«Эволюция инфекционной патологии на современном этапе»

Уважаемые коллеги, мне особенно приятно выступать на заседании МГНОТ. Свой доклад хотел бы начать с цитаты моего учителя, многолетнего члена Правления МГНОТ, академика РАН, профессора В.И. Покровского: «Роль инфекций в нашей патологии неуклонно возрастает, и это является главной особенностью нашей действительности… выявляются инфекционные истоки тех заболеваний, которые прежде считались неинфекционными. Вирусы живут и будут жить, а мы будем к ним приспосабливаться».
Большинство инфекционных болезней не регистрируются. В развивающихся странах регистрируют лишь 10% инфекций, в развитых – 40%, в России – 50%. Есть претензии к МКБ-10, сейчас будут претензии к МКБ-11, но, по-моему, в части инфекционных болезней там ничего не изменилось. Мы всегда опаздываем пересматривать Международную классификацию болезней, её структура не отражает вновь возникающие ситуации. Например, в Великобритании лишь 4% инфекционных болезней находят конкретное отражение в специальном разделе МКБ-10 и включаются в официальную регистрацию. Это данные ВОЗ.
Любая патология эволюционирует, но особенно быстро – инфекционные болезни. Сейчас у нас преобладают внутриклеточные возбудители, раньше были внеклеточные (хотя, возможно, мы раньше просто не могли их диагностировать). За последние годы появилось несколько десятков новых и возвращающихся инфекций (COVID-19, ряд других заболеваний). Изменяется структура, появляются множественные механизмы и пути распространения инфекции, она приобретает острый и хронический характер, может тянуться многие годы. Превалируют условно-патогенные заболевания, происходит частое сочетание с предшествующей патологией. Увеличивается частота микст-инфицирования, атипичное течение известных инфекций. Снижается терапевтическая эффективность (мы видим это на примере COVID-19) и эффективность вакцинации. Раньше если вакцинировались, допустим, от оспы, то на всю жизнь, сейчас – нам приходится повторно вакцинироваться через несколько месяцев.
Изменяются и болезни, и люди, и окружающая среда. Движущие силы эволюции – это, прежде всего, глобализация, рост населения Земли (уже подбираемся к рубежу 8 млрд человек), интенсификация сельского хозяйства и глобальное изменение климата.
Если рассмотреть, например, эволюцию современного эпидпроцесса при заболеваниях с пищевым путём передачи, то увидим появление новых видов возбудителей и изменение их свойств: речь идёт об антибиотико-резистентности, повышении токсигенности, активизации биологических свойств бактерий, появлении генномодифицированных микроорганизмов. Население планеты стареет, всё больше становится людей с повышенной восприимчивостью к возбудителям инфекций, нарушаются локальные защитные барьеры. Происходит изменение этиологической структуры распространённых инфекционных болезней, меняются патогенные свойства известных возбудителей, чувствительность микроорганизмов к воздействию окружающей среды. Существуют резервуары резистентных бактерий – возбудителей инфекций у человека: больничные и внебольничные. Нередко именно больницы становятся источником инфекции.
В последние годы антибиотикоустойчивые инфекции становятся главными причинами беспокойства систем здравоохранения во всём мире. Множественная лекарственная устойчивость имеет две причины – антибиотикорезистентность (генетически модифицированные клетки размножаются в присутствии антибиотика) и антибиотикотолерантность (дормантные, молчащие клетки не размножаются, метаболизм их снижен, а после отмены антибиотиков – они растут). Проще говоря, бактерии привыкают к «соседству» с антибиотиками. Врачу необходимо знать об антибиотикотолерантности, поскольку возникновение персистеров (популяции выживших в условиях антибиотикотерапии клеток) приводит к хроническим инфекциям и воспалениям, лежащим в основе не только инфекционных, но и терапевтических заболеваний.
Помимо антибиотикорезистентности бактерий, в мире существует огромное количество вирусных инфекций, к ним относятся 90% всех инфекционных заболеваний. Проблемой резистентности вирусов к лекарственным препаратам в настоящее время никто ещё толком не занимался. Исключение составляет ВИЧ-инфекция, от которой люди до сих пор полностью не излечиваются. Им приходится всю жизнь «сидеть на лекарствах», лекарственная устойчивость вируса постоянно растёт, поэтому каждые 5-7 лет для больных необходимо создавать новые препараты. Так, например, в России, по данным исследования, проведённого в 2013-2017 гг., лекарственная устойчивость выявлена у 173 из 1560 пациентов (11,1%). В наши дни эта цифра существенно выше. Сегодня особое внимание привлекает появление новых штаммов SARS-CoV-2, мутации вируса будут продолжаться.
Ещё одна большая проблема – потепление климата. За последние годы температура на земном шаре повысилась на 1º, а некоторых регионах (например, на территории российской Арктики) – больше, чем на 2º. С этим явлением связаны крупные природные катастрофы и вспышки инфекционных заболеваний. Так, например, в Индии в 1994 г. после сильного наводнения возникла эпидемия лёгочной чумы: 80% заболевших умерли в течение трёх дней. На Гаити после наводнения в 2011 г. произошло несколько крупных вспышек холеры: например, в 2016 г. из 13 млн населения страны заболело 28 600 человек, в соседней Доминиканской республике – 1 тыс.
В южных штатах США в результате ежегодных тайфунов среди пострадавших неизменно фиксируются гангрены и септические осложнения. Так, после мощного урагана Katrina в 2005 г. множество людей столкнулись с инфекцией мягких тканей, вызванной Vibrio vulnificus из-за длительного нахождения в воде, давления под обломками рухнувших домов и т.д. Другой пример – некротизирующийся мукомикоз с разрушением тканей у пострадавших от тайфуна в Миссури в 2011 г.
В июне-июле 2016 г. в России, на полуострове Ямал, наблюдалась температурная аномалия: температура достигала отметки +18º. В результате оттаяли скотомогильники сибирской язвы. Олени, пасущиеся на этих территориях, были заражены, много животных погибло. Зафиксировано 36 случаев заражения людей, 18 из них – дети.
Большое влияние оказывают климатические изменения на распространение комаров, клещей и других переносчиков природно-очаговых инфекционных заболеваний. Например, с 1970-х гг. существенно расширился ареал обитания Aedes albopictus (тигрового комара). Из юго-восточной Азии он мигрировал в Австралию, Северную и Южную Америку, есть данные, что объявился он и на территории России в районе Сочи и Новороссийска. В Европу этот комар – носитель многих вирусных инфекций - попал в 1979 г. вместе с грузом автомобильных шин и за 20 лет «захватил» практически всю её территорию.
Мы говорили об окружающей среде, теперь рассмотрим факторы, зависящие от восприимчивости человека. Это нарушение иммунитета, особенности пищевого поведения, коморбидность, микст-инфекции. Отмечу также особенности сексуального поведения, поскольку много инфекций передаётся половым путём; профессиональные особенности; социальное поведение, а также трансплантации органов и тканей (их недостаточная проверка может привести к инфекции).
Если говорить об иммунитете, то здесь очень много неясного: мы видим это на примере COVID-19 и ряда других инфекционных заболеваний. Когда ранее происходили пандемии гриппа, считалось, что наибольшей опасности подвергаются люди с ослабленным иммунитетом. В 2009-2010 гг., время масштабной вспышки гриппа, даже приходилось слышать, что не нужно лечить больных ВИЧ: мол, они всё равно скоро умрут. Однако подобные прогнозы не оправдались. В Чили проводилось исследование, в котором участвовал 31 пациент с ВИЧ. Они стали получать противовирусную терапию спустя 48 часов, когда препараты уже не должны действовать. Никто из этих пациентов не вакцинировался, никому не потребовался ИВЛ и никто не умер. Грипп протекал у них в лёгкой форме, несмотря на отсутствие или ослабление ряда компонентов иммунитета. И это лишь один пример. Почему так происходит – никто не может объяснить.
Ещё один важный фактор – голод. По данным статистики, каждый вечер 821 млн человек в мире ложатся спать голодными, 462 млн – имеют недостаточный вес. 47 млн детей в возрасте до 5 лет имеют истощение, а 1,5 млн – каждый год умирают от голода. Между инфекцией и недоеданием у детей имеется прямая связь. Согласно данным исследования, проведённого в Колумбии среди 335 детей в возрасте до 6 лет с сильным или умеренным недоеданием, у большинства маленьких пациентов наблюдалась тяжёлая форма пневмонии.
С другой стороны, 1,9 млрд людей (каждый четвёртый!) имеют избыточную массу тела и ожирение. Свыше 600 млн человек - клиническое ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м²). По прогнозам, к 2025 г. избыточная масса тела станет серьёзной проблемой для 50% женщин и 40% мужчин на нашей планете. Печальное лидерство принадлежит США и Канаде (60% жителей с избыточным весом), но Россия, к сожалению, отстаёт ненамного (около 50%). Проводимые нами исследования доказали: ожирение становится фактором риска при гриппе, если ИМТ пациентов превышает 30, вероятность тяжёлого течения гриппа у них возрастает в 2,5-3 раза. Существенно выше оказывается и вероятность летального исхода.
Ещё более осложняет ситуацию сочетание ожирения с COVID-19. При ИМТ от 30 до 40 кг/м² смертность в возрастной группе пациентов в возрасте 35-45 лет возрастает в 6 раз, а в возрасте 25-30 лет она в 12 раз выше, чем у людей без ожирения. Риск госпитализации таких пациентов возрастает на 115%, они на 70% чаще попадают в реанимацию. В целом, летальный исход у больных с ожирением и COVID-19 выше на 45%.
Всё большую остроту приобретает вопрос «чем все мы будем питаться?»: ведь качество пищи напрямую влияет на наше здоровье. При вегетарианском меню продукции растениеводства с лихвой хватило бы на 6 млрд человек. Но большинство людей привыкли к мясу, и если доля потребляемых котлет и ромштексов увеличится всего на 15%, то еды хватит лишь для 4 млрд человек. Вторичное увеличение на 15% сократит число «счастливчиков» до 2,5 млрд. Между тем, согласно прогнозам, к 2050 г. потребление продуктов в мире по сравнению с 2012 г. увеличится вдвое из-за роста населения Земли. Но какое мясо будут потреблять в бедных странах с неразвитым или плохо развитым животноводством? В центральной Африке, например, люди едят убитых на охоте диких животных. В год получается внушительная цифра – 1 млн тонн мяса. Африканцы и жители юго-восточной Азии едят обезьян, летучих мышей и даже крыс. Разумеется, качество этого мяса никто не проверяет, и неизвестно насколько оно может быть опасно для здоровья.
В 2013 по 2016 гг. в западной Африке (Гвинея, Сьерра-Леоне и Либерия) бушевала эпидемия лихорадки Эбола (ЛЭ): было выявлено 28 639 случаев, из них 11 316 (39,5%) закончились летальным исходом. После этого ЛЭ фиксировались ещё в 7 странах, в том числе в Европе и США. Мышек кушают в Африке, а болезнь вспыхивает по всему миру. В юго-восточной Азии употребляют в пищу птичью кровь. Во Вьетнаме я лично видел, как её пили сотрудники нашего посольства, свежая кровь утки подаётся во вьетнамских ресторанах. В результате мы получаем распространение птичьего гриппа.
В 2002-2003 гг. произошла эпидемия атипичной пневмонии (SARS). Началась она в Китае, где несколько человек съели представителя семейства кошачьих. Итог – эпидемиологические вспышки в Австралии, Америке, Европе: пациенты болели и умирали от атипичной пневмонии. Съели в Китае – поражено полмира.
Ещё пример. Во многих странах собирают пальмовый сок (примерно, как у нас собирают берёзовый). Но есть проблема: в висящие на пальмах ёмкости с соком испражняются летучие мыши. Торговцы, разнося напиток населению, невольно становятся распространителями инфекционных заболеваний.
В нашей стране также не всё благополучно. Коренные жители многих районов Крайнего Севера едят сырое оленье мясо и пьют кровь животных. Следствием стали вспышки сибирской язвы.
Новые технологии также могут способствовать появлению инфекционных возбудителей: пастеризация, сушка, транспортировка, использование органических удобрений почвы. Я уж не говорю об антибиотиках, которые скармливают животным. В результате получаем активизацию биологических свойств психотрофных и микроаэрофильных возбудителей, появляются новые виды возбудителей (прионы, вирусы NLV, SLV, HAV, EV), патогенов, форм заболеваний, обусловленных пищей (менингиты, аборты, гемолитико-уремический синдром, реактивные артриты).
Через международную торговлю распространялась болезнь Creutzfeldt-Jakob. В корм крупного рогатого скота добавляли останки погибших животных, таким образом, оказалось заражено значительное количество мясных продуктов, костяная мука и животная ткань. Между тем, мясо делает человека уязвимым для кишечной палочки. Характер кишечной инфекции зависит от того, какой продукт он потребляют. Существует N-гликолилнейраминовая кислота, накапливающаяся в клетках любителей мяса. Энтерогеморрагические или шигатоксигенные кишечные палочки избирательно поражают людей с наличием в клетках этой кислоты.
Резко выросла скорость распространения инфекционных заболеваний. До ковидной пандемии из России выезжали за границу с разными целями (туризм, служебная командировка и т.д.) около 44 млн человек, въезжали в пределы нашей страны примерно 25 млн иностранцев. Ежегодно во всём мире границы своих государств пересекают 10 млрд человек. Всё это приводит к глобализации инфекционного процесса. Так, например, в результате ежегодного хаджа мусульман к святым местам на территории Саудовской Аравии появилась новая разновидность менингита W-135. Из аравийского полуострова она распространилась сначала в мусульманские страны Африки, а затем и в другие государства, включая Россию.
Анализируя эпидемиологическую ситуацию с COVID-19 в России, мы увидим, что существенную роль в распространении болезни сыграли те, кто приехал в нашу страну из-за рубежа – из Китая, Турции и европейских стран. Да и переполненный людьми городской транспорт в «часы пик» также становится потенциально опасным источником заражения.
Рассмотрим атипичные проявления некоторых инфекций. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом поражается нервная и дыхательная системы. Лихорадка Крым-Конго – отсутствие или редкость геморрагий, полиморфные высыпания, менингоэнцефалиты. Последние проявляются и при Лихорадке Западного Нила. Холера даёт гастритический синдром, легионеллез – гепатит и эндокардит. При чуме мне доводилось видеть поражении глаз, чего раньше никогда не было. Диаррейный синдром возникает при лихорадке Эбола, он не был для неё характерен. При сибирской язве – медиастениты и менингиты. В целом, для современной инфекции характерны затяжное течение, персистенция возбудителя, развитие на фоне сопутствующей патологии, коморбидность и относительно высокая летальность.
Существует немало проблем при идентификации возбудителя инфекционной болезни неясной этиологии. Это отсутствие характерной клинической картины, стёртое течение на фоне приёма лекарственных препаратов; отсутствие специфических дигностикумов; появление нехарактерных для данной территории возбудителей и их новые виды; появление «забытых» инфекций; риск заражения медицинского персонала и угроза быстрого развития эпидемии. Всё это угрожает нам каждый день.
Даже сегодня большая доля инфекционных синдромов не расшифровывается. Так, например, остаются неизвестными причины 15-25% респираторных инфекций, 50% гастроэнтеритов (особенно - кишечных инфекций), 60-80% менингитов. Решением проблемы может стать тотальное секвенирование клинического материала.
Большое число лихорадок, являющихся основным признаком инфекционных заболеваний, не расшифровывается. Их основные причины (помимо инфекций) - опухоли, воспалительные, ревматические и другие заболевания. В 1961 г. причины 90% лихорадок мы ещё могли узнавать или хотя бы предполагать по данным эпидемиологической расшифровки. А в 2007 г. – не можем определить причину 50% лихорадок.
Важное значение имеют микст-инфекции – так называемая, коморбидность в инфекционной практике. Особенно часто это было в 1990-е гг., когда одновременно мы видели у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёз, и гепатит. Статистика говорит о росте числа больных ВИЧ в России, их уже около 1,5 млн. И всё больше среди них тех, кто имеет вторичные заболевания, как инфекционного, так и неинфекционного характера (в частности, онкологические).
Часто мы с запозданием реагируем на вспышки инфекционных заболеваний (например - лихорадки Эбола (ЛЭ) или COVID-19), поэтому слишком поздно начинаем профилактические меры. Так, в декабре 2013 г. в Гвинее зафиксировали первый случай заражения ЛЭ, идентифицировать возбудителя смогли только через 3 месяца, и лишь в августе 2014 г. ВОЗ объявило чрезвычайную ситуацию. Очень часто болели врачи, поскольку работали с пациентами без необходимой защиты. 55 медицинских работников с ЛЭ или подозрением на неё были в мае 2015 г. эвакуированы в разные страны для лечения. Это также создало потенциальную угрозу распространения инфекции.
Если мы говорим о нетипичном течении инфекции, то особенно пугает её бессимптомность, не позволяющая проводить вовремя противоэпидемические мероприятия. Вот, например, инфекции, передаваемые половым путём (ИППП): Clamydia trachomatis проходит бессимптомно для 80% женщин и 50% мужчин; Neisseria gonorrhoeae – для 10% мужчин и более 50% женщин; Trichomonas vaginalis – для большинства инфицированных мужчин и 10-50% женщин. Они даже не знают, что страдают этими инфекциями. В итоге ИППП продолжают распространяться, развиваются воспалительные заболевания органов малого таза. В результате это влияет на инфекции плода. Каждый день в мире заражаются ИППП свыше 1 млн людей в возрасте от 15 до 49 лет. В год регистрируется более 376 млн случаев заражения лишь 4 видами инфекций – хламидиозом, гонореей, трихомониазом и сифилисом. Каждый 25-й человек в мире инфицирован одной, а некоторые – сразу несколькими из них.
Большинство ИППП протекает бессимптомно, и до момента тестирования человек может даже не подозревать наличие у себя инфекции. До сих пор в мире наименее известные данные - о распространении ИППП среди мужчин (женщины ещё обращаются). Между тем, без лечения эти инфекции чреваты серьёзными и хроническими последствиями для здоровья, включая неврологические и сердечно-сосудистые заболевания, бесплодие, мертворождение и повышенный риск инфицирования ВИЧ.
ВОЗ ежегодно отмечает миллионы новых случаев 4-х «излечимых» ИППП в мире. Если вы поедете, допустим, в Африку – там сифилис, в Австралии – гонорея и т.п. Отсутствует прогресс в сдерживании ИППП, поскольку спектр возбудителей расширяется, появляются новые механизмы инфицирования, бессимптомное течение заболеваний. Серьёзной проблемой становится растущая резистентность к лекарственным препаратам: особенно гонорея сейчас уже плохо лечится антибиотиками. Нет и вакцин против таких инфекций. Способствует растущему распространению ИППП деградация традиционных семейных ценностей, расширение границ гендерной и половой идентичности, стигматизации и семейного насилия. Из-за этого половые инфекции просто бушуют на Земле. Ежегодно в США заболевают ИПП 19 млн человек, в т.ч 5 млн – хламидиозом. В Европе – 10 млн человек, в России – 1, 5 млн. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 92 млн случаев хламидиоза.
В исследовании, опубликованном в Journal of the American Heart Association, учёные связывают инфекции мочевыводящих путей и пневмонию с повышенным риском возникновения инфаркта миокарда или инсульта в течение следующих 3 месяцев. Среди пациентов с заболеваниями сердца около 37% имели определённый тип инфекции в течение предыдущих 3 месяцев, среди пациентов с инсультом – почти 30%. Инфекции мочевыводящих путей у таких пациентов встречались чаще всего. Люди о них либо не знают, либо не говорят, поэтому их сложно диагностировать.
Заболеваемость ИППП (на 100 тыс. населения) наиболее бурно растёт в США, в России в последние годы наблюдается снижение этих инфекций. Чаще всего подвержены заболеваниям гомосексуалисты. Речь идёт, в основном, о хламидиозе, гонорее и ВИЧ-инфекции.
Меняется эпидемиология ИППП, классические представления о механизмах и путях передачи этих инфекций. Изменяются и пути передачи инфекций, не относимых к ИППП (гонококковая ангина, менингококковый уретрит и т.д.). Эти заболевания также наблюдаются у людей нетрадиционной сексуальной ориентации. Взаимная передача возбудителей происходит со слизистой оболочки гениталий в другие анатомические области (орально-генитальные контакты и т.д.).
Заболеваемость ИППП среди гомо-, бисексуалов и нетрадиционных гетеросексуалов представляет наибольшую угрозу эпидемического распространения. Для них характерны неблагоприятное и атипичное течение ИППП, некротические поражения, венерическая лимфогранулёма, эпидемии менингококцемии и менингококкового уретрита, вызванные рекомбинантным штаммом Neisseria meningitidis и Neisseria gonorrhoeae. Особенностями первичного и вторичного сифилиса являются язвенные, гнойные, пустулёзные поражения. В Англии 40% случаев сифилиса – это оральный сифилис.
Проблема экстрагенитальной локализации возбудителей ИППП очень важна. Исследования нашего Центрального НИИ эпидемиологии говорят о том, что возбудитель обнаруживается не столько в мочевых путях, сколько в прямой кишке, полости рта. Поэтому очень трудно вести диагностику. Считается, что орогенитальные половые контакты способствуют колонизации половых органов грибами Candida. Особенно поражаются женщины: во влагалище происходит обмен разными видами микроорганизмов, в том числе грибковыми.
В 2007-17 гг. в Европе (Германии, Франции, Италии) резко выросла заболеваемость гепатитом А. Раньше женщины и мужчины болели им в одинаковой степени, но с 2016-2017 гг. отмечается серьёзный рост заболеваемости среди мужчин. Примерно в это же время аналогичный рост гепатита А обнаружился и в ряде регионов центральной России среди различных возрастных групп. Например, в Москве в 2015-2016 гг. мужчины и женщины болели одинаково, но уже в 2017 г. мужчин среди заболевших становится в два раза больше. То же происходило в Московской области и в Санкт-Петербурге. Если в Европе случается вспышка инфекции – «волна» от неё приходит и к нам.
Заражение может произойти и при трансплантологии, если не проверяются пересаживаемые органы и ткани. Так, например, в Австралии вспышка произошла из-за того, что нескольким больным пересадили органы человека, умершего от инфекционного заболевания во время поездки в Африку. Диагностировать причину его смерти не смогли. Итог – массовое распространение нового ареновируса. Другой пример – акантамебный кератит, возникающий из-за того, что пациенты вставляли в глаза плохо промытые линзы. Упомяну и о ятрогенном ботулизме, связанном с инъекционным введением препарата ботулотоксина (БТ), полученного in vitro, в косметических или в терапевтических целях. Многократное использование нелицензированного, высококонцентрированного препарата может привести к развитию отдельных проявлений и даже типичной клинической картине ботулизма.
После пандемии гриппа А (H1N1) в 2009 г. ВОЗ разработал Международные медико-санитарные правила (ММСП), призванные сохранить мир от новых масштабных инфекций. В 2011 г. эксперты организации констатировали: «Мир плохо подготовлен к реагированию на сильные пандемии гриппа или на любые подобные длительные и угрожающие общественному здравоохранению чрезвычайные ситуации… Несмотря на прогресс, который представляют собой ММСП… неизбежная реальность заключается в том, что во время тяжёлой глобальной пандемии смертельному риску будут подвергаться десятки миллионов человек. (Что мы и видим сегодня на примере COVID-19 – В.М). Если этот фундаментальный разрыв между глобальными потребностями и глобальными возможностями не будет ликвидирован, в будущем нас ожидает катастрофа».
Вспомним исторические прецеденты. В XIX столетии в России происходили холерные бунты, они повторились в наши дни на Гаити во время вспышки этой болезни. Сегодня более чем в 40 странах на всех континентах мы видим беспорядки из-за карантинов и санпропусков, в них участвуют более 1 млн человек. Причём, в Бразилии и Танзании беспорядки были инициированы президентами этих стран.
Луи Пастер говорил: «Господа, за микробами последнее слово». Но я верю, что последнее слово останется всё-таки за терапевтами, которые активно ищут и разрабатывают новые методы профилактики инфекционных заболеваний.