Добрый день, уважаемые коллеги, многоуважаемый Павел Андреевич! Во-первых, позвольте поблагодарить всех вас и персонально П.А. Воробьёва за столь потрясающий момент моей жизни – награждение премией Д.Д. Плетнёва. Спасибо, дорогие коллеги.
Мой доклад, который я выбрал в качестве пленарного – «Практические вопросы военно-полевой терапии в современных условиях». Это очень важная тема. Речь пойдёт о внебольничной пневмонии среди военнослужащих.
Среди всей терапевтической патологии болезни органов дыхания, инфекционные заболевания до сих пор занимают лидирующие позиции среди военнослужащих. При этом исторические данные свидетельствуют о том, что в русской армии в период с 1837 по 1851 гг. заболеваемость пневмонией не опускалась ниже 50%. Если мы возьмём современные данные о военнослужащих по призыву, то цифры заболеваемости весьма сравнимы. А вот цифры заболеваемости крупозным воспалением лёгких среди профессионалов - в пограничном корпусе русской армии в начале ХХ столетия (1900-1906 гг.): всего 5 человек на 1000. И вновь цифры удивительным образом сопоставимы с современными данными заболеваемости среди военнослужащих-контрактников. Они болеют значительно реже, чем призывники.
Призыв в вооружённые силы был и будет. И внебольничная пневмония среди призывников ныне является серьёзной проблемой. Заболеваемость высока (около 50%), особенно в частях, где происходит обновление личного состава. Фиксируются и летальные исходы, а также длительные периоды нетрудоспособности. Высоки экономические затраты на ведение больных. В течение 10 лет мы изучали, какие пациенты болеют более тяжело, какие ситуации связаны с высоким риском летального исхода. В итоге мы создали единую систему, позволяющую сразу выделять тяжёлых пациентов, проводить их правильное лечение и возвращать их в строй. Был разработан план, выполнен комплекс исследований, включивших в себя оценку прогноза заболеваемости, этиологии инфекционных процессов, изучены различные прогностические шкалы, выделены биомаркеры. Причём, это касалось не только внебольничной пневмонии: за последние 10 лет мы создали ряд документов по ведению пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (и не только!) в системе вооружённых сил РФ.
Одна из первых, весьма интересных работ – «Риск развития пневмонии у военнослужащих по призыву». На огромном материале мы проанализировали заболеваемость, её причины в различных воинских подразделениях. И теперь этот вариант оценки ситуации с пневмонией активно используется в вооружённых силах. Кроме того, был выявлен ряд особенностей. Оказывается, риск заболевания пневмонией связан и с курением, и с перенесёнными респираторными инфекциями, и т.д. Кстати, мы недавно продолжили эту работу и выяснили, что риск тяжёлой пневмонии возрастает почти в 3 раза, если у пациента были в анамнезе два и более эпизодов перенесённого COVID-19. Это очень важный момент. Все эти исследования в итоге вылились в конкретные предложения и действия, и сегодня в вооружённых силах внедрены многие новации по выявлению лиц с респираторными инфекциями, их госпитализации и лечению. Это привело к сокращению заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву.
Однако сегодня возникает новая проблема – заболеваемость среди мобилизованных. После COVID-19 приходится сталкиваться с новыми и нетипичными возбудителями болезни среди призванных по мобилизации. До сих пор продолжаются проблемы с дифференциальной диагностикой с вирусными поражениями и поражениями иной этиологии (травмы) и т.д.
Существуют и другие проблемные вопросы. Например, нередкое сочетание вирусно-бактериальных ассоциаций: грипп с быстрым присоединением бактериальной инфекции. Это болезнь военнослужащих, размещаемых в казармах, поэтому вирусно-бактериальная ассоциация – серьёзнейшая проблема для ведомственной медицины.
Нередки также случаи инфекционного бронхиолита среди пациентов с ХОБЛ из числа мобилизованных. Необходимо создание специального рабочего протокола для их ведения. Для нас внедрение подобного протокола и рекомендаций на федеральном уровне очень важно. В последнее время возрастает количество случаев пневмонии у лиц, ранее перенесших COVID-19. Вероятно, это связано с возросшей вирулентностью пневмонии, поэтому нам необходимо заниматься и этим вопросом. Легионеллез (тяжёлые случаи внебольничной пневмонии) почти не встречается, в нашей стране произошла лишь одна вспышка, но исключать его нельзя, необходимо быть к нему готовым, разрабатывать правила ведения пациентов на основе наработок ведомственной медицины.
Мне хотелось бы упомянуть о наших указаниях по диагностике внебольничной пневмонии, получивших некоторые обновления в 2023 г. Вот уже более 10 лет мы уделяем принципиальное внимание диагностике и терминологии этого заболевания. Пневмония – это бактериальный процесс. Вирусное поражение лёгких требует иных, отличных от пневмонии способов ведения пациентов. Ушиб лёгких – также другой вариант фармакотерапии и дальнейшего ведения пациента. Это фиксируется в наших указаниях, и, наверное, стоит перенести это и в федеральные рекомендации. Речь идёт не просто о терминологии, а о тактике ведения пациентов.
Всем пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется количественное исследование уровня С-реактивного белка (СРБ). Мы долго к этому шли, и сегодня это прописано в нашем документе. Нужно повсеместно внедрять возможности скрининга. Очень много сделано в отношении определения прогноза для наших пациентов. Мы начали изучение пациентов, для которых внебольничная пневмония заканчивалась неблагоприятно. Нужно было выделить эту клиническую ситуацию и сразу дать врачу алгоритм, позволяющий спрогнозировать тяжёлое течение заболевания. Для нас таким фактором являлось широкое внедрение шкалы SMART-COP и SMRT-CО. Сегодня это получило уже и федеральное признание в рамках национального документа. Целый ряд подходов, о которых я кратко рассказал, привёл к тому, что количество летальных исходов внебольничной пневмонии у военнослужащих существенно снизился. Произошло это благодаря многолетним усилиям нашей ведомственной пульмонологической и терапевтической службы. И мы этим гордимся. Стоит отметить, что именно на респираторных инфекциях мы «обкатали» санитарно-авиационную эвакуацию, которая сегодня работает очень активно.
А сейчас перейдём к практическим вопросам военно-полевой терапии. Вплоть до последнего времени мы говорили о том, что соотношение раненых и больных в различных войнах составляет примерно «50 на 50». А в настоящее время, когда способы ведения военных действий радикально изменились, соотношение больных и раненых также изменилось - примерно 20 на 80% соответственно.
Перечислю некоторые современные проблемные вопросы терапевтической патологии для ВС РФ: заболеваемость различными инфекционными болезнями мобилизованных граждан, отравления, распространённость туберкулёза, ВИЧ, гепатитов, кардиологическая патология, ХОБЛ. Приведу лишь один пример: пациент 56 лет, стаж курения – 43 года. Как вы думаете, обращался ли он к пульмонологу? У него ОФВ1 – 32% от должных величин. Проблемы таких пациентов - не уровень военной медицины, а федеральный уровень. То же можно сказать и о ХОБЛ: по официальным данным – 3-4 млн, а в реальности, наверное, речь может идти о 20 млн пациентов, с этим заболеванием.
Каковы насущные практические вопросы актуальны именно для военно-полевой терапии в современных условиях? Травматическая болезнь. Сейчас нет изолированных поражений – есть сочетанные травмы. Всегда это ушиб лёгких (актуальнейшая проблема, характеризующаяся высокой летальностью), в ряде случаев – ушиб сердца. Ожоговая болезнь, включая ожоги верхних дыхательных путей и целый ряд других особенностей. Поражения продуктами горения, боевыми отравляющими веществами и токсинами. Вот такая, в основном (90% случаев и выше), составляющая сегодняшней военно-полевой терапии.
Клинические синдромы при остром повреждении дыхательных путей могут быть различными: острый токсический пневмонит, отёк лёгких, острый токсический бронхит и целый ряд других особенностей. И, к сожалению, многие такие пациенты проходят «под маской» внебольничной пневмонии, применяется антибиотикотерапия, ненужная в подобных клинических ситуациях. Нами разработаны квалифицированные варианты медицинской помощи, в сегодняшних рекомендациях по военно-полевой терапии всё это адекватно изложено, чётко расписано ведение таких пациентов.
Травма груди – отдельная тема. Наверное, мы были одними из первых в мире, кто рассматривал все её особенности с очень интересными вариантами рациональной фармакотерапии. Есть ряд интересных, важных публикаций: ими можно пользоваться и в отношении терминологии, и фармакотерапии. Речь идёт о висцеральной патологии у раненых, включая терапевтические аспекты травматической болезни, патологии органов дыхания у раненых в рамках национального руководства по военно-полевой терапии. Есть работы по долгосрочному наблюдению пациентов с различными травматическими повреждениями, полученные данные позволяют разработать алгоритм их реабилитации.
Ушиб лёгкого. Не буду говорить о патогенезе, но ряд других важных моментов попытаюсь отразить. В ряде случаев наблюдается резкое нарастание внутригрудного давления, ведущее к разрыву межальвеолярных перегородок – кисты. Происходит имбибиция кровью – нарушение газообменной функции лёгких. Возникает дыхательная недостаточность. И вопросы терминологии здесь крайне важны. Безусловно, пациент не должен проходить под диагнозом «пневмония». Это не «посттравматическая пневмония», а ушиб лёгких – прекрасный термин, благодаря которому врач может избрать и провести соответствующую фармакотерапию.
Кстати, очень важно: состояние пациента может усугубляться развитием ОРДС, связанного с другими причинами - продолжающееся кровотечение или TRALI-синдром, связанный с гемотрансфузией. Поэтому необходим чёткий алгоритм, отработанный нами при ведении этих пациентов.
Главное, конечно же, лечение. Это купирование болевого синдрома, дыхательной недостаточности. И здесь важно, что мы одними из первых рекомендовали, как бы это не казалось странным, назначение антикоагулянтной терапии. Это основа ведения пациентов с ушибом лёгких. При развитии ОРДС – купирование дыхательной недостаточности. Санация дыхательных путей – антибиотики в конце списка, только при наличии соответствующих показаний. Это очень важно. И, разумеется, долгосрочное наблюдение за пациентами.
Для уточнения влияния травматических повреждений нами выполнялись различные лёгочные функциональные тесты. Они нужны для разработки медикаментозной коррекции или реабилитации на долгосрочном этапе. Одной из причин нарушения газообмена в лёгких является уменьшение альвеолярного объёма, как следствие ограничения вентиляции, что приводит к ухудшению транспорта газа через альвеолярно-капиллярную мембрану. С уверенностью могу сказать: лёгочные функциональные тесты обязательно должны быть включены в план обследования пациентов, получивших травму грудной клетки.
Необходимо разрабатывать долгосрочный период лечения ушиба лёгкого. Существует ряд особенностей, например, пролонгированная антикоагулянтная терапия. Работу над ней продолжаем, надеюсь, скоро смогу об этом вам рассказать. Также пролонгированный приём «безопасных» препаратов при болевом синдроме и антиоксидантные препараты (N-ацетилцистеин, эрдостеин и ряд других), которые можно изучать в качестве комплексной терапии.
Упомяну и об ещё одном, очень важном направлении нашей деятельности – популяризации своих идей и наработок. С 2014 г. мы проводим ежегодные конференции «Актуальные вопросы пульмонологии», рассказывая об особенностях ведения пациентов с болезнями органов дыхания, включая элементы военно-полевой терапии. Образовательная деятельность включает ряд проектов: «Респираторная школа», «Респираторные беседы», «Школа антимикробной химиотерапии», «Всеармейская конференция». Есть и новые проекты: «Интервью с главным специалистом», «Респираторный консилиум», «Беседы в ординаторской». Проводим Дальневосточный медицинский вебинар. Создана кафедра пульмонологии с курсом аллергологии (с этого года – с курсом военно-полевой терапии).
И в завершении позвольте вспомнить Д.Д. Плетнёва: «Особенно нам нравились лекции профессора Д.Д. Плетнёва. Этот блестящий клиницист привлекал нас как диагнозами, так и острой и яркой речью».
