтобы высвободить отечные ткани для предотвращения вторичного сдавливания поврежденной конечности.

Я горд, что выстоял эту ночь. Наутро вернулись отдохнувшие врачи, и мы продолжили лечение дальше. Плазмаферез делали всем, кого доставляли из Спитака и Ленинакана в первые сутки после извлечения из завала. Для этого из Москвы бригада Гемцентра привезла донорский передвижной пункт с нескольким центрифугами, которые одновременно использовались и для получения плазмы от доноров. Мы также нашли центрифуги в Ереване, в научно-исследовательских институтах. У нас прошли плазмаферез около 300 человек.

К концу первой недели поток пострадавших ослабел. Вскоре прибыло подкрепление — врачи из Германии, Шотландии. Привезли дополнительные аппараты для гемодиализа - современные, новые. Они заменили «микаеляновские» аппараты.

Нам удалось сделать две фантастические вещи. Во-первых, у нас было очень мало почечных недостаточностей — 10% среди тех, кому успевали сделать пламзаферез в первые сутки после извлечения из завала. Это было абсолютно новым: плазмаферез позволяет предупредить развивающуюся почечную недостаточность. И смертность была в 10 раз примерно ниже, чем обычно. И второе — мы не ампутировали ни одной конечности. Тут играли роль и лампасные разрезы, и гиперборическая оксигенация, которая была доступна в институте.

Эти результаты, насколько мне известно, не были воспроизведены нигде и никогда. Почему? Потому, что мы были фактически «первой рукой», то есть люди доставались из-под завалов и тут же привозились в Ереван к нам. И мы сразу в течение суток могли сделать им эти процедуры. Гипербарическая оксигенация, кроме того, позволила избежать анаэробной инфекции - неприятного, практически смертельного осложнения, которого у нас тоже не было. Это были реальные победы в медицине.

В Ереване мы с В.М. Городецким написали методические рекомендации Минздрава СССР по лечению синдрома длительного сдавления. Трагедия в Армении показала: интенсивная помощь должна оказываться в кратчайшие сроки, а эвакуация должна быть очень короткой, ее многоэтапность - просто потеря времени, здоровья и жизни людей. Обезболивание, введение жидкости, иммобилизация поврежденных конечностей, лампасные разрезы и максимально ранний плазмаферез. Никаких жгутов и ампутаций: это только усугубляет состояние. Медицинская помощь должна быть максимально приближена к пострадавшим.

Уже после землетрясения, в феврале 1989 г., мы провели в Ереване круглый стол журнала «Терапевтический архив», собрали всех из Москвы, Санкт-Петербурга и Еревана, кто участвовал в оказании помощи. Врачи делились медицинским опытом, вынесенным из оказания помощи пострадавшим в трагедии. Результаты этого круглого стола запретили к публикации, их опубликовали только лет через десять.

Костяком нашей бригады были профессора Юрий Андреев, Владимир Городецкий, Павел Максимов. Много ребят помоложе, из тех, кто активно принимал участие. Конечно, не забываю наших ереванских коллег. До последнего времени мы каждый год собирались бригадой во главе с моим отцом Андреем Ивановичем, вспоминали те дни. Сложилась у нас такая традиция. Хотя многих уже нет с нами.

Описывать человеческие трагедии нет сил. Сейчас много фильмов, рассказов про это. Врач не имеет права на жалость: он должен помогать. Поверьте – это очень и очень трудно. Вот только две одинаковые судьбы: молодые мамы, потерявшие новорожденных детей, умерли от тоски. У них не было никаких особых травм, но обе просто угасли. Молодого паренька, единственного оставшегося в живых из его класса мы выхаживали кагором. От депрессии. Может и не профессионально, но эффективно. Вы только представьте себе горстку врачей среди этого моря человеческой трагедии. Да, в эти дни мы прониклись фразой «врач подобен богу»…