Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи


ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Приглашаем Вас принять участие в Региональной Орловской научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней: неврологические заболевания в общетерапевтической практике»! Подробнее

Раздел: Все статьи
Дмитрий Казённов
«Люди всегда боятся нового», - сокрушался французский писатель и философ Б. Вербер. Страх перемен, бюрократия и равнодушие подобны болоту, поглощающему инновации. Энтузиастам-новаторам приходится прилагать немало сил, чтобы вырваться из этой трясины и завоевать место под солнцем. Как это сделать? Давайте спросим у одного из них: А.П. Воробьёв, президент МТП «Ньюдиамед», ответственный исполнитель команды разработчиков системы MeDiCase – искусственного интеллекта для дистанционной диагностики и мониторинга хронических заболеваний.

Небольшое предисловие. Одна из проблем отечественного здравоохранения - доступность медицинской помощи в отдалённых сёлах и деревнях. Её, по данным статистики, фактически лишены жители почти 80 тыс. населённых пунктов. Раньше эти села были больше и в них строились ФАП-ы. Но это технология XIX в., сейчас содержать ФАП-ы дорого – это и зарплаты, и коммунальные расходы, и ремонт… Да и людей желающих ехать в деревню нет: так, например, за 15 лет работы одного главного врача Карелии ни один новый фельдшер не пришёл работать в село. Мало того: за последние 7 лет количество ФАП-ов сократилось на 7 тыс., а фельдшеров – на 14 тыс. человек.
Команда П.А. Воробьёва предложила инновационное решение: внедрить в удалённые сёла и деревни телемедицинскую систему MeDiCase, позволяющую собирать данные анамнеза и жалобы пациентов непосредственно «на местах» без участия врачей, сразу оценивать экстренность ситуации, предположить возможные диагнозы и маршрутизацию. MeDiCase построена по принципу «древа решений», на вопросы умной машины можно отвечать лишь «да» или «нет». Кроме того, в систему заносятся биологические параметры пациента, которые можно измерить без участия врача – давление, уровень сахара в крови и т.п. Казалось бы, вот оно – недорогое и эффективное решение проблемы. Но… «люди всегда боятся нового».

Есть идея!

- Андрей Павлович, расскажите, как всё начиналось?

- В начале 2010-х гг. мы с отцом много ездили по российской глубинке от Москвы до Сахалина, Магадана, Ямала, изучая региональное здравоохранение. Насмотрелись на брошенные деревни, полуразрушенные ФАПы, отсутствие медперсонала. Многие населённые пункты практически изолированы от «большой земли». Вот мы и задумались над тем, как помочь жителям дальних деревень. В то время активно развивались разнообразные мобильные технологии: увидели свет первые планшеты, смартфоны… Появилась возможность подключать тонометр или глюкометр к мобильному телефону, передавать данные через интернет. И решили мы создать, образно говоря, «электронного доктора». Базисом стала компьютерная программа медицинского опроса, разработанная ещё в конце 1980-х гг. П.А. Воробьёвым для тех, кто устраивался на работу в 3-е Главное Управление МЗСР. Принцип простой: машина спрашивает, человек отвечает «да» или «нет», а затем программа решает, подходит ли кандидат по состоянию здоровья. Этот опросник приняли за основу, а программа нашего «электронного доктора» была написана новая для смартфона. Оборудование и приборы мы разместили в небольшом чемоданчике, и с таким удобным комплектом поехали в российскую деревню…

- Старую программу наверняка пришлось серьёзно модернизировать?

- Конечно, всё пришлось переделывать практически с ноля, но результат того стоил. Первый вариант программы MeDiCase – простенький и незамысловатый - помогали создавать программисты из Петрозаводского государственного университета. Программа напоминала Excel: заполняем табличку, сверяем данные и получаем некие довольно примитивные по меркам сегодняшнего дня результаты. Не в плане диагностики – с ней-то было изначально всё в порядке, а в плане обработки данных. Приборы для осмотра пациентов выбирали самые простые – тонометр, глюкометр, пульсоксиметр и термометр. Ими легко может пользоваться любой человек, даже не имеющий медицинского образования.
Настало время испытать MeDiCase на практике. Для «полевых испытаний» выбрали Карелию.

- Почему именно её?

- Мы в то время сотрудничали с Фондом Тимченко, тогда он ещё назывался фонд «Ладога» и работал, в основном, в Карелии. Там и решили начинать.

«Средь карельских лесов затерялося небогатое наше село»

- В 2014 г. приехали в деревеньку Шелтозеро. Поселение, к слову, весьма «продвинутое»: была там амбулатория. Стали проводить осмотр местных бабушек. У одной нашли запредельное давление, которое электронный тонометр даже определить не смог. Отыскали «старый добрый» ручной прибор, замерили – а там почти 260. Пришлось срочно отправлять бабулю в больницу на «скорой». У другой пожилой женщины температура не поднималась выше 35º, да ещё масса осложнений. Это проявления эндемичного для тех краев гипотериоза. Полученные данные мы тогда сразу оценивали с врачами и профессорами Петрозаводского ГУ. По итогом такого простого скрининга мы в первый же день госпитализировали двух человек

- Кто выступал в роли парамедиков?

- Студенты Петрозаводского государственного университета. Им это было интересно: общение с пациентами, врачами, «продвинутая» на тот момент программа. Многое пришлось переосмыслять: так, например, мы убедились в полной бесполезности процедуры ЭКГ как инструмента скрининга.
В общем, получили массу информации, и нужно было решать, что, собственно, с ней теперь делать. Можно, конечно, просто передать данные врачам, пусть они разбираются. Но нам хотелось, чтобы MeDiCase работал непосредственно в деревнях, отслеживая состояние здоровья пациентов. И тогда мы занялись проблемой мониторинга хронических заболеваний, для этого потребовалась программа иного, куда более высокого уровня. Поначалу вновь обратились к петрозаводским коллегам, но быстро стало ясно, что нужен уже совершенно другой уровень разработчиков. Поэтому разработкой программ уже занялись полноценно сами.
На тот момент мы ставили перед собой куда более скромные задачи: речь шла лишь о проведении опроса пациентов. Новую программу установили на три смартфона, собрали три кейса и отправились в отдалённые деревни Пряжинского района Карелии.
На сей раз мы решили передать кейсы не студентам, а уполномоченным домовых хозяйств, живущим в деревнях и оказывающим первую медицинскую помощь односельчанам. И тут возникла проблема: на бумаге уполномоченные есть, а на деле они и не подозревают о возложенных на них обязанностях. Обычная история: Минздрав страны издаёт приказ, а местные власти спешат отрапортовать о выполнении. Что происходит в реальной жизни, никому не интересно. Назначили уполномоченным, например, секретаря главы муниципалитета, и когда мы к ней пришли, дама была несказанно удивлена: как, оказывается, ей какую-то помощь нужно оказывать односельчанам!
В общем, выбрали мы три деревни, в которых есть уполномоченные домовых хозяйств. Собрали их в ЦРБ, провели обучение. Сначала руководство больницы очень настороженно относилось к идее обучить пенсионеров пользоваться смартфоном, но в процессе обучения быстро сомнения развеялись. Одной из уполномоченных было около 70 лет, нас уверяли, что она и простым «мобильником» пользоваться не умеет. Тем не менее, провели мы инструктаж, и дама довольно быстро освоила все технические процессы, благо, ничего сложного в наших кейсах нет. Она, как и остальные уполномоченные, успешно провела свой первый опрос и в дальнейшем стала работать с MeDiCase. Знаете, после этой поездки мы поняли одну важную вещь: не нужно решать за деревенских жителей кто и что за них будет делать. Достаточно предоставить им простую, удобную в использовании технологию, разъяснить, что к чему, а там уж они сами разберутся как использовать её с максимальной эффективностью. Деревня – это всё-таки своё маленькое «community».
Итак, запустили мы проект в трёх карельских деревнях. К тому времени уже была разработана программа мониторинга хронических заболеваний. В неё загружались данные, полученные при осмотре пациентов, и программа выдавала результаты в виде графиков. Так, постепенно с нашей «подачи», в Карелию пришла телемедицина, задолго до появления соответствующих официальных приказов и распоряжений.

- Как отреагировали на ваш проект местные чиновники и главврачи районных больниц?

- Поначалу карельский минздрав с энтузиазмом отнёсся к MeDiCase, активно помогал и поддерживал. Мы смогли расширить проект, завезли кейсы в деревни пяти районов республики. К уполномоченным у нас претензий практически не было, а вот к главврачам…
В четырёх районах всё шло не плохо: пациентов осматривают, информация обрабатывается. А Медвежьегорский район никак не «запускался». Оказывается, там сменился главный врач. Приехали к нему узнать в чём проблема и слышим: я не принимал никаких решений о ваших кейсах. Мы пытаемся объяснить: мол, у нас проект на ходу, уже заключено соглашение о передаче оборудования с его больницей, мы готовы ввести вас в курс дела и т.п. Нет, отвечает главврач, ничего не знаю, я такого решения не принимал, с моим предшественником договаривались – с него и спрашивайте. А что спросишь с того, кого уволили. Минздраву Карелии быстрее удалось убедить несговорчивого чиновника вернуться к проекту, но, видимо, у него «осадок остался»: после массы проволочек и фактического саботажа нашей работы проект в Медвежьегорском районе пришлось свернуть.

- И как развивался проект дальше?

- А никак, просто в заинтересованных районах шли осмотр за осмотром. Люди пользовались активно. Где-то наоборот: наберёт несколько осмотров уполномоченный домового хозяйства, а врач долго их не просматривает. А позже в Карелии произошла смена власти, пришёл новый губернатор, за ним сменился и министр здравоохранения. Руководство минздрава обновилось практически полностью и вновь пришлось общаться с чиновниками, рассказывать о проекте, доказывать его необходимость.

- Но разве минздрав и больницы не заинтересованы в оперативном осмотре и эффективном лечении пациентов отдалённых деревень?

- Все дело в подушевом финансировании. Это такая «замечательная» схема, когда больнице выделяют средства, исходя из количества прикреплённых к ней «душ». А уж лечат врачи своих пациентов или нет – никого не интересует. И вот появляемся мы, предлагаем главврачам телемедицинские услуги. Нас внимательно слушают и вежливо задают лишь один вопрос: а оно нам надо? Вот начнёте вы пациентов наших опрашивать, выявлять у них различные заболевания, а нам потом придётся их лечить, тратить на них время, деньги. Зачем? Такой вот «простенький» вопрос.

- Стало быть, проект в Карелии пришлось свернуть?

- Поначалу – притормозить: надежда ещё теплилась, продолжались переговоры с карельским минздравом. Нам обещали сделать тарифы в медицинском страховании, чтобы больницы могли получать дополнительные деньги. Они ведь банкроты в Карелии, там кое-где даже внешнее управление вводилось из-за безденежья. Нам обещали выделять дополнительные средства и на зарплату парамедиков – уполномоченных домовых хозяйств. Нужны деньги и на оплату связи и т.п. Между тем, финансирование со стороны Фонда Тимченко закончилось и почти полтора года мы продолжали содержать проект за свой счёт. Но время шло, ничего не менялось, и, в конце концов, несколько месяцев назад нам пришлось забрать кейсы из Карелии.

- Насовсем?

- Переговоры продолжаются, в апреле нам снова обещали сделать тарифное соглашение, но уже лето на исходе почти, а обнадёживающих новостей нет.

Бросок на восток

- Вы пытались внедрить кейсы в других регионах?

- Конечно. Ещё в 2017 г. к нам обратились представители Министерства по развитию Дальнего Востока. Оказалось, они хорошо знали наш проект и предложили поехать во Владивосток на Восточный экономический форум для презентации MeDiCase. Дело в том, что за год до этого был принят Закон о дальневосточном гектаре: он позволял любому нашему соотечественнику бесплатно получить 1 га земли на Дальнем Востоке под жилое строительство, фермерское хозяйство либо предпринимательскую деятельность. Предприимчивые люди потянулись в регион, стали образовываться новые поселения, но инфраструктура в них отсутствовала. Поэтому телемедицинская помощь, по словам чиновников, для Дальнего Востока чрезвычайно актуальна.
Съездили мы на Восточный экономический форум, выступили перед представительной аудиторией. В зале присутствовало руководство всех дальневосточных регионов России.

- Заинтересовались?

- Наибольший интерес выразили Чукотка, Камчатка и Хабаровский край. На Камчатке мы определили одну из местных больниц, оценили перспективы и возможности работы, запустили пилотный проект. Результаты были обнадёживающие, мы уже готовили документы на поставку кейсов в несколько деревень, но тут опять начало «штормить» региональную власть. Как и в Карелии, чиновникам стало не до нас, и всё заглохло, толком не успев начаться. С Чукоткой переговоры ведём по сей день...

Костромская запятая

- А как развивается ваше сотрудничество с «Почтой России»?

- С ней мы начали работать в прошлом году. «Почта» заинтересована в поиске новых возможных источников дохода для содержания почтальонов. Дело в том, что «Почта России» получает определённый процент от всех пенсий, доставляемых почтальонами. Деревенским старикам и старушкам они приносят пенсии, но развитие цифровых банковских услуг постепенно забирает у «Почты» этот доход. Например, «Сбербанк» предлагает пенсионерам переводить пенсии на карту, тем самым оставляя почтальонов не у дел. «Почта России» отреагировала на ситуацию, заключив соглашение с ВТБ и создав «Почта банк». На этом решили не останавливаться и стали развивать другие направления, в том числе, и телемедицину.

- Какая связь между почтальонами и медициной?

- Речь шла о том, чтобы фактически передать почтальонам функцию уполномоченных домового хозяйства. Мы учим их работать с кейсами, они приходят с ним в деревни, проводят осмотры, передают информацию врачам на «большую землю», а при необходимости оказывают элементарную первую помощь.
«Почта России» предложила нам несколько регионов, мы выбрали Костромскую область. На переговорах с областным руководством поставили условие: для успешной работы системы нужно принять тариф ОМС, в рамках которого будут оплачиваться услуги «Почты» и нашей системы. Сумма небольшая, но необходимая для успешной работы. Энтузиазма это у наших костромских партнёров не вызвало. Переговоры затягивались: «Почта России» выясняла отношения с региональным фондом ОМС, одно заседание сменяло другое, нам задавали массу вопросов, мы подробно на них отвечали. Казалось, всё всем разъяснили, все остались довольны. Поехали на совещание к вице-губернатору области. И вдруг – неприятный сюрприз: эти самые «довольные» чиновники, которым полчаса назад все было ясно и понятно, вдруг начинают откровенно врать, как будто всех обсуждений с ними и не было. Основной посыл: не надо перекладывать проблемы содержания почтальонов на здравоохранение – сами разбирайтесь со своими почтальонами. Это был явный «заказ». В общем, деньги пока не поделили.

- Стало быть, на проекте в Костромской области тоже пришлось поставить точку?

- Скорее, запятую. Всё-таки инициировала проект «Почта России», и вопросы больше касаются роли почтальона в этом процессе. В итоге договорились с «Почтой», что она будет решать вопросы с руководством Костромской области, а мы пока подождём и понаблюдаем за ситуацией.

- Странно, что столь важный и нужный для жителей отдалённых деревень проект не получает должного внимания от руководства регионов.

- Исходя из личного опыта, могу сказать: многие чиновники имеют весьма отдалённое представление о телемедицине. Они воспринимают её как консультацию врачей друг с другом, некое общение по скайпу. А искусственный интеллект, обработка данных… Всё это слишком сложно и непонятно. Убедить таких людей очень непросто. Да и перед ними стоят вполне чёткие задачи, в которых никак не находят отражения люди. Нужны только цифры охватов диспансеризацией, время приезда «скорой» и т.п. Тут проще заняться приписками, чем в лечении людей. Здоровье людей вообще не отражается в отчетных документах.

Шаг вперёд – два шага назад

- И каковы же на сегодняшний день перспективы проекта?

- Честно говоря, неопределённые. Регионы привыкли ориентироваться на федеральный центр, а у федерального Министерства здравоохранения, похоже, нет твёрдой уверенности в том, стоит ли развивать в России телемедицину. На каждый шаг вперёд, приходится два шага назад.
Взять хотя бы историю с Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА). Фактически это госуслуги. В законе прописали, что телемедицинские консультации «врач-пациент» должны оказываться с обязательной идентификацией в системе ЕСИА. Значит, жителям отдалённых деревень, участвующим в проекте MeDiCase, следует зарегистрироваться на сайте госуслуг, затем – ехать на почту и подтвердить там свой аккаунт. Но ведь у большинства этих людей даже компьютера дома нет. Они автоматически выпадают из числа тех, кто имеет право получать медицинскую телеконсультацию. Почему? Более того, доступ к ЕСИА до недавнего времени могли получить лишь работники банков и страховых компаний. Даже медицинские организации с трудом его получали. И выходит, что мы должны создать программное обеспечение, приехать с ним в некую районную больницу и затем от лица этой больницы подать запрос на предоставление доступа к ЕСИА. Теоретически проделать эту «многоходовочку» можно, но зачем больницам заморачиваться нашими проблемами? Назвать такое решение «готовым» язык не поворачивается.
Ещё одна «больная» тема - тарификация. Когда шло общественное обсуждение по внесению изменений в номенклатуру работы и услуг здравоохранения, мы подготовили предложения, касающиеся телемедицины, внесли их в Минздрав РФ. Инициативы наши учли, скоро год, как подготовили соответствующий приказ, но документ этот где-то «завис». Так и ждём его до сих пор.
Немало хлопот и с Росздравнадзором, желающим контролировать и регистрировать всё, что касается здоровья, в том числе – телемедицинское программное обеспечение. Но ведь ни в одном законе не прописана необходимость его обязательной регистрации. Есть лишь рекомендательное письмо Росздравнадзора, но оно же не нормативный документ. Регистрация – процесс длительный, трудоёмкий и дорогостоящий. Но, допустим, мы её прошли. А буквально на следующий день нам потребуется внести коррективы, поскольку MeDiCase постоянно развивается, изменения в искусственный интеллект вносятся минимум раз в месяц. И что, каждый раз проходить регистрацию заново? Вот по этим, и многим другим причинам мы пока не видим серьёзных перспектив для работы в государственном секторе.

- Остаются коммерческие структуры…

- Да, сегодня мы работаем с компанией «Ситилаб», ведём переговоры с «Доктор рядом», DocDoc, разработчиками медицинских информационных систем для больниц и иностранными партнерами. Мы чаще позиционируем MeDiCase, как телемедицинский сервис для частных лиц и частных медицинских организаций. Интересных и перспективных направлений работы много: одни реализуем уже сейчас, по другим ведутся обсуждения.

- Программа, надо полагать, адаптирована к новым условиям.

- Как и всегда. Мы прошли большой путь от простенького опросника в Excel до полноценной диагностической системы искусственного интеллекта. MeDiCase не просто опрашивает людей, а ведёт истории болезней, анализирует колоссальное количество данных, ставит диагноз на основании информации, полученной от пациента. Сегодня мы планируем разработать модуль рекомендаций, чтобы, благодаря нашей программе, пациент смог перейти к ответственному самолечению.
В общем, идей и планов много, MeDiCase продолжает развиваться. Прошло время, когда мы пытались кого-то убедить, что-то доказать. Сегодня главный наш принцип - делай что должно, и будь что будет.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии