Осенняя сессия МГНОТ: терапевтические итоги 11 декабря 2023 г. Пленарное заседание «Боткинские чтения»

Доклад д.м.н., профессора, заведующего кафедрой пульмонологии (с курсом аллергологии) Медицинского института непрерывного образования «РОСБИОТЕХ» А.А. Зайцева

«Внебольничная пневмония: от С.П. Боткина до наших дней»

Начну с цитаты сэра У. Ослера (1849-1919): «Сохраняйте открытость мышления в отношении пневмонии. Наших внуков будет интересовать эта же проблема и, вероятно, у них будет столько же различий во мнениях, как и у нас». Мне кажется, эта фраза весьма важна именно когда мы проводим исторические параллели.

Статистика очень интересная. Как до CОVID-19 в мире умирало порядка 3-4 млн человек от внебольничной пневмонии, так умирают и до сих пор. И никуда не деться от того, что заболеваемость внебольничной пневмонией у пожилых людей крайне высока.

Поскольку доклад у меня связан с историей, то упомяну об Э.М. Ремарке, который очень много писал о больных специфическими заболеваниями. В романе «Три товарища» он описывает больного двусторонней пневмонией и констатирует: «Вот уже неделю борется со смертью как бык… Безнадёжен».

Когда мы говорим о динамике смертности при внебольничной пневмонии с 1900 по 1990 гг., отметим: после получения пенициллина мы обрели великолепный инструмент контроля над количеством летальных исходов. Но, несмотря на огромное количество антибактериальных препаратов, появляющихся в последние годы, люди, продолжают умирать. А к 2050 г., полагают многие эксперты, антибиотикорезистентность ключевых патогенов достигнет таких небывалых высот, что количество летальных исходов от инфекций, связанных с антибиотикорезистентностью, превысит смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы и онкологии, достигнув уровня 10 млн человек в год. Это серьёзнейшая проблема.

С.П. Боткин: «Болезнь эта стала самостоятельной патологической единицей в сравнительно недавнее время, благодаря Лаеннеку и Рокитанскому. Анатомически она характеризуется тем, что поражает, главным образом, альвеолы и притом альвеолы целой доли лёгкого. Самые резкие явления наблюдаются в полости лёгочных пузырьков. Там скопляется масса белых и красных телец и большое количество жидкого экссудата». Просто потрясающие слова потому, что они чётко описывают современное представление о течении пневмонии. «Свернувшийся экссудат напоминает те крупозные плёнки, которые встречаются при известных страданиях зева и гортани. Отсюда и название этой формы – крупозное воспаление».

Я с удовольствием представляю наш национальный документ, в котором на протяжении многих лет звучит потрясающая фраза от Сергея Петровича: пневмония – всегда острый, очаговый (не диффузный!) процесс инфекционного (бактериального) происхождения. И самое главное, о чём писал Сергей Петрович – поражения респираторных отделов лёгких с наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Гной в полости альвеолы, который даёт, во-первых, соответствующую клиническую симптоматику; во-вторых - рентгенологическую семиотику.

А дальше начинается весьма интересное - огромное количество статей, связанных с развитием службы лабораторной диагностики и ПЦР. С помощью ПЦР у нас сейчас определяет всё – наличие любого микроорганизма в том или ином биологическом материале.

Правда, не всегда понятно какое отношение это имеет к болезни, поскольку появились вирусные пневмонии. Без этого термина сегодня не обходится ни одна публикация. А это вообще пневмония? Обнаружение аденовируса в носоглоточном мазке свидетельствует об альвеолярном типе инфильтрации? Маловероятно. Наверное, аденовирус здесь является сопутствующей патологией, но не более того.

Ещё одна проблема возникла в 1990 г (пересмотр МКБ Х). У нас официально появились вирусные пневмонии – аденовирусные, респираторные синцитальные и т.д. Это серьёзнейшая проблема, о которой мы должны дискутировать с зарубежными коллегами. Полагаю, у нас должна быть собственная позиция в этом вопросе. Сейчас активно обсуждается МКБ XI, но ничего не изменилось. Там даже описана «бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа».

Гной в альвеолах, такое разве бывает при вирусной инфекции? Вспомним хотя бы COVID-19, это же совершенно другой процесс. Пандемия научила нас формулировать диагноз, правильно назначать антибиотики и симптоматическое лечение. Сейчас есть ведомственные документы, в которых мы жёстко убрали пневмонию и сепсис из клинического сценария вирусной инфекции. Это всё-таки осложнения, характерные для бактериального возбудителя.

Мы помним сводки во время пандемии, в которых указывалось, что поступило столько-то больных с диагнозами «внебольничная пневмония предположительно вирусной этиологии». Уважаемые коллеги, ответьте: какую терапию получали эти пациенты? Увы - антибиотики. Количество их приёма во время пандемии возросло на 30%.

В документах, исходящих из пульмонологической кафедры, вы нигде не найдёте пневмонию при вирусных инфекциях. Мы пишем: пневмония – бактериальный процесс, а грипп и вирусные инфекции – это другая ситуация. Нам необходимо внедрять это в клиническую практику. Вспоминаем С.П. Боткина: пневмония – очаговый процесс, гной в просвете альвеолы, и это – бактерия. Чёткое направление для фармакотерапии.

Продолжаем цитировать С.П. Боткина: «Лихорадка, кашель, одышка, боль – вообще все симптомы развились в данном случае очень быстро, в течение нескольких дней и дают право предположить какой-то острый процесс. Данные перкуссии и аускультации указывают на то, что он протекает в лёгочных пузырьках, бронхах и плевре… на значительном пространстве правой половины грудной клетки уменьшение звучности при одновременном усилении вибрации и бронхофонии, резкое бронхиальное дыхание, созвучные крепитирующие и субкрепитирующие хрипы…». И вновь мы возвращаемся к экссудату, заполнившего часть лёгкого. Итак, из правильного определения у нас возникает правильная клиническая картина. И мы понимаем, что классическая пневмония - это всегда, помимо лихорадки, продуктивный кашель: ведь это очаговый процесс, в нем уже затронуты и альвеолы, и бронхи.

Полагаю, нам необходимо проводить серьёзную работу с нашими коллегами смежных специалистов, там довольно много молодёжи. Нужно пересматривать снимки с нашими молодыми коллегами, чтобы прийти к единому знаменателю. В отношении бактериальных инфекций всё просто - вспоминаем С.П. Боткина: есть всё, чтобы предположить, что это не пневмония, дополнить это С-реактивным белком, лейкоцитозом со сдвигом влево и, конечно, альвеолярный тип инфильтрации.

О чём ещё говорил Сергей Петрович? «Каждый врач смотрит спокойно на пневмоника с высокой температурой, чем на того, у кого пневмония протекает при низких цифрах. Мне лично при низкой температуре приходилось наблюдать только случаи, имевшие неблагоприятное течение».

Сейчас нет ни одного международного документа, посвященного пневмонии, где среди методов первоочередной диагностики заболевания не рекомендовалась бы рубрификация пациентов по различным шкалам. На первом месте – шкала CRB-65. Я не стану на ней останавливаться, прокомментирую лишь одно: если пациент моложе 65 лет и если у него коморбидный фон – эта шкала вовсе не работает. Это серьёзная проблема и нам нужны собственные данные в этом вопросе.

Вместе с профессором Ю.В. Овчинниковым мы внедряли все эти методы в реальную практику. Мы видели пациентов, которые, находясь на этапе приёмного отделения, падали в обморок либо бегали по палате в возбуждённом состоянии. Но когда появились новые методы диагностики и новая шкала SMRT-CO, то проведя исследования, мы выяснили, что шкалу CRB-65 для молодых людей использовать просто преступно, поскольку она не работает, в отличие от SMRT-CO.

Приведу клинический пример. Пациенту 23 года, у него лихорадка, ЧДД – 24-26 в мин., пульс – 99 в мин. По шкале CRB-65 он набирает 0 баллов, стало быть, можно ограничится амбулаторным лечением? Однако сатурация у пациента – 92%, и SMRT-CO даёт ему 3 балла, высокий риск. Коллеги, если у такого больного будет хотя бы 2 балла – обязательно госпитализируйте его, а уж 3 балла – это неотложная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии. Это внедрено в наших окружных и базовых госпиталях.

И вновь Сергей Петрович: «На старости лет приходится ставить свои мозги на новые рельсы… При крупозной пневмонии найдено целых 3 вида кокков. Может быть, их там ещё больше и впоследствии откроются новые формы. Но самый характерный вид тот, о котором я только что говорил. Здесь, в пробирном цилиндре на питательном желатине, вы видите чистую культуру этого микроба. Она представляет колонию диплококковой и имеет форму гвоздики». Речь идёт, конечно, о пневмококке, который и по сегодняшний день остаётся возбудителем номер один внебольничной пневмонии, да, в общем-то, и других инфекций нижних и верхних дыхательных путей.

Нужно применять повсеместно методы этиологической диагностики. А также помнить о серьёзнейшей проблеме - антибиотикорезистентности. Не буду подробно на этом останавливаться, скажу лишь одно: 30% штаммов (гемофильная палочка, пневмококк) обладают антибиотикорезистентностью. Другими словами, из 10 наших пациентов с пневмонией – 3-4 с резистентными микроорганизмами.

Современные тренды ведения больных с внебольничной пневмонией нетяжёлого течения говорят о том, что макролиды на старте не назначают. Амоксициллин/клавуланат остаются препаратами выбора для пациентов с факторами риска, необходим мониторинг резистентности к амокси, необходимо повышать дозировку амокси до 3 гр. в сутки.

И в заключение, вспоминая С.П. Боткина. Пневмония – не рентгенологический, а клинико-лабораторный диагноз. А рентгенология лишь подтверждает наши предположения в пользу этого диагноза. Видишь двустороннюю «пневмонию» (диффузную, а не очаговую) - подумай о каком-либо альтернативном процессе. Пишут пневмонию при рентгенографии, а ты не выслушал клиническую картину, о которой упоминал Сергей Петрович, и лаборатория не среагировала в пользу бактерии – обследуй пациента, поскольку это альтернативный диагноз. Диагностировал пневмонию – проведи оценку по SMPT-CO или хотя бы запиши в первичной медицинской документации сатурацию. При антибиотикотерапии пневмонии сначала – антипневмококковый препарат в нужной дозе, поскольку именно пневмококк становится причиной тяжёлого, а порой летального течения внебольничной пневмонии.