Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи


Заседание Высшей Школы Терапии МГНОТ 6 апреля 2022 г.
В среду, 6 апреляр 2022 года в 17.30 состоится заседание Высшей Школы Терапии МГНОТ
Подробнее...

Раздел: Все статьи
Вопросов по теме моего доклада возникает очень много. Во-первых – из-за высокого уровня заболеваемости COVID-19, большого количества пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Во-вторых – из-за сложностей в разграничении бактериальной и вирусной инфекции. Это серьёзнейшая проблема, которую необходимо решать, возможно, с помощью создания понятных алгоритмов. Но в рамках COVID-19 алгоритмы, хорошо известные нам с пропедевтики внутренних болезней, почему-то вдруг не используются в клинической практике. А в реальности происходит так. У пациента фебрильная лихорадка, на третьи сутки появляется кашель (при COVID-19 это происходит уже на первый день). Пациент начинает нервничать, вызывает врача, который понимает, что тест на ковид будет доступен лишь через несколько дней (нужен ли он если заболевание проходит в лёгкой форме – поговорим чуть позже). Возникает вопрос: какую терапию назначить, что это – ОРВИ, пневмония или COVID-19? В итоге зачастую назначается противовирусный препарат с непонятной активностью против ОРВИ, почти всегда выписывается антибиотик, чтобы «прикрыться» от пневмонии, и фармакотерапия против COVID-19.
Что же нам необходимо сегодня делать, видя перед собой «температурящего» пациента? Прежде всего, уточнить существует ли у пациента фактор риска бактериальной инфекции: есть ли бактерия, участвующая в возникновении того или иного заболевания? Сделать это просто: уточнить какой кашель у пациента – продуктивный или непродуктивный. Мокрота – очевидный признак бактериальной инфекции. При прослушивании пациента можно подтвердить локальную симптоматику. Если же сделать это не удаётся, и мы наблюдаем «стёртую» клиническую симптоматику, то нужно сделать запись в истории болезни о том, что пациент не нуждается в госпитализации и в антибиотиках. Можем зарезервировать 2-3 дня для уточнения результата и получения результатов лабораторной диагностики, получить результат в течение 24 часов не составит труда. К полученному анализу можно присовокупить ещё и уровень С-реактивного белка: если он будет меньше 30 мл/л, то очевидно перед нами пациент с простудой или COVID-19, которого можно наблюдать амбулаторно.
Широкое распространение получили сегодня экспресс-тесты (ИХА). С одной стороны, это прекрасная возможность для того, чтобы поставить диагноз у постели больного. Но если вы спросите у меня всем ли пациентам необходимо проводить данную диагностику (она стоит примерно 600-1000 руб.), то, на мой взгляд, для молодых пациентов без факторов риска подобные тесты имеют лишь эпидемиологическое значение, на тактику ведения они не повлияют.
Затем необходима пульсоксиметрия, а потом – оценка факторов риска. При их отсутствии вполне достаточно симптоматической терапии (антипиретик, противокашлевой препарат). Если риски есть – проводим экспресс-тест на ковид, используем правильную симптоматическую терапию. Важное значение при этом приобретают антикоагулянты.
Какие пациенты чаще всего страдают среднетяжёлым и тяжёлым течением COVID-19? Это, прежде всего, коморбидный фон: ассоциация с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, беременные женщины. И здесь возможности противовирусной терапии имеют важное значение.
Сегодня у нас есть серьёзная доказательная база в отношении паксловида и молнупиравира, появившихся в России в феврале-апреле 2022 г. (как в Москве, так и в регионах). Так, например, раннее лечение молнупиравиром снизило риск госпитализации или смерти у невакцинированных взрослых пациентов с COVID-19 из группы риска. Не буду подробно останавливаться на доказательной базе для данных препаратов, скажу лишь о том, что существуют метаанализы, демонстрирующие их эффективность для разных возрастных групп пациентов с факторами риска. Раннее применение препаратов имеет важное значение для того, чтобы заболевшие не оказывались в стационаре, для снижения риска попадания в реанимацию и летальных исходов по сравнению с контрольными группами.
Но здесь имеется важная проблема. Хотел бы задать вам вопрос: где, по вашему мнению, сейчас сосредоточены лекарственные средства, обладающие прямым противовирусным действием в отношении SARS-COV-2? Думаю, ответы будут одинаковы – в основном, стационарное звено. К сожалению…
Давайте вспомним известные звенья патогенеза вирус-ассоциированного поражения лёгких при COVID-19. Мы знаем, что вирус накапливается в верхних дыхательных путях и нижних отделах респираторного тракта. Но он, в отличие от гриппозной инфекции, не обладает цитопатическим действием. Да, он приводит к выбросу различных цитокинов, медиаторов воспаления, которое приводит к возникновению кашля. Но самое главное в том, что вирус попадает в кровоток, вызывая системный воспалительный ответ – выброс различных цитокинов, которые, в свою очередь, запускают реакцию гиперкоагуляции, нарушение микроциркуляции в лёгочных артериальных сосудах. В итоге получаем воспаление, препятствующее диффундированию кислорода в кровеносное русло, а с другой стороны – поражение самого кровеносного русла, которое тоже оказывает серьёзное влияние на дыхательную недостаточность пациента. Таким образом, мы можем с уверенностью сказать: если уже есть поражение лёгких, то вероятно вирус уже сделал своё дело, и повлиять на течение заболевания противовирусной терапией, начиная с седьмого дня, уже невозможно. Об этом говорят и клинические исследования: если терапия начинается на 8–10-е сутки, никакого эффекта даже от самых лучших препаратов не наблюдается. Поэтому нужно чётко понимать направление подобной терапии.
Мы должны создать алгоритм, выделить факторы риска, определить значение этих препаратов – амбулаторно или в рамках дневного стационара. Для организации эффективной медицинской помощи и подготовке к новой волне ковида всё это имеет очень важное значение. Говорим мы об этом очень давно, но, к сожалению, ситуация пока не меняется. Вся противовирусная терапия в подавляющем большинстве случаев должна проводиться в первые семь дней с момента появления первых признаков заболевания. А по нашему глубокому убеждению – в первые пять суток.
В отношении ОРВИ, пожалуй, всё то же самое. Здесь нам тоже нужно выделить факторы риска (возраст, коморбидный фон – хронические заболевания лёгких, сердца, внутренних органов) и проводить соответствующую фармакотерапию. Поэтому всё, что у нас остаётся в амбулатории, как раз и связано с правилами симптоматической терапии. И здесь ситуация выглядит крайне интересно.
Когда мы начали заниматься вопросами симптоматического лечения, посмотрели этимологию назначения препаратов при ОРВИ и COVID-19. Парацетамол – потрясающий препарат наряду с ибупрофеном, они должны применяться в клинической практике. Хорошая безопасность терапии, хороший жаропонижающий эффект, особенно удачно они проявляются в совместной комбинации, обеспечивая мощное скоропомощное действие в течение 8-12 часов. Но, оказывается, в нашей стране до сих пор широко пропагандируется (в различных рекомендациях, в том числе – в инструкциях по применению) высокодозное лечение этими препаратами, до 4 гр. в сутки. Но мы знаем, что ещё с 2011 г. FDA США, а затем и Европейское медицинское агентство предписали в своих инструкциях применять парацетамол не более 1,5 гр. в сутки.
Выяснилось, что в России существует миф: антипиретики способны вызывать гепатоксические реакции, включая тяжёлые. Парацетамол переносится неплохо, но, с другой стороны, в 20-30% случаев регистрируется транзисторное повышение печёночных трансаминаз. Но ведь это не имеет никакого клинического значения. Оказывается, врачи (не говоря уж о пациентах) уверены, что селективные НПВС прекрасно работают, как жаропонижающее средство, и только их можно использовать, поскольку они обладают меньшими нежелательными эффектами по сравнению с другими препаратами. На деле всё наоборот – все селективные НПВС обладают высокой частотой гепатоксических реакций. Это прекрасные средства, но их широкое применение при ОРВИ и COVID-19 нецелесообразно, так как оно будет сопровождаться рядом нежелательных последствий. Это касается и парацетамола.
Среди многих родителей и даже врачей бытует мнение, что дозировку любых препаратов для детей надо уменьшать по сравнению с дозой для взрослых. К парацетамолу этот тезис относится с точностью до наоборот. У взрослых парацетамол расщепляется до метаболитов с образованием токсических веществ, а у ребёнка этого не происходит. Поэтому всё рассчитывается на килограмм массы тела с возможностью приёма до 4 гр. парацетамола в сутки. Однако у взрослого пациента, особенно употребляющего алкоголь, такая доза может привести к гепатоксической реакции.
Если мы возьмём все публикации, посвящённые парацетамолу, то найдём около 35 тыс. статей, причём 6 тыс. из них посвящены токсичности данного препарата. Поэтому нам сейчас нужно принять все меры для регулирования этой простой симптоматической терапии в клинической практике: парацетамол – не более 1,5 гр. в сутки, ибупрофен – 400 мг. Либо использование комбинации этих препаратов, поскольку она быстро снижает температуру тела и действует около 8 часов (в случае COVID-19).
И, наконец, кашель – очень интересная тема, поставившая, как мне кажется, под большой вопрос логику назначения препаратов при ковиде в клинической практике. Во время COVID-19 мы провели интервьюирование о причинах кашля среди 200 врачей. Их средний возраст – 42 года, средний стаж работы (не включая ординатуру) – 16,4 года, 87% из них трудятся в госучреждениях, 78% - женщины. Подавляющее большинство опрошенных сообщили, что чаще всего к ним на приём приходят пациенты с кашлем. Зарубежные исследования также утверждают: кашель – самый частый симптом при обращении к врачу первичного звена.
При ОРВИ назначение мукоактивных и противокашлевых препаратов вызывает вопрос: зачем их назначать, если кашель продуктивный? Но при COVID-19 и после этого заболевания пациенты, по мнению большинства опрошенных, в таких препаратах нуждаются. Развитие кашля при ковиде обусловлено поражением эпителиоцитов лёгких, которое не приводит к развитию выраженного экссудативного воспаления. При тяжёлом течении инфекции, наличии геморрагических инфарктов в лёгких и тромбозов лёгочных вен при минимальных десквамативных поражениях трахеи и бронхов; иногда может возникать выделение серозно-гнойного экссудата, обусловленное, очевидно, присоединением внутрибольничной инфекции у пациентов, находящихся на инвазивной ИВЛ.
За январь-март 2022 г. продажи муколитиков и отхаркивающих препаратов увеличились на 30%. На их долю приходится 86% препаратов на рынке, на долю противокашлевых – 14%. При каждом всплеске COVID-19 наблюдается резкое увеличение продаж антибиотиков и муколитических препаратов. Среди наиболее известных у опрошенных нами врачей препаратов – весь спектр мукоактивной терапии, а лидерами стали АЦЦ и амброксол. Это прекрасные препараты, но назначать их нужно лишь при продуктивном кашле.
Существует при ковиде три лекарственные стратегии, препаратов немного: бутамират, леводропропизин и ренгалин. Использовать кодеиносодержащие препараты нецелесообразно, поскольку они оказывают влияние на дыхательный центр.
Проводилось плацебо-контролируемое исследование, на результаты которого мы можем ссылаться, есть наше исследование, посвящённое изучению эффективности применения препарата ренгалин в условиях реальной клинической практики при лечении кашля у пациентов с COVID-19. В его программу было включено 100 пациентов от 18 до 75 лет, предъявляющих жалобы на сухой (непродуктивный) кашель на фоне ковида. 50 из них принимали ренгалин по 2 таблетки 3 раза в день в течение недели, другие 50 – иные препараты симптоматической противокашлевой терапии. В итоге 86% пациентов первой группы перестали жаловаться на кашель на 4-е сутки после терапии ренгалином, все 100% - на 8-е сутки. Вторая группа – соответственно 54 и 76%. Результаты наглядно свидетельствует об успехе лечения с помощью ренгалина.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии