Председатель: профессор, д.м.н. М.П. Савенков
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад 1: к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии МГМСУ им А.И. Евдокимова, зав. отделением кардиологии ОКБ Т.К. Чернявская (г. Красногорск)

«Когнитивные расстройства и артериальная гипертония у пожилых»

В основе декомпенсации всех сосудистых заболеваний (а когнитивные проявления, как правило, являются следствием заболевания со стороны головного мозга), все-таки лежат плохо контролируемые показатели артериального давления. Чем выше систолическое давление, тем чаще будут инсульты, а также изменения со стороны сердечной мышцы. Поэтому важно постоянно вести контроль АД. За последние 30 лет количество людей с повышенным АД увеличилось. При АГ мы знаем 5 органов-мишеней: мозг, сосуды, глаза, сердечная мышца и почки. Чаще всего это головной мозг – 44 %. Начальным проявлением со стороны мозга является когнитивный дисбаланс. В нашей стране из 10 гипертоников 9 имеют когнитивный дефицит.
Стадии ишемической болезни головного мозга: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, переходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, деменция. Все когнитивные нарушения можно разделить на 3 группы: легкие (< 15-58% людей старше 65 лет), умеренные (<10-15% людей старше 65 лет), тяжелые когнитивные расстройства - деменция (<5% людей старше 65 лет).
В чем опасность когнитивных расстройств? Выяснилось, что деменция является причиной смерти. Конечно же, нужно напомнить про факторы риска - курение, атеросклероз, гипергликемия. У детей-гипертоников также имеется когнитивный дефицит, снижена оперативность, внимание, моторика, память. Оказывается, когнитивные нарушения способствуют ухудшению течения АГ, заболеваний сердца, вероятность инфаркта увеличивается в 5 раз. Мы не можем лечить деменцию, мы можем только ее профилактировать. Если есть проблема с сердечно-сосудистой системой, то будут проблемы и с когнитивными процессами. Больным с АГ в анамнезе, у которых был инсульт или ТИА, необходима гипотензивная терапия, даже если исходные цифры находятся в пределах 140-159 мм рт. ст. Контроль АД после инсульта вдвое сокращает риск рецидива.
Проведенные 20 лет назад исследования показывают: применяемая гипотензивная терапия, начатая с нитрендипина у пожилых пациентов с ИСАГ, снижает частоту всех сердечных осложнений на 31%, инсульта на 42%, деменции на 55%, общую смертность на 14%, СН на 29%. Это препарат является антагонистом кальция, относится к дегидроперидинам, который имеет приоритет на сосуды, обладает длительным эффектом, хорошо связывается с белками. И он единственный имеет влияние на транспорт бета амилоида, белка из-за которого развивается болезнь Альцгеймера. Белок бета амилоид вызывает клеточную смерть, а также дефицит нейространсмиттеров (норадреналин, ацетилхолин и др.)
Итак, основные механизмы церебропротекции нитрендипина проявляются в сосудорасширяющем эффекте на сосуды головного мозга, снижении гиперреактивности тромбоцитов, вырабатывающих тромбин - основной источник амилоида. Проникает через гемато-энцефалический барьер и стимулирует продукцию нейротрансмиттеров, угнетающих образование амилоида, уменьшение внутриклеточного кальция, стимулирующего апоптоз нейроцитов и образование свободных радикалов, ингибирует секрецию альдостерона.
Нитродипин на сегодняшний день является единственным блокатором медленных кальциевых каналов, обладающим доказанным церебропротективным действием. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации инсульта 2011 г. нитродипин является препаратом первого выбора для профилактики вторичных инсультов. Нитродипин предупреждает возникновение и прогрессирование цереброваскулярной патологии и когнитивных расстройств, особенно при его раннем включении в схему лечения. Какие же меры необходимо предпринимать в предупреждении инсультов? Это, прежде всего, гипотензивная терапия, на первом месте которой являются антагонисты кальция, затем диуретики и БРА2.

Вопрос: Можно ли данный препарат принимать при стенозе аортального клапана?
Ответ: Да, можно, ввиду его мягкого действия.
Вопрос: С каким препаратом его лучше сочетать?
Ответ: С эндапамидом.


Доклад 2: к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии Лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Л.И. Бутурова

«Желчекаменная болезнь в практике врача терапевта»

Желчнокаменная болезнь так же распространена, как и гипертоническая болезнь. Это многофакторное, многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина или билирубина с образованием желчных камней в пузыре или в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при которой наблюдается образование желчных камней. Образование камней в желчном пузыре – холецистолитиаз, в общем желчном протоке - холедохолитиаз, во внутрипеченочных протоках - внутрипеченочный холелитиаз.
Количество таких больных увеличивается с возрастом. Операции по холецистэктомии - одна из часто выполняемых наряду с апендэктомией и грыжесечением. Улучшения после операции составляют только 50%, у большинства больных либо нет перемен, либо - могут формироваться новые камни: образуется постхолецистэктомический синдром. Этот синдром представляет собой дисфункцию сфинктера Одди, нарушение состава желчных кислот, пищеварения и функциональные изменения органов пищеварения. Постхолецистоэктомический синдром развивается у 40% прооперированных людей. Поэтому важно не лечить желчнокаменную болезнь, а выявлять факторы риска данного заболевания и предупреждать ее развитие.
Постоянные факторы риска возникновения холестериновых камней – возраст, пол, наследственность, этническая принадлежность. Временные факторы – беременность, заместительная гормональная терапия в период менопаузы, прием эстрогенов, быстрое похудение, сахарный диабет 2-го типа. Существуют эндогенные и экзогенные факторы возникновения холестериновых камней. Эндогенные – пол, возраст, число беременностей. Экзогенные – питание, фоновые заболевания, прием лекарственных препаратов.
Для того чтобы предотвратить появление желчных камней необходимо соблюдать здоровое питание и образ жизни, а также регулярную физическую активность и поддержание идеальной массы тела. Но пациент не всегда будет выполнять данные рекомендации и поэтому такому пациенту можно рекомендовать перед едой два пакетика Мукофалька для снижения массы тела. Препарат оказывает адсорбирующее, пробиотическое действие. Также необходимо улучшать реологические свойства желчи. Для этого назначаем препарат с урсодезоксихолиевой кислотой, способствующий профилактике холилитиаза, так как снижается синтез холестерина в гепатоците, тормозится образование желчных кислот. Поэтому для профилактики ЖКБ и при возникновении факторов риска (при малоподвижном образе жизни, после перенесённого заболевания) необходимо применять препарат Урсофальк.
Если вдруг образовался предбилиарный сладж - предкаменная стадия ЖКБ, что представляет собой неоднородность желчи в желчном пузыре, выявляемая при ультразвуковом исследовании. Это состояние является показанием для проведения лечения. Причины образования сладжа такие же, как и при образовании камней: перенасыщение желчи холестерином, нарушение основных функций желчного пузыря, нарушение циркуляции желчных кислот. Билиарный сладж - это функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Билиарная боль при таком состоянии даже ярче выражена, чем при желчекаменой болезни. Осложнением предбилиарного сладжа является панкреатит. Поэтому надо активно лечить пациентов с предбилиардным сладжем, назначая препараты с урсодезоксихолиевой кислотой. Тем самым мы нормализуем физико-химические свойства желчи, уменьшаем инфильтрацию стенки желчного пузыря избытком холестерина. Назначаем препарат Одестон, для облегчения эвакуации желчи и, конечно же, низкокалорийную диету, совмещая с препаратом Мукофальк.
Остановимся немного на механизме действия УДХК. Данная кислота замещает липофильные вторичные желчные кислоты, подавляет адсорбцию холестерина в кишечнике, ингибирует синтез холестерина в печени, образует жидкие молекулы кристалла с молекулами холестерина.
Если же пропустили предкаменную стадию и пришел пациент со 2-й стадией ЖКБ со сформировавшимися камнями, то необходимо по ультразвуковому исследованию установить локализацию желчных камней, количество, вид камня, а также клиническое течение. Заподозрить наличие камней желчного пузыря можно тогда, когда появляются интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в правую половину спины или плечо. Но на практике бывает, что у большинства заболевание протекает бессимптомно. Причина возникновения желчной колики связана с поступлением конкремента из немой зоны в пузырный проток или в шейку желчного пузыря, в результате возникает обструкция и рефлекторный спазм. Боли длятся от 15 минут до 5 часов, возникают через 1,5 часа после принятия жирной пищи в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. Риск развития повторной желчной колики на протяжении последующего года составляет 50%. Для пациентов с первым приступом желчной колики оправдана выжидательная тактика ведения. После второй колики при рецидивирующем течение ЖКБ оправдано оперативное лечение, так как риск развития осложнения повышается в 4 раза.