Основные темы, которые я хочу затронуть в своём выступлении - сердечная недостаточность, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий, инфекционный эндокардит, дислипидемии (профилактика). Кардиология в последнее время развивается очень бурно, поэтому о многих вещах буду говорить в «телеграфном» стиле.
В 2021-2022 гг. вышло 8 новых рекомендаций. О них важно знать, поскольку на их основе формируются рекомендации российского кардиологического общества. В 2021 г. вышли наиболее обсуждаемые рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Именно здесь очень много изменений. Также упомяну рекомендации ESC по сердечной стимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии, рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанными пороками сердца и рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
В 2022 г. вышли обновлённые рекомендации ESC по диагностике и лечению лёгочной гипертонии, рекомендации ESC по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти, рекомендации ESC по сердечно-сосудистой оценке и ведению пациентов с внесердечными хирургическими вмешательствами. Отдельного внимания заслуживают ESC рекомендации по кардиоонкологии, разработанные в сотрудничестве с Европейской Гематологической ассоциацией, Европейским Обществом терапевтической радиологии и онкологии и Международным Кардио-онкологическим обществом.
За последние годы мы видим целый каскад обновлений клинических рекомендаций по сердечной недостаточности. В 2021 г. их обновляли европейцы, в 2022-м – американцы. Есть существенные различия, связаны они главным образом с тем, что в 2022 г. завершились исследования, результаты которых не вошли в европейские рекомендации. И сейчас на основании европейских и американских рекомендаций создаётся пересмотр российских рекомендаций по сердечной недостаточности.
Попытаюсь суммировать наиболее значимые изменения для реальной клинической практики. Прежде всего, дано чёткое определение 1-й стадии сердечной недостаточности. Почему она важна? Потому, что, как известно, предупредить заболевание легче, чем его лечить.
Главное – в американских и российских рекомендациях появились алгоритмы лечения сердечной недостаточности с умеренно низкой и сохранённой фракцией выброса (ФВ). Именно в 2022 г. всё громче заговорили о том, что ориентация только на ФВ – это «кардиоцентрический подход», который должен быть пересмотрен. Поэтому в рамках индивидуализации лечения сегодня обсуждаются разные фенотипы.
Предлагаются новые классы препаратов и обновлённые показания. Например, стремительно «ворвавшиеся» в нашу практику ингибиторы НГЛТ-2 для лечения любой сердечной недостаточности или верицигуат, который у нас ещё не зарегистрирован. Обновлённые рекомендации мы получили для внутривенного железа. Дефицит железа (не железодефицитная анемия!) – интересная тема, сегодня рекомендуется его коррекция у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.
Врачам даётся свобода в очерёдности назначения препаратов, и сегодня кардиологическое общество разделилось на два лагеря: одни считают, что препараты должны назначаться в рамках «исторической последовательности» (ингибиторы, бета-блокаторы и т.д.), а другие – полагают, что все пять классов препаратов равны, и врач может самостоятельно выбирать с чего начинать лечение пациента.
Очень изменились стандарты госпитальной практики ведения пациентов с сердечной недостаточностью. Предлагается активно использовать инвазивное лечение – в частности, реваскуляризацию или клипирование митрального клапана. Коснулись изменения и системы оказания помощи пациентам с сердечной недостаточностью.
Отмечу два исследования, которые «перевернули мир». Это EMPEROR-Preserved – исследование, продемонстрировавшее улучшение клинических исходов при хронической сердечной недостаточности с сохранной ФВ левого желудочка. Было доказано, что эмпаглифлозин снижал комбинированный риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН) у пациентов с СН и сохранной ФВ, независимо от наличия или отсутствия СД. Второе – крупномасштабное исследование по оценке эффективности и безопасности дапаглифлозина у пациентов с СНсФВ и СНунФВ. Эффективность препарата была продемонстрирована во всех подгруппах пациентов.
Большое внимание уделяется госпитальному ведению пациентов. Сейчас предписано тщательно обследовать пациента перед выпиской, чтобы исключить стойкие признаки застоя. Но, тем не менее, при «получении» пациента из стационара мы понимаем, что он не может быть полностью компенсирован. Поэтому обязательно нужно доводить пациента до целевых доз. Часто задают вопрос об оптимальном назначении препаратов. Сегодня ответа на него нет, но понятно, что маленькая доза препарата нового класса ценнее, чем доведение до целевой дозы первого препарата, поскольку каждый новый класс даёт выраженный эффект в течение 30 дней. Именно поэтому говорят: инициируйте 4 препарата в период госпитализации.
Среди новых научных исследований по теме сердечной недостаточности назову ADVOR - самое крупное исследование диуретиков при ОДСН с важной клинической точкой – устранение застоя. Выяснилось, что добавление в/в ацетазоламида 500 мг к стандартной в/в терапии петлевыми диуретиками у пациентов с ОДСН и застоем ассоциировано с увеличением на 46% частоты успешной дегидратации через 3 дня. Таким образом, исследование доказало: добавление ацетазоламида к терапии петлевыми диуретиками у пациентов с ОДСН привело к увеличению частоты успешного лечения застоя и улучшению состояния пациентов.
Любопытны и другие исследования. Первое связано с новой малообъёмной подкожной формой фуросемида, доставляемой с помощью абдоминальной инфузионной помпы, у пациентов с сердечной недостаточностью. Темой второго исследования – SODIUM-HF – стала диета со снижением потребления натрия (соли) (<1,5 гр./сут.) у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью. Выяснилось, что эта диета не улучшала клинические исходы. Упомяну и ещё одно значимое исследование – REVIVED-BCIS2. У пациентов со значимой ишемической дисфункцией левого желудочка выполняли ЧКВ, но ЧКВ, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, не уменьшала частоту смертности, госпитализации и даже не улучшало фракцию выброса.
В 2021-2022 гг. в кардиологии появились новые препараты: мавакаптен, афикамтен, истароксим, грелин, пекаваптан, вутрисиран, асундексиан/милвексиан, SLN360. Например, мавакаптен, как показали недавние исследования, способен снижать потребность в септальной редукционной терапии при обструктивной ГКМП.
Переходя к теме артериальной гипертонии (АГ), упомяну об исследовании 2019 г., посвящённом анализу распространения АГ в России и в мире. По этим данным, распространение АГ в мире достигает в среднем 32%, а у нас – 41,2% среди женщин 30-79 лет, и 47,3% - у мужчин того же возраста. Констатирована высокая выявляемость заболевания в России, низкая частота лечения и крайне низкая частота контроля.
Возвращаюсь к вопросу об ограничении потребления соли. Мы раньше говорили, что есть «солечувствительные» и «соленечувствительные» пациенты. Недавние исследования показали: 15% являются «солеинвертированными» пациентами. Иными словами, у них при ограничении соли может возникнуть парадоксальное повышение артериального давления.
В последнее время идёт немало споров о необходимости «жёсткого» снижения систолического артериального давления у пожилых пациентов. Я предпочитаю придерживаться в этом вопросе «золотой середины», поскольку пожилой пациент пациенту рознь: есть «хрупкие», есть «сохранные». Сошлюсь на китайское исследование STEP, в котором участвовали пациенты свыше 60 лет. Одним снижали давление не ниже 130 мм, а другим – до 110. Исследование продемонстрировало снижение числа СС событий в группе пациентов с интенсивным снижением терапии. В итоге были внесены изменения в рекомендации по ведению пациентов с АГ.
Сломано немало копий вокруг вопроса, когда лучше принимать антигипертензивные препараты – утром или вечером перед сном. Согласно данным исследования Hygia Chronotherapy, рутинный приём хотя бы одного подобного препарата перед сном ассоциирован с улучшением контроля амбулаторного АД, более выраженным снижением ночного АД и диппингом, а также значительным снижением риска СС исходов.

Полная запись доклада Ж.Д. Кобалавы:
https://www.youtube.com/watch?v=QksdewujJVU&t=155s