Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор, д.м.н. П.А. Воробьёв
Секретарь: А.Б. Зыкова

Доклад: к.м.н., доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин

«Сахарный диабет и другие эндокринопатии в практике врача терапевта: амиодароновый тиреоидит»

Каждая молекула амиодарона содержит два атома йода, что составляет 37,2% от её массы. Одна таблетка амиодарона гидрохлорида 200 мг содержит 75 мг йода, это более чем в 100 раз превышает суточную потребность в йоде для взрослых (150 мкг). На фоне приема амиодарона отмечается повышение концентрации неорганического йода в плазме и моче в 40 раз. Есть особенности фармакодинамики амиодарона. У амиодарона большой период полувыведения (15-142 часа); он же зависит от дозы и длительности приема препарата; повышенный уровень йода в организме сохраняется до девяти месяцев после отмены препарата и проявление дисфункции щитовидной железы могут появиться после его отмены. Амиодарон блокирует конверсию Т4 в Т3 тканях. В норме в щитовидной железы синтезируется тироксин Т4, а для того чтобы он подействовал в тканях, он должен конвертироваться в трийодтиронин и, соответственно, там уже подействовать. Так вот, амиодарон эту конверсию ингибирует, в связи с этим снижается Т3 и повышается Т4. Более того, ещё один эффект амиодарона - блокировка выведение Т4 и реверсивного Т3. Если взять показатель Т4, то при приеме амиодарона до 3 месяцев, он повышается на 20-40%. Если амиодарон принимать более 3 месяцев, то он остаётся повышенным более 40% от исходного, но может быть на верхней границе нормы и умеренно выше нормы. Т3 снижается на 30% обычно до нижней границы, это до 3 месяцев приема, а после 3 месяцев остаётся на нижней границе или немного ниже её. ТТГ слегка повышается при приёме амиодарона до 3 месяцев, иногда превышает норму (редко до 20 мкЕд/мл), после приёма амиодарона более 3 месяцев - приходит в норму, периодически может быть выше или ниже нормы.
Есть ещё один важный эффект, про который мы не можем не говорить - эффект Вольфа-Чайкоффа. Наверное, всем знаком постулат: при накоплении в щитовидной железе значительных доз минерального йода её функция полностью блокируется. Существуют причины отсутствия эффекта Вольфа-Чайкоффа, это аутоиммунное заболевание щитовидной железы; болезнь Грейвса - усугубление тиреотоксикоза; аутоиммунный тиреоидит - зоб и гипотиреоз; функциональная автономия - тиреотоксикоз.
Чем же вредит амиодарон, когда воздействует на щитовидную железу? Прежде всего - цитотоксический эффект на тиреоциты, возникает тиреотоксикоз. Это стимуляция выработки гормонов изменённой щитовидной железы, приводящая к тиреотоксикозу. Или же блокирование функции щитовидной железы, что приводит к гипотиреозу.
Разберём амиодароновый индуцированный тиреотоксикоз, то есть повышенную функцию щитовидной железы. Одна из особенностей в том, что классические симптомы тиреотоксикоза часто отсутствуют. Первым появлением тиреотоксикоза может быть ухудшение базового сердечно-сосудистого заболевания, по поводу которого назначен амиодарон. Тиреотоксикоз должен быть исключён у больных которые были стабильны на амиодароне, но появились признаки декомпенсации сердечной деятельности: тахиаритмия, стенокардия.
Тиреотоксикоз может быть выявлен после отмены амиодарона. Особенности диагностики этого тиреотоксикоза - это подавленный ТТГ, повышенный Т4 (общий и свободный). Похожие изменения могут наблюдаться у многих больных в первые месяцы лечения амиодароном, но являются транзиторными и не сопровождаются симптомами тиреотоксикоза. Повышенный Т3 может быть полезен для дифференциальной диагностики, так как никогда не повышается под воздействием амиодарона у эутиреоидных пациентов.
Есть три вопроса, которые должны быть решены при выявлении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Мы должны спросить себя: можно ли отменить амиодарон; во-вторых - необходимо ли лечить тиреотоксикоз; в-третьих - если «да», то какой метод лечения выбрать (консервативный, хирургический, радиойодтерапия). Если амиодарон нельзя отменить, то продолжение терапии амиодароном влияет на выбор метода лечения тиреотоксикоза; уменьшается вероятность наступления ремиссии, так как постоянно присутствует большое количество интра- и экстратиреоидного йода; в тяжелых случаях требуется тиреоидэктомия, то есть удаление щитовидной железы.
Нужно ли его лечить? Тут ситуация не совсем однозначная. С одной стороны есть сообщения о спонтанной ремиссии умеренно выраженного амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа даже на фоне продолжающегося приема амиодарона. Причём после отмены амиодарона ремиссия АИТ 2 типа наступает через 3-5 месяцев, но могут быть рецидивы. А вот в отношении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа нет данных о спонтанной ремиссии на фоне приема амиодарона. После отмены амиодарона АИТ 1 типа сохраняется в течение 8-9 месяцев и без лечения значительно влияет на состояние больного.
Для лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа применяются высокие дозы тиреостатиков: мерказолил 40-60 мг/сут. или пропицил 400-600 мг/сут. Блокирующий эффект наступает через 2-4 месяца, далее переходят к поддерживающей дозе мерказолил 5-10 мг/сут. или пропицил 50-100 мг/сут. Длительность терапии составляет 6-18 месяцев. При необходимости показана тиреоидэктомия после достижения эутиреоза. Применение радиойодтерапии ограничено, так как в большинстве случаев щитовидная железа заблокирована приёмом большой дозы йода.
Если это амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа, то необходим курс глюкокортикоидов (преднизолон 30-40 мг/сут.). Купирование симптомов тиреотоксикоза происходит через 1-12 недель после начала терапии. После достижения компенсации тиреотоксикоза нужно постепенное снижение дозы до полной отмены. И после отмены преднизолона требуется наблюдение, так как высока вероятность развития гипотиреоза.
Лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза смешанного типа включает в себя комбинацию глюкокортикоидов и тиреостатиков. При достижении быстрого эффекта предлагается АИТ 2 типа, первыми постепенно отменяются тиреостатики. При медленной компенсации тиреотоксикоза предполагается АИТ 1 типа, первыми отменяют глюкокортикоиды и продолжают лечение тиреостатиками. Прогноз при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе может быть плохим, так как тиреотоксикоз ухудшает течение основного заболевания. При АИТ 2 типа исход, как правило, выздоровление, возможно развитие перманентного гипотиреоза. При АИТ 1 типа прогноз зависит от предшествующего заболевания щитовидной железы.
Вторая ситуация, которая может быть при приеме амиодарона, это амиодарон-индуцированный гипотиреоз. Каковы же факторы риска развития гипотиреоза на фоне приёма амиодарона? Это женский пол; повышенный титр антител к ТПО или к тиреоглобулину; при сочетании этих факторов риска вероятность возникновения гипотиреоза увеличивается в 13,5 раз. Частота развития гипотериоза у больных, принимающих амиодарон: манифестный гипотиреоз - 5%; субклинический - 25%; транзиторный гипотериоз развивается у 50-60% больных, независимо от наличия заболевания щитовидной железы; стойкий гипотериоз развивается чаще у лиц с повышенными антителами к тиреоидной ткани.
Диагностика гипотериоза. Мы видим повышение ТТГ (выше 20 мкЕд/мл) и снижение свободного Т4; снижение Т3 неинформативно, так как снижается при терапии амиодароном; антитела к ТПО (при высоком титре высока вероятность перманентного гипотиреоза). И опять же вопросы, которые возникают при этом: можно ли отменить амиодарон и необходимо ли лечить гипотериоз? Если амиодарон отменить нельзя, то назначается левотироксин. Лечение необходимо начинать с минимально переносимых доз левотироксина (12,5-25 мкг), так как есть сердечно-сосудистое заболевание. Обычно требуются повышенные дозы левотироксина и нужен контроль ТТГ ежемесячно до достижения целевого уровня. Если амиодарон может быть отменён, то эутиреоз самостоятельно восстанавливается через 2-4 месяца. Но части больных требуется заместительная терапия: начинать лечение необходимо с минимально переносимых доз левотироксина (12,5-25 мкг), так как есть сердечно-сосудистые заболевания. Наблюдение за больными, получающими лечение амиодароном состоит в проверке ТТГ, АТ к ТПО до назначения амиодарона, также в контроле ТТГ, свободного Т3, свободного Т4 через 3 месяца после начала лечения и контроль ТТГ, свободного Т3, свободного Т4 каждые 3-6 месяцев на фоне терапии амиодароном.

Вопрос: Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз мы год лечим преднизолоном?
Ответ: Не год, а до исчезновения симптомов декомпенсации. То есть если гормоны нормализовались, то мы начинаем снижать.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии