Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
ЖЮРИ ПРЕМИИ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ТЕРАПЕВТОВ
«За выдающиеся успехи в развитии отечественной терапевтической школы имени профессора Дмитрия Дмитриевича Плетнева» 2017 года закончило голосование по избранию Лауреата Премии 2016 года.

Раздел: Все статьи
Павел Воробьёв
Два практически одинаковых уголовных дела весной этого года привлекли к себе пристальное внимание общественности. В медицине мы все знаем про закон парных случаев. Так вот, эта ситуация в полной мере относится к обсуждаемой: и в деле Елены Мисюриной, и в деле Вадима Насихова обстоятельства абсолютно идентичны.

В обоих случаях врачи выполняли стандартную для гематолога процедуру трепанобиопсии. Суть её в проколе задней ости подвздошной кости и извлечении небольшого – 1-2 мм длиной – столбика костной ткани. Делается трепанобиопсия для установления диагноза хронического варианта миелоидного лейкоза – сублейкемический миелоз, эритремия – или для диагностики миелодиспластического синдрома. Реже имеются другие показания. Банальная процедура, выполненная, вероятно, за годы своего существования много миллионов раз во всем мире.
Игла для получения столбика костной ткани – трепан – имеет много различных модификаций, но ее основная характеристика – отсутствие острого скошенного вдоль сечения края. Иначе говоря, трепан – тупая игла. Им не то, что порвать – уколоться даже нельзя. Не случайно для введения трепана сначала производят разрез кожи или используют специальный острозаточенный мандрен, который раздвигает (прокалывает) кожу и мягкие ткани, а перед введением трепана в кость его извлекают. Техника трепанобиопсии и иглы для нее были разработаны на кафедре гематологии и интенсивной терапии РМАПО в начале 70-х годов А.Н.Смирновым под руководством А.И.Воробьева.
В ходе трепанобиопсии трепан нередко проходит сквозь относительно тонкую костную ткань крыла подвздошной кости и выходит за пределы кости изнутри, отодвигая надкостницу и другие ткани, выстилающие кость. При этом никаких порезов и надрывов не происходит, они не описаны. Даже если представить себе наличие в этой области аномально расположенного сосуда – артерии – ее, не спаянную с костью и лежащую свободно, поранить трепаном невозможно. Но сосудов в этой области нет, и сосудистые кровотечения в литературе не описаны.
Я буду опираться на материалы В.Насихова, так как подробно изучил их и написал свое заключение, которое, однако, судом учтено не было. И тем не менее. В деле несколько экспертиз различных специалистов. Никто из них не замечает постоянной подмены понятий: неверная трактовка места трепанобиопсии врачами-хирургами. Хирург устанавливает «Диагноз: Состояние после трепанобиопсии в крестцово-подвздошном сочленении справа». Но это совершенно разные анатомические области: сочленение и гребень подвздошной кости отстоят друг от друга на несколько сантиметров. Однако такая неверная трактовка места трепанобиопсии тянет за собой и неверное представление о возможности повреждения сосуда. Не вносит полной ясности и результаты патологоанатомического исследования: «На внутренней поверхности подвздошной кости справа в 2,5 см от крестцово-подвздошного сочленения имеется овальной формы повреждение длиной 0,3х0,2 см, поперечного направления… На наружной поверхности крестцово-подвздошного сочленения справа повреждение округлой формы. Через эти повреждения проведен металлический пуговчатый зонд. Раневой канал в кости измерен - 5 см, прослежено его направление - сзади-наперед, чуть сверху-вниз и слева-направо». Так прокол был крестцовой кости или подвздошной? Судя по всему – подвздошной. И это подтверждает: никаких нарушений в технике при выборе места прокола не было. И выход раневого канала был там, где он должен быть: в задней ости подвздошной кости.
В связи с этим считаю неправильным экспертное заключение ФГБУ РЦСМЭ МЗ РФ о том, что прохождение трепаном гребня подвздошной кости является нарушением: это рутинная практика процедуры. Так же, как и утверждение о повреждении во время процедуры артерии: никаких прямых доказательств этому факту в деле не имеется, а утверждение сделано на основе предположений. Сомнительно и утверждение экспертов о продолжающемся кровотечении из перевязанного сосуда. Создается отчетливое впечатление о необъективности этого заключения, о переоценки мнений вместо беспристрастной оценки фактов.
Описываемая поврежденная гипотетически артерия (прямых указаний на это не представлено) является сосудом 5-6 порядка, т.е. очень небольшим по диаметру. Даже если артерию разорвать и из такого сосуда начнется кровотечение, оно быстро – за несколько минут, от 5 до 10 – остановится в силу гемостатических механизмов: спазм артерии и образование тромба. Это прекрасно известно из курса физиологии. Но в заключении ФГБУ РЦСМЭ МЗ РФ причиной смерти названо кровотечение из поврежденного сосуда. Это абсолютно противоречит логике, заключениям других экспертов и последующим изменениям: смерть от кровотечения происходит в короткий срок. В описываемом случае кровотечение продолжалось долго – много часов, несколько суток. При этом в брюшную полость излилось относительно небольшое количество крови. – около литра. Одновременно за сутки произошло снижение уровня гемоглобина со 180 до 70-80 г/л – в 2,5 раза, что свидетельствует о большой кровопотере – в несколько литров. Об этом свидетельствует и падение артериального давления. Где же вся эта кровь? На этот вопрос у экспертов нет ответа. Впрочем, они даже сам такой вопрос не формулировали.
Не нашла никакого заключения экспертов гематурия. Это была первая жалоба: резь при мочеиспускании, кровавая моча и боль внизу живота. «21.03.2016 г. 16:25 Жалобы на боли в животе (надлобковой области), частое мочеиспускание, кровь в моче.»
«21.03.2016 г. 17:20 Дежурный хирург. Жалобы на рези при мочеиспускании, частое мочеиспускание, моча окрашена кровью, боли растущего характера над лоном, в правой и левой подвздошных областях.»
«В дальнейшем при мочеиспускании неизмененной мочой пациентка отметила «резь», в дальнейшем моча с кровью. Боль усиливалась над лоном. Мочеиспускание болезненное, частое.»
«22.03.2016г. 08:50 Осмотр з/отд. Пл-х М.А. … С ночи диурез 575 мл - адекватный; моча с кровью, гемоглобин снизился до 80 г/л.»
Пропотевание крови из брюшной полости в мочевой пузырь невозможно, и не описано. Откуда могла появиться кровь в моче? Только в случае кровотечения из почек или мочевого пузыря. Это важнейший симптомокомплекс – острая гематурия - разрушающий всю концепцию «повреждения артерии». Но ее эксперты вообще никак не оценивают.
Ошибочной трактовкой является объяснение косвенного признака «повреждения артерии» появлением контрастного вещества при компьютерно-томографическом исследовании больной. Факт кровотечения это исследование подтверждает, источник – не уточняет. Более того, «подтекание контраста обнаружено при внутривенном контрастировании и описано как «затек контраста (из подвздошной вены справа). Во время в/венного контрастирования». И в направительном диагнозе перед операцией указано венозное кровотечение.
Появление контрастирующего вещества вне сосудистого русла демонстрирует высокую скорость кровопотери, но не его источник.
Эта ошибочная трактовка послужила основанием для проведения операции. Уже в ходе операции изменился диагноз с венозного кровотечения на артериальное. Якобы было обнаружено подтекание артериальной крови: «В забрюшинном пространстве около 500 мл жидкой крови, при ревизии обнаружена гематома в области мочевого пузыря объемом около 500 мл. Выявлено подтекание артериальной крови. Выделена бифуркация подвздошных артерий, внутренняя подвздошная артерия взята на держалки. Держалка затянута, артериальное кровотечение остановилось. Источник кровотечения не выявлен (вероятнее всего, источником является ветвь ВПА 2-го или 3 -го уровня, но учитывая, имбибицию клетчатки кровью, решено эти ветви не выделять)». На каком основании хирург решил, что кровотечение носит артериальный характер – неясно. Была пульсация крови в ране? Ее цвет? Была оценка насыщения вытекающей крови кислородом? В описании ничего этого нет. Неясно, если «источник кровотечения не выявлен», то как «выявлено подтекание артериальной крови»?
Таким образом, представляется, что решение об операции по перевязке внутренней подвздошной артерии справа было необоснованным и связано с неверной трактовкой хирургами сложившейся ситуации. И фатальным. Перевязка относительно крупной артерии уже через час-два приводит к омертвлению всех тканей, питающихся этой артерией. Развитие коллатерального кровотока в таком крупном бассейне за короткий срок невозможно. Объем питаемых этой артерией тканей сопоставим с несколькими килограммами – это ягодичные мышцы.
Что же произошло на самом деле? У больных с опухолью кроветворной системы (в данном случае – эритремией или полицитемией) всегда имеются нарушения в системе свертывания крови по типу синдрома хронического распространенного (диссеминированного) внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). ДВС-синдром – общебиологическое явление, в чем-то аналогичное воспалению: наблюдается при самых разных состояниях и заболеваниях. Это состояние в хронической гиперокагуляционной фазе не требует никакого лечения. Особенностью ДВС-синдрома является быстрая смена фаз от любых привходящих причин: гиперкоагуляция хронического процесса мгновенно, за несколько минут или десятков минут сменяется гипокоагуляционной острейшей фазой. Такое драматическое развитие событий известно при многих заболеваниях и состояниях – в родах, при сепсисе, при синдроме длительного сдавления, при любых операциях, особенно у больных с опухолями, тяжелых вирусных инфекциях и т.д.
В легких случаях ДВС-синдром может клинически не проявляться годами и обнаруживается лишь по лабораторным исследованиям. Следует отметить, что перед проведением трепанобиопсии исследование системы гемостаза было выполнено. «Гемостаз (18.03.16) ПТВ 48,9” (18”), МНО 3,67, АПТВ 57,9” (40”), ТВ 16,3” (15”) ФГ 3,4 г/л (2,0-4,0), РФМК 3,5 мг/100мл (0-4,0), ХЗФ м\пл. (8”-12”), МНО 3,67 (0,9-1,3), САТ м\пл. отн.ед (1-1,4).» В этом анализе показатели, основанные на временных параметрах значительно удлинены (ПТВ – протромбиновой время, МНО – международное нормализованное отношение, АПТВ – активированное протромбиновое время) при одновременном нормальном содержании фибриногена (ФГ) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК). Эти изменения не нашли никаких трактовок в заключениях экспертов и при опросе свидетелей. Одновременно не нашли трактовки ни лечащим врачом, ни экспертами грубейшие отклонения от нормы в биохимическом анализе крови: «калий 6,60 ммоль/л (3,3-5,5), глюкоза 1,9 ммоль/л (3,3-6,3)». Эти изменения не могли, скорее всего, повлиять на течение болезни, но могут характеризовать грубые дефекты в преаналитическом этапе лабораторных исследований.
В заключительном диагнозе гипокоагуляция находит свое место: «Миелопролиферативное заболевание - Эритремия, II б ст., впервые выявленное. Миелоидная метаплазия селезенки. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит, латентное течение. Язвенная болезнь ДПК вне обострения. Осложнения: ДВС- синдром, в фазе глубокой гипокоагуляции (при поступлении)...»
Но если действительно имело место глубокая гипокоагуляция, то тогда лечащий врач (а это была заведующая отделением, а не врач, выполнявший манипуляцию) не мог назначать трепанобиопсию. Впрочем, такие изменения в анализах могут быть при попадании гепарина в забираемую кровь при нарушениях правил забора крови. Тем не менее, своевременная трактовка это факта была абсолютно необходимой. Наличие глубокой гипокоагуляции может объяснить начало кровотечения после трепанобиопсии, которое далее превратилось в развернутый ДВС-синдром.
Проявлениями тяжелого ДВС-синдрома является гематомно-петехиальный тип кровоточивости: кровоизлияния в местах инъекции, синяки на коже, образование мелких кровоизлияний на слизистых и в органах (петехии), гематомы и профузные кровотечения, пропитывание кровью тканей. В описании трупа мы видим множественные синяки как в местах инъекций, так и не всегда связанные с инъекциями (спонтанные):
«На тыльной поверхности правой кисти и правого лучезапястного сустава имеются 2 точечные раны, похожие на следы от инъекции, с багрово-зеленоватыми кровоподтеками вокруг 2,5х1,5 см, 2,5x1 см. На тыльной поверхности левой кисти подобные раны (3) с синевато-зеленоватым кровоподтеком вокруг овальной формы 2x1,5 см, на наружной поверхности левого лучезапястного сустава - с синюшным кровоподтеком вокруг 2x1,3 см.»
«На правой руке имеется марлевая повязка, в проекции локтевой ямки обильно пропитанная кровью, под которой имеется полоска лейкопластыря, пропитанная кровью; после удаления лейкопластыря в локтевой ямке обнаружена точечная ранка, похожая на след от инъекции, с синюшным кровоподтеком вокруг, округлой формы, диаметром 1 см».
«Геморрагический синдром: множественные кровоизлияния в кожу туловища, вокруг ран от инъекций, диафрагму, слизистую оболочку трахеи, желудка, макрогематурия»
Прижизненное описание множественных гематом:
«…гематома забрюшинного пространства, больше справа (размером 13x10 см), распространяется и сдавливает матку, мочевой пузырь, сигмовидную кишку.»
«В забрюшинном пространстве около 500 мл жидкой крови, при ревизии обнаружена гематома в области мочевого пузыря объемом около 500 мл.»
«22.03.2016 г. 14:30 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: В малом тазу визуализируется эхопозитивное объемное образование, диаметром ок. 100 мм (практически до уровня пупка) - кровь, сгусток. Свободная жидкость поддиафрагмально слева, по левому фланку, под правой долей печени.»
Посмертные наблюдения гематом:
«От нижнего конца раны, по направлению к проекции крыла подвздошной кости справа и на лобковую область, наружные половые органы, распространяется красновато-синюшный кровоподтек неправильной овальной формы, 20x9 см.»
«В проекции 4 и 5 ребер по передне-подмышечной линии слева имеется темно-красное блестящее кровоизлияние 7x5 см, толщиной до 0,5 см.»
«В брюшинной полости обнаружена темная жидкая кровь объемом около 60 мл. Мышцы передней брюшной стенки от малого таза вверх на высоту до 20 см пропитаны кровью, справа кровоизлияние распространяется на мышцы правой боковой поверхности грудной клетки до уровня 8 ребра.»
«В правой плевральной полости около 350 мл красновато-коричневатой мутноватой жидкости, в левой плевральной полости около 400 мл коричневато-красноватой мутной жидкости. В сердечной сорочке около 150 мл желтоватой прозрачной жидкости.»
«… диффузное пропитывание кровью клетчатки забрюшинного пространства, мягких тканей передней брюшной стенки, таза, промежности и правого бедра.»
Обратим внимание: гематомы и кровотечения в полости выявлены везде и никак не связаны с местом введения трепана.
Одновременно при ДВС-синдроме выявляется микротромбообразование с нарушением функции внутренних органов. Органами-мишенями для ДВС-синдрома (микротромбообразования) являются в первую очередь почки, легкие, головной мозг, слизистые оболочки, миокард. В описаниях препаратов, полученных на аутопсии, мы видим классическую картину распространенного микротромбообразования:
«Легкие: … В просвете мелких сосудов имеются эритроцитарные тромбы. Заключение: ... Эритроцитарные тромбы в МКЦ (микроциркуляторном) русле.»
«Почки: … В мелких сосудах имеются многочисленные фибриновые тромбы. Также имеются фибриновые тромбы в капиллярных петлях клубочков. Заключение: Некронефроз. Фибриновые тромбы в МКЦ русле.»
«Миокард: ... В сосудах единичные эритроцитарные тромбы»
«Поджелудочная железа: … в мелких сосудах эритроцитарные и смешанные тромбы. ... Заключение: Эритроцитарные и смешанные тромбы в МКЦ русле.»
«Головной мозг: … Выраженный стаз крови в венах, перивенозные экстравазаты (это выход крови за пределы сосудов)... Морфологическая картина тяжелой гипоксии, острой тяжелой ишемии головного мозга.»
«Из заключения эксперта (судебно-гистологическая экспертиза) № 2241 от 29.03.2016 г. (результаты получены 27.04.2016 г.)… Наличие микротромбов в просвете терминальных ветвей легочной артерии. Респираторный дистресс-синдром в стадии СОЛП. Венозно-капиллярное полнокровие лёгких. Нарушение реологических и коагуляционных свойств крови в виде сепарации форменных элементов и плазмы, сгущения последней с осаждением её на эритроцитах и сосудистой стенке, сладжирование крови и образование микротромбов. Изменение МЦР по типу гемодинамических и гемореологических нарушений с присоединением ДВС-синдрома… Ишемия коркового вещества почек на фоне полнокровия мозгового вещества с единичными, диапедезными кровоизлияниями. Признаки генерализованной микроангиопатии - отёк и набухание стенок сосудов (преимущественно интимы и медии) микроциркуляторного русла с фокальным плазматическим пропитыванием и с фокусами фибриноидного некроза… Острое нарушение гемоциркуляции в веществе головного мозга по типу единичных периваскулярных кровоизлияний без признаков резорбции… Острое нарушение гемоциркуляции в надпочечниках по типу фокальной гиперемии и единичных диапедезных кровоизлияний на уровне глубоких участков коркового вещества.»
Особенностью кровотечений при тяжелом ДВС-синдроме в гипокоагуляционную его фазу является истечение больших объемов жидкой несворачивающейся крови. И при операции, и при наблюдении в послеоперационном периоде отмечено истечение несворачивающейся крови (во время операции: «В забрюшинном пространстве около 500 мл жидкой крови, при ревизии обнаружена гематома в области мочевого пузыря объемом около 500 мл.», «22.03.2016 г. 01:00 У пациентки повязка обильно промокла геморрагическим отделяемым без сгустков»)
Таким образом, можно сделать следующие выводы.
Возможно, имела место недооценка состояния системы гемостаза – выраженной гипокоагуляции – перед проведением процедуры трепанобиопсии, лечащим врачом (заведующим отделением), назначившим эту процедуру, однако такое экспертное заключение не может быть однозначным, так как в последующем анализе от 21 и 22.03.16 все хронометрические показатели вернулись к норме.
Имело место диагностическая ошибка дежурных врачей-хирургов при оценке причин кровотечения у больной, что повлекло за собой ненужное оперативное вмешательство. Сначала предполагалось венозное кровотечение по данным визуализации с контрастированием, затем, уже в ходе операции – артериальное кровотечение, однако источник кровотечения не был выявлен ни при жизни, ни на аутопсии: имеются лишь косвенные, весьма неубедительные его признаки (в частности – введение через катетер шприцем Жане в артерию окрашенной жидкости без исследования хода сосуда и места его надрыва, даже без попытки локализовать место истечения жидкости относительно места трепанобиопсии). Временная остановка кровотечения во время операции по перевязке артерии внутренней подвздошной артерии справа не отвергает диагностической ошибки.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который явился причиной массивного кровотечения, нарушения функции внутренних органов из-за распространенного миротромбообразования и привел больную к смерти, был диагностирован при жизни, его терапия проводилась, хотя и с опозданием (переливание свежезамороженной плазмы в больших объемах); кровопотеря была компенсирована и нарастания анемического синдрома, гипотензии дыхательной недостаточности в течение более суток после операции не наблюдалось.
Причиной смерти больной послужил ДВС-синдром, который является проявлением основного заболевания – хронического лейкоза (истинная полицитемия или эритремия) с развитием гипокоагуляционного кровотечения и последующей полиогранной недостаточности вследствие распространенного микротромбообразования с поражением всех жизненно важных органов: сердца, легких, почек, надпочечников и др.
Выводы по делу Е.Мисюриной аналогичны: там тоже миелоприлиферативное заболевание, геморрагический синдром, отсроченный на много часов после процедуры, тоже хирургическое необоснованное вмешательство с перевязкой артерии и последующее развитие генерализованного ДВС-синдрома с полиорганной недостаточностью, что, собственно, и явилось причиной смерти. Описания подобных осложнений в доступной литературе нет, что делает эти два наблюдения значимыми для дальнейшего анализа возможных побочных эффектов трепанобиопсии.

Профессор П.А.Воробьев

Опубликовано в «Вестнике Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 6 (188), июнь 2018 г.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии