Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи


ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Приглашаем Вас принять участие в VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» Подробнее


Внимание!
Место проведения ВШТ МГНОТ изменилось!!!

Заседание ВШТ МГНОТ состоится в 17.30 по адресу: ул. Воздвиженка, д. 9. метро Арбатская или Библиотека им Ленина, вход с Крестовоздвиженского переулка (обозначен на рисунке стрелкой), конференц-центр «АУДИТОРИУМ», 1 этаж, конференц-зал «Сотовый»
Раздел: Все статьи
Председатель: Воробьев П.А., д.м.н., профессор, руководитель Высшей Школы Терапии МГНОТ.
Доклад 1: Калюжин О.В., д.м.н., профессор кафедры аллергологии и иммунологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Неспецифическая профилактика и иммунотерапия острых и рецидивирующих респираторных инфекций.»
Клинические признаки вторичного иммунодефицита: частые ОРВИ, тяжёлое и затяжное течение ОРВИ, переход острых инфекций в хронические, частые рецидивы/обострения хронических заболеваний дыхательных путей (риносинусита, тонзиллита, фарингита, бронхита), наличие повторных пневмоний в анамнезе, бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки, лимфаденопатия, повторные лимфадениты, гастроэнтеропатия с хронической диареей неясной этиологии, рецидивирующие оппортунистические инфекции, кандидоз слизистых оболочек, герпес-вирусная инфекция, аллергические, онкологические, аутоиммунные заболевания.
Иммуномодуляторы. Группы иммуномодуляторов для профилактики/лечения респираторных инфекций:
1. Эндогенные. Цитокины (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие и ростовые факторы), тимические препараты, костномозговые препараты, иммуноглобулиновые препараты.
2. Экзогенные. Препараты бактериального происхождения (бактериальные лизаты, пробиотики, мурамилпептиды), иммуномодуляторы растительного происхождения, нуклеиновые кислоты, грибкового происхождения, ферменты растительного и животного происхождения).
Алгоритм выбора иммунотропного средства: эффективность экспериментально и клинически подтвержденная, безопасность, физиологичность.
Общность консервативных молекулярных структур патогенов и симбионтов лежит в основе сходства некоторых иммунотропных, в частности иммуностимулирующих и иммунорегуляторных, эффектов пробиотиков и лизатов патогенов бактерий.
Бактериальные лизаты-одна из наиболее изученных и эффективных групп иммунотропных препаратов. Бактериальные лизаты содержат большое число и антигенов, и патоген-ассоциированных молекулярных паттернов, благодаря чему способны активировать одновременно адаптивный и врожденный иммунный ответ, что подтверждено в большом числе исследований.
Исмиген – первый механический бактериальный лизат. Это поливалентный механический бактериальный лизат из антигенов, полученных из 13 штаммов 8 видов инактивированных патогенных бактерий, которые являются наиболее распространёнными возбудителями инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Klebsiella pneumonia, Klebsiella ozenae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae.
Схема приёма исмигена удобна: всего 1 таблетка в день под язык. Показания для применения у взрослых и детей с 3 лет:
1) Острые и подострые инфекции ВДП и НДП, включая осложнения после гриппа (комбинированная терапия). Курс лечения: 10 дней.
2) Рецидивирующие инфекции ВДП и НДП (профилактика осложнения). Курс профилактики: первые 10 дней каждого месяца в течение 3 месяцев по схеме (курс - 30 таблеток).
Тилорон как модулятор интерферонового ответа. Клиническая эффективность тилорона при гриппе и других ОРВИ: восполняя недостаточность интерферонового ответа в период наиболее активной репликации вируса, тилорон на поздних этапах инфекции подавляет избыточную продукцию IFN, когда высокий уровень этих цитокинов может спровоцировать вторичную бактериальную инфекцию. Всемирный интерес к тилорону в значительной степени связан с данными о его виростатической активности in vivo в отношении вируса Эбола.

Доклад 2: Зайцев А.А., д.м.н., профессор, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Академика Н.Н. Бурденко», главный пульмонолог МО РФ «Острый и хронический бронхит: что нужно знать терапевту.»
Современная эпидемиология острого бронхита:
- ОБ является наиболее широко распространенным заболеванием и одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью.
- ОБ от 20 до 40‰ в зависимости от времени года и популяции.
- Ежегодно переносят ОБ ~ 5% жителей США в возрасте старше 183 (из них 90% обращаются за медицинской помощью).
- Более 15 млн. посещений врача ежегодно.
- в России ежегодно регистрируется ~ 35 – 40 млн. случаев острых респираторных инфекций (до 40% дней нетрудоспособности в структуре общей заболеваемости).
Кашель - самый частый симптом при обращении к врачу первичного звена, далее симптомы по рейтингу: боли в спине, боли в животе, боли в горле, кожные высыпания, лихорадка, головные боли.
Острый бронхит – остро или подостро возникшее воспаление бронхиального дерева преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель (чаще продуктивный) и ассоциированное с характерными признаками инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей (одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке) без возможности их альтернативного объяснения (хронический бронхит, астма).
Хронический бронхит. Число больных ХОБЛ в мире превышает 600 млн. чел. Хронический бронхит – хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой слизистой оболочки. Клинически проявляется продуктивным кашлем в течение более 3-х месяцев в году на протяжении ≥ 2 лет.
Этиология ОБ.
Вирусы: вирусы гриппа А и В (10% случаев по данным вирусологического исследования), аденовирус (40%), коронавирус, вирус парагриппа (6%), респираторно-синцитиальный вирус (6%), риновирусы (2%), энтеровирусы, вирус Коксаки и др. 2 вируса (30%).
Бактерии: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia, редко (у пожилых, пациентов с трахеостомой, при иммунодефиците) Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Грибковая инфекция: Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Candida tropicalis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum.
Неинфекционные причины: Респираторные аллергены, аэрополлютанты, вулканическое загрязнение воздуха, аммиак, табак, металлические микроэлементы и др.
Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae /Chlamydophila pneumoniae (~ 5%) характризуется следующими признаками: затяжное течение заболевания (4-6 недель), длительно сохраняющийся кашель со слизистой мокротой, симптомы фарингита, конъюнктивита, боли в мышцах, повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Острый бронхит, вызванный Bordetella pertussis характеризуется затяжным течением заболевания (4-6 недель), длительным надсадным, «лающим» непродуктивным кашлем, наличием семейного анамнеза.
Этиология обострений ХБ / ХОБЛ. Инфекционные причины -80%: бактерии 40-50%, вирусы 30-40%, «атипичные» бактерии 5-10%. Неинфекционные причины (факторы окружающей среды, низкий комплайнс) – 20%.
Основные бактериальные патогены: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, типичные бактериальные штаммы (в тяжелых случаях): Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea, атипичные бактериальные штаммы: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Вирусная инфекция: ~30% обострений инфекционного генеза: риновирус, грипп, парагрипп, респираторный, синцитиальный вирус (РСВ), человеческий вирус метапневмонии, пикорнавирусы, коронавирусы, аденовирус.
Антибиотики в лечении ОБ. Если С-реактивный белок:
- <20 мг/л. Антибиотик назначать не следует.
- 20-100 мг/л. Возможна отсрочка с назначением антибиотика.
- >100 мг/л. Антибиотик следует назначать без промедления
Бронхолитики в лечении ОБ у взрослых. Применение бронхолитиков оправдано у пациентов с длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.
Ингаляционные кортикостероиды при остром бронхите. Не рекомендовано рутинное применение ИГКС у взрослых больных ОБ.
Мукоактивные средства: мукокинетики (резорбтивные и рефлекторные), муколитики, мукорегуляторы.
Муколитики и мукорегуляторы. Существуют:
1. Нормализующие внутриклеточное образование бронхиального секрета-вазициноиды (Бромгексин, Амброксол), Гвайфенезин, Карбоцистеин.
2. Действующие в просвете бронхов:
- на дисульфидные связи мукополисахаридов и гликопротеидов (Ацетилцистеин, Эрдостеин).
- на пептидные связи молекул белка и нуклеиновые кислоты- протеолитические ферменты (Трипсин, Химотрипсин, Рибонуклеаза, Дорназа альфа).
3. Комбинированные препараты. Бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол (Аскорил). Аскорил облегчает ночной кашель уже с первого дня терапии, быстрее и эффективнее устраняет кашель по сравнению с бромгексином, амброксолом, ацетилцистеином.
Алгоритм выбора лекарственных средств для лечения острого кашля:
- Продуктивный кашель (при вязкой мокроте –муколитики, при скудной (малопродуктивный кашель) – препараты смешанного действия. В сочетании с гиперреактивностью, бронхообструкцией – комбинированные препараты.
- Непродуктивный кашель (противокашлевые препараты).
Стратификация обострений ХБ. Усиление/увеличение
- Одышки
- Объема мокроты
- Наличия гноя в мокроте. В зависимости от наличия тех или иных симптомов различают 3 типа ХБ.
ТИП I: присутствуют все три, рекомендованы антибиотики.
ТИП II: присутствуют два из трех, антибиотики рекомендованы, если присутствует гной в мокроте.
ТИП III: присутствует один из трех, антибиотики не рекомендованы.
Обострение ХБ:
1. Простое. Вероятные возбудители: Н. influenzae, M. Carrhatalis, S.Pneuvoniae. Амоксициллин, цефдиторен, цефподоксин, цефиксим.
2. Осложненное обострение с факторами риска.
- Н. influenzae, M. Carrhatalis, S.Pneuvoniae, Klebsiella spp. Амоксициллин/клавуланат, новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
- Pseudomonas spp. Ципрофлоксацин, левофлоксацин +(-) антистнегнойные бета-лактамы.
Ингаляционные бронходилататоры при ХОБЛ. Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). Это является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ.
Глюкокортикостероиды при ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
Небулайзерная терапия - является одним из видов ингаляционной терапии, применяемой при заболеваниях органов дыхания. Плюсы:
• Возможность использования небулайзерной терапии в любом возрасте.
• Доставка большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени
• Возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственные средства.
• Простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях.
• Возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций).
Типы небулайзеров:
1. струйный или компрессорный (использующий энергию струи газа)
2. ультразвуковой (использующий энергию колебаний пьезоэлемента)
3. мембранный (Меш-небулайзеры)
Три принципиальные конструкции струйных небулайзеров:
1) конвекционные небулайзеры.
2) небулайзеры, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури).
3) синхронизированные с дыханием небулайзеры.
Ультразвуковые небулайзеры. Плюсы: бесшумная работа, быстрая продукция аэрозоля и меньшее время ингаляции по сравнению с компрессорными приборами, небольшие размеры и вес, возможность работы от батарей. Недостатки: ограниченный спектр используемых для ингаляции препаратов! Не подходят для ингаляции суспензий (ГКС) из-за невозможности гомогенного распыления, кроме того часть молекул ГКС разрушается под действием ультразвука. Нагревание пьезокристалла сопровождается нагревом раствора и может вести к разрушению антибактериальных и пептидных препаратов.
МЕШ – небулайзеры (мембранные). Используется вибрирующая мембрана или пластинка с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается раствор лекарственного препарата. Плюсы: малый остаточный объем (до 0,3 мл), бесшумная работа, высокая «мобильность». За счет того, что энергия колебаний пьезокристалла направлена на вибрирующий элемент не происходит согревания и разрушения структуры ЛС, т.е. в отличие от ультразвуковых небулайзеров они подходят для небулизации суспензий (будесонид) и растворов антибиотиков, пептидов (дорназа альфа). Сравнительный анализ 5-ти различных типов небулайзеров показал, что именно в меш-системе продуцировалась большая доза вдыхаемого лекарственного средства и самая низкая остаточная доза лекарства.
Аскорил в терапии продуктивного кашля различной этиологии.
В Индии проводилось исследование 426 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с продуктивным кашлем различной этиологии (острый бронхит, обострение хронического бронхита, пневмония или бронхит у пациентов с бронхиальной астмой). Цель исследования: сравнение эффективности, безопасности и переносимости Аскорила vs сальбутамол + гвайфенезин vs сальбутамол + бромгексин. Результаты исследования: быстрое купирование симптомов заболевания в группе Аскорила: в группе А (Аскорил) 44,4% пациентов получили оценку превосходный результат (полное прекращение кашля, полное прекращение выделения мокроты на 3-й день лечения), что было достоверно выше (p<0,05), чем в группе В (сальбутамод+гвайфенезин) и С ((сальбутамол + бромгексин) 14,6% и 13,0% соответственно). Выводы:
-Комбинация сальбутамол, бромгексин и гвайфенезин показала большую эффективность по сравнению с комбинациями сальбутамола с одним из компонентов (бромгексин или гвайфенезин).
-Увеличение эффективности связано, вероятно, с синергичным действием бромгексина и гвайфенезина.
- Фиксированная комбинация сальбутамола, бромгексина и гвайфенезина имеет хорошую переносимость и низкий уровень побочных эффектов. Частота нежелательных явлений составила 4,9% в группе А, 11,3% в группе В и 9,2% в группе С.

Доклад 3: Никифоров В.В., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова «Актуальные вызовы текущего эпидемиологического сезона ОРВИ и гриппа»
В эпидемическом сезоне 2018/2019 годов наблюдалась одновременно циркуляция преимущественно двух типов вирусов гриппа А (Н1N1) 09 и А (НЗN2) с некоторым доминированием вируса А (Н1N1) 09. Вирус гриппа В выявлялся существенно реже, в отличие от предыдущего эпидсезона 2017/2018 годов, когда наблюдалась практически одновременная циркуляция всех трех типов вирусов гриппа - В, А(Н1N1)09 и А(НЗN2).
По оперативным данным в 44-х субъектах Российской Федерации зарегистрировано 137 случаев гриппа (пневмонии) с летальным исходом с лабораторным подтверждением, что почти в 2 раза больше, чем в эпидемическом сезоне 2017-2018гг., когда эпидемия определялась циркуляцией вируса гриппа В. Большинство летальных случаев гриппа обусловлены вирусом гриппа А (Н1 N1)09. Из числа погибших 95% не были привиты против гриппа и практически у всех имелись сопутствующие хронические заболевания.
При подготовке к эпидемическому сезону по гриппу и ОРВИ в 2018 году было привито против гриппа более 70,8 млн. человек, что составило 49% от общей численности населения страны. В 2017 году – было привито 66.5 млн. человек, или 46.6% от численности населения.
На сезон гриппа 2018-2019 гг. для стран северного полушария ВОЗ рекомендовала включить в состав трехвалентных вакцин следующие штаммы:
1. вирус, подобный А/Michigan45/2015 (H1N1) pdm09;
2. вирус, подобныи A Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2);
3. вирус, подобный В (Colorado 06/2017 (линия B/Victori а/2/87).
Для четырехвалентных вакцин, содержащих два вируса гриппа В, рекомендовалось содержание вышеуказанных трех вирусов и штамм, подобный В/Рhukеt/3073/2013 (линия B/Yamagata/16/88).
В городе Москве за текущий эпидемический сезон гриппа и ОРВИ 2019-2020 гг. (с 24.06.19г. по 16.02.2020г.) зарегистрировано 1 916 540 случаев заболевания гриппом и ОРВИ, что на 12,1% больше, чем за аналогичный период предыдущего эпидсезона 2018-2019 годов (1 710 134 случаев).
21 марта 2019г. эксперты ВОЗ дали окончательные рекомендации по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария в сезоне 2019-2020 годов.
В состав вакцин рекомендованы следующие вирусы гриппа: А/Брисбен/02/2018 (H1N1) pdm09, А/Канзас/14/2017 A(H3N2), В/Колорадо/06/2017 (линия В/Виктория-подобных) в составе трех- и четырехвалентных вакцин и В/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата-подобных) в составе четырехвалентных вакцин.
Только 7 стран в мире имеют производство квадривалентных вакцин:
Австралия, США, Канада, Новая Зеландия, Германия и Франция и РФ. Российские 4-валентные вакцины: Гриппол® Квадривалент, Ультрикс® Квадри.
Свиной грипп. В 2009 году серьезная вспышка нового вируса H1N1, вызывающего свиной грипп (передающийся как от животных к человеку, так и между людьми), произошла в Мехико, далее заболевание стало распространяться по всей Мексике и США, впоследствии свиной грипп был обнаружен почти во всех странах Европы. Согласно данным ВОЗ, в мире в период пандемии 2009-2010 гг. было зафиксировано 414 тыс. лабораторно подтвержденных случаев заражения вирусом H1N1, более 5 тыс. заболевших скончались (около 1.2%). На территории России в 2009 году первые заболевшие свиным гриппом появились в мае, к ноябрю число официально подтвержденных случаев составило 3122, умерли 14 человек (0.45%). При этом обычным сезонным гриппом в мире ежегодно заболевают около 1 млрд человек, из них умирают 3 млн.
ОРВИ: возбудитель – клинические проявления:
Вирусы гриппа. Трахеит, бронхит, выраженная интоксикация.
Вирусы парагриппа. Ларингит, ринофарингит.
Респираторно-синцитиальный вирус. Ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит.
Аденовирусы. Фарингит, тонзиллит, конъюнктивит, бронхит.
Риновирусы. Ринит, фарингит.
Коронавирусы человека. Ринофарингит, бронхит.
Коронавирус ТОРС. Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром.
Лечение ОРВИ и гриппа.
Интерфероны. Большинству заболевших дополнительное введение интерферонов не требуется. Сами интерфероны не обладают противовирусным действием. В клетке интерфероны запускают экспрессию генов и выработку противовирусных белков. Существуют ограничения применения экзогенных интерферонов (ИФН) при ОРВИ и гриппе: некоторые вирусы могут блокировать противовирусное действие ИФН, при введении значительных доз ИФН могут пострадать собственные ткани организма.
Жаропонижающая терапия. В организме человека большинство ферментов проявляют наивысшую каталитическую эффективность при 36-38°C.
ВОЗ рекомендует использовать ингибиторы нейраминидазы в качестве препаратов первой линии для людей, нуждающихся в противовирусной терапии. Ингибиторы нейраминидазы гриппа (осельтамивир и занамивир, а также перамивир и ланинамивир, лицензированные в некоторых странах). Их необходимо принимать, по возможности, на ранних стадиях болезни (в течение 48 часов после наступления симптомов).
Релиз-активность. Это способность сверхвысоких разведений изменять конформационные характеристики исходных веществ, изменяя кинетику связывания эндогенного лиганда с рецептором.
Эргоферон создан на основе релиз-активных форм антител к ИНФγ, рецептору CD4 и гистамину. Препарат обеспечивает эффекты:
- Противовирусный (увеличивает продукцию интерферона α и γ, усиливает рецепцию к интерферонам, стимулирует фагоцитоз, активирует СD4 клетки (СD8+ и СD4+ цитотоксичность, выработка и поддержание противовирусных антител), что клинически проявляется в усилении противовирусного действия.
- Противовоспалительный (регулирует инфекционно-воспалительный процесс, снижает отек, гиперемию и спазм гладкой мускулатуры за счёт нормализации соотношения Н1 и Н2 эффектов гистамина, регулирует инфекционно-воспалительный процесс за счёт нормализации Тх1 и Тх2 зависимых иммунных реакций в организме и их цитокинов).
- Противоаллергический (снижает вероятность обострения аллергических заболеваний на фоне ОРВИ за счет нормализации баланса Тх1 и Тх2 зависимых иммунных реакций в организме и их цитокинов, снижает вероятность обострения аллергических заболеваний на фоне ОРВИ за счет антигистаминного эффекта). Схема приема Эргоферона: в первые сутки - 8 таблеток (в первые 2 часа по 1 табл. каждые 30 мин., затем 3 раза через равные промежутки). Со 2-х по 5-е сутки - по 1 табл. 3 раза в день.

Комментарии профессора Воробьев П.А.:
1. Необходимо выделение средств на исследование эффективности вакцинации от гриппа.
2. Высокий эффект плазмафереза и гепарина на ранних стадиях терапии ДВС-синдрома.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии