Московское городское научное общество терапевтов при поддержке компании «Асцензия диабетическая продукция» разработало образовательный цикл для врачей терапевтических специальностей «Сахарный диабет и другие эндокринопатии». Вебинары, впоследствии размещаемые на youtube.com, проводит к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин. Фрагменты одного из них – «Особенности лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете» - мы предлагаем вашему вниманию.

Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и диабета – очень серьёзный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Каковы преимущества антигипертензивной терапии при сахарном диабете по данным исследований? Таких исследований на сегодняшний день довольно много, но, к сожалению, не все они соответствуют требованиям доказательной медицины. Поэтому я начну с довольно старого исследования, опубликованного в 2010 г. – клинического испытания ACCORD BP, в котором приняли участие около 5 тыс. человек в возрасте от 40 до 79 лет, страдающих диабетом II типа, ССЗ либо множественными сердечно-сосудистыми факторами риска. Пациентов разделили на две группы: первая получала интенсивное лечение с целевым значением систолического артериального давления <120 мм рт. ст., вторая – обычное стандартное лечение с целевым значением систолического артериального давления 130-140 мм рт. ст. В обеих группах целевые значения были достигнуты: в первой среднее систолическое давление составило 119, а во второй - 130 мм. рт.ст.
Интересно, что исследование не показало преимуществ по инфарктам миокарда, смертельным инсультам и смертям от ССЗ: оно лишь выявило снижение риска инсульта на 41% в группе с интенсивным контролем, но при дальнейшем наблюдении пациентов эта тенденция не сохранилась. Также оказалось, что в группе интенсивного контроля повысился уровень побочных эффектов, например - повышение уровня креатинина и электролитов сыворотки крови. И хотя на сегодняшний день это исследование до сих пор является самым доказательным по оценке преимуществ интенсивного контроля артериального давления при сахарном диабете, тем не менее, его результаты говорят о том, что такое интенсивное лечение не всегда оправдано.
Аналогичные выводы были сделаны авторами нескольких других исследований, например - клинических испытаний ADVANCE BP (их результаты опубликованы в 2007 г.). Но здесь при интенсивном лечении целевые значения систолического артериального давления были несколько иными: уровень артериального давления в группе интенсивного лечения оказался 136 мм рт. ст. В этом исследовании было получено снижение риска основных микро- и макрососудистых событий на 9%, смерти от любой причины – на 14% и смерти от ССЗ – на 18%. Исследование длилось 6 лет, за это время риск смерти в группе интенсивного лечения несколько увеличился, но всё равно оставался несколько сниженным.
Какие же целевые значения оптимальны при сочетании сахарного диабета и АГ? Приведу данные ещё одного исследования, охватившего свыше 18 тыс. человек. Оно было акцентировано на диастолическом артериальном давлении, и в нём уже не было выявлено различий в риске ССЗ между группами интенсивного и стандартного контроля. Правда, это исследование не было полностью посвящено диабету: пациентов с этой болезнью было лишь около 1,5 тыс. Но именно среди пациентов-диабетиков интенсивная цель диастолического артериального давления (80 мм. рт. ст.) была связана со значительно сниженным (на 51%) риском событий ССЗ. Это говорит нам о том, что целевые значения диастолического артериального давления надо ставить, но возникает вопрос - какими они должны быть?
В одном из новейших исследований – клинических испытаниях SPRINT – было выявлено снижение риска инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта, сердечной недостаточности и смерти из-за ССЗ на 25%. Но при этом интенсивная терапия повысила риск электролитных нарушений.
Результаты перечисленных исследований противоречивы. Их авторы объясняют противоречия различиями в дизайне исследований и в целевых значениях, поэтому нужно правильно поставить диагноз и, соответственно, правильно задать целевые уровни артериального давления. Разница в показателях зависит и от того, как и где оно измерялось. Так, например, если давление измерялось у врача, оно окажется выше, чем при измерении в домашних условиях самим пациентом. Разница весьма существенная, она зафиксирована в ряде исследований.
Наши рекомендации утверждают: измерения артериального давления в домашних условиях могут лучше коррелировать с риском атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы (АЗССС), чем измерения в кабинете врача. Более того, домашний мониторинг артериального давления улучшает приверженность пациентов к назначенному лечению и, таким образом, помогает снижать риск ССЗ. Для анализа расхождений между «офисным» и «истинным» артериальным давлением в алгоритм обследования пациентов с сахарным диабетом и АГ должен быть включён самоконтроль артериального давления в домашних условиях и (по возможности) его круглосуточный амбулаторный мониторинг.
Каковы целевые значения артериального давления при сахарном диабете? Есть очень интересные данные о том, что эти значения должны различаться у пациентов в зависимости от ряда факторов. В последнее время были разработаны различные калькуляторы риска АЗССС, однако они не были связаны с сахарным диабетом. Лишь в 2015-2016 гг. американские специалисты создали калькулятор, учитывающий фактор диабета. Он рассчитывает 10-летний риск АЗССС: < 5% – низкий риск, от 5 до 7,4% – пограничный, от 7,5 до 19,9% – промежуточный, >20% - высокий. И сегодня многие рекомендации предлагают нам ориентироваться на этот расчётный 10-летний риск. Для людей с диабетом и гипертонией с более высоким сердечно-сосудистым риском (существующее АЗССС либо 10-летний риск этого заболевания ≥15%) может быть целесообразным целевое значение артериального давления <130/80 мм рт. ст., если оно безопасно и достигнуто без появления побочных эффектов. Для пациентов с низким риском (<15%) целевыми значениями могут быть показатели <140/90 мм рт. ст.
Известен ряд исследований и даже метаанализов, согласно которым пациентам с сахарным диабетом вообще не стоит нормализовывать артериальное давление <120/80 мм. рт. ст., поскольку это не даёт никаких преимуществ. Поэтому перечисленные выше целевые значения более оправданы для наших пациентов.
Как известно, в этом году опубликованы рекомендации в «Российском кардиологическом журнале», учитывающие сочетание АГ и сахарного диабета. Они говорят о том, что в качестве целевого уровня следует снижать систолическое артериальное давление у пациентов с сахарным диабетом моложе 65 лет до значения 130 мм рт.ст. и ниже (при хорошей переносимости), но не ниже 120. А для пациентов старше 65 лет рекомендуемый уровень систолического артериального давления должен составлять 130-139 мм рт. ст. Целевой уровень диастолического давления для всех возрастных групп - 70-80 мм рт. ст.
Важная рекомендация по лечению пациентов с АГ и сахарным диабетом – изменение их образа жизни. Кратко перечислю основные моменты. Ограничение употребления поваренной соли до 5 гр./сут. (хотя, на мой взгляд, это вовсе не «ограничение», а нормальный уровень потребления соли). Увеличение потребления овощей до 300 гр./сут., орехов, ненасыщенных жирных кислот, например - оливкового масла. Низкое потребление красного мяса, желательное потребление молочных продуктов с низким содержанием жира, употребление рыбы не менее 2 раз в неделю. Необходимо контролировать массу тела, употреблять не более 14 единиц алкоголя в неделю для мужчин и 7 – для женщин (1 единица – 125 мл вина либо 250 мл пива). Также пациентам необходимо полностью отказаться от курения, заменив его регулярными аэробными физическими нагрузками (например, прогулками) по 30-40 минут 5-7 дней в неделю. Результаты многих исследований доказывают благотворное воздействие этих мер для лечения АГ, они помогают снизить артериальное давление.

Полная запись вебинара Ю.А. Редькина:
https://www.youtube.com/watch?v=3rla1pUxc2Q