Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи


Пленарное заседание МГНОТ 10 марта 2021 года
В среду, 10 марта 2021 года в 17.30 состоится пленарное заседание Московского городского научного общества терапевтов в формате онлайн:
Подробнее...

Раздел: Все статьи
Дмитрий Казённов
(Продолжение, начало см. в N 1, 2021).

18 января 2021 г. в России стартовала кампания по массовой вакцинации населения от коронавирусной инфекции. Мнения самого населения, как водится, разделились: одни считают прививку необходимостью, другие - сомневаются в безопасности вакцин. И сторонники, и противники вакцинации выдвигают весомые аргументы в свою пользу. Кто же прав? За ответом мы обратились к С.Т. Мацкеплишвили - члену-корреспонденту РАН, профессору, доктору медицинских наук, заместителю директора Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) МГУ им. М.В. Ломоносова.

«Ну, подумаешь, укол! Укололся и – пошёл…»

- Многие выступают против вакцинации, утверждая: «Это не вакцины, а генно-модифицированные вирусы, ранее подобных лекарственных форм не существовало. Испытания 3-й фазы должны закончиться только в марте. Никто не знает, будут ли какие-то отсроченные осложнения или гипериммунные реакции у привитых. Фактически идёт широкомасштабный эксперимент на здоровых людях, нарушаются права человека». Каковы Ваши соображения на этот счет и как преодолеть скепсис очень многих людей по отношению к вакцинации?

- Я вакцинацию поддерживаю, объясню почему, но начну с теории. В медицине мы используем такой показатель заразности инфекционного заболевания, как индекс репродукции, или базовое репродуктивное число. Он показывает, сколько неиммунизированных (непереболевших и невакцинированных) людей может заразить один больной человек. Если индекс больше 1, то эпидемия ускоряется, если меньше 1 – идет на спад. Этот показатель может изменяться в зависимости он различных факторов, например, от охвата населения вакцинированием, противоэпидемических или карантинных мероприятий. Сейчас у вируса SARS-CoV-2 индекс репродукции составляет примерно 2,5. Для сравнения: у кори – он 14-16, это очень много (то есть, один больной корью может заразить 14-16 здоровых невакцинированных людей). Летом прошлого года, на фоне режима самоизоляции, ношения масок, запрета на массовые мероприятия, индекс репродукции снизился до 0,8, что заметно замедлило распространение инфекции. Сейчас – он снова возрос. От этого показателя зависит, какой процент населения должен быть невосприимчив к заболеванию, чтобы распространение возбудителя прекратилось. Для высокозаразных заболеваний (той же кори) эта доля составляет около 96%, для коронавируса – около 65-70%.
Соответственно, существует несколько способов «победить» ковид. Первый – формирование естественного коллективного иммунитета после перенесенного COVID-19. Но при нынешних показателях летальности это означает гибель огромного количества людей. Второй – масштабная и быстрая вакцинация, цель которой заключается в создании дополнительной (к переболевшим) прослойки людей, невосприимчивых к инфекции, это в сумме и должно дать те самые 65-70%. Да, кто-то может сказать: мол, если вам нужно 70% привитых, то я лучше останусь в числе 30% невакцинированных. Но заболеть-то ведь может каждый, а течение ковида непредсказуемо. Даже если болезнь у «отказников» пройдёт в лёгкой форме, они, как носители вируса, будут представлять потенциальную опасность для окружающих, своих родных и близких. Есть и третий вариант, эффективность которого продемонстрирована в Китае, где пандемия практически завершилась – это жесткий и тотальный карантин. Но нельзя же изолировать людей месяцами. Поэтому решить проблему сможет именно вакцинация, она делает ситуацию предсказуемой.
Теперь о самих вакцинах. Да, есть очень много скепсиса, страха и опасений, причём, на мой взгляд, вполне обоснованных. Ведь раньше вакцины делались годами или даже десятилетиями, а сегодня они появились меньше, чем за год. Но нужно понимать, что биомедицинские технологии шагнули далеко вперёд. Второй момент: то, что сегодня повсеместно называется «вакциной», по сути, является «вакцинным кандидатом». Полноценная вакцина должна успешно пройти третью фазу испытаний, но в мире на сегодняшний день нет ни одного препарата, соответствующего этому требованию. Да, сейчас публикуются промежуточные результаты третьей фазы исследований наших и зарубежных вакцин, но полный анализ результатов будет представлен в лучшем случае к лету.

- Стало быть, сейчас люди выступают в роли подопытных кроликов, которым под видом вакцин вкалывают не до конца испытанные и проверенные препараты?

- Во-первых, если внимательно изучить документы, регламентирующие использование, например, препаратов компаний Pfizer или Moderna, речь в них идёт не о регистрации вакцин, а о разрешении на экстренное применение с учетом исключительной ситуации с обязательным предоставлением подробной информации в регулирующие органы каждый месяц. Аналогично и с российским «Спутником V» - в инструкции указано, что препарат зарегистрирован по процедуре, предназначенной для применения в условиях угрозы возникновения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, и что имеется ограниченный объём клинических данных по применению препарата, который будет дополняться по мере поступления новых данных.
Если говорить о подходах, лежащих в основе разрабатываемых препаратов, то некоторые из них, действительно, никогда раньше не применялись и не испытывались на людях. В первую очередь, это технологии, основанные на мРНК (Pfizer совместно с BioNTech, Moderna), когда на основе матричной РНК, вводимой в организм, синтезируется шиповидный белок коронавируса, к которому формируется иммунный ответ. Да и опыт использования векторных вакцин («Спутник V», Covishield компании AstraZeneca), когда генно-модифицированные аденовирусные векторы вызывают синтез того же шиповидного белка, прямо скажем, невелик. Нужно сказать, что разрабатываются, в том числе, и препараты, основанные на давным-давно известной и используемой технологии введения инактивированных («убитых») возбудителей (в данном случае вируса SARS-CoV-2), при этом иммунный ответ формируется не только к одному, а ко всем компонентам коронавируса, что больше соответствует иммунитету после перенесенного заболевания.
Как бы там ни было, признаем: ни одна из существующих в мире вакцин не является безопасной на 100%, и это касается не только профилактики COVID-19, но и других инфекционных заболеваний. Поэтому, конечно же, при использовании мРНК или генно-модифицированных препаратов невозможно исключить побочные эффекты. Мы прекрасно знаем главный постулат медицины - «не навреди» - и в случае вакцинации он имеет особо значение: ведь мы не лечим больных людей, а предотвращаем заболевание у здоровых, поэтому требования к безопасности вакцин особые, наиболее строгие. Вот почему все обсуждаемые препараты зарегистрированы по специальным процедурам, что подразумевает возможность немедленного прекращения регистрации в случае непредвиденных осложнений или тяжелых побочных эффекта при их использовании.
Но мы, врачи, прекрасно знаем, что любое воздействие на организм может сопровождаться нежелательными последствиями. Вот, например, в конце декабря прошлого года была опубликована статья о результатах испытания препарата компании Pfizer, в котором участвовали около 40 тыс. человек, одним вкололи вакцину, другим – плацебо, стерильный физиологический раствор. Что интересно, в группе плацебо после укола самого обычного физраствора стерильной иглой более чем у тысячи человек развились различные нежелательные явления.

- Опять психология?

- Разумеется, но не только. У некоторых людей и самый безобидный укол может вызывать боль, развитие гематомы, даже асептическое воспаление. Если же говорить о вакцинах, то даже старые, проверенные годами вакцины могут, условно говоря, в одном случае из миллиона вызвать серьёзные осложнения. И противники вакцинации станут говорить не о миллионе спасённых от опасной болезни, а именно об одном, неудачном в силу самых разных причин эпизоде. Наслушавшись этих разговоров, матери отказываются, например, делать детям прививки от кори, в результате это заболевание (к слову, оно гораздо опаснее коронавируса) в последние годы резко активизировалось в Европе и США. Да, вакцины не абсолютно безопасны, но и обходиться без них нельзя.

Проблема выбора

- Людям предлагают прививаться сразу несколькими видами отечественных вакцин. Разумеется, у них возникает вопрос: какая из них лучше, эффективнее. Что бы Вы им ответили?

- На сегодня мы располагаем тремя российскими препаратами, и они существенно отличаются друг от друга. ФНЦИРИП им. М. П. Чумакова разработал классическую цельновирионную инактивированную вакцину «КовиВак», содержащую «убитый» коронавирус со всеми его белками и структурными частями. Новосибирский научный центр «Вектор» - субъединичный препарат «ЭпиВакКорона» с тремя участками S-белка (шиповидного белка) коронавируса. И, наконец, наиболее сложная двухкомпонентная векторная вакцина «ГамКовидВак» (или «Спутник V») от Национального Центра микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи, представляющая собой 2 разных рекомбинантных аденовируса человека, содержащих в своём геноме участок ДНК, кодирующий S-белок SARS-CoV-2.
Скажу честно: и у меня все эти высокотехнологичные вакцины поначалу вызывали немало вопросов. Как я уже говорил, ещё не завершены все стадии исследований, с моей точки зрения, недостаточно испытаний на лабораторных животных. Так что опасения, разумеется, были, и я довольно долго и очень внимательно изучал всю доступную и даже недоступную многим информацию, связанную с этими препаратами, чтобы сформировать собственную позицию. Сейчас уже могу сказать – «все вакцины хороши, выбирай на вкус». Но в то же время необходимо понимать: всё, что мы делаем в медицине, не является полностью безопасным. Лечим ли мы простуду, рак, ишемическую болезнь сердца: какие бы препараты не использовали - всё может иметь побочные эффекты и вызывать осложнения. И поэтому мы всегда делаем выбор: на одну чашу весов ставим пользу от препарата, устройства, вмешательства, на другую – риски от их использования. Если первая чаша перевешивает – делаем, если вторая – ни за что. В данном случае на весах оказываются с одной стороны риски крайне серьезных, и, главное, пока ещё непредсказуемых осложнений и летального исхода от ковида, с другой – побочные эффекты от применения вакцин против него. Могу сказать, что первая чаша значительно перевешивает.

- Непростой выбор.

- Очень непростой! Люди, которым проводится вакцинирование вне клинических исследований и протоколов третьей фазы, фактически оказываются участниками этих испытаний, хотя и не рандомизированных. Сейчас интернет-пользователи по всему миру ведут активный подсчёт осложнений после вакцинирования, создают целые сообщества, обмениваются информацией. Они опасаются, что производители вакцин будут всячески скрывать масштабы возникающих проблем.

- В этом убеждены многие.

- К сожалению, в последнее время и российская, и зарубежная медицина дали немало поводов для сомнений в своей честности. Но, в общем-то, сокрытие правды в данном случае не играет на руку производителям вакцин: напротив, они в первую очередь должны быть заинтересованы в объективной информации, используя её для последующего улучшения своих препаратов. В любом случае, я очень приветствую такую активность и с интересом слежу за ней.

- И всё-таки – какая из вакцин, на Ваш взгляд, безопаснее?

- С точки зрения используемой технологии, полагаю, субъединичная «ЭпиВакКорона». Но при этом можно предположить, что она будет вызывать наименьшую напряжённость иммунитета, поскольку содержит лишь фрагменты белка коронавируса. Вероятно, она наиболее оптимальна для самых возрастных людей и тех, кто имеет разные серьезные сопутствующие заболевания: таким образом, можно избежать осложнений.

- То есть, чем сильнее могут быть потенциальные негативные последствия от введения той или иной вакцины, тем лучше для иммунитета?

- Не совсем так. Мы говорим о реагировании организма на введение вакцины, а не о негативных последствиях. Естественно, чем сильнее вакцина активирует иммунный ответ, тем более ожидаема его ответная реакция. Как и с болезнью, чем тяжелее пациент переболел ковидом, тем больше в его организме антител, и тем больше он защищён от потенциального повторного заражения. Но тут палка о двух концах, поскольку тяжесть заболевания, в том числе, обусловлена и выраженностью иммунного ответа. Сам по себе коронавирус не так уж и страшен, большинство трагичных осложнений ковида являются следствием чрезмерно выраженной реакции иммунной системы, столкнувшейся с новым для неё возбудителем.
В истории человечества было немало пандемий – холера, оспа, чума и т.д. Случалось болезни выкашивали целые города и регионы. Но всегда находились те, кто не умирал: они либо выздоравливали, либо вообще не заболевали. Путём естественного отбора выживали люди, имевшие генетическую способность противостоять инфекциям. Таким образом, пандемии постепенно изменяли геном человека. Например, более 10% коренных жителей северной Европы невосприимчивы к ВИЧ-инфекции. Это связано с мутацией в гене CCR5, получившей название «дельта-32», приводящей к изменению рецептора CCR5 лимфоцитов, что препятствует их заражение вирусом. Оказалось, эта же мутация значительно снижает восприимчивость к чуме, поэтому средневековые эпидемии привели к накоплению в европейской популяции людей, выживших от «чёрной смерти». Так что генетическая память человека содержит информацию обо всех смертельно опасных инфекциях, с которыми наши предки сталкивались на протяжении веков и тысячелетий. А определенная часть нашей ДНК вообще представляет собой кусочки геномов ретровирусов, с которыми человечество «имело дело» на протяжении своего существования. Поэтому при очередной встрече с каким-то возбудителем наш иммунитет активируется и отвечает сообразно его опасности. А вирус SARS-CoV-2 – противник абсолютно новый, неизвестный, поэтому и отвечает на него иммунная система порой неадекватно, развивается гиперактивная реакция. Ведь большинство (если не все) осложнений от COVID-19 связаны не с деятельностью вируса, а с разрушительной «ковровой бомбардировкой» иммунитета, уничтожающего без разбора и «своих», и «чужих».
Скептики пугают: мол, вместе с вакциной вам введут ген вируса и вот тогда… Нет. Даже заставив человеческий организм синтезировать лишь один из 29 белков коронавируса, мы никаким образом не сможем вызвать заболевание COVID-19. Ещё одно опасение: аденовирусный вектор может изменить человеческую ДНК и спровоцировать онкологические заболевания. Это тоже практически невозможно, производители векторных вакцин не только «запрограммировали» аденовирус на синтез S-белка коронавируса, но и лишили его определенных участков собственной ДНК, в результате чего он потерял способность к репликации. Что же касается вакцин, основанных на технологии введения мРНК, то они, в отличие от аденовирусных, вообще не попадают в ядро клетки, синтез S-белка происходит исключительно в цитоплазме, поэтому подобные опасения также не обоснованы. Субъединичная вакцина, содержащая фрагменты белка коронавируса может вызвать незначительную реакцию, а инактивированная, в принципе, способна спровоцировать достаточно выраженный иммунный ответ, хотя «убитый» вирус, естественно, не может вызвать COVID-19 и в этом смысле не представляет опасности.
В итоге мой рейтинг, если так можно сказать, самых обсуждаемых вакцин с точки зрения соотношения их безопасности и эффективности, таков: на первом месте векторные вакцины – «Спутник V» и «Covishield» (AstraZeneca), на втором – мРНК вакцина «mRNA-1273» (Moderna), далее – еще одна мРНК вакцина «BNT162b2» (Pfizer/BioNTech), и наконец, «ЭпиВакКорона». В ближайшее время ожидаются данные по вакцине «КовиВак». Её близкий аналог «CoronaVac» от китайской компании Sinovac, также основанный на использовании цельновирионных инактивированных вирусных частиц, показал не самые блестящие результаты, но все-таки технологии их производства различаются.

- А Вы уже сделали свой выбор?

- Да, «Спутник V» кажется мне наиболее приемлемым вариантом для вакцинации.

- «Росздравнадзор» запретил использовать вакцину Pfizer на территории России. На Ваш взгляд в этом запрете больше медицины или протекционизма в отношении отечественных вакцин?

- Всего понемногу. Вопрос ведь совсем не простой. Вакцины от компаний Pfizer/BioBTech и Moderna созданы на основе матричной РНК (мРНК), содержащей базовую информацию о S-белке коронавируса. Но человеку нельзя просто так ввести «чужую» РНК (как и ДНК) – у нас есть множество систем многоступенчатой защиты от попадания в организм чужеродного генома, которые практически мгновенно его уничтожают. Да и в клетках, куда попадает чужой генетический материал, с которым они не могут справиться, сразу же запускается процесс «самоубийства» путем аутофагии или апоптоза. Вирусы имеют механизм блокирования этого феномена, «переподчиняя» себе практически все внутриклеточные структуры. А поскольку мРНК такого механизма не имеет, в производстве вышеупомянутых вакцин используется несколько способов «обмана» сигнальных систем организма, и это ещё не все «подводные камни» таких вакцин. Тем не менее, у нас немало людей, готовых вакцинироваться любым иностранным, но не отечественным препаратом, поскольку верят, что зарубежная продукция лучше российской. Убедить в обратном их практически нереально.
В моём личном «вакцинном рейтинге» препарат компании Pfizer занимает предпоследнее место, у меня к нему немало серьёзных вопросов. И, кстати, не только у меня: знаю немало работающих у нас иностранных специалистов, которые, имея возможность вакцинироваться у себя на родине препаратами Pfizer или Moderna, всё-таки предпочитают им наш «Спутник V». Это о чём-то говорит. Мои американские коллеги рассказывают о существенном количестве тяжёлых осложнений и даже летальных исходов после вакцинации врачей, поскольку именно их начали вакцинировать первыми. В открытом доступе информации об этом нет. При этом я уверен, что и в нашей стране со «Спутником V» всё не так уж радужно, но, по крайней мере, о летальных случаях после вакцинирования российским препаратом слышать не доводилось, хотя и знаю о тяжёлых неврологических осложнениях и системных реакциях. Тем не менее, полагаю, что коллектив НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи создал очень хорошую вакцину, которой мы можем гордиться. Замечу, что никакого конфликта интересов у меня нет, я даже не знаком ни с одним человеком, так или иначе связанным с российскими вакцинами, поэтому с моей стороны это не реклама, а убеждение, основанное на тщательном изучении всей имеющейся информации.

«Вокруг ковида сложилась целая индустрия»

- Ваше отношение к возможному введению ковидных паспортов и прочих «знаков отличия»? Не приведут ли они к сегрегации и не усилят ли противостояние сторонников и противников вакцинации?

- Я категорически против этого, как и против любого другого способа разделения людей по каким-то признакам. К тому же, подобные «паспорта» не имеют никакого медицинского смысла. И вообще коронавирус не совсем «достоин» того внимания, которое ему уделяют. Это очень чувствительная тема, поэтому поймите меня правильно. Да, за прошлый год от COVID-19 в мире умерло более 2 млн людей, но для сравнения: за аналогичный период от болезней системы кровообращения скончалось 37 млн человек, от онкологических заболеваний – 25 млн. Безусловно, каждая человеческая жизнь бесценна и её потеря является трагедией, но в погоне за вирусом произошёл серьёзный слом систем здравоохранения во всем мире. И не только это: если мы просмотрим ведущие медицинские журналы, то в каждом номере увидим по паре статей про ковид. Пандемия спровоцировала появление взрывного количества публикаций, ценность большинства из которых, на мой взгляд, крайне невелика. Да, с одной стороны наука за минувший год узнала очень многое, но с другой – мы на грани серьёзного научного кризиса. Более того, зачастую спорная (мягко говоря) гипотеза становится «достоянием» СМИ и соцсетей, создающих вокруг неё нездоровый ажиотаж.
Вокруг ковида сложилась целая индустрия, причём бизнес на вакцинах – лишь малая её часть. Тут гранты на никому не нужные исследования; производство санитайзеров, масок, перчаток и прочих СИЗ для населения; бесчисленные коммерческие лаборатории, производящие платные тесты; диагностические центры, сделавшие состояния на потенциально опасных томографических исследованиях; производители БАДов, витаминов и т.п.

- По сообщениям СМИ, вакцинация проводится, в частности, в крупных торговых центрах, даже в театре. Но разве подобная процедура не должна проходить лишь в медицинских учреждениях с соответствующими санитарными условиями? Не кажется ли Вам профанацией прививка в магазине? Оправдано ли подобное с медицинской точки зрения?

- С одной стороны торговые центры, разумеется, раскручивают эту ситуацию в рекламных целях. Но с другой нам необходимо использовать любые возможности для максимально быстрого формирования пресловутого «коллективного иммунитета» с помощью такой массовой вакцинации. Полагаю, в торговых центрах строго соблюдаются все необходимые для неё условия, включая социальное дистанцирование. А для многих людей, наверное, даже психологически проще вакцинироваться именно там, а не в медицинских учреждениях. Если всё организовано и проходит по правилам, то не вижу причин возражать.

- Сейчас много говорят и пишут о всё новых мутациях коронавируса. Есть ли уверенность в том, что уже используемые ныне вакцины в будущем смогут успешно им противостоять?

- Это вопрос, на который у меня нет ответа. И не думаю, что у кого-то он есть. Наверняка появятся невосприимчивые к вакцинам штаммы: ведь, например, на сегодняшний день мы знаем «всего» о 250 тыс. мутациях коронавируса. Но возможности современных биотехнологий позволяют нам при возникновении подобного штамма за несколько недель «перенастроить» на него практически любую из вакцин. Проще говоря, появится новый штамм – будет новая вакцина. Правда, с одним условием: если человек ранее вакцинировался векторным препаратом, то его повторное использование, даже с «обновлённым» кодом, уже невозможно.

- То есть, существующие вакцины при необходимости можно разобрать и переделать, словно конструктор «Лего»?

- Да, так и есть. Мы прочитываем геном нового штамма вируса, затем синтезируем необходимую РНК либо ДНК – и всё. Я уверен, что уникальные технологии - и те, которые уже используются в производстве вакцин от ковида, и те, что в будущем разработают на их основе, - позволят совершенно иначе подойти к пониманию наших возможностей в отношении лечения многих других болезней, создав беспрецедентный прорыв в области сердечно-сосудистых, онкологических, нейро-дегенеративных заболеваний. Наша задача – грамотно воспользоваться достижениями биомедицины, к чему мы, безусловно, стремимся.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии