Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи




Внимание!
Место проведения ВШТ МГНОТ изменилось!!!

Заседание ВШТ МГНОТ состоится в 17.30 по адресу: ул. Воздвиженка, д. 9. метро Арбатская или Библиотека им Ленина, вход с Крестовоздвиженского переулка (обозначен на рисунке стрелкой), конференц-центр «АУДИТОРИУМ», 1 этаж, конференц-зал «Сотовый»
Раздел: Все статьи
Дмитрий Казённов
Один из крупнейших московских многопрофильных стационаров, городская клиническая больница № 52 оказалась на передовой незримого антикоронавирусного фронта. В середине марта четыре корпуса лечебного учреждения перепрофилировали для приёма пациентов с COVID-19, одним из которых стал министр строительства и жилищно-коммунального хозяйства В. Якушев. По словам президента В. Путина, после выздоровления министр отзывался о работе больницы и её персонале «без всякого преувеличения, с восхищением».
Как же организована работа этого лечебного учреждения, какие методы лечения применяются, как складывается эпидемиологическая ситуация сегодня и что всех нас ждёт впереди? С этими вопросами мы обратились к руководителю выездной консультативной трансфузиологической бригады ГКБ № 52, главному специалисту–трансфузиологу г. Москвы, профессору, заслуженному врачу Российской Федерации А.Ю. Буланову.

«Стандартных схем лечения болезни не существует»

- Андрей Юльевич, сколько больных прошло через Ваш стационар, через Ваши руки?

- Через стационар, начиная с середины марта, прошло более 7 тыс. пациентов (по состоянию на 20.05. – ДК). Коек у нас 800, из которых 90 реанимационных. Сколько человек прошло лично через меня – сказать не могу, наверное, несколько сотен. Точные цифры назвать сложно, поскольку одного больного могут вести несколько докторов, это коллективный труд.

- Как была организована помощь больным, как их сортировали?

- Согласно рекомендациям Департамента здравоохранения г. Москвы. Это организация полувоенная, всё чётко построено и регламентировано. При увеличении нагрузки и получении актуальной информации рекомендации менялись. Они все сейчас носят название «временные рекомендации».

- И сколько таких «временных рекомендаций» было у вас за два месяца?

- От московского департамента здравоохранения – четыре, а в Минздраве РФ сейчас обсуждается седьмая.

- Чем объяснить столь частую смену курса?

- Появляется новая информация. Принципиально новая. Никаких стандартных схем лечения болезни не существует, абсолютно все лекарства тоже новые, применяются в рамках исследовательских технологий.

- Менялся ли состав пациентов с течением времени: в начале эпидемии и в настоящее время поступают одинаковые больные?

- В самом начале складывалось впечатление, что поступают, в основном, пожилые пациенты, а дети не болеют вообще. Подобная ситуация была характерна не только для нашего стационара, но и в целом по городу. Затем пришло понимание, что болезнь затронула и молодых, причём протекает она не легче, чем у людей преклонного возраста. Сейчас это абсолютно гетерогенная группа по возрасту, привычкам и особенностям. В целом, сегодня чётко выделить однозначные группы очень сложно. Всё меняется, поэтому нужно подождать пока ситуация более-менее нормализуется и можно будет разложить информацию по полочкам.

- В СМИ часто пишут о том, что COVID-19 сложно поддаётся лечению из-за мутации вируса…

- Да не мутирует он, просто появляется новая информация. Сначала заболела одна группа населения, затем – другая.

- Как менялась терапия больных? Вначале вы не ставили диагноз ДВС-синдром и не применяли антикоагулянты, потом начали применять. Что повлияло на такое решение – советы коллег, рекомендации Минздрава?

- ДВС-синдрома как не ставили, так и не ставим. Наоборот – это подчёркивают как наши, так и зарубежные специалисты самого разного ранга и уровня - здесь нет ДВС-синдрома. Ни клиницисты, ни лабораторные сотрудники, ни патологоанатомы на селекционном материале классического ДВС-синдрома не видят. Это очень большая редкость, абсолютно не связанная с вирусом. ДВС-синдром может проявиться позднее, как последствие осложнений, в рамках полиорганной недостаточности либо ряда других осложнений. В этом случае можно о нём говорить, но он никоим образом не связан с вирусной инфекцией.
О том, что при COVID-19 есть коагулопатия, впервые заговорили китайские медики, было это ещё в самом начале эпидемии. Довольно быстро, буквально за первые пару недель, когда в Москве ещё не были загружены все стационары (с «ковидом» работала, в основном, «Коммунарка», а у нас – лишь один корпус), мы осознали: коагулопатия есть, и она проявляется гиперкоагуляцией. Ни ДВС-синдромом, а повышенным свёртыванием, которое не имеет никакого отношения к ДВС-синдрому и является классическим проявлением воспаления. А внешним проявлением этого воспаления является высокий уровень фибриногена. В разных источниках приводятся разные данные, но, как минимум, больше, чем у половины пациентов он фиксируется.
Все больные попадают под стандартный протокол профилактики тромбоэмболических осложнений в терапевтическом стационаре, и практически все госпитализированные с ковидом попадают под тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами. Однако вскоре пришло понимание - стандартная тромбопрофилактика не работает. Поэтому мы довольно быстро поменяли протокол: вместо профилактических доз стали использовать лечебные. Внедрялись любые возможные методы мониторинга эффективности гепаринов для этих пациентов. Причём, не только у нас, но и в «Коммунарке», других крупных стационарах.

- Применялись ли Вами свежезамороженная плазма (СЗП) от нековидных доноров и плазмаферез, рекомендованные Московским городским научным обществом терапевтов? Если нет – можете объяснить почему?

- Плазма применялась в рамках проведения плазмообмена у тяжёлых пациентов с полиорганной недостаточностью. Для других групп она не использовалась просто потому, что в их случае не показана. Нигде – ни в одном документе, ни в одной рекомендации, ни в одной публикации – это не зафиксировано. В рамках плазмафереза плазма применяется, но, повторюсь, исключительно для тяжёлых больных – это примерно 2-3% от общего числа пациентов, может, и того меньше. Ну, или если вдруг развивается кровотечение по независимым причинам и требуется восполнение факторов свёртывания («классические» показания для свежезамороженной плазмы), тогда, разумеется, восполняем.
Есть небольшая, на полторы страницы, статья нескольких европейских авторов (G.C. Lee et al., 2020), которые в пяти пунктах суммировали всю информацию по гемостазу при ковиде по состоянию на 1 мая. Было указано, что есть гиперкоагуляционное состояние и важность антикоагулянтной терапии, а также то, что никаких дополнительных показаний, за исключением установленных стандартными протоколами, для трансфузии любых компонентов крови нет.

«Рано или поздно переболеют практически все»

- Ощущается ли в вашем стационаре нехватка врачей, насколько велик риск заражения?

- Напряжённость в работе, безусловно, ощущается, нагрузка большая. Кто-то из врачей заболевает, кроме того, есть карантинные мероприятия.

- Много заболевших среди врачей?

- Сложно сказать. Люди заболевают, выздоравливают, такое происходит во всех стационарах. Яркий пример - Д.Н. Проценко, главврач «Коммунарки».

- В соцсетях некоторые врачи довольно жёстко о нём высказываются: мол, заразился он потому, что не соблюдал простые правила, образно говоря, «подставился»…

- Что значит «подставился»? Большинство людей переболеют в любом случае, «подставятся» они или нет. Надо чётко понимать, когда прекратится эпидемия - либо при появлении вакцины, либо когда переболеет 60-70% популяции. Задача карантинных мероприятий – не избежать заражения, а предотвратить массовую инфекционную вспышку, не допустить перегрузки системы медицинской помощи и, тем самым, уменьшить число летальных исходов из-за невозможности оказать помощь больным. Только тогда эпидемия остановится.

- А как же Беларусь и Швеция, отказавшиеся от карантина? Насколько разумно такое решение?

- Это их выбор, так сказать, «особый путь». Но для Москвы, например, он неразумен, потому что Москва – огромное скопление людей, множество контактов. И если бы эти контакты силовым образом не прервали, мы получили бы серьёзную инфекционную вспышку. Есть ли карантин, нет его - рано или поздно переболеют практически все. Одни незаметно, другие – тяжело.

- А отчего зависит степень тяжести заболевания?

- Пока непонятно – болезнь совершенно новая. Гипотезы, разумеется, есть, но какой от них прок: они не приведут к решениям – изменению терапии и т.п. Проанализируем и подведём итоги позже, когда ситуация более-менее нормализуется. А вот оценивать эффективность или неэффективность лекарственных препаратов нужно уже сейчас, поскольку от этого зависят изменения терапии.

- Какие препараты представляются наиболее перспективными?

- Их много, но ни один не эффективен в индивидуальном порядке. Для всех тяжелых больных и пациентов со средней степенью тяжести применяется комплексная терапия.

- Сейчас в Москве активно строятся временные госпитали в торговых и выставочных центрах, но пока они стоят пустые...

- Это резерв для второй волны эпидемии.

- Часто приходится слышать, что в этой «волне» окажутся и те, кто уже переболел COVID-19. Мол, заболеют повторно…

- Нет, это ерунда. Повторное заболевание, скорее всего, результат неправильной диагностики в первом случае. Эпидемия ковида не отменяет гриппа и других простудных болезней, которые в условиях первичной недостаточной диагностики и ограниченных возможностей могли пройти под диагнозом «ковид». У таких людей сегодня шансов заболеть даже больше, чем у обычных пациентов, поскольку у них может возникнуть иммуносупрессия после перенесённой респираторной инфекции.
На сегодняшний день существует два основания для диагноза ковида: выявление вируса или специфических антител, либо типичная картина по компьютерной томографии. Плюс ещё ряд характерных симптомов, таких как нарушение обоняния или вкуса.

- Ощущается ли в вашем стационаре нехватка средств защиты для врачей, тестируют ли персонал стационара на коронавирус?

- Лично я с нехваткой не сталкивался. Впрочем, я не веду учёт и контроль за средствами защиты, это не входит в мои обязанности. А тестирование на коронавирус проводится, безусловно.

- Специалисты неоднозначно оценивают эффективность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при лечении «ковидных» пациентов. Сколько больных удалось снять с ИВЛ? Как в «Коммунарке» (13%) или ваши результаты отличаются? Если да – каково объяснение?

- Статистика мне неизвестна, да и рано пока подводить какие-либо итоги. Могу лишь сказать, что взгляды на ИВЛ сегодня поменялись: мы стремимся минимизировать использование этих аппаратов, «тянем» пациентов, насколько возможно, любыми другими способами – неинвазивная вентиляция, высокопоточная оксигенация, так называемый «пронпозишн» (пребывание пациента, лежащего на животе с вентиляцией различных отделов лёгких, улучшаемой дренажными положениями). Словом, используется всё возможное, для того, чтобы добиться минимального применения ИВЛ.

- Стало быть, в случае с ковидом ИВЛ оказалась неэффективной?

- Свою функцию ИВЛ выполняет, но не настолько мы к ней сейчас привержены, как при других заболеваниях.

- А насколько эффективным оказалось переливание пациентам плазмы от вылечившихся людей?

- Мы занимаемся этим вопросом. И, кстати, не только мы: метод старый, его использовали ещё в СССР, переливая иммунную плазму при бактериальных инфекциях. Технологию использовали и при вирусных эпидемиях SARS и MERS, оставшихся регионально-локальными и не перешедшими в пандемию, хотя были вызваны тоже коронавирусом. Применяется переливание и при лихорадке Эбола. Словом, опыт накоплен богатый.
При ковиде первыми переливание плазмы начали делать китайцы, примерно в то же время этим вопросом занялись мы и американцы. Оценивать эффективность метода пока рано, всё идёт в рамках клинических испытаний. Выводы сделаем позже, пока же с уверенностью можно констатировать одно: универсального средства от ковида не существует. У всего есть свои точки приложения, в том числе – у плазмы. Понятно, что метод эффективен, но есть вопросы: у кого взять, кому перелить и как сделать это оптимально? Сейчас мы пытаемся найти решение.

«Ковид пройдёт, а если нет – мы научимся с этим жить»

- Существует ли проблема эмоционального выгорания врачей, испытывающих колоссальную нагрузку при работе с большим количеством поражённых коронавирусом пациентов? Как оптимально её решить?

- Эмоциональное выгорание, на мой взгляд, это когда врач говорит себе: «Всё, я не хочу сюда больше возвращаться». Конечно, существует банальная усталость из-за непривычно высокой нагрузки. Многие врачи не привыкли работать с одной категорией больных: монотонно, не допускается никакого творчества плюс обязательное использование средств защиты. Что же касается эмоциональной нагрузки… Люди делают перерывы, отдыхают. Было бы, на мой взгляд, хорошо, если бы появилась возможность почаще оказываться на свежем воздухе. Для нас это длинный «забег», без отдыха добраться до финиша невозможно.
Каждый организует досуг по-разному: одни читают, другие (и я, в том числе) ходят в баню. Парилка, помимо прочего, хороша ещё и тем, что в неё не пронесёшь «мобильник», не сможешь выскакивать оттуда, отвечая на каждый звонок. Словом, каждый спасается от стресса как может.

- В последнее время часто приходится слышать: после эпидемии коронавируса мир станет другим. А изменится ли медицина? Какой опыт получили Вы лично и Ваши коллеги в борьбе с COVID-19?

- Конечно, медицина изменится. К нам пришла новая, острая патология, заставившая поменять устоявшиеся взгляды на многие методы лечения. Но, полагаю, сейчас не стоит вдаваться в подробное обсуждение медицины будущего: сегодня оно нам ничего не даст. Мы находимся в ситуации ограниченных ресурсов, поэтому невозможно делать всё сразу: необходимо сосредоточиться на решении вопросов дня сегодняшнего и планировании дня завтрашнего. А как изменится медицина в будущем сейчас совершенно неинтересно.

- Но ведь грядёт вторая волна эпидемии?

- Так она - не отдалённое будущее, а продолжение настоящего, к её встрече мы и готовимся сегодня. И что делать при второй волне примерно представляем, хотя пока и не очень понимаем какой она может быть. Вот почему появляются временные госпитали, которые становятся нашим резервом, реализуются многие другие превентивные меры. Мы готовимся к ближайшему будущему, а фантазировать о временах отдалённых бессмысленно, да и времени на это нет.
Самое главное – разумно оценивать происходящее. Не следует паниковать, но и преуменьшать проблему не стоит. Всё, как известно, проходит, и ковид пройдёт, а если нет – мы научимся с этим жить.

Беседу вёл Дмитрий Казённов

От редакции: В этом отступлении речь не просто о «научной» дискуссии: тут разговор о жизнях больных. «Всякий ДВС – коагулопатия, но не всякая коагулопатия – ДВС», обычно такие мудрые мысли называются софизмом. Коагулопатия – это обобщенное, ненаучное, разговорное название всех нарушений в системе свертывания крови. Сюда относятся и гемофилия, и ДВС-синдром, и тромбоцитопеническая пурпура. Но современная медицина от «болезней сердца» давно перешла к вычленению отдельных нозологических форм. В МКБ 10 есть раздел «D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Никаких «коагулопатий» в МКБ нет. Название ДВС-синдром, которому уже почти 70 лет, обозначает распространенное свертывание крови. Но никак не кровотечение. Кровотечение – это осложнение ДВС-синдрома, которое, кстати, может иметь несколько причин – глубокую тромбоцитопению, изъязвление слизистых, недостаточность факторов свертывания или накопление в крови патологических антикоагулянтов.
Ложно утверждение автора, что «Ни клиницисты, ни лабораторные сотрудники, ни патологоанатомы на секционном материале классического ДВС-синдрома не видят». Не очень понятно, что, по мнению автора, «классический ДВС-синдром», но все как раз описывают множественные тромботические изменения во всех бассейнах микроциркуляции – т.е., именно классический вариант распространенного свертывания крови. И обсуждают специалисты именно его. Более того, стараниями МГНОТ, ДВС-синдром признан ведущим патогенетическим механизмом развития осложнений при ковид19-инфекции Методическими рекомендациями Минздрава России. Да и другие страны приняли наши рекомендации по лечению ДВС-синдрома при вирусных респираторных инфекциях и успешно спасают жизни больных.
«…Ни ДВС-синдромом, а повышенным свёртыванием, которое не имеет никакого отношения к ДВС-синдрому и является классическим проявлением воспаления». Это слышать от выходца из ГНЦ РАМН, ученика академика А.И.Воробьева, по меньшей мере, странно. Воспаление, действительно, всегда сопровождается ДВС-синдромом, тромботическими осложнениями. Об этом писал неоднократно член-корреспондент З.С. Баркаган, который и предложил современное многокомпонентное лечение ДВС-синдрома. Лечение, зарекомендовавшее себя при самых разнообразных формах этой патологии как обладающее «драматическим эффектом». Снижающее в 10 раз (!) летальность, уменьшающее число больных с полиорганной недостаточностью, в том числе – с дыхательной.
И тут от несколько теоретического спора, как называть то, что мы видим (или не видим, спрятав голову в песок) наблюдается переход к воздержанию от нормального, прописанного во всех учебниках, в том числе – по инфекционным болезням, лечения: применения наряду с гепаринами свежезамороженной плазмы. «Для других групп она не использовалась просто потому, что в их случае не показана». Тут все встает на свои места: если это ДВС-синдром – то СЗП показана всем тяжелым больным в качестве обязательного компонента терапии, а если «ДВС-синдрома как не ставили, так и не ставим», то и лечить нормально больных не надо. Все просто: мы не ставим очевидный диагноз и потому не лечим больных.
Многократно упоминалось: нужно широко применять плазмаферез – тогда значительно меньше больных потребуют ИВЛ. Опыт предупреждения полиорганной недостаточности – огромен, в частности, у пострадавших во время землетрясения в Армении. А.Ю. Буланов возглавляет бригаду экстренной гематологической помощи, которая создавалась с нашим участием в ГНЦ РАМН на рубеже 80-90-х гг. для обеспечения проведения плазмафереза. Даже специально для нее была разработана портативная мобильная центрифуга. Описанная комплексная терапия успешно использовалась бригадой (проф. Н.Р.Панченков), в частности, во время вспышки дифтерии.
А.Ю. Булановым в середине мая был проведен вебинар, где врачами-анестезиологами-реаниматологами усиленно доказывалась некая неизвестная миру «новая коагулопатия». При этом ни одного из специалистов, разбирающихся в проблеме ДВС-синдрома – ни из Москвы, ни из Барнаула, ни из Архангельска - на эту виртуальную конференцию не пригласили. Разговор велся между собой, без углубления в специфику системы гемостаза. И понятно почему: если бы пригласили специалистов-гемостазиологов, они в один голос заявили бы, что наблюдаемая картина является типичным, именно «классическим» синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Собственно, это мнение специалистов уже собрано в Рекомендациях МГНОТ по лечению ДВС-синдрома при вирусных респираторных инфекциях. Рекомендации обобщают опыт ведения подобных больных не только при ковид19-инфекции и гриппе H1N1, но и при других тяжелых поражениях легких как вирусной, так и бактериальной природы, включая чуму, лихорадка Эбола, геморрагическую лихорадка с почечным синдромом, менингококцемию и др.

Главный редактор проф. П.А. Воробьев
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии