Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ

ЖЮРИ ПРЕМИИ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ТЕРАПЕВТОВ
«За выдающиеся успехи в развитии отечественной терапевтической школы имени профессора Дмитрия Дмитриевича Плетнева» 2017 года закончило голосование по избранию Лауреата Премии 2016 года.

Раздел: Все статьи
Моя цель - рассказать об основных подходах в борьбе с полипрагмазией, как явлении, характерном для пациентов пожилого и старческого возраста. Хочу начать с цитирования классика - того человека, благодаря которому в русском языке появилось словосочетание «клиническая фармакология». Это академик Б.Е. Вотчал, который работал в Центральном институте усовершенствования врачей. Он отмечал: «Расширение медицинской помощи, большая роль рекламы фирм, заинтересованных в сбыте своей продукции, привели к тому, что количество лекарств, потребляемых человечеством, резко возросло». Эта фраза была сказана 55 лет назад.
Но, кроме того, конечно же, старение населения и мультиморбидность внесли свой вклад в большое количество лекарств. Доля пациентов, получающих больше 10 препаратов, сильно увеличилась. Есть четкая зависимость между количеством нозологий в диагнозе и количеством назначаемых лекарственных препаратов. Анализ листов назначения пожилых пациентов в разных странах показывает, что количество лекарств, потенциально не рекомендованных для пожилых, достаточно высоко: то есть препаратов, для которых есть информация и доказательная база о риске развития медикаментозных осложнений.
Приведу данные канадского исследования: для лиц старше 65 лет, особенно женщин, в 47 % случаев листы назначения канадских врачей содержали потенциально нерекомендованные препараты, для которых риск превышал пользу. Наш анализ всего 150 историй болезни пациентов терапевтического отделения многопрофильного стационара старше 65 лет показал: количество потенциально нерекомендованных препаратов было почти такое же, как в Канаде.
Совсем недавно был опубликован мета-анализ исследований, выявивших четкую связь между количеством лекарственных препаратов, назначаемых длительно пожилым пациентам, и их смертностью. Если пациент получает больше 10 препаратов, то риск умереть у него увеличивается в 2 раза.
Я немного расскажу об определении полипрагмазии, как она фигурирует в официальных документах, о классификации, клинических последствиях, группах риска, современных методах выявления и о депрескрайбинге. Этот термин встречается только на русском языке. За рубежом под этим явлением понимают полифармацию, то есть назначение большого количества лекарственных препаратов. Хотя, по определению профессора Лазебника, полипрагмазия - это несколько шире, чем просто назначение многих лекарств: это ещё и гипердиагностика, которая приводит к полифармации. Здесь возникает синоним - гипердиагностика или «перелечивание». Есть такой треугольник полиморбидности, когда существует связь между полиморбидностью, полипрагмазией и развитием серьёзных неблагоприятных лекарственных реакций.
В одном приказе Минздрава встречается термин полипрагмазия, приказ касается врачей - клинических фармакологов. Там сказано, что врачи должны обращаться к клиническим фармакологам во многих случаях, в том числе, когда больному назначается 5 и более лекарственных препаратов одновременно. Вспоминая наших пожилых пациентов, редко можно найти того, кому назначается меньше 5 препаратов. Получается по логике, что клинический фармаколог должен дневать и ночевать, особенно в госпиталях для ветеранов войн, где средний возраст пациентов 82 года и смотреть всех, но это физически невозможно. Поэтому нельзя это назвать эффективным методом борьбы с полипрагмазией.
Сейчас формируется профессиональные стандарты, в том числе обсуждается профессиональный стандарт врача - клинического фармаколога. Среди прочих трудовых функций предлагается вести такую, как консультирование и курирование пациентов с необоснованным количеством лекарственных препаратов. То есть, прежде всего, это коснётся пожилых пациентов.
Последствия полипрагмазии - развитие побочных реакций, в том числе серьёзных: например, падения. Кроме того, неэффективность фармакотерапии приводит к удорожанию лечения. Побочные реакции и неэффективность, возможно, связаны с лекарственным взаимодействием. Полипрагмазия действительно является фактором риска развития побочных реакции. У пациентов с полипрагмазией риск развития кровотечений при применении антикоагулянтов возрастает в 3 раза. Шкала оценки риска неблагоприятных побочных реакций, это новый инструмент прогнозирования у пожилых пациентов серьёзных неблагоприятных побочных состояний. Самым сильным фактором риска развития неблагоприятных побочных реакций является назначение одновременно 8 и более лекарственных средств.
Ещё одна история, связанная с полипрагмазией. Характерным явлением для этих пациентов является фармакологические каскады: когда врач назначает один препарат, который вызывает проблемы, из-за этих проблем назначают второй препарат, третий, пятый, десятый... Опытный врач таких фармакологических каскадов может назвать очень много. Это НПВС и ингибиторы протонового насоса; НПВС и антигипертензивные препараты; фуросемид и препараты калия и так далее.
Какие же факторы риска полипрагмазии? Это, конечно же, возраст. Кроме того, указывают на европеоидную расу, образование, полиморбидность и доступность здравоохранения. Появляются коммерческие медицинские центры во дворе или доме, где живёт пожилой пациент. Ему легче спуститься, заплатить какую-то сумму и проконсультироваться. А уйти из медицинского центра без рецепта невозможно. У меня были пациенты, которым назначали 10 препаратов, они ходили в эти медицинские центры и уходили с 12-ю препаратами. Вот такая практика, причем не только у нас, но и за рубежом. Почему пожилые в группе риска? Потому, что есть физиологические изменения, приводящие к повышению чувствительности к препарату и к увеличению риска побочных эффектов; снижению зрения и слуха; мнестико-интеллектуальным нарушениям; склонности к падениям; полиморбидности. Главное, что у нас мало клинических исследований с участием пациентов пожилого и старческого возраста. В итоге борьба с полипрагмазией для врача должна превратиться в процесс выявления необоснованно большого количества лекарств и мониторинг пациента.
Методы выявления полипрагмазии в клинической практике - специальные алгоритмы и опросники к каждому назначению на предмет рациональности применения, а также индекс рациональности лекарственных средств. Это алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» и шкала антихолинэргической когнитивной нагрузки. Это «ограничительные» перечни лекарственных средств - критерии некачественной фармакотерапии. То есть, врачи-эксперты выбрали те лекарства, которые в определённых ситуациях приносят больше вреда, чем пользы. Это рекомендации Американской Гериатрической Ассоциации; STOPP START (рекомендации Национальной службы здравоохранения Великобритании). Также методом выявления полипрагмазии являются современные информационные технологии, технологии персонализированной медицины.
Индекс рациональности лекарственных средств представляет собой опросник, где аудитор отвечает по поводу каждого назначения на вопросы и присваивает некие баллы. Это опросник был придуман в Америке для выявления потенциальных нерационально назначенных лекарственных препаратов и для разработки каждому пациенту списков рейтинга степени их нерациональности.
Израильский алгоритм «Паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» включает в себя более простой опросник для пациентов старше 80 лет с листом назначения в истории болезни: есть ли показания для данного препарата с учётом возраста, противопоказания, доказательная база препарата.
Ещё один механизм выявления полипрагмазии был разработан в Америке. Это шкала антихолинергетического бремени, где выявляются препараты, обладающие антихолинергетическим действием разной степени. У некоторых пациентов оно пагубно влияет на состояние: это прогрессирование когнитивных нарушений, тахикардия, провокация ишемии, острая задержка мочи, прогрессирование запоров, сухость слизистых оболочек полости рта, проблемы с зубными протезами, глотанием таблеток и так далее. Этот алгоритм позволяет врачу отменить или заменить подобные препараты, обладающие такими эффектами.
Существует «светофорная» система выявления препаратов, вызывающих падения пожилых пациентов. Она была принята и одобрена Британским Гериатрическим Обществом в 2011 г. Это лекарства, влияющие на гемодинамику, обладающие седативным и антихолинергетическим действием, нарушающие зрение.
Существуют критерии Бирса: перечень препаратов, которые потенциально не рекомендованы пожилым.
Есть STOPP критерии, они немного по-другому классифицируются, то есть градуируются Британским Агентством по здравоохранению. Здесь тоже показаны некие препараты, которые нежелательно назначать пожилым пациентам при определенных клинических ситуациях. Там прописываются определённые уровни доказательности: методы, позволяющие выставить в листе назначения пациента «красные флажки». Не сразу отменить, а выставить «флажки», отметив препараты, которые потенциально могут навредить пациенту.
Хочу рассказать о современных информационных технологиях по борьбе с полипрагмазией. Например - компьютеризированные системы поддержки принятия решений по прогнозированию межлекарственных взаимодействий. Врач вписывает в лист назначения лекарства, а программа уже знает их взаимодействия, все, что получает пациент, независимо назначил это я или невролог, или эндокринолог. Система автоматически предупреждает врача, что могут возникнуть проблемы с взаимодействием. Для данных систем есть доказательная база эффективности, есть исследования и даже мета-анализ.
Существует ещё фармакокинетика. Недавно была опубликована статья, точнее, мета-анализ исследований у пожилых пациентов. Они получали бензодиазепины и падали. Оказалось, что падения связаны с применением бензодиазепинов, чаще всего применявшихся нашими пациентами в качестве снотворных препаратов. С помощью данных методов мы выявили проблему. Конечно, методы сложные и им нужно научиться. А что же делать дальше? Нужны алгоритмы и рекомендации.
Встречается такой термин «депрескрайбинг». Опубликована статья в прошлом году, это процесс преднамеренной отмены лекарственного средства или снижение его дозы для укрепления здоровья человека или снижения риска неблагоприятных побочных реакций. Для депрескрайбинга, к сожалению, доказательной базы недостаточно. Нет хороших исследований, доказывающих, что депрескрайбинг действительно снижал риски нежелательных событий. А вот то, что он ведёт к уменьшению количества лекарственных средств - это доказано. Депрескрайбинг снижает частоту падений и может замедлять прогрессирование когнитивных нарушений, улучшить приверженность пациентов к применению лекарственных средств.
Как же выглядит депрескрайбинг? Это некое сообщество испанских врачей, клинических фармакологов и гериатров. Выработаны критерии депрескрайбинга, где предлагается при определенных условиях осуществлять его на основе тех или иных нозологий и «индекса хрупкости». Например, в качестве первичной профилактики для лиц старше 80 лет предлагается депрескрайбинг осуществить, но с последующим мониторингом. В Канаде недавно была создана группа, которая занимается разработкой специальных алгоритмов. Вот как осуществлять этот депрескрайбинг? Просто сказать: не назначайте бензодиазепины, а если он не спит? Так вот, эта группа попыталась разработать научно обоснованные алгоритмы депрескрайбинга для пожилых больных по определенным группам. Они сделали алгоритмы по бензодиазепинам, по антипсихотическим препаратам, по гипогликемическим препаратам, по антигистаминным препаратам и по ингибиторам протонного насоса. Эти алгоритмы имеют большое описание: что нужно сделать; что нужно оценить; в каком случае, руководствуясь шкалой "хрупкости" и возрастом пациента; когда продолжать терапию и когда ее останавливать. На обороте данной брошюры указывается, какие препараты чаще всего применяются в качестве снотворных и как поступать в плане немедикаментозных методов ведения данных пациентов. Но обучать такой информации нужно не только врачей, но и самих пациентов. Поэтому группа разработала брошюры для пациентов и их родственников. Они включают в себя анкету пациента для выявления проблем с препаратами, например, бензодиазепинами; далее рассказывается как осуществлять депрескрайбинг с помощью врача. Например, указано какие показатели мониторить у пациента. Вот что значит доказательная отмена препарата.
Таким образом, полипрагмазия - проблема не только в нерациональном выборе врачом препарата, но и в плане воздействия на пациента и аптечной сети, активно занимающейся прескрайбингом даже рецептурных лекарственных средств. Все это может приводить к снижению риска потенциальных и реальных проблем, повышать эффективность и безопасность лечения. В Великобритании даже существуют специальные рекомендации по борьбе с полипрагмазией, которые постоянно обновляются, где заложены все принципы. «Поменьше лекарств! Только то, что действительно необходимо!», - сказал человек, открывший первый цикл повышения квалификации по клинической фармакологии в Центральном институте усовершенствования врачей.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии