Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи



Раздел: Все статьи
Дмитрий Казённов, П.А. Воробьёв
Внимание всего мира приковано к событиям, происходящим на Донбассе. Интенсивность боевых действий нарастает, умножая число раненых бойцов и мирных жителей. За жизнь и здоровье каждого из них сражаются донбасские врачи и их коллеги - добровольцы из России. Как строится система оказания медицинской помощи в экстремальных условиях, какие проблемы приходится решать? Об этом мы говорим с уроженцем Донецка, хирургом-онкологом, профессором кафедры хирургических болезней ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, главным научным сотрудником отдела хирургии и онкологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Романом Викторовичем Ищенко.

«К моменту начала спецоперации я приезжал в Донецк четыре раза»

- Сразу предупрежу: о политике говорить не стану, поскольку сам не являюсь политиком и всегда считал, что врачи должны быть вне политики. Могу говорить о происходящем лишь с точки зрения врача, хирурга.
В советское время на востоке Украины были созданы сильные хирургические школы, из которых вышли академики Г.В. Бондарь, И.М. Матяшин, А.А. Шалимов. Я сам из школы академика Г.В. Бондаря, чем очень горжусь. Она готовила универсальных специалистов, врач проходил основную массу локализаций (за исключением нейрохирургии) – грудную, брюшную полость, малый таз. Это являлось обязательным условием первых десяти лет практики. После падения СССР многое изменилось, так, например, лекарственное обеспечение было крайне слабое, большинство препаратов покупали сами пациенты. Многие врачи уезжали, потому, что больных фактически нечем было лечить.
Майдан в Киеве и начавшееся весной 2014 г. противостояние на Донбассе шокировали всех нас. После вооружённых столкновений многие клиники Донецка (например – онкологический диспансер) были перепрофилированы под оказание помощи раненым и пострадавшим при обстрелах, развёрнуты временные госпитали. Работали (и продолжают работать сегодня) прекрасные хирурги, уникальные специалисты. Я практиковал в Донецке до конца 2014 г., а затем получил приглашение профессора А.П. Серякова работать в Балашихе, в Московском областном онкологическом диспансере.

- Роман Викторович, как часто после переезда в Россию Вы приезжали оперировать в родной город?

- К моменту начала спецоперации - четыре раза. В относительно спокойные периоды работал в Республиканском центре онкологии им. академика Г.В. Бондаря, но чаще всего возникает необходимость приезжать в Институт неотложной восстановительной хирургии, куда доставляют раненых. Вместе с коллегами купируем острые ситуации, минимизируем инвалидизацию, если есть, например, свищи, желчные или панкреотические стомы при повреждении поджелудочной железы, печени, сложные повреждения двенадцатиперстной кишки. Именно этим я и занимаюсь. Также мы проводили несколько реконструктивных операций операции при флотирующих переломах рёбер, разрывах диафрагмы.
Обычно приезжаю на несколько дней, чтобы проводить серию вмешательств для этих пациентов. Подготавливается группа, поскольку ради одного проблематично проезжать полторы тысячи километров. Да и границу пересечь не всегда просто (на момент нашего разговора граница между ДНР и РФ ещё существовала – Д.К.).

- Насколько сегодня в ДНР изменилось медицинское обеспечение по сравнению с 2014 г.?

- Сейчас, конечно, гуманитарная помощь сделала своё дело. Есть чем работать: расходные материалы, антибиотики. Пациента без медицинской помощи не оставят. Проблемы, конечно, остаются, поскольку обеспечение пока не находится на уровне поставок в другие областные центры, но, тем не менее, оно в десятки раз лучше, чем было ещё несколько лет назад. Остаются недочёты, связанные с завозом лекарств из списка А (например, обезболивающие, наркотические препараты), но это объяснимо: в боевых условиях завезти всё необходимое непросто. Но жизненно важные препараты в республике есть, в том числе – расходные материалы для лечения серьёзных переломов, сочетанных травм, сетки для диафрагмы и т.п. Если три-четыре года назад я приезжал в Донецк с рюкзаком лекарств, купленных за собственные деньги, то сейчас уже редко это делаю.

- Вы упоминали о проблемах на границе…

- Поймите правильно: не всегда просто привести в ДНР машину с различными лекарственными препаратами. Их необходимо проверить, это достаточно длительная работа. А когда таких машин, скажем, десять-двенадцать… Доставка препаратов вполне может оказаться «лакомым куском» для разного рода коррупционных схем. К тому же, на местах заявка не всегда подаётся заблаговременно: бывает, что препараты расходуются быстрее, чем ожидалось. Всё это – объективные факторы, поэтому никаких претензий я никому предъявлять не могу.

- Волонтёры помогают?

- Да, но они работают, в основном, в отдалённых населённых пунктах. К тому же, занимаются не столько лекарственными препаратами, сколько маршрутизацией пациентов. Не всегда возможно переехать из одного населённого пункта ДНР в другой, поскольку там идут активные боевые действия, города и сёла находятся под обстрелом.

«За восемь лет, которые Донбасс живёт в состоянии войны, система маршрутизации раненых отработана до мелочей»

- Насколько эффективно отлажена маршрутизация наших раненых бойцов?

- Всю картину мне оценить сложно: ведь я вижу лишь третью-четвёртую линию, но почти ничего не знаю о первой и второй – о сортировке (по крайней мере, с начала специальной военной операции). Могу сказать, что на третий-четвёртый уровень раненых доставляют достаточно быстро. Плюсом здесь являются относительно небольшие расстояния от линии фронта до Донецка: 30-40 километров машина даже по пересечённой местности проезжает примерно за час. «Скорой помощью» здесь выступают машины повышенной проходимости, поэтому, например, тяжелораненые доставляются в госпитали очень оперативно. За восемь лет, которые Донбасс живёт в состоянии войны, система отработана до мелочей. Действия чётко регламентированы, водители знают, как и по какому маршруту везти раненых, в том числе - во время обстрела. Так, например, если раньше они старались «прижиматься» к населённым пунктам, то теперь, наоборот, стремятся держаться от них подальше.

- С учётом нарастания интенсивности военных действий в последние месяцы поток раненых, видимо, тоже увеличивается?

- Клиники Донецка переполнены.

- Во время Великой Отечественной войны высокий процент раненых, благодаря усилиям военных врачей, удалось вернуть в строй. Можете сформулировать, какой примерно процент бойцов возвращается сегодня?

- Поймите правильно: я, как гражданский врач, в основном оперирую либо гражданских пациентов, либо пациентов с тяжёлыми травмами. Образно говоря, вижу лишь верхушку айсберга, поэтому не могу судить о ситуации в целом. Флагманом военно-медицинских технологий на сегодняшний день является Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, её специалисты обладают очень серьёзной подготовкой. Поэтому я убеждён, что, благодаря им, высокий процент раненых бойцов, находящихся в военных госпиталях, возвращается в строй. А третья-четвёртая линии, которые вижу я – это уже тяжёлые, жизнеугрожающие повреждения, инвалидизация.

- Вы уже не первый раз упоминаете о «линиях», что они означают?

- Это этапы эвакуации по степени тяжести полученных бойцами ранений. Первая линия – первичная медицинская сортировка. Там работают самые опытные военные врачи, необязательно хирурги. Они должны принимать очень сложные решения: бойцам с самыми тяжёлыми ранениями помощь оказывается в последнюю очередь. Дело в том, что задача военного врача на первой линии – спасти как можно больше людей. Если он будет заниматься тяжёлым ранением – за это время «затяжелеют» несколько бойцов с более лёгкими травмами. Поэтому приходится быстро оказывать помощь «лёгким», а тяжёлым – не дать погибнуть и отправить на вторую, третью или четвёртую линии по мере нарастания сложности травм.
На первом уровне чаще всего предотвращаются кровотечения, накладываются стерильные повязки, проводится обезболивание. На втором - выполняются вмешательства средней сложности, которые должны спасти жизнь раненому; реконструктивные или восстановительные операции. Либо человека направляют на реабилитацию в специализированные институты. Например, пациентами с нейротравмами активно занимается НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, очень помогают ФМБА России, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Вносят свою лепту многие учреждения гражданского здравоохранения.

- Стало быть, третья и четвёртая линии – это уже тыловые клиники?

- Я не совсем понимаю слово «тыл» по отношению к Донецку. Донецкий «тыл» - это, наверное, уже Ростов-на-Дону. Весь город – фактически линия фронта, он постоянно находится под обстрелом. Поэтому третьим уровнем в данном случае можно назвать городские клиники Донецка, а четвёртый – федеральные медицинские центры вдали от линии боевого соприкосновения.
К слову, не стоит забывать и о том, что в Донецке и в Луганске находятся очень сильные нейрохирургические отделения, крупные травматологические центры. Например, Донецкий травматологический институт насчитывает более десятка отделений, специализирующихся последние восемь лет, в частности, на минно-разрывных и огнестрельных травмах.

- Насколько эти отделения эффективны в экстремальных условиях при непрекращающихся обстрелах?

- Очень эффективны. По моему убеждению, гораздо больше, чем гражданские клиники в тылу, в которых никогда не лечили этих больных.

- Какие основные проблемы возникают у донецких врачей?

- Главная проблема – продолжающиеся боевые действия. Среди других – нехватка среднего медицинского персонала. Они не такие стойкие, как врачи. Вы же сами понимаете: одно дело – 3-4 медсестры на условные 30 больных где-нибудь в терапевтическом отделении, но совсем другое - те же медсёстры на три десятка бойцов с огнестрельными ранениями. Они просто физически не смогут помочь всем раненым, поэтому необходимо гораздо больше людей. А где их взять? Поэтому вопрос о среднем медицинском персонале стоит довольно остро.

- Насколько мне известно, из России приезжают медики-добровольцы…

- Я не видел ни одного из них. Возможно, где-то они и есть.

Беседу вёл Дмитрий Казённов

* * *

От главного редактора, профессора П.А.Воробьева:

Не думал, что окажусь вовлеченным в проблему оказания медицинской помощи жителям далекого от Москвы Донбасса. Мне довелось поработать с коллегами оттуда во время оказания помощи пострадавшим в армянском землетрясении: тогда была слаженная донецкая бригада – сотрудников тамошнего медицинского института, имевших опыт работ с синдромом длительного сдавления. Они мгновенно восприняли нашу технологию – раннее проведение плазмафереза, применение гепарина, переливания свежезамороженной плазмы. Возможно, они и ранее сами делали плазмаферез – уже не помню. Мы работали бок о бок, говорили с ними на одном языке и у меня остались очень и очень светлые воспоминания. Я запомнил: донецкие врачи – сильные врачи.
Прошло 30 лет. Ко мне обратились с вопросом, не могу ли я помочь с лекарственным обеспечением жителей Донбасса, оказавшихся в непростой ситуации. Я раньше работал с украинскими друзьями, по нашим лекалам создавалась система лекарственного обеспечения на Украине. Несколько лет подряд мы обсуждали эти вопросы на ежегодной конференции в Харькове, в Москве, на выездных конференциях ISPOR. Несколько раз публично утверждалось, что наши идеи и подходы нашли практическое применение в Киеве. Как, между прочим, и в Казахстане, куда мы ездили тоже с украинскими друзьями. Но в 2014 г. эти контакты прекратились. Я к тому времени уже неплохо представлял себе ситуацию с лекарствами, понимал, что страна отстает от России по ассортименту лет на 10-15. Мы даже делали уникальное фармакоэпидемиологическое исследование в трех странах у больных с гемофилией: в России, в Казахстане и на Украине. Самая сложная ситуация с доступностью лекарств была у украинских больных. Исследование это неоднократно было опубликовано.
Поэтому я согласился поработать с Донецкой республикой. Сроки были не просто сжатые – архисжатые: нам дали практически месяц. Собрал небольшую команду – доцента Андрея Павловича Воробьева, исполнительного директора МГНОТ и доцента Константина Евгеньевича Бобракова, советника при ректорате по медицинской научно-образовательной деятельности ФГБОУ ВО «ОГУ имени И.С. Тургенева»», который незадолго до этого был руководителем областного здравоохранения. Перед нами была поставлена задача создания списка-перечня необходимых населению лекарств.
Не стану утомлять подробностями этой работы. Мы запросили списки лекарств, которые продаются в аптеках на Донбассе, и списки лекарств, поступавших по всякой гуманитарной помощи, включая Красный крест. Запросили заявки, сделанные главными специалистами региона. Естественно, всю информацию по коечному фонду, половозрастные характеристики и тд. Результаты были удручающими, но ожидаемыми: примерно половина используемых в республике лекарств уже отжили свой век в России, и, наоборот, многих, широко применяющихся в России, не было в ассортименте здравоохранения на Донбассе.
За основу мы взяли перечень основных лекарств ВОЗ, добавили туда некоторые важные препараты, используемые в РФ. Составили перечень из 775 наименований. Похожую работу мы уже делали в бытность активности Формулярного комитета. Нам удалось получить доступ к данным по всем закупкам в Орловской области. Ничего секретного, тем более, я все-таки был экс-советником губернатора. Важно было иметь данные по койкам, профильности госпитальных закупок. Модель получалась сложная, но с помощью программы Exсel все становилось проще. В общем – мы уложились, и регион получил свой список основных лекарств. Было это на излете 2019 г., как раз накануне ковидной эпопеи, которая, как я абсолютно уверен и по сию пору, являлась очередным актом развертывания третьей мировой войны.
Мы с Андреем Павловичем ездили в декабре 2019 г. в Донецк. Через границу переходили пешком, сильно выделяясь своим цивильным видом. Основная масса переходящих границу – местные жители, а мы были «столичными штучками». В ДНР нас ждал автомобиль и ночью нас довезли до места. Не сразу «врубаешься» в некоторые детали, окружающие тебя. На входе в гостиницу плакат: перечеркнутый пистолет и автомат в кругу, и надпись: тут, мол, женщины и дети, вход с оружием воспрещен. А оружие там было у многих, как мы поняли. На стеклах в гостиничном кафе странноватый орнамент, издалека я и не понял ничего. Лишь потом дошло: стекла оклеены лентой, чтобы не рассыпались при взрывах. Следы от ленты были и на стеклах в номерах. Город чистый, подчеркнуто убранный, много машин, много людей. Но внезапно возникает скелет разбомбленного здания. Впрочем, без осколков и кирпичей: все собрано.
В это время в гостинице проходило какое-то мероприятие акушер-гинекологов. Никто к нам не бросался с разговорами: какие вы герои. Я так понял, что врачи с «большой земли» туда наезжали вполне часто. Некоторые фразы из разговоров запомнились своей необычностью. Сидим в кабинете министра здравоохранения, она рассказывает, как организовывала госпиталь в 2014 г., помогала раненым. Звонок. Слушает. «Ну, слава богу – «трехсотый»». Обыденная фраза, а нам приходиться переводить ее с русского на русский. Еще одна ее фраза: «У нас тут патриотизм вполне конкретен, не то, что у вас». Нельзя было не согласиться. Мы отчетливо поняли термин «прилет». Видели стальные ворота частных домов, превращенные в решето. Я вспоминал изуродованные дома Хорватии, взорванный Белград. А у меня там друзья… Вспоминал, как в день начала бомбежек Югославии стоял в бессильном ужасе перед Белым домом в Вашингтоне. Все эти войны затеяны одной рукой. Но – ни слова о политике.
Конечно, были разговоры в Донецке и про коррупцию, про воровство, в том числе – гуманитарных грузов; что ввозимые лекарства нередко всплывают по другую линию фронта. Впрочем, там ведь и линии фронта, как таковой не было. Зная нашу коррупцию, можно было помножить ее на 2 или на 10 – точно не ошибешься. Но, я уверен, бороться с коррупцией надо не репрессиями, а принятием правильных законов, выстраиванием правильных логистических цепочек. В противном случае, все будет мутно и непрозрачно. И да, я ведь никого за руку не ловил. Но хорошо известен подобный «серый импорт» в Европе, когда вдруг Польша в 90-е стала самым крупным потребителем лекарств в этой части света: в нее ввозились бумаги, по документам «очищались» лекарства от налогов, и потом - опять же по бумагам – они ехали куда-нибудь в Германию. Так что ничему тут удивляться не надо.
Вслед за перечнем основных лекарств мы еще успели написать проект закона о безвозмездном обеспечении жителей Донбасса основными лекарствами и изделиями медицинского назначения. Мы и это все посчитали, используя цены госзакупок в России. Привели к коечному фонду, к числу больных в амбулаторной практике. Кстати, писали закон не совсем мы – местные законодатели с нашего голоса, мгновенно схватив суть, а уж потом мы дошлифовывали. Этот законопроект, переделав, конечно, под наши реалии, мы передали летом 2022 г. в Государственную Думу депутату от КПРФ, зампреду профильного комитета Алексею Владимировичу Куриному. Но происходящие события изменили ситуацию, и где сейчас этот закон – неясно. А ведь именно сейчас он нужен, как никогда.
Я благодарен судьбе за этот эпизод. С Донецком связь не рвется, нет-нет, да приходят оттуда какие-то вести и вопросы. Мы даже с ректором списывались недавно. Мы открыты для всех. Врачи – против войны и вне политики, хотя трудно объяснить, как это может получаться. Но надо стараться. Наша задача – оказывать помощь всем.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии