Ещё недавно никто и не помышлял об ответственном самолечении, как о перспективной стратегии развития здравоохранения. Никто не говорил о дистанционном консультировании и сопровождении пациентов с момента диагностирования болезни до выздоровления. Да еще в формате «отложенной консультации», без общения по видео или телефонной связи. Специалисты Медицинского Бюро Павла Воробьёва доказали: это возможно. За три года услугами Бюро воспользовались многие тысячи пациентов из разных стран мира, обращаясь с самыми разнообразными диагнозами: заболеваниями крови, ревматическими болезнями, подагрой, дерматозами, сердечно-сосудистыми и гастроэнтерологическими заболеваниями, неврологическими, психиатрическими и эндокринологическими проблемами. Отдельная тема - ковид и постковидный синдром, которые удается излечивать, соответственно, в 99,9% и в 75% случаев. Тут наше Медицинское Бюро реально впереди планеты всей.
О практике работы в сфере дистанционной медицины, важных особенностях и нюансах онлайн-консультаций мы говорим с врачами Медицинского Бюро Павла Воробьёва. Мы задали всем одинаковые вопросы:
1. Что изменилось в Вашем отношении к медицине за время работы в Медицинском Бюро Павла Воробьёва?
2. Часто приходится слышать: как можно лечить дистанционно, если врач не видит пациента «вживую» и не осматривает его? Диагноз ставится лишь на основании опроса и по результатам анализов? Всё ли необходимое можно сделать при дистанционной консультации?
3. Насколько Вам помогает симптом-чекер и насколько полную картину он предоставляет врачу, принимающему решение? С какими симптомами люди чаще всего обращаются к Вам на дистанционных консультациях? Можете рассказать о самых ярких случаях в Вашей практике онлайн-консультирования?
4. Диагностика и лечение включают стандарты или всё максимально индивидуализировано?
5. Как оцениваете отношение к телемедицине пациентов и врачей? Какие этические проблемы дистанционной помощи Вы могли бы отметить?

Краснова Любовь Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент, ассистент профессора, врач-гематолог:
1. С каждым годом усиливается понимание того, что дистанционный формат медицинской помощи необходим. Речь не идет о том, что он заменит очное обращение к врачу.
Формат называется «дистанционным», но именно дистанции он и отменяет. Нет расстояний, нет границ, даже стран нет - их можно не указывать. К нам обращаются люди со всего света. Здесь главное – доверие, я понимаю, что мне доверяют. Может даже больше, чем при очном обращении, потому что написать человеку, которого не только не знаешь, а еще и не видишь, проще.
2. Мы постепенно привыкаем к тому, что человека вытесняют технологии. Сейчас век технологий. Не только лечение дистанционное: образование и даже профессию можно получить, освоить через интернет. Сейчас вы звоните в любую контору, например, в ЖЭК, чтобы починить кран на кухне, и не можете сразу поговорить с сотрудником, не прослушав робота и не пообщавшись с ним. Сейчас мне такой вопрос чаще задают коллеги, а не пациенты или врачи, которые ведут очный прием.
Диагноз или его гипотеза ставится по совокупности жалоб, анамнеза и результатов анализов. Все точно так же, как при очном обращении. Если есть необходимость, то можно прикрепить фотографии проблемного участка, с этим нет сложностей. Общение в нашем Бюро рассчитано на 1-2 недели, в зависимости от специалиста. За это время можно собрать недостающий материал. Конечно, есть ограничения и не все можно сделать дистанционно. Мы также помогаем с госпитализацией, если необходимо. Мы - команда. У нас есть возможность проконсультироваться с любым из наших специалистов внутри Бюро, при этом обратившийся в Бюро ничего не доплачивает.
3. Симптом-чекер очень помогает. Как дополнение к анамнезу, так и в качестве экономии времени. Иногда полная картина не нужна, она может уводить в сторону. Просто делаешь акценты на основе наших опросников. Это очень помогает в работе.
Ко мне, как к гематологу, чаще всего обращаются люди с анемиями. Бывают и непосредственно гематологические заболевания - лейкозы и лимфомы, как первичные, так и предлеченые случаи. Самый яркий случай, когда мы вели больную с анемией и тромбоцитопенией, которой было необходимо оперативное лечение щитовидной железы. Это снова вопрос доверия, как пациента, так и того врача, который проводил операцию.
4. Только отчасти. Я привыкла лечить больного, а не болезнь. Меня так учили.
5. Это неизбежно. Как я уже сказала, мы привыкаем к нашему устранению от всего, где можно: такси без водителя, роботы-доставщики продуктов, «Алиса» в прятки с моим ребенком играет. Этические проблемы - обычные, как и при любом оказании медицинской помощи. Строго в рамках законов. Они, кстати, тоже меняются. Раньше мы грустными глазами смотрели на онкологического больного и шептались с его родственниками. А сейчас мы прямо говорим ему диагноз. И это правильно, это его время, его жизнь. Он сам решает, кому из родственников можно диагноз сообщить, а кому нет.

Кузьмин Евгений Викторович, ассистент профессора, врач-терапевт:
1. Изменилось отношение к дистанционным возможностям медицины. Будучи организатором здравоохранения, я ранее рассматривал информатизацию в этой сфере, как возможность облегчить встречу пациента и врача для очного приема, как систему поддержки принятия решений врачом, как фактор снижения бюрократической нагрузки на врача и другой медицинский персонал. Но сейчас вижу в дистанционной медицине большие возможности именно в плане диагностического и лечебного взаимодействия при оказании медицинских услуг (хотя сейчас на уровне законодательства РФ это всё очень сильно ограничено). Фактически зарождается новая медицинская наука - дистанционная пропедевтика внутренних болезней, где мы разрабатываем и совершенствуем методы диагностики и лечения больных без возможности непосредственного контакта с ними.
2. Современные подходы к диагностике следует пересматривать с учетом новых возможностей и подходов. Конечно, часть патологий требует непосредственного контакта пациента и врача, но достаточно большую часть нозологий можно вести дистанционно. Серьезно помогают в этом современные автоматические приборы для измерения важных показателей (тонометр, пульсоксиметр, электронный термометр). Часть важных показателей пациенты могут измерить самостоятельно (например, частоту дыхания и сердечных сокращений). Наличие отёков, изменения окраски кожных покровов, наличие сыпи, налёт в горле и т.п. можно увидеть на фото: современные смартфоны дают превосходное качество снимка. Исследованию части симптомов можно обучить пациента, чтобы он провёл их у себя самостоятельно. Да, в таком случае качество предварительной диагностики снижается, но - будем откровенны - далее, как и при любом очном осмотре, последуют рекомендации по дополнительным анализам и инструментальным методам исследования, часть из которых даже можно выполнить на дому. Это значительно усиливает объективную составляющую диагностики.
Формат работы Бюро предусматривает возможность привлечения дополнительных специалистов к консультации больного, что значительно улучшает качество диагностики. Если же мы видим, что ситуация требует обязательного очного участия конкретного специалиста, то непременно и настоятельно будем рекомендовать ее.
3. Симптом-чекеры являются важнейшим инструментом дистанционной медицины. Не будет преувеличением сказать, что они даже дают преимущество перед обычным осмотром врача на очном приеме, где опрос пациента ограничен временными рамками, а важные вопросы, касающиеся состояния его здоровья, просто могут быть не заданы. В симптом-чекере больной проходит максимально подробный опрос.
Поскольку Бюро специализируется на COVID-19 и постковидном синдроме, то особенно часто обращаются больные с соответствующим симптомокомплексом. Обычно для врача самые яркие случаи - это случаи с наиболее выраженной симптоматикой. А самое приятное - когда удаётся таким больным помочь. Наиболее интересные случаи всегда разбираются на видеоконференциях, которые ведет доктор медицинских наук, профессор П.А. Воробьев на ютуб-канале МГНОТ.
