В мае медики отмечают два «смежных» праздника – Всемирный день борьбы с астмой (4.05) и День пульмонолога (17.05). Заболевания дыхательной системы преследуют человечество с давних времён, но эффективно бороться с ними врачи научились недавно.
От дурмана до белладонны
Первые упоминания о симптомах бронхиальной астмы встречаются в древних индийских манускриптах. Чтобы избавиться от приступов удушья предлагалось вдыхать дым от сжигаемого дурмана – растения семейства паслёновых. Рецепт, мягко говоря, неоднозначный, поскольку дурман ядовит, однако его листья содержат гиосциамин, скополамин и атропин, оказывающие бронхорасслабляющее действие. В XVIII столетии английские доктора переняли у индийцев этот метод, и вскоре вслед за британцами вдыхать дым экзотического растения принялись астматики по всей Европе.
Разумеется, дурман был далеко не единственным способом избавиться от приступов удушья. Пациентам предлагали вдыхать аммиак, растворы поваренной соли, углекислого натрия. В особых случаях рекомендовали хлоралгидрат и морфий. Купировали приступы удушья, вдыхая селитру или даже закуривая специальные сигареты, содержащие смесь белладонны, белены, опия и маковых головок. Позже воскуривали теофедрин, антасман и астматол (пациенты вдыхали дым тлеющего порошка). Словом, вариантов было немало, но по-настоящему эффективного способа облегчить страдания пациентов найти не удавалось.
Не было недостатка и в многочисленных теориях возникновения бронхиальной астмы - неврогенная, эндокринная, вирусная, анафилактическая, бактериальная, аллергическая… Дискуссии длились столетиями, участники сломали немало копий в пылу научных споров, окончательная точка не поставлена и сегодня.
Первые шаги
Базисом успеха врачей и учёных ХХ в. стали знаковые открытия, сделанные их коллегами в XIX столетии. В 1816 г. французский врач Р. Лаэннек изобрёл стетоскоп и разработал метод аускультации, благодаря которым стало возможно распознавать различные бронхо-лёгочные процессы.
В 1853 г. при исследовании мокроты астматиков французский врач Ж. Шарко, а позднее немецкий терапевт Э. фон Лейден, описали кристаллы, образованные из ферментов эозинофилов (ныне их называют кристаллами Шарко-Лейдена). Учёные выдвинули гипотезу: кристаллы – «виновники» раздражения слизистой дыхательных путей, вызывают приступ удушья и кашель у больных.
С.П. Боткин в 1887 г. предложил разделить бронхиальную астму на катаральную и рефлекторную. По его мнению, причиной болезни являются патологические рефлексы со стороны нервной системы. Позднее, уже в 1920-х гг., была выделена ещё одна форма бронхиальной астмы – атопическая. Изучив её особенности, учёные предположили, что наследственность играет важную роль в происхождении этого вида заболевания.
Ошибки и достижения
В начале ХХ века считалось, что от астмы не умирают, наоборот, она была пропуском к долголетию. Но на заре ХХ столетия выяснилось, что недавно открытое химическое вещество – адреналин – обладает способностью устранять приступы бронхиальной астмы. Первое документально подтверждённое применение адреналина в лечении заболевания датировано 1905 г. Вскоре адреналин стали синтезировать и применять как основное средство против астмы. В 1940 г. опубликовано первое описание эффективности подкожного введения адреналина для купирования астматических приступов, а в конце 1940-х г. появились первые ингаляторы, благодаря которым больные получили возможность самостоятельно осуществлять дозированные ингаляции адреналином. К сожалению, адреналин не безопасен, хотя приступы он купирует.
В 1950-х гг., после повсеместного внедрения пенициллина, астму пытались лечить с помощью антибиотиков, поскольку основой патогенеза заболевания многие врачи считали инфекционную аллергию. Увы, это заблуждение привело к резкому росту числа лекарственных осложнений, а в дальнейшем - к появлению лекарственных форм бронхиальной астмы. Лишь в 1959 г. ввели запрет на применение пенициллина при лечении астмы, а роль бактериальной инфекции в звене патогенеза заболевания была признана, выражаясь словами М. Твена, «несколько преувеличенной». Хотя термин «инфекционно-зависимая бронхиальная астма» прожил многие десятилетия.
Долгое время несчастные больные получали преднизолон в виде таблеток, а в острых случаях – в виде инъекций, что делало их инвалидами: развивалась преднизолоновая зависимость со всеми ее прелестями: ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертонией. Жизнь такая терапия явно не продляла.
В 1980-е годы астму стали лечить плазмаферезом. Метод позволял уменьшить стероидную нагрузку при одновременном уменьшении выраженности приступов. Впервые в нашей стране была выполнена работа с двойным слепым контролем (А.К. Самотолкин, под руководством П.А. Воробьева), которая показала, что наибольшим эффектом обладает деплазмирование эритроцитов, а не собственно изъятие плазмы. Эритроциты при иммунных заболеваниях окружены плотным слоем «воспалительных белков», а отмывание их мембраны способствует снижению воспалительного компонента заболевания.
Одновременно развивались методы волевого контроля дыхания при бронхиальной астме. В нашей стране были апробированы методы «по Бутейко» и «по Стрельниковой», которые показали, что волевой контроль за дыханием при приступе астмы высокоэфективен и снижает потребности в ингаляторах. Одновременно появились различные приборы для повышения сопротивления на выдохе, что позволяло расправлять слипающиеся во время приступа бронхиолы и купировать приступ. Однако все эти дешевые и эффективные методы уступили «поле боя» с астмой дорогостоящим лекарственным средствам. С конца 70-х годов для лечения астмы стали применять оральные кортикостероиды, селективные β2-адреномиметики короткого, а затем и длительного действия.
Сегодня пульмонологи располагают широким выбором комбинаций ингаляционных препаратов и вариантов ингаляторов, позволяющих подобрать каждому пациенту максимально комфортную и действенную базисную терапию. В последнее время лечение больных бронхиальной астмой всё чаще осуществляется с применением иммунобиологических препаратов, представляющих моноклональные антитела, взаимодействующие с ключевыми патогенетическими факторами, отвечающими за развитие воспалительного ответа – антитела против иммуноглобулина (Ig)E и интерлейкина (ИЛ)-5. Эти препараты позволяют достичь контроля даже у самых тяжёлых пациентов. Разработаны новейшие лечебные и высокотехнологичные диагностические программы, позволяющие улучшить качество их жизни и существенно повысить стоимость лечения. Впрочем, бронхиальная астма остается неизлечимой, хотя, на наш взгляд, нет сомнений в том, что адекватное лечение, сочетающее физические и медикаментозные методы, позволяет успешно контролировать клинические проявления заболевания.
Из истории отечественной пульмонологии
Профессиональный праздник – прекрасный повод вспомнить тех, кто внёс серьёзный вклад в развитие российской пульмонологии. Первым, конечно же, станет С.П. Боткин, заложивший её основы. Он не только учил врачей распознавать многообразные формы болезней дыхательной системы – бронхиальную астму, пневмонию, плеврит, эмфизему - но и стремился установить этиологический диагноз при инфекционном воспалительном процессе дыхательных путей, оценивая состояние организма в целом.
В 1930-х гг. большую роль в диагностике сложных форм пневмонии играл Д.Д. Плетнёв. Впервые в истории медицины он описал лёгочное сердце (cor pulmonale) и гипоксическую энцефалопатию, протекающую на фоне пневмонии и переходящую в мерцательную аритмию.
Один из важных этапов развития отечественной пульмонологии связан с именем Н.С. Молчанова, главного терапевта Вооруженных сил СССР. Он акцентировал внимание на инфекционных заболеваниях верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, затяжной пневмонии. Большую роль в организации помощи больным туберкулезом сыграл Н.А. Шмелёв, член президиума АМН СССР, представивший Всемирной организации здравоохранения программу борьбы с этим заболеванием в СССР.
Вспомним и о региональных пульмонологических центрах, один них появился в Смоленске, им руководил А.И. Борохов – автор монографии, посвященной анализу врачебных ошибок при лечении больных пульмонологического профиля. Он уделял большое внимание разработке лёгочно-сердечных проблем. Под руководством А.И. Борохова выполнялись первые в стране работы по поражению лёгких у пациентов с инфарктом миокарда. Ещё один центр пульмонологии появился на базе кафедры терапии Саратовского медицинского университета, его возглавил профессор Н.А. Ардаматский. Центр в Петрозаводске был организован профессором А.П. Зильбером, специализацией которого была интенсивная пульмонология. Организуемые им ежегодные семинары неизменно привлекали врачей разных специальностей - пульмонологов, терапевтов, реаниматологов, анестезиологов. Именно в петрозаводском центре были заложены организационные принципы интенсивной пульмонологии.
К концу 1960-х гг. назрела необходимость создания головного учреждения, объединяющего всю научную работу, проводимую в области пульмонологии. Организатором и первым директором Всесоюзного института пульмонологии в Ленинграде, созданного распоряжением Совета Министров СССР в апреле 1967 г., стал академикФ.Г. Углов.
Позже был организован ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России в Москве под руководством академика А.Г.Чучалина – один из крупнейших экспертных и методических центров по детальному изучению нарушений патологии лёгких.
Крупная школа пульмонологии образовалась в Кремлевской больнице под руководством профессора В.Е. Ноникова. Вместе с А.И. Воробьевым и З.С. Баркаганом он, как главный пульмонолог больницы в Кунцеве, внедрил в интенсивную терапию пневмонии методы борьбы с нарушениями свертывания крови (ДВС-синдром): прямые антикоагулянты, большие дозы свежезамороженной плазмы, плазмаферез. Аналогичную терапию при гнойно-септических поражениях легких использовал ученик З.С. Баркагана Я.Н. Шойхет в Барнауле. Эта специфическая терапия показала свою высокую эффективность не только при бактериальных пневмониях, но и при вирусных поражениях легких – при гриппе H1N1, при COVID-19: летальность уменьшалась в 10 и даже в 100 раз по сравнению с теми больными, у которых эта терапия не применялась. С сожалением надо отметить, что далеко не все врачи используют эти достижения отечественной медицины в своей практике.