Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор, д.м.н. А.А. Зайцев
Секретарь: А.Б. Зыкова

Доклад 1: д.м.н., профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Н.В. Орлова

«Итоги эпидсезона 2017 г. Тактика врача терапевта при ОРВИ»

Семейство респираторно-вирусных заболеваний - довольно обширная группа, объединяющая болезни от разнообразных вирусов, таких как энтеровирусы, аденовирус, вирусы парагриппа, РС-вирусы, коронавирусы и другие. Все они вызывают поражение верхних дыхательных путей. Чаще всего болеют школьники, за эпидсезон 2-5 раз, ребенок дошкольного возраста болеет 6 раз. Около 50% случаев ОРВИ приходится на долю детей до 14 лет. Взрослый болеет ОРВИ в среднем 2-4 раза. Во время эпидемий поражается 10-20% всего населения и до 40-60% людей старшего возраста. По итогу сезона 2016-2017 г. ОРВИ заболели почти 22,7 млн человек (около 15,5% населения России), из них было зарегистрировано 50 014 случаев гриппа, (35 598 случаев лабораторно подтверждены), умерло от гриппа 38 человек: в 36 случаях от гриппа А (H3N2), у 2 умерших детей – вирус гриппа В.
Механизм передачи возбудителя при гриппе — аспирационный, заражение происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путем. Инфекционные свойства вируса гриппа сохраняются в воздухе помещений в течение 2–9 часов; на бумаге, картоне, тканях — 8–12 часов; на металлических предметах и пластмассе — 24–48 часов.
Симптомы гриппа - высокая лихорадка (>39°C), лихорадка до 4 дней; головная боль – интенсивная, преимущественно в лобно-височной области, может быть распирающей; головокружение; цианоз губ и слизистой оболочки мягкого нёба. При прогрессировании заболевания - нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней, появление одышки в покое или при физической нагрузке, цианоз, кровянистая или окрашенная кровью мокрота, боли в груди при дыхании и кашле, гипотония, изменение психического статуса - необходима госпитализация пациента.
Со стороны легочной системы осложнениями могут быть пневмонии (первичные, и бактериальные), сердечно-сосудистые нарушения (сердечная недостаточность, миокардиты и перикардиты, кровоизлияние в сердечную мышцу). Неврологические осложнения - вирусный энцефалит, энцефаломиелит, респираторные - острый бронхит, круп. Осложнения могут возникнуть у беременных, пациентов с преморбидным фоном, новорожденных детей и детей до 5 лет, пожилых людей.
Каждый из вирусов имеет свои особенности. Осенью многие встречались с тем, что после перенесенного заболевания сохраняется осиплость голоса, ларингит, кашель, что характерно для парагриппа. Аденовирус дает стертую картину, без выраженной лихорадки, интоксикации. Исключением является фарингоконъюнктивальная лихорадка, когда есть слезотечение, температура до 39. При аденовирусе могут быть такое осложнения, как стенозирующий ларинготрахеит, бронхит, пневмония. Респираторно-синцитиальный вирус чаще поражает детей и может вызывать апноэ, круп, пневмонию, а у взрослых протекает в скрытой форме. При риновирусе на первое место выступает ринорея, небольшая температура, однако, у пожилых пациентов могут быть осложнения в виде отитов, синуситов, гайморитов.
Эпидсезон совпадает с другими респираторно-вирусными инфекциями, хотя ротавирусная инфекция к ним не относится. При данной инфекции может быть лихорадка, диарея, у 70% заболевших наблюдаются симптомы, схожие с ОРВИ: лихорадка, ринорея, боль в горле, кашель, явления фаринготрахеита. При осмотре могут выявляться увеличение миндалин и шейных лимфоузлов, конъюнктивит. Диагноз ротавирусной инфекции подтверждается вирусологическими и иммунологическими исследованиями.
Назначение противовирусных препаратов должно быть как можно раньше с момента первых симптомов, в первые 48 часов. Терапия начинается до лабораторной верификации диагноза. В случае если это грипп - должна быть этиотропная терапия, такая как ингибиторы нейраминидазы, если это другие ОРВИ - можно назначать также и индукторы интерферонов.

Доклад 2: к.м.н., врач высшей квалификационной категории, заведующий отделением ГБУЗ Консультационно-диагностический центр № 6 Депздрава г. Москвы А.В. Сыров

«Снижение риска инсульта и деменции с артериальной гипертензией у пожилых»

Антигипертензивная терапия - один из компонентов снижения этого риска. Деменция обусловлена двумя основными причинами: болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. Болезнь Альцгеймера характеризуется тремя невропатологическими изменениями в головном мозге. Это внеклеточные агрегаты -амилоида, образование амилоидных бляшек и нейросинаптические нарушения. Сосудистая деменция обусловлена церебро-васкулярной патологией. Инсульт - один из важнейших компонентов развития сосудистой деменции. В России среди причин смерти инсульт находится на втором месте после инфаркта. Летальность при ишемическом инсульте составляет 39%.
Для большинства больных целевой уровень АД составляет меньше 140/90 мм рт.ст. При сахарном диабете - меньше 140/85 мм рт.ст., у пожилых - меньше 150/90 мм рт.ст. Вышла новая классификация стадий АД в 2017 г.: нормальный уровень давления стал меньше чем 120/80 мм рт.ст. Повышенное АД до 130/80 мм рт.ст.; 130-140/80-90 мм рт.ст. - 1 стадия, выше 140/90 мм рт.ст. - 2 стадия. Плюс в рекомендациях выделили отдельно цифры гипертонического криза. Но мы начинаем гипотензивную терапию по тем же принципам, что были рекомендованы в 7-ых рекомендациях.
Терапевты, кардиологи, врачи общей практики должны любому, у кого давление выше 120/80 мм рт.ст. дать рекомендации. Если давление будет выше, чем 130/80 мм рт.ст., то мы уже должны дать жёсткие рекомендации. Если давление 140/90 мм рт.ст., то назначаем один препарат, если давление 160/100 мм рт.ст., то уже назначается комбинированная терапия вместе с коррекцией образа жизни. Целевые уровни АД у пожилых определяются для 60-80 лет - меньше 150/90 мм рт.ст., а старше 80 лет - меньше 150/90 мм рт.ст. Для пациентов 80 лет и старше, при АД ниже 160/90 мм рт.ст. начало антигипертензивной терапии не положено. Нижняя граница АД не определена, а степень снижения АД индивидуальна.
Основные группы препаратов для лечения АГ - ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны), блокаторы кальциевых каналов, диуретики, бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия, прямые ингибиторы ренина. Начальная гипотензивная терапия должна начинаться по следующей схеме: диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов. Если у пациента бессимптомный атеросклероз, то препаратами выбора должны стать антагонисты кальция, иАПФ. При изолированной систолической гипертонии - диуретики, антагонисты кальция. При сахарном диабете назначают иАПФ, БРА, при перенесённом инсульте - любые препараты эффективно снижающие АД.
Нитрендипин - новый антигипертензивный препарат - блокатор кальциевых каналов, доказавший снижение рисков инсульта и деменции у пациентов, получающих антигипертензивную терапию в крупных плацебоконтролируемых международных исследованиях. Было проведено исследование с 4 695 пациентов в возрасте более 60 лет с систолическим АД 160-219 мм рт.ст., диастолическим - ниже 95 мм рт.ст. Назначался нитреадипин в дозе 10-40 мг. Если не достигался целевой уровень АД, то добавляли эналаприл 5-10 мг или гидрохлортиазид 12,5-25 мг. К концу исследования 60% пациентов находились на монотерапии нитрендипином. Среди пациентов с изолированной артериальной гипертонией антигипертензивная терапия, начатая с нитрендипина, снижала риск сердечно-сосудистых осложнений, инсульта - на 42%; смертельных и не смертельных сердечно-сосудистых осложнений на 31%. При лечении 1 тысячи пациентов в течение 5 лет можно предотвратить 29 инсультов и 53 сердечно-сосудистых события. Среднее время наблюдения было увеличено с 2 до 3,9 лет. В группе контроля отмечено увеличение частоты развития деменцией в 2 раза с 32 до 64 случаев, 41 из которых - болезнь Альцгеймера. Лечение 1000 пациентов в течение 5 лет может предотвратить развитие 20 случаев деменции.

Вопрос: Как измерять артериальное давление?
Ответ: К сожалению, мы офисное АД используем только для контроля честности пациента.
Вопрос: А для постановки диагноза?
Ответ: Для постановки первичного диагноза я не использую. Мы отбираем пациентов, они приходят с дневниками, если нужна официальная постановка диагноза, то тогда суточное мониторирование. Либо вы должны этого пациента в комфортной ситуации продержать 20-30 минут. В противном случае измерение будет недостоверным.
Вопрос: Все ли пациенты ходят с дневником?
Ответ: Вы знаете, если пациент боится, что у него возникнет конфликт с врачом, то это даёт потрясающий результат.
Вопрос: Хотелось бы услышать про первичную диагностику.
Ответ: Итак, первичная диагностика. Сначала нужно определиться: правильное давление на той руке, где оно больше. Вы измерили, давление повышенное, назначаете суточное мониторирование АД и дневник. Если пациент не принёс дневник, значит, вы ориентируетесь на суточное мониторирование АД и то давление, которое вы измерите второй раз, потому что по рекомендациям вы должны 2 раза зарегистрировать повышенное давление.
Комментарий профессора П.А. Воробьёва: Гипертония диагностируется у 80% жителей деревень. Но у этих 80% гипертоников в 80% случаев при домашнем измерении АД нормальное. Это гипердиагностика фантастическая. Все эти разговоры в рекомендациях в отношении давления: они забывают сказать какое давление и как измерять. Вы посмотрите рекомендации по измерению давления какие-нибудь английские. Там очень всё сложно и очень мутно. Никто точно не говорит какое давление, когда принимается за гипертонию и какое является ситуационным. Поэтому 120/80 это издевательство над людьми, другой характеристики дать этой американской идеи я не могу.
Комментарий А.В. Сырова: Павел Андреевич, в последних американских рекомендациях отдано предпочтение домашнему измерению давления. Я своё мнение высказал и с моей точки зрения, если это будет гипердиагностика по здоровому образу жизни, то ничего плохого в этом не будет. Я вижу катастрофу с АГ у нас в стране.
Комментарий профессора П.А. Воробьёва: Вот и я думаю, что эта катастрофа связана с гипердиагностикой.

Опубликовано в «Вестнике Московского Городского Научного Общества Терапевтов» № 6 (188), июнь 2018 г.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии