Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
ЗАСЕДАНИЕ ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ ТЕРАПИИ МГНОТ
30 ОКТЯБРЯ 2017 г.

Председатель: М.П. Савенков, д.м.н., профессор.
Секретарь: А.Б. Зыкова.
Доклад: Э.А. Мхитарян, к.м.н., старший научный сотрудник НИО неврологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. лабораторией нейрогериатрии РГНКЦ (Российский геронтологический научно-клинический центр) РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

«Когнитивные нарушения в терапевтической практике»

Сейчас любая платная клиника не обходится без кабинета памяти, где приём стоит от 6 до 10 тыс. рублей. Но по-прежнему многие пожилые пациенты и многие врачи считают: если в пожилом возрасте память плохая, то это нормальный процесс старения. Именно врачи первичного звена решают: отправлять ли человека с определенными жалобами дальше на дообследование или нет.
Головной мозг, как и весь организм, с возрастом переносит определённые изменения: он уменьшается в размерах, снижаются его компенсаторные способности, человеку сложнее запомнить новую информацию. Если он ежедневно сталкивается с различными ситуациями, к которым привели нарушения памяти (забыл, где оставил очки или забыл выключить газ), то это уже нельзя назвать нормальным процессом старения. Если пожилой человек приходит с жалобой, что за последние полгода память постепенно ухудшается, обязательно нужно обратить внимание на этого пациента.
Память относится к высшим мозговым или когнитивным функциям. Это - внимание (способность поддерживать уровень психической активности); праксис (целенаправленная двигательная активность); гнозис (восприятие информации, поступающей от органов чувств); речь (понимание обращённой речи, построение собственно речи, чтение и письмо); управляющие функции (способность управлять своим поведением и познавательной деятельностью, выполнением поставленных задач). Когнитивное расстройство - это заметное снижение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями вследствие органической патологии головного мозга.
Все началось с изучения деменции, то есть тяжелых когнитивных расстройств. Но речь в докладе идёт не о деменции, а о недементных когнитивных нарушениях. Когда есть деменция, то очень редко удаётся что-либо сделать с этим пациентом. Но если у него додементные когнитивные нарушения, то при правильном ведении таких пациентов мы можем приостановить переход в деменцию.
Выделяют несколько видов недементных когнитивных нарушений: субъективные, лёгкие и умеренные. При легких расстройствах возникают небольшие изменения, не приводящие к нарушениям в быту, окружающие ничего не замечают. Умеренные когнитивные расстройства – это уже синдром: пациенты сами предъявляют жалобы, проблемы становятся заметны для окружающих, в необычных видах деятельности у пациента возникают проблемы. Например, отправили вы такого пациента к врачу на другой конец города, а он может не доехать, потеряться. Но при этом дома и в своём районе хорошо ориентируется. Именно на таких пациентов нужно обращать пристальное внимание, потому что в течение года 10-15% из них уходят в деменцию, а за 5 лет - это 70% пациентов.
С каждым годом возрастает количество пациентов с деменцией: за 2016 г в мире появилось 9,5 млн новых случаев. В 2015 г. было 47 млн. пациентов с деменцией во всем мире, в 2030 г. их будет 75 млн. человек, а к 2050 г. - уже 130 млн. Считается, что каждые три секунды кто-то заболевает деменцией. Ситуация в нашей стране плачевная, поскольку, по данным ВОЗ, Россия входит в состав 9 стран с наивысшими показателями по деменции. У нас насчитывается около 2 млн. пациентов с деменцией, а по данным 2002 г. болезнью Альцгеймера страдал каждый 21-й пожилой москвич. При этом специфическое лечение получают не более 5%.
Выделяют некоррегируемые и коррегируемые факторы риска когнитивных расстройств. К коррегируемым относятся артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, ожирение, депрессия, гиподинамия, низкий уровень образования, курение, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, гипергомоцистеинемия. При устранении факторов риска снижается процент болезни Альцгеймера. Считается, что 14% случаев этой болезни потенциально связаны с курением; более высокие уровни образования и профессиональных достижений ассоциируются с пониженным риском заболеваемости деменцией. На фоне правильно подобранной гипотензивной терапии снижается риск развития когнитивных нарушений на 19%, а деменции - на 34%.
Что нужно делать с пациентом, если он приходит к вам с жалобами на нарушения памяти или чувствуется, что у него есть когнитивные нарушения? Кроме общих анализов крови, мочи, биохимического исследования, самое главное - анализ крови на гормоны щитовидной железы, витамин В12 и фолиевую кислоту. Если есть возможность выбора метода нейровизуализации, то предпочтительнее МРТ. Если у пациента выраженные сердечно-сосудистые факторы риска, то должно быть полное обследование. Но самое главное - нейропсихологическое обследование. Сосудистая деменция проявляется либо сосудистыми изменениями, либо диффузными изменениями белого вещества. Чаще всего у пациентов наблюдается сочетанное поражение сосудистых и атрофических изменений. К сожалению, после МРТ пациенты приходят и говорят, что им опровергли на МРТ болезнь Альцгеймера, сказали, что это сосудистые изменения.
Самое главное исследование, которое определит наличие или отсутствие изменений - нейропсихологическое тестирование. Проводится оно просто: бумажка, ручка и комната, где никого не должно быть, чтобы не отвлекать внимание человека. Даются простые задания, которые пациент должен выполнить. При этом тестирование может длиться от 1 – 2 минут до нескольких часов. Все зависит от того, что вам нужно. Наиболее распространённые нейропсихологические тесты - MMSE (КШОПС), МИНИ-КОГ, монреальская шкала оценки когнитивных функций, тест рисования часов, батарея тестов на лобную дисфункцию, тест запоминания 12 слов, тест ассоциаций.
Лечение строго делится на лечение недементных нарушений и лечение деменции. Лечение деменции очень отличается: практически все препараты, которые мы даём на недементной стадии, при деменции неэффективны, часто их нельзя давать. Предложено очень много способов немедикаментозного лечения, из них два действительно доказанных - когнитивный тренинг и физическая активность. Например, доказано, что занятие аэробикой взрослыми здоровыми людьми приводит к увеличению объемов гиппокампа. В любом возрасте нужно заниматься когнитивным тренингом и физкультурой.
Медикаментозные методы коррекции факторов риска и нейропротективная терапия. Нужно обязательно начинать не со средств, активирующих кровоток в головном мозге, а с коррекции факторов риска: прежде всего, лечить сердечно-сосудистые заболевания и депрессию, корректировать дисметаболические нарушения. К этому добавлять нейропротективную терапию. Препаратов, улучшающих кровоток головного мозга, очень много - более 20. Есть препарат Циннаризин, который не стоит давать пожилым людям. Он обладает нейролептической активностью и замедляет работу мозга. Если давать пациентам Церебролизин, то его нужно не менее 20 мл внутривенно капельно, а не внутримышечно.
Хочется сегодня остановиться на препарате Ноопепт. Он обладает метаболическим эффектом, оказывает противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию. При этом оказывается как антикоагулянтный, так и фибринолитический эффект, а также вегетонормализующее, анксиолитическое, легкое стимулирующее и антиастеническое действие. Было многоцентровое клиническое исследование «Ноопепт в терапии умеренных когнитивных расстройств» в 2009 г., в нем принимало участие 347 пациентов с ДЭ и когнитивными нарушениями. Назначался препарат в дозировке 20 мг в течение двух месяцев. Через два месяца терапии у пациентов улучшались когнитивные функции. То есть когда мы назначаем препараты на две недели, на месяц - это неэффективно, нужен длительный приём. Другое исследование - 60 пациентов, в возрасте от 50 до 60 лет, перенёсших ишемический инсульт. После лечения, сопоставляя результаты с группой сравнения, выявлена достоверная разница в выполнении когнитивных тестов. Ноопепт применяется в два приема: утром и днём в дозе 20 мг (дважды по 10 мг). При недостаточной эффективности терапии и при хорошей переносимости препарата дозу Ноопепта повышают до 30 мг (трижды по 10 мг в течение дня).

Вопрос профессора М.П. Савенкова: Вот о том, что Вы говорили, это не психиатрия?
Ответ: Нет. Вы знаете, изначально исследование всего этого началось с психиатрии.
М.П. Савенков: Вы по МКБ