4. Диагностика и лечение включают стандарты, рекомендуемые научно-медицинскими организациями - как РФ, так и международными. И, конечно, каждый случай является максимально индивидуализированным, хотя мы и используем в своих ответах шаблонные сообщения. Это позволяет сократить время при подготовке ответа, но в плане рекомендаций по обследованию, лечению, уточнению дополнительной информации и т.д. - всё относится к конкретному человеку, обратившемуся за консультацией. Кроме того, формат консультаций в нашем Бюро позволяет взаимодействовать с больным постоянно, в течение достаточно длительного времени. Такого нет даже в стационарах. И это даёт возможность наибольшего погружения в проблему больного и поиска её решения.
5. Абсолютное большинство больных, обращающихся за консультацией, изначально сделали для себя выбор в пользу дистанционного формата. Многие сделали его уже после очных посещений врачей. Большая часть обратившихся по достоинству оценили преимущества и качество работы Бюро. Многие рекомендуют его родным, близким и друзьям, и это является наивысшей оценкой нашей работы.
Есть и негативные моменты, связанные чаще всего с неприятием больным предоставляемой информации, желанием получить подтверждение уже заранее определённой им точки зрения, поиском рекомендаций методов лечения из альтернативных источников. Также есть определённые моменты, связанные с невозможностью непосредственного контроля за состоянием и действием больных. Наш формат консультаций - это, прежде всего, помощь в принятии решения самим больным при осознанном самолечении. Но не всегда больные или их представители принимают верные решения, что может нести определённые риски. Однако это проблема медицины в целом, а не конкретно дистанционного формата работы.

Зяблов Владимир Андреевич, кандидат медицинских наук, врач-психиатр:
1. Пока я провёл лишь несколько консультаций в Бюро, поэтому мне сложно ответить на все вопросы развёрнуто. За время работы в нём моё отношение к медицине особо не изменилось.
2. С учётом особенностей моей специальности и изначально оговоренных рамок консультаций я не ощущаю себя обделенным в профессиональном плане.
3. Ни разу не использовал симптом-чекеры.
4. Диагностика включает клинические рекомендации, гайдлайны NICE. Иногда посматриваю Uptodate.
5. Оцениваю только положительно.

Щелкова Галина Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент профессора, врач-кардиолог:
1 - 2. Дистанционное консультирование имеет огромное преимущество, поскольку позволяет получить рекомендации от врача из любой точки планеты, где есть доступ к интернету. К тому же, в Медицинском Бюро Павла Воробьёва консультация представляет собой не разовое обращение, а наблюдение в течение одной или двух недель. Поэтому если у пациента возникли дополнительные вопросы или нужно что-то уточнить, заново записываться к врачу не нужно: он и так на связи.
Дистанционно диагноз не ставится. Во время наблюдения врач оценивает имеющуюся медицинскую документацию, задает уточняющие вопросы. При необходимости может попросить прислать уточняющие фотографии (например, нижних конечностей при отеках, кожных покровов при высыпании и т.д.). То есть, происходит диалог между пациентом и врачом как на приёме, причём этот «осмотр» не ограничен 12 минутами приёма. Да, нет возможности провести перкуссию, пальпацию и аускультацию. Но разве врач на приёме всегда успевает это сделать и непременно делает? При дистанционном наблюдении врач даёт рекомендации по обследованию, которые пациент может выполнить, когда ему удобно и где удобно. Длительные консультации позволяют оценить динамику состояния пациента и вовремя внести коррекцию в исходные рекомендации с учетом его индивидуальных особенностей.
3 – 4. Стандарты и индивидуальный подход не противоречат друг другу. Стандарты лечения подразумевают общие рекомендации по обследованию, назначению групп препаратов. Необходимо чтобы врачи придерживались определённой тактики лечения, чтобы была врачебная преемственность. А вот конкретное лечение для конкретного пациента (препарат, доза) подбирается уже индивидуально, с учетом анамнеза, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости пациентом.
5. Безопасность личных данных, хранение медицинской информации. Общение с третьими лицами (например, когда с врачом общается дочь или жена, а сам больной не на связи). Много внимания и времени тратится на подбор слов, чтобы информация была доступна больному, но при этом не возникло двусмысленности, а напечатанный текст впоследствии не мог быть использован против врача. При общении с эмоционально-лабильными пациентами дистанционно нет возможности подобрать слова, чтобы найти подход к пациенту, успокоить его, вызвать доверие; сухой печатный текст может трактоваться таким пациентом неадекватно.

Редькин Юрий Алексеевич, кандидат медицинских наук, доцент, врач-эндокринолог:
Я пришёл в Медицинское Бюро Павла Воробьёва уже состоявшимся врачом, и поэтому моё мнение о медицине, конечно же, никак не могло измениться.
Что касается дистанционного консультирования, то я считаю, что врач, консультируя дистанционно, не может поставить диагноз или назначить впервые какое-либо лечение. Врач-эндокринолог ставит диагноз пациенту опираясь, в первую очередь, на наличие тех или иных симптомов заболеваний, манеру поведения пациента. Это можно выявить исключительно при личном контакте, а не изучая бумажки, которые предоставил ему пациент по интернету или читая ответы на его вопросы. Поэтому, я считаю, что ставить диагноз «по переписке» уважающий себя врач не будет. Ну а если дистанционно невозможно поставить диагноз, то о каком лечении мы можем говорить? Поэтому полагаю, что дистанционно можно консультировать пациентов, но только после того, как врач пообщается с ним лично. Тем более что эндокринолог назначает препараты, ошибочное применение которых может оставить пациента инвалидом на всю оставшуюся жизнь.
Здесь очень важно заметить, что врачи Медбюро не ставят диагнозы и не назначают лечение, а лишь информируют пациента, какие заболевания у него могут быть, исходя из его жалоб, и какое лечение обычно назначается при этих заболеваниях.

Громова Маргарита Александровна, кандидат медицинских наук, доцент, ассистент профессора, врач-ревматолог:
1. За три года работы в Медбюро Павла Воробьёва изменилось моё отношение к дистанционным технологиям, к телемедицине. Раньше мне было сложно давать пациенту дистанционные рекомендации.
2. В институте нас учили обосновывать диагноз на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, физикального осмотра, лабораторно-инструментальных методов диагностики. Необходимые уточнения по жалобам, анамнезу, результаты обследования – всё это можно получить дистанционно, обсуждая с пациентом в чате его проблемы. Осмотр, конечно же, играет роль, но и на расстоянии есть возможность составить визуальный образ - фото, благодаря которому мы можем судить о наличии или отсутствии выраженности изменений. На фотографии пациент отмечает точкой или галочкой место, где у него болит - для лучшего нашего восприятия, если он затрудняется описать это словами. По существующему законодательству дистанционно нельзя оказывать медицинские услуги: заочно устанавливать диагноз и назначать лечение. Но закон не запрещает высказывать и обосновывать диагностические гипотезы и давать советы по плану обследования или терапии без «живого» осмотра, лишь с помощью онлайн-консультаций.
3. Симптом-чекер для нас – просто «палочка-выручалочка». У пациента, отвечая на вопросы, есть время подумать, а мы получаем примерные гипотезы по тем заболеваниям, которые могут у него развиться (или уже развились). Таким образом, тут же проводится дифференциальная диагностика по нескольким патологиям. Так, например, если нас заинтересовал больной с полиостеоартритом, и нам требуется исключить ревматоидный или подагрический артрит, либо другие варианты воспалительных артритов, то с помощью симптом-чекера мы сразу видим заболевания, которые в данном случае не подходят, или не подтверждается данная гипотеза. Далее мы обсуждаем в чате с пациентом то, что его беспокоит, плюс получаем фото, результаты дообследования, что помогает нам дать верную оценку патологии, отбросив другие гипотезы с помощью симптом-чекера.
4. Есть стандарты оказания медицинской помощи для тактики ведения пациентов с различными заболеваниями, поэтому изначально мы будем придерживаться именно их, но, разумеется, с учётом индивидуальных жалоб каждого пациента.
5. Пациенты к телемедицине относятся положительно, поскольку они получают существенные дополнительные возможности - консультацию врача фактически в любой точке мира. Среди врачей – отношение разное. Одни относятся положительно: бывает, что после первичного очного приёма в клинике повторные приёмы пациентов проходят уже в формате онлайн-консультации. Есть, конечно, и негативное мнение, но обычно такой доктор просто никогда не работал в сфере телемедицины, и, вероятно, попросту боится трудиться в таком формате.

Козлова Наталья Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент профессора, врач-дерматовенеролог:
1. Я утвердилась во мнении, что организм человека - целостная структура, поэтому подход к лечению пациента должен быть комплексным, учитывая сопутствующие заболевания. Не всегда разумно слепо следовать утвержденным инструкциям, особенно временным. Подходить к лечению заболеваний необходимо патогенетически.
2. Для дерматолога осмотр «вживую», конечно, крайне важен, поскольку зачастую для постановки правильного диагноза приходится проводить дерматоскопию кожи и волос, проверять особые признаки при конкретных заболеваниях - триада при псориазе, например, осмотр в лампе Вуда для исключения или подтверждения микоза, соскоб с ногтей на грибы и т.д. Однако, используя фотографии и опрос пациента, можно определить правильную маршрутизацию и дистанционно.
3. Для меня симптом-чекер не так важен, как для других специалистов. Пациенты чаще обращаются по поводу высыпаний на коже и выпадения волос. Один из ярких случаев: при массивных высыпаниях на коже пациента, которые были диагностированы как экзема, мы заподозрили норвежскую чесотку и оказались правы. После специфической терапии высыпания прошли.
4. При назначении лечения врач юридически «связан» стандартами и клиническими рекомендациями. Если мы даем советы на основе личного опыта, то это надо указывать.
5. Телемедицина так или иначе войдет в нашу повседневную практику. Как у всего нового, у неё есть и сторонники, и противники. Поэтому я за то, чтобы врач был юридически защищен от так называемого «потребительского терроризма» со стороны несознательных пациентов. И проблему эту необходимо проработать на государственном уровне.

Мартиросян Гурген Арменович, врач-уролог, уролог-онколог:
1. Поскольку у нас огромная по территории страна и большое население, имеется возможность поддерживать здоровье пациентов из разных регионов. Также есть пациенты из стран ближнего зарубежья. Для многих людей, проживающих в отдалённых регионах, где ближайший медицинский пункт располагается на большом расстоянии, это возможность получить грамотную консультацию специалиста, необходимый перечень обследований и анализов для постановки корректного диагноза. Пациенты из мегаполисов, проводя большое количество времени на работе, в офисах, также не располагают возможностью посещать врача в удобное для себя время. Дистанционный формат, предоставляемый Медицинским бюро Павла Воробьева, позволяет полноценно оказывать внимание пациентам, в том числе - возможность выезда медицинской сестры для забора анализов, осмотр врачей. Либо - оценка проведенного обследования и анализов в дистанционном формате, альтернативное мнение по возможным методам лечения пациента.
2. В формате работы Медицинского бюро Павла Воробьева достигается тесный контакт с пациентом. Над каждым «случаем» работает большая команда специалистов врачей и консультантов, в т.ч. проводя свои врачебные консилиумы и разборы. С учетом возможности проведения видеоконсультаций, достигается полное понимание ситуации. В случаях, требующих полного осмотра пациента, мы, конечно, всегда рекомендуем посетить врача очно или обратиться к члену нашей команды на очную консультацию.
3. Честно говоря, не вникал в анкету симптом-чекера.
4. Медицинские стандарты - это основа, на которую должен опираться каждый врач, но в то же время - руководствуясь клиническими рекомендациями, как российскими, так и зарубежными. Каждый пациент – индивидуальность, и подход должен быть индивидуальным, учитывая многие факторы: социальный, психо-эмоциональный статус и другие аспекты.
5. Отношение к телемедицине пациентов и врачей однозначно позитивное. Если пациент мотивирован быть здоровым - это залог успеха, в тандеме с грамотным консультантом они вместе придут к решению проблем со здоровьем. А медицинское бюро Павла Воробьева позволяет пациенту услышать мнение врачей-специалистов разных направлений «здесь и сейчас».

Д.м.н, профессор П.А. Воробьёв, научный руководитель Медицинского Бюро:
Мнения врачей, посвятивших работе в Медицинском Бюро уже несколько лет – архиважно. Ведь они ведут ежедневно иногда тяжелейших больных. Помогают в реанимации, дотягиваются до отдаленных деревень, куда даже доехать не всегда удается. И важнейший элемент – работа командой. Она, команда, устойчива. У нас практически нет современной «болезни» – текучки кадров. Мы давно знаем, что и от кого можно ждать.
А ведь вопросы порой приходится решать и ночью. Не говорю уж про воскресные, праздничные дни и отпуска – их нет. Смело признаю – мы нарушаем трудовой кодекс, а не только медицинские устои. Консультируем из машины, с пляжа на берегу моря: лишь бы была связь. Хуже, когда один наш врач уезжает на рыбалку в Карелию – там со связью плохо. Но и то, по вечерам связь находится. Консультируем в любой стране мира. И хотя иногда доктора ворчат, но все понимают, насколько уникальный опыт мы сейчас создаем. Практически – первые в мире. Это не пафос – это реалии. Уверен, пройдет совсем немного времени и опыт этот окажется востребованным, он войдет не только в научные статьи, но и в учебники. Недаром уже сейчас делается несколько научных работ аспирантами, готовятся докторские диссертации.
Причём помогать больным можно не только в самом Медицинском Бюро: наша платформа представляет возможность каждому врачу завести «свою» частную клинику и работать, не вставая с дивана. Лишь бы ты был грамотен, востребован больными, а мы – поможем. Для этого Андрей Павлович Воробьев неустанно улучшает наши технические возможности, постоянно держит руку на пульсе потребностей наших больных и врачей. Сейчас, например, мы открыли возможность годовой подписки для динамического наблюдения за здоровьем, в том числе с применением созданного бота, который постоянно будет опрашивать больного по установленным признакам и сообщать динамику показателей врачу. В том числе - с обработкой их искусственным интеллектом.
Такие клиники появились в Твери, Витебске, сейчас формируется в Туле.
И еще. За время работы у нас практически не было негативных реакций больных. Ну, кроме уже описанного «терроризма», да и то – таких случаев кот наплакал. Это новое явление в нашей практике, с ним еще надо будет разбираться, но встречается. К сожалению, встречается…
Не только наши больные живут в разных странах, но и наши консультанты разбросаны по планете. Так получилось. Это тоже само по себе – новое явление. Так что мы устремлены вперед, в будущее. Присоединяйтесь!

Три года напряжённой работы позади. Впереди - масса новых планов и идей, есть над чем работать и что совершенствовать. Но, пожалуй, самое важное достижение этих лет – благодарность пациентов. Их признание, доверие и понимание – главная награда для сотрудников и руководителей Медицинского Бюро Павла Воробьёва.