Председатель: профессор, д.м.н. М.П Савенков
Секретарь: А.Б. Зыкова

Доклад: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Узловые образования щитовидной железы»

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и ультразвукового исследования (УЗИ), равные и превышающие 1 см. Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований. Они не так уж редко встречаются: у 5-10% населения имеется пальпируемый узел в ЩЖ; 20-70% - узел в ЩЖ при УЗИ высокочувствительным аппаратом; 20-40% больных - с пальпируемым узлом в ЩЖ, при УЗИ выявляются дополнительные не пальпируемые узлы. 7-15% всех узлов в ЩЖ являются злокачественными.
Существуют факторы, ассоциированные с доброкачественными узлами ЩЖ: семейный анамнез аутоиммунных заболеваний ЩЖ, или доброкачественных узлов ЩЖ, нарушение функции ЩЖ (тиреотоксикоз или гипотиреоз), неприятные ощущения в области узла, мягкий, подвижный узел при пальпации. Также существуют факторы, ассоциированные с злокачественными узлами ЩЖ: возраст менее 20 лет и более 70 лет, мужской пол, дисфагия, дисфония (паралич голосовой складки), облучение головы и шеи в анамнезе, плотный, не смещаемый при пальпации узел, шейная лимфаденопатия, семейный анамнез медуллярного рака ЩЖ.
Какие же методы диагностики мы используем при узловом зобе? Самый известный скрининговый метод - это пальпация ЩЖ. Второй метод - УЗИ ЩЖ - позволяет подтвердить наличие узла, выявить дополнительные узловые образования, выявить лимфаденопатию. Третий метод - пункционная биопсия, позволяет выявить злокачественные или подозрительные узлы. Четвертый метод - гормональное обследование: ТТГ – для исследования функции ЩЖ.
При пальпации ЩЖ нужно определить локализацию, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, размер узла. Также можно выявить напряжение, боль и увеличение лимфатических узлов в ЩЖ. При выявлении пальпируемого узла в ЩЖ диагностируется зоб 1 степени (даже при нормальном объеме ЩЖ).
Показаниями к ультразвуковому исследованию ЩЖ являются пальпируемое образование на шее (в т.ч. в проекции ЩЖ), увеличенные шейные лимфоузлы, семейный анамнез медуллярного рака ЩЖ (семейные формы папиллярного рака ЩЖ не протекают более агрессивно, чем спорадические), облучение головы и шеи в анамнезе, паралич голосовой складки, узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ и МРТ; операции на ЩЖ в анамнезе (в том числе и при раке ЩЖ), изменение уровня ТТГ. Протокол УЗИ должен включать описание локализации, указание размеров образования ЩЖ, описание лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик. Выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов): гипоэхогенная солидная структура, неровный, нечеткий или полициклический контур, точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты), преобладание высоты узла над шириной («выше/чем/шире»), повышенная васкуляризация при допплерографии. Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ. Менее специфичные признаки - увеличение размеров лимфоузла, закругленность контуров, отсутствие ворот.
Следующим методом является ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия узлов ЩЖ. Чувствительность и специфичность ТАБ в выявлении рака ЩЖ достигает 98–100%. ТАБ обязательно проводится под ультразвуковым контролем квалифицированным врачом любой специальности (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики). Существуют показания для проведения ТАБ, это узловые образования ЩЖ равные или превышающие 1 см в диаметре, узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм рака ЩЖ, при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных либо измененных шейных лимфоузлов, размер узла < 1 см при наличии >2 критериев злокачественности по УЗИ, при наличии лимфаденопатии показана пункция подозрительного узла в ЩЖ и лимфоузла.
Еще один метод - радиоизотопное сканирование. Он проводится при узловом зобе при субклиническом или манифестном тиреотоксикозе для дифференциальной диагностики функциональной автономии и других причин тиреотоксикоза. Является неинформативным для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров), а также для первичной диагностики рака ЩЖ и не является конкурирующим с ТАБ методом определения риска злокачественности узла ЩЖ. Компьютерная томография может применяться для оценки синдрома компрессии трахеи при наличии соответствующих жалоб, а рентгенография органов шеи с контрастированием пищевода и МРТ являются малоинформативными методами.
Есть такой диагноз, как узловой нетоксический зоб, когда ТТГ в норме. Что же мы будем делать с этими пациентами? Повторное УЗИ можно сделать через 6 - 18 месяцев. При увеличении образования более 1 см или появлении симптомов агрессивности рака ЩЖ показана ТАБ. Препараты йода могут применяются в молодом возрасте при узлах менее 1 см в отсутствии функциональной автономии. Если для лечения узлового зоба применялась резекция ЩЖ и на гистологии подтвержден узловой коллоидный зоб, то при нормальном ТТГ терапии левотироксином натрия не проводится, назначается профилактическая доза йодида калия для профилактики узлообразования в оставшейся ткани ЩЖ.
Каковы же показания для оперативного лечения таких узлов? При доброкачественном узле по результатам пункционной биопсии (Класс 2 по Bethesda) - наличие симптомов компрессии или желание больного при косметическом дефекте, неопределенная атипия после повторной ТАП (класс 3 по Bethesda), фолликулярная неоплазия (класс 4 по Bethesda), подозрение на рак (класс 5 по Bethesda), рак (класс 6 по Bethesda).
Показания для радиойодтерапии, это «горячие» узлы по данным сцинтиграфии (функциональная автономия), при многоузловом зобе необходимо провести пункционную биопсию всех узлов. Радиойодтерапия противопоказана при беременности (проведение теста на беременность перед процедурой обязательно), нельзя использовать йодсодержащие медикаменты (контраст) перед проведением радиойодтерапии (3 мес), отмена тиреостатиков за 3-5 дней до проведения процедуры.
Существуют еще альтернативные методы лечения, про них мы стали сегодня все больше слышать. Это малоинвазивная деструкция, то есть чрескожная склеротерапия этанолом или лазерная деструкция. На сегодня эти методы являются не общепризнанными и требуют дальнейшего изучения. В отдельных случаях они могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно при доброкачественных образованиях ЩЖ по данным ТАБ.

Вопрос: Нужно ли измярять температуру при узловом зобе?
Ответ: При узловом нетоксическом зобе мы никакой клиники не увидим. При сочетании узлового зоба и гипотериозе мы увидим пониженную температуру. При сочетании с тиреотоксикозом можем даже увидеть субфебрилитет.
Вопрос: Можно ли передозировать йодированную соль?
Ответ: Нет, нельзя. Если вы используете йодированную соль, то вы ее не передозируете, поэтому избыток йода не грозит. С другой стороны, дефицит йода - это понятие относительное. У нас большинство продуктов завозное.
Вопрос: Тогда этот же вопрос сформулирую по-другому: надо ли выяснять у пациента откуда он родом?
Ответ: Конечно, но при условии что он ел только свои продукты. Вот Московская область - это средний йододефицит, соответственно, у нас в магазинах продаётся йодированная соль, и мы рекомендуем ее использовать в качестве йодопрофилактики. Для взрослого это не настолько актуально, а вот дефицит йода для ребёнка может привести к снижению интеллекта. Это доказано и поэтому данная профилактика нужна. Соль, продающуюся в магазинах, нужно правильно использовать. Мы рекомендуем солонку закрывать, потому что йод испаряется и, во-вторых, свет тоже может приводить к разрушению, поэтому солонку нужно закрывать ещё и от прямого солнечного света.
Вопрос: Разрушается ли йод при кипячении?
Ответ: Да, это так. Поэтому йодированная соль добавляется уже в самом конце или нужно подсаливать в тарелке.
Вопрос: Возможен ли регресс узлов? То есть, сегодня пришёл пациент на исследование - есть узел, а завтра уже нет.
Ответ: Как правило, нет. Первая вероятность - это дефект исследования, вторая - не надо путать то, что меньше сантиметра, и есть ещё такое понятие как узловой вариант аутоиммунного тиреоидита. Здесь ультразвуковая картина может меняться. Если специалист принял аутоиммунный тиреоидит за узловой зоб, то следующий за ним специалист уже может этого не увидеть.