«Существует ли «нормальное» АД? Где зарыта собака?»

П.А. Воробьёв: Сегодня мы хотели бы поговорить об артериальной гипертонии. Думаю, что к этой теме мы не раз ещё будем возвращаться. Первый вопрос, который я задал – существует ли «нормальное» артериальное давление и где тут вообще «собака зарыта»? Передаю слово Андрею Александровичу.

А.А. Родионов: Действительно, тема гипертонии необъятна. Рассчитываю вас, коллеги, сегодня сильно удивить, поскольку и сам был удивлён безмерно… Итак, приступим. Начну с предыстории. Она несколько затянутая, но очень интересная.

Вернёмся лет на 350 назад, когда в Европе произошла крупная эпидемия чумы. У Даниэля Дефо - автора знаменитого «Робинзона Крузо» - есть книга «Дневник чумного года», она переведена на русский язык, и я прочитал её лет семь назад. В книге подробно перечислены противоэпидемиологические мероприятия, проводимые в 1665 г. в Лондоне во время вспышки чумы. К ним мы сегодня смогли бы добавить разве что лечение больных и дератизацию. Всё остальное они сделали.

Какие на тот момент существовали объяснения болезни? Ну, прежде всего – «божье наказание». Однако были и «научные» версии - например, «теория миазмов»: якобы эпидемии возникают из-за заражённого воздуха и испарений, в основном, происходящих по ночам. Человек вдыхает заразу, заболевает и умирает. Поэтому, пытаясь огородить себя от пресловутых «миазмов», спальни в средневековых городах обустраивали на вторых или третьих этажах домов, а на ночь закрывали не только окна, но даже ставни. К слову, «миазматики» существуют до сих пор, они достаточно активны и агрессивны, не советую с ними общаться.

«Теорию миазмов» серьёзно поколебал (но не уничтожил) Джон Сноу. Не из «Игры престолов», а реально существовавший британский врач, который давал хлороформ королеве Виктории во время родов двух её последних детей. Сноу вступил в дискуссию с «миазматиками» по поводу причин возникновения холеры и решил доказать, что причина болезни не в заражённом воздухе, а в загрязнённой воде. Врач исследовал Broad street – один из районов Лондона, в котором произошла вспышка холеры - совершая вместе с помощниками подомовые обходы. Выяснилось, что большинство заболевших пользовались водой одной из уличных колонок (причём, ранее поступали жалобы на то, что вода в этой колонке грязная и вонючая). Рядом с колонкой был расположен небольшой пивной завод, его работники имели право выносить домой по нескольку пинт пива, поэтому водой из колонки они не пользовались, и никто из них не заболел. Сноу добился закрытия «заразной» колонки, после чего эпидемия прекратилась. Сегодня «обезвоженная» колонка стала одной из городских достопримечательностей, а расположенный неподалёку от неё бар благодарные потомки нарекли именем врача - «Джон Сноу».

«Свято место пусто не бывает» - что же пришло на смену «теории миазмов»? Сам того не сознавая, Сноу стал предтечей «микробной теории». Она развивалась очень быстро, захватывая умы учёных и медиков. На заре ХХ столетия они полагали, что ещё немного и будет найдена панацея от всех болезней, вот-вот появится чудесное средство, способное одолеть их «виновников» - зловредных микробов. Однако со временем выяснилось, что большинство болезней всё-таки не имеют возбудителей и не являются инфекционными. Но что же тогда является причинами неинфекционных заболеваний? Не возвращаться же к «теории миазмов»?

70 лет назад в США началось Фремингемское исследование сердца. Оплачивалось оно, если не ошибаюсь, американским конгрессом, регулировали его федеральные власти. Кстати, исследование это продолжается и сегодня, можно зайти на их сайт, посмотреть информацию. Ныне они обследуют уже третье поколение тех, кто вошёл во Фремингемское исследование в конце 1950-х гг., находя какие-то уж совершенно вычурные причины, факторы и маркеры риска. Собственно, само понятие «фактор риска» пошло от Фремингемского исследования, точнее, от работ его первого руководителя Томаса Доубера, впервые сформулировавшего этот термин в отношении коронарной болезни сердца. Интересно, что гипертонию как фактор риска при коронарной болезни сердца он не расценивал: Доубер и его коллеги «притягивали» гипертонию к сосудистым заболеваниям мозга.

Попалась мне на глаза интересная статья 2016 г. о вкладе Фремингемского исследования в лечение коронарной болезни сердца. Автор пишет, что эта болезнь положительно ассоциировалась с гипертонией, ожирением и уровнем холестерина в крови, ссылаясь на результаты Фремингемского исследования от 1957 г. Я нашёл статью, на которую ссылался автор. Речь шла о 898 гипертониках, вошедших в 5 с лишним тыс. участников исследования. Здесь была не просто «чистая» гипертония, но и гипертония с гипертрофией левого желудочка, сомнительная гипертония, пограничная и нормотензивная гипертонии. Результаты исследования говорят о том, что риск развития ишемической болезни сердца для всех людей 58 на 1 тыс. во Фремингеме, при этом с определённой гипертонией – 81, с пограничной – 62, с нормотензивной – 26.

«Бешеной собаке сто вёрст не крюк», поэтому я всё-таки решил пересчитать. Взял только гипертоников – и вроде бы получилась статистическая значимость. Но поскольку мы сравниваем одновременно три пары признаков, интересно посмотреть между какими парами эти изменения значимы. Программа, которой я пользуюсь, технически разрешает это делать. Выяснилось, что статистически значимая разница есть только между первой и третьей группой – между людьми с самым высоким и самым низким давлением. Между людьми с более низким давлением разницы практически нет. Я далёк от того, что кто-то кого-то хотел мистифицировать, но фактически после первых 4-7 лет наблюдений никакой статистически значимой разницы нет. И выясняется, что все разговоры о связи ИБС и гипертонии высосаны из пальца.

Что же происходит у нас сегодня? А сегодня у нас в стране проходит когортное исследование, авторы которого сравнивали влияние артериальной гипертензии на смертность и развитие гериатрических синдромов. И что здесь пишут? У людей с синдромом старческой астении и низкой скоростью ходьбы наличие гипертонии ассоциировано с более низким риском смерти. Оказывается, гипертония в пожилом возрасте – это «защитный фактор»!

Второе когортное исследование – влияние артериального давления на смертность мужчин и женщин среднего и пожилого возраста (2020 г.). Вывод авторов: повышенный уровень АД, особенно на фоне антигипертензивной терапии, статистически значимо повышает риск смерти от всех причин и сердечно-сосудистых заболевнаий, но только среди женщин. А для мужиков это не работает? Думаю, вы, как и я, тоже удивлены…

Ещё одна работа – докторская диссертация на тему артериальной гипертонии в российской популяции, защищена в 2021 г. Прежде всего, отмечу, что это не «когорта», а исследование-эссе – одномоментное исследование. Судя по приведённым в исследовании графикам, гипертония увеличивает выживание мужчин в течение 7 лет на 2-2,5%, а женщин – около 2%. Прежде всего, отметим, что когорта людей, страдающих гипертонией неодинакова: у одних, условно говоря, давление 160/95 мм рт. ст., у других – 210/120, у третьих – 140/90. Мы их всех лечим, а одинаков ли будет эффект?

В 1990-е гг. довелось прочитать публикацию, в которой утверждалось: для предотвращения одного инсульта по старым нормативам (АД ≥ 160/95 мм рт.ст.) требуется лечить примерно 7 человек в течение года. Для предотвращения одного инсульта при давлении 140/90 мм рт. ст. нужно лечить около 2 тыс. человек. А теперь посмотрим на эти 2 тыс. человек, принимающих лекарственные препараты, и попытаемся понять: а можем ли мы просчитать вероятность побочных действий? И правильно ли поступаем, когда вмешиваемся в не до конца понимаемые нами процессы?

Камо грядеши – куда мы идём? Ещё немного истории. В 1980-90 гг. появились новые гипотензивные препараты, реально позволяющие контролировать АД, но не являющиеся клофелином, с которого «снять» пациента уже не представляется возможным. В итоге эти препараты стали «соревноваться» друг с другом. В 1999 г. произошли трагические события: Международное общество гипертонии принимает «нормы» JNS-5, применяя новую точку разделения больных и здоровых: 160/95 мм рт. ст. поменяли на 140/90. А ещё - отменили пограничное АД, отнеся всех «пограничников» в категорию больных гипертонией. Соответственно, распространённость АГ в популяции возросла в разы, лечить их можно долго, люди покупают много препаратов, что несказанно радует их производителей.

Сегодня у нас в терминологии есть понятия «нормальное» и «высокое нормальное АД». Как бы нормальное, но, тем не менее, высокое. К чему нас подводят эти окна Овертона? К тому, что со временем нам придётся лечить это «высокое нормальное». А людей с таким давлением очень много. А если мы посмотрим современные клинические рекомендации, то лечение начинаем даже не с двойной, а с тройной терапии. Как хорошо, что удастся «подсадить» население развитых стран на приём ежедневного лекарства! Я не произношу слова «всемирный заговор», но есть основания предполагать, что здесь присутствует некий «конфликт интересов».

Так как же нам измерять давление? Существует ныне действующий (но совершенно невыполнимый) приказ Минздрава РФ от 2003 г. N 4. Там указано, что речь идёт о методе Н.С. Короткова, другие методы отклоняются в 5-15% случаев. Адаптация пациента к условиям кабинета должна занимать не менее 5-10 минут, хотя в условиях нашего врачебного приёма это условие немыслимо. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении сидя измерение проводится у пациента, сидящего в удобном кресле или на стуле, его ноги не должны быть скрещены. Значения АД округляются до ближайшего чётного числа, практика округления до 5 и 0 на конце недопустима. Манометры требуют регулярной поверки точности и регулировки. При первом визите пациента измерять АД следует на обеих его руках, при проявлении асимметрии – измерять пока не «устаканится».

Существует понятие ригидность крупных артерий, часто наблюдаемая у возрастных пациентов старше 65 лет. Ригидность препятствует их спадению при компрессии, при этом метод Короткова даёт завышение АД – «псевдогипертензию». Её мы тоже «благополучно» лечим, не проверяя наличие ригидности (например, ультразвуковыми методами).

По поводу гипертонии можно «накопать» ещё много интересного, возможно, мы ещё вернёмся к этой теме.

П.А. Воробьёв: Мы сделали ГОСТ ещё в 2008 г., он действующий, называется «Технология выполнения простых медицинских услуг функционального обследования». Это касается, в основном, сестринского процесса, но там довольно подробно изложена технология измерения АД. Откуда это всё родилось? Я несколько раз выступал перед высокопоставленными людьми, академиками, и говорил, что у нас никто не умеет правильно измерять АД. И каждый раз на меня обрушивался шквал критики. В результате появился этот ГОСТ, но ему уже 16 лет. За это время произошло много событий: например, сегодня мы пользуемся не методом Короткова, а другими методами, о которых нет упоминания ни в нашем ГОСТЕ, ни в приказе Минздрава 2003 года.

Мы провели обследование с помощью нашей дистанционной технологии MeDiCase в Карелии, в нём приняло участие около 3,5 тыс. человек. Можно назвать их «когортой жителей отдалённых деревень». Выяснилось, что примерно у половины людей, которым был поставлен диагноз «гипертония», было нормальное давление. Этот диагноз им поставили потому, что они сутки ехали к врачу, им не дали отдохнуть, а сразу померили давление, заявив о наличии гипертонии. Как раз в это время в Карелии проходил республиканский проект по лечению гипертонии, людей с нормальным АД просто «закармливали» таблетками, поскольку они верили врачам. А у многих «гипертоников» АД оказалось низким – таких процентов 15 оказалось.

В отношении пожилых больных это называлось в 1970-80-х гг. «склеротической гипертонией». В то время эта тема часто обсуждалась, и всегда говорили: не нужно лечить стариков от давления, оставьте их в покое. Вы им снижаете давление, а они умирают. Не нужно лечить от гипертонии (по крайней мере – интенсивно) и больных с хронической почечной недостаточностью: вы им снижаете давление, у них падает почечная перфузия и почечная недостаточность прогрессирует.

Я когда читал нынешние рекомендации по гипертонии был в шоке. Отменили симптоматические формы гипертонии, теперь они называются «резистентной гипертонией». Давление не является болезнью: это просто признак того, что существует некий риск, но не оно причина данного риска. Не нужно путать фактор риска и маркер.

У меня ощущение, что большая часть хронических «неинфекционных» болезней на самом деле имеют инфекционный характер. Например, шизофрения. Я разговаривал с психиатрами, они говорят: инфекционно-опосредованное повреждение мозговых структур для нас сейчас – теория N 1. Мы просто пока не можем «нащупать» эту связь, но она существует. Я уже делал на нашей Высшей Школе МГНОТ доклад о пациенте с ковидом, у которого случился психоз. То же и с атеросклерозом: многие искали возбудителя этой болезни. И вообще всё, что связано с атеросклерозом – это воспаление, никакой холестерин тут и рядом не лежал.

То, что работает «Биг-Фарма» понятно, вопрос лишь в том, как ей противодействовать. Возможно, сейчас, в связи с санкциями, нам будет несколько полегче, но, тем не менее, проблема остаётся.