Дорогие коллеги, ещё раз хотел поблагодарить вас за всестороннюю поддержку и за награждение Премией имени Д.Д. Плетнёва.
Мой доклад, который я выбрал в качестве пленарного – «Практические вопросы военно-полевой терапии в современных условиях». Это очень важная тема. Речь пойдёт о внебольничной пневмонии среди военнослужащих.
Среди всей терапевтической патологии болезни органов дыхания, инфекционные заболевания до сих пор занимают лидирующие позиции среди военнослужащих. При этом исторические данные свидетельствуют о том, что в русской армии в период с 1837 по 1851 гг. заболеваемость пневмонией не опускалась ниже 50%. Если мы возьмём современные данные о военнослужащих по призыву, то цифры заболеваемости весьма сравнимы. А вот цифры заболеваемости крупозным воспалением лёгких среди профессионалов - в пограничном корпусе русской армии в начале ХХ столетия (1900-1906 гг.): всего 5 человек на 1000. И вновь цифры удивительным образом сопоставимы с современными данными заболеваемости среди военнослужащих-контрактников. Они болеют значительно реже, чем призывники.
Призыв в вооружённые силы был и будет. И внебольничная пневмония среди призывников ныне является серьёзной проблемой. Заболеваемость высока (около 50%), особенно в частях, где происходит обновление личного состава. Фиксируются и летальные исходы, а также длительные периоды нетрудоспособности. Высоки экономические затраты на ведение больных. В течение 10 лет мы изучали, какие пациенты болеют более тяжело, какие ситуации связаны с высоким риском летального исхода. В итоге мы создали единую систему, позволяющую сразу выделять тяжёлых пациентов, проводить их правильное лечение и возвращать их в строй. Был разработан план, выполнен комплекс исследований, включивших в себя оценку прогноза заболеваемости, этиологии инфекционных процессов, изучены различные прогностические шкалы, выделены биомаркеры. Причём, это касалось не только внебольничной пневмонии: за последние 10 лет мы создали ряд документов по ведению пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (и не только!) в системе вооружённых сил РФ.
Одна из первых, весьма интересных работ – «Риск развития пневмонии у военнослужащих по призыву». На огромном материале мы проанализировали заболеваемость, её причины в различных воинских подразделениях. И теперь этот вариант оценки ситуации с пневмонией активно используется в вооружённых силах. Кроме того, был выявлен ряд особенностей. Оказывается, риск заболевания пневмонией связан и с курением, и с перенесёнными респираторными инфекциями, и т.д. Кстати, мы недавно продолжили эту работу и выяснили, что риск тяжёлой пневмонии возрастает почти в 3 раза, если у пациента были в анамнезе два и более эпизодов перенесённого COVID-19. Это очень важный момент. Все эти исследования в итоге вылились в конкретные предложения и действия, и сегодня в вооружённых силах внедрены многие новации по выявлению лиц с респираторными инфекциями, их госпитализации и лечению. Это привело к сокращению заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву.
Однако сегодня возникает новая проблема – заболеваемость среди мобилизованных. После COVID-19 приходится сталкиваться с новыми и нетипичными возбудителями болезни среди призванных по мобилизации. До сих пор продолжаются проблемы с дифференциальной диагностикой с вирусными поражениями и поражениями иной этиологии (травмы) и т.д.
Существуют и другие проблемные вопросы. Например, нередкое сочетание вирусно-бактериальных ассоциаций: грипп с быстрым присоединением бактериальной инфекции. Это болезнь военнослужащих, размещаемых в казармах, поэтому вирусно-бактериальная ассоциация – серьёзнейшая проблема для ведомственной медицины.
Нередки также случаи инфекционного бронхиолита среди пациентов с ХОБЛ из числа мобилизованных. Необходимо создание специального рабочего протокола для их ведения. Для нас внедрение подобного протокола и рекомендаций на федеральном уровне очень важно. В последнее время возрастает количество случаев пневмонии у лиц, ранее перенесших COVID-19. Вероятно, это связано с возросшей вирулентностью пневмонии, поэтому нам необходимо заниматься и этим вопросом. Легионеллез (тяжёлые случаи внебольничной пневмонии) почти не встречается, в нашей стране произошла лишь одна вспышка, но исключать его нельзя, необходимо быть к нему готовым, разрабатывать правила ведения пациентов на основе наработок ведомственной медицины.
Мне хотелось бы упомянуть о наших указаниях по диагностике внебольничной пневмонии, получивших некоторые обновления в 2023 г. Вот уже более 10 лет мы уделяем принципиальное внимание диагностике и терминологии этого заболевания. Пневмония – это бактериальный процесс. Вирусное поражение лёгких требует иных, отличных от пневмонии способов ведения пациентов. Ушиб лёгких – также другой вариант фармакотерапии и дальнейшего ведения пациента. Это фиксируется в наших указаниях, и, наверное, стоит перенести это и в федеральные рекомендации. Речь идёт не просто о терминологии, а о тактике ведения пациентов.
Всем пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется количественное исследование уровня С-реактивного белка (СРБ). Мы долго к этому шли, и сегодня это прописано в нашем документе. Нужно повсеместно внедрять возможности скрининга. Очень много сделано в отношении определения прогноза для наших пациентов. Мы начали изучение пациентов, для которых внебольничная пневмония заканчивалась неблагоприятно. Нужно было выделить эту клиническую ситуацию и сразу дать врачу алгоритм, позволяющий спрогнозировать тяжёлое течение заболевания. Для нас таким фактором являлось широкое внедрение шкалы SMART-COP и SMRT-CО. Сегодня это получило уже и федеральное признание в рамках национального документа. Целый ряд подходов, о которых я кратко рассказал, привёл к тому, что количество летальных исходов внебольничной пневмонии у военнослужащих существенно снизился. Произошло это благодаря многолетним усилиям нашей ведомственной пульмонологической и терапевтической службы. И мы этим гордимся. Стоит отметить, что именно на респираторных инфекциях мы «обкатали» санитарно-авиационную эвакуацию, которая сегодня работает очень активно.
А сейчас перейдём к практическим вопросам военно-полевой терапии. Вплоть до последнего времени мы говорили о том, что соотношение раненых и больных в различных войнах составляет примерно «50 на 50». А в настоящее время, когда способы ведения военных действий радикально изменились, соотношение больных и раненых также изменилось - примерно 20 на 80% соответственно.
Перечислю некоторые современные проблемные вопросы терапевтической патологии для ВС РФ: заболеваемость различными инфекционными болезнями мобилизованных граждан, отравления, распространённость туберкулёза, ВИЧ, гепатитов, кардиологическая патология, ХОБЛ. Приведу лишь один пример: пациент 56 лет, стаж курения – 43 года. Как вы думаете, обращался ли он к пульмонологу? У него ОФВ1 – 32% от должных величин. Проблемы таких пациентов - не уровень военной медицины, а федеральный уровень. То же можно сказать и о ХОБЛ: по официальным данным – 3-4 млн, а в реальности, наверное, речь может идти о 20 млн пациентов, с этим заболеванием.
Каковы насущные практические вопросы актуальны именно для военно-полевой терапии в современных условиях? Травматическая болезнь. Сейчас нет изолированных поражений – есть сочетанные травмы. Всегда это ушиб лёгких (актуальнейшая проблема, характеризующаяся высокой летальностью), в ряде случаев – ушиб сердца. Ожоговая болезнь, включая ожоги верхних дыхательных путей и целый ряд других особенностей. Поражения продуктами горения, боевыми отравляющими веществами и токсинами. Вот такая, в основном (90% случаев и выше), составляющая сегодняшней военно-полевой терапии.
Клинические синдромы при остром повреждении дыхательных путей могут быть различными: острый токсический пневмонит, отёк лёгких, острый токсический бронхит и целый ряд других особенностей. И, к сожалению, многие такие пациенты проходят «под маской» внебольничной пневмонии, применяется антибиотикотерапия, ненужная в подобных клинических ситуациях. Нами разработаны квалифицированные варианты медицинской помощи, в сегодняшних рекомендациях по военно-полевой терапии всё это адекватно изложено, чётко расписано ведение таких пациентов.
Травма груди – отдельная тема. Наверное, мы были одними из первых в мире, кто рассматривал все её особенности с очень интересными вариантами рациональной фармакотерапии. Есть ряд интересных, важных публикаций: ими можно пользоваться и в отношении терминологии, и фармакотерапии. Речь идёт о висцеральной патологии у раненых, включая терапевтические аспекты травматической болезни, патологии органов дыхания у раненых в рамках национального руководства по военно-полевой терапии. Есть работы по долгосрочному наблюдению пациентов с различными травматическими повреждениями, полученные данные позволяют разработать алгоритм их реабилитации.
Ушиб лёгкого. Не буду говорить о патогенезе, но ряд других важных моментов попытаюсь отразить. В ряде случаев наблюдается резкое нарастание внутригрудного давления, ведущее к разрыву межальвеолярных перегородок – кисты. Происходит имбибиция кровью – нарушение газообменной функции лёгких. Возникает дыхательная недостаточность. И вопросы терминологии здесь крайне важны. Безусловно, пациент не должен проходить под диагнозом «пневмония». Это не «посттравматическая пневмония», а ушиб лёгких – прекрасный термин, благодаря которому врач может избрать и провести соответствующую фармакотерапию.
Кстати, очень важно: состояние пациента может усугубляться развитием ОРДС, связанного с другими причинами - продолжающееся кровотечение или TRALI-синдром, связанный с гемотрансфузией. Поэтому необходим чёткий алгоритм, отработанный нами при ведении этих пациентов.
Главное, конечно же, лечение. Это купирование болевого синдрома, дыхательной недостаточности. И здесь важно, что мы одними из первых рекомендовали, как бы это не казалось странным, назначение антикоагулянтной терапии. Это основа ведения пациентов с ушибом лёгких. При развитии ОРДС – купирование дыхательной недостаточности. Санация дыхательных путей – антибиотики в конце списка, только при наличии соответствующих показаний. Это очень важно. И, разумеется, долгосрочное наблюдение за пациентами.
Для уточнения влияния травматических повреждений нами выполнялись различные лёгочные функциональные тесты. Они нужны для разработки медикаментозной коррекции или реабилитации на долгосрочном этапе. Одной из причин нарушения газообмена в лёгких является уменьшение альвеолярного объёма, как следствие ограничения вентиляции, что приводит к ухудшению транспорта газа через альвеолярно-капиллярную мембрану. С уверенностью могу сказать: лёгочные функциональные тесты обязательно должны быть включены в план обследования пациентов, получивших травму грудной клетки.
Необходимо разрабатывать долгосрочный период лечения ушиба лёгкого. Существует ряд особенностей, например, пролонгированная антикоагулянтная терапия. Работу над ней продолжаем, надеюсь, скоро смогу об этом вам рассказать. Также пролонгированный приём «безопасных» препаратов при болевом синдроме и антиоксидантные препараты (N-ацетилцистеин, эрдостеин и ряд других), которые можно изучать в качестве комплексной терапии.
Упомяну и об ещё одном, очень важном направлении нашей деятельности – популяризации своих идей и наработок. С 2014 г. мы проводим ежегодные конференции «Актуальные вопросы пульмонологии», рассказывая об особенностях ведения пациентов с болезнями органов дыхания, включая элементы военно-полевой терапии. Образовательная деятельность включает ряд проектов: «Респираторная школа», «Респираторные беседы», «Школа антимикробной химиотерапии», «Всеармейская конференция». Есть и новые проекты: «Интервью с главным специалистом», «Респираторный консилиум», «Беседы в ординаторской». Проводим Дальневосточный медицинский вебинар. Создана кафедра пульмонологии с курсом аллергологии (с этого года – с курсом военно-полевой терапии).
И в завершении позвольте вспомнить Д.Д. Плетнёва: «Особенно нам нравились лекции профессора Д.Д. Плетнёва. Этот блестящий клиницист привлекал нас как диагнозами, так и острой и яркой речью».
Дорогие коллеги, ещё раз хотел поблагодарить вас за всестороннюю поддержку и за награждение Премией имени Д.Д. Плетнёва.
