Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи


Заседание Высшей Школы Терапии МГНОТ 6 апреля 2022 г.
В среду, 6 апреляр 2022 года в 17.30 состоится заседание Высшей Школы Терапии МГНОТ
Подробнее...

Раздел: Все статьи
Существует термин «индуцированный физическими упражнениями желудочно-кишечный синдром». Он был введён недавно для описания сложного набора нормальных физиологических реакций на физическую нагрузку, нарушающую целостность и функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С подобными случаями сталкиваются многие врачи, даже если речь не идёт о спорте.
Частота желудочно-кишечных симптомов, вызванных физической нагрузкой у спортсменов, колеблется от 20 до 96%. Каковы их причины? Среди факторов риска возникновения нарушений со стороны ЖКТ у спортсменов называют молодой возраст. Это не совсем так. Вопросы вызывает и гипотеза о низком уровне тренированности. Среди других причин – циклические виды спорта, изнурительные тренировки, обезвоживание организма, непереносимость лактозы.
Был такой выдающийся американский бегун, олимпийский чемпион, четырёхкратный победитель Бостонского марафона Уильям Генри Роджерс. Ему принадлежит фраза: «Больше марафонов выиграно или проиграно в переносных туалетах, чем за обеденным столом». Мы понимаем, что есть закономерности подготовки спортсменов, но есть и принцип постепенности увеличения нагрузки с периодами максимальных нагрузок. А сверхнагрузки – серьёзная проблема всего современного спорта, особенно с учётом того, что сегодня профессиональный спорт стремительно молодеет. В итоге у 70% спортсменов наблюдаются желудочно-кишечные симптомы как из верхних отделов ЖКТ (потеря аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, рвота), так и нижних отделов (вздутие живота, кишечные колики, позывы на дефекацию, понос, кровотечения из толстого кишечника). Так, например, симптомы со стороны нижних отделов ЖКТ часто фиксируются у бегунов на длинные дистанции, а у велосипедистов – симптомы верхних отделов ЖКТ.
При стандартном измерении моторики пищевода в покое, до и через один час после субмаксимальной нагрузки на «бегущей дорожке» у спортсменов не обнаружили изменений ни в амплитуде, ни в продолжительности перистальтических движений пищевода. Однако после физических упражнений давление нижнего пищеводного сфинктера несколько увеличивается (от 44 до 46 мм рт.ст.), а затем, по мере восстановления, довольно быстро снижается (до 27 мм рт. ст.). И тут мы понимаем, что от объёма нагрузки, от объёма величин максимального потребления кислорода (МПК) есть критическое значение: 70% МПК – всё благополучно, но как только происходит увеличение МПК до 90% - тут же вызывается задержка опорожнения желудка, уменьшение всасывания в кишечнике, появляются гастроэнтерологические жалобы.
Физическая активность влияет на моторику пищевода. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличение градиента давления между желудком и пищеводом, снижение пищеводного клиренса пищи связаны с высокой физической нагрузкой и потенциально важны для развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Синдром неопорожнённого желудка – тоже серьёзная проблема.
При мониторинговом исследовании рН пищевода, проведённом в амбулаторных условиях, установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс чаще возникает во время выполнения физических упражнений, чем в покое. Вероятность развития рефлюкса зависит от типа и интенсивности упражнений: он чаще встречается у бегунов и может быть связан с задержкой опорожнения желудка. Рефлюкс увеличивается при потреблении пищи до тренировки и может быть связан со снижением тонуса мышц пищеводного сфинктера.
В рамках одного из исследований у спортсменов с клиническими симптомами и без симптомов в состоянии покоя и при физической нагрузке провели сравнительный анализ моторики пищевода, гастро-эзофагельного рефлюкса, опорожнения желудка, времени ороцекального транзита, кишечной проницаемости и абсорбции глюкозы в кишечнике. Выяснилось, что по сравнению с бессимптомными спортсменами у спортсменов с клиническими симптомами оказалась более высокая кишечная проницаемость (Р = 0,001), больше эпизодов рефлюкса (Р = 0,03) и более длительная его продолжительность (Р < 0,05) во время езды на велосипеде. В покое различий не наблюдалось. Кроме того, при беге у спортсменов с симптомами отмечалось более длительное время ороцекального транзита и более высокая кишечная проницаемость, чем при езде на велосипеде.
По данным исследования, проведённого в 2006 г. О.Л. Пшеничниковой, после выполнения дозированной физической нагрузки время половинного и полного опорожнения желудка у спортсменов, тренирующихся в аэробном режиме энергообеспечения (лыжники), оказалось больше, чем у неспортсменов и атлетов, тренирующихся в аэробно-анаэробном режиме (спортивные единоборства).
Сообщалось, что среди профессиональных спортсменов, распространённость желудочно-кишечных симптомов, вызванных физическими упражнениями, составляет 70%. Опрос, проведённый среди групп в 1281 элитных спортсменов показал: 45% из них сообщили, по крайней мере, об одном желудочно-кишечном симптоме, обусловленном физическими упражнениями. Тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея зарегистрированы у 37-89% участников забегов на ультрамарафонские дистанции (67-161 км), а кровопотеря с калом, указывающая на желудочно-кишечное кровотечение, отмечена у 85% бегунов.
У марафонцев и триатлонистов наблюдаются клинические симптомы ишемического колита после бега на длинные дистанции. Опрос, проведённый среди 109 спортсменов, показал: 12% из них отметили недержание кала во время тренировки, 62% - приостановили тренировку для испражнения, 43% - испытывали понос перед соревнованиями, 12% – приостанавливали участие в соревнованиях для испражнения, 47% - испытали понос после соревнований или тяжёлой тренировки, а 16% - видели кровь в кале после соревнований или тяжёлой тренировки.
Международная ассоциация сверхмарафона и Международная федерация лёгкой атлетики (IAAF) одобрили официальные соревнования по бегу на расстояния 50 и 100 км, 50 и 100 миль (80,4 и 160,9 км). Помимо этого, IAAF рекомендует для официальных забегов и другие ультра-форматы: двойной марафон, бег на 6 и 12 часов, бег суточный и многосуточный (от 3 до 6 суток), а также пробег на 3100 миль «Самопревосхождение» - самый длинный сертифицированный забег в мире на трассе длиной 883 м (5649 кругов). В последние десятилетия соревнования на сверхвыносливость становятся всё более популярными: так, в 2018 г. ультрамарафон пробежали свыше 600 тыс. человек – скачок на 1676% по сравнению с концом 1990-х гг. Между тем, желудочно-кишечные симптомы, возникающие среди марафонцев, не только неудобны, но могут повлиять на трудоспособность и иметь долгосрочные последствия для здоровья. 43% спортсменов-триатлонистов сообщали о серьёзных проблемах с ЖКТ, а 7% - пришлось и вовсе отказаться от участия в забеге. Физические нагрузки марафонцев могут привести к снижению висцерального кровотока до 20-50% базового уровня и увеличению риска ишемического повреждения желудка и кишечника. После нагрузки у спортсменов отмечается повышение гастрина и кортизола, а также снижение пепсиногена (PGI, HGII).
Любопытные данные привели американские исследователи. На Аляске проводится очень популярный марафон для ездовых собак Inditarod Trail Sled Dog Race. Среди участвующих в нём животных выявилась высокая заболеваемость гастритом и язвой желудка. Оказалось, что среди ездовых собак, участвовавших в гонках, распространённость поражений желудка составляет 48,5-61%. По результатам вскрытия собак, умерших во время соревнований или вскоре после них, установлено: две наиболее распространённые причины смерти – аспирация желудочного содержимого с последующей аспирационной пневмонией и острая кровопотеря из-за язвы желудка. Я не экстраполирую эти факты на человека, но говорю: белок, связывающий желчные кислоты кишечника, повышается во время нагрузки.
Повышение уровня IBABP в плазме указывает на развитие индуцированного физической нагрузкой повреждения эпителиальных клеток подвздошной кишки. Выполнение физических упражнений может привести к нарушению всасывания в тонкой кишке воды, электролитов и питательных веществ. Это происходит в результате взаимодействия нескольких факторов: например – из-за нарушения двигательной активности кишки, уменьшения в ней кровотока или нейрогормональных нарушений. Вполне возможны и риски гипонатриемии среди спортсменов.
Существует большая неоднородность реакции ЖКТ на физическую нагрузку. Спланхническая гипоперфузия при этом варьируется от лёгкого изменения кровообращения до глубокой ишемии ЖКТ. При максимальной нагрузке спортсмена внутренностный кровоток может быть снижен на 80%. Поскольку кровь шунтируется от внутренних органов к активным тканям, может возникнуть ишемия слизистой оболочки кишечника, а также увеличение её проницаемости.
Таким образом, ишемическое повреждение можно назвать причинным механизмом желудочно-кишечного кровотечения во время и после физической нагрузки. И хотя эта кровопотеря носит временный характер, после нагрузки обнаруживается повышение фекальных концентраций ɑ1-антитрипсина и лизоцима, что свидетельствует о локальном повреждении слизистой оболочки с воспалительной реакцией. Кроме того, изменения вязкости крови, деформируемости и агрегации эритроцитов во время физической нагрузки могут ещё более нарушить локальный кровопоток. Эпителиальные клетки лишаются метаболических субстратов, что приводит к некрозу и кровоточивости слизистой оболочки.
Интенсивные физические упражнения могут вызывать желудочно-кишечные симптомы: изжогу или диарею, создавая серьёзные проблемы для участия спортсменов в состязаниях. Хотя многие симптомы являются преходящими и не наносят вреда здоровью спортсмена, но повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения во время тренировок или соревнований могут иногда приводить к дефициту железа и анемии.
Основным фактором, регулирующим эвакуацию желудочного содержимого, являются потребляемые продукты питания. Также на него могут оказывать влияние состояние гидратации спортсмена, температура тела, пол, стадия менструального цикла, курение и время суток. По этим причинам проводить сравнение результатов исследования при выполнении различных физических упражнений и приёме разной пищи достаточно сложно.
Ещё одна небольшая ремарка. Есть такое понятие – печёночно-болевой синдром (ПБС): патологическое состояние, основным симптомом которого являются острые боли в правом подреберье, возникающие при длительных интенсивных физических нагрузках. ПБС у нас довольно активно обсуждался, он малоизучен, этиология его непонятна. Есть разные теории: врождённые деформации (дивертикулы, перегибы и перегородки в желчном пузыре и протоках); аномалии развития; перенесённые заболевания печени и желчевыводящих путей (холециститы, гепатиты, холангиты и т.д.). Выделяют две группы причин, способствующих появлению ПБС у спортсменов: гемодинамические и холестатические. Хотел бы обратить ваше внимание на результаты исследования, согласно которому печёночные ферменты реагируют на нагрузку после 60 минут аэробной работы, и это при МПК 70%. Что же делается при МПК 90%! Это ещё предстоит изучить. Поэтому, когда мы говорим сегодня о перенесённом спортивном гепатите и тренировках после перенесённого гепатита А, нужно очень серьёзно относится к контролю за печёночными ферментами.
Как говорил замечательный русский врач М.Я. Мудров, «надо заботиться о здоровых ради того, чтобы они не болели».
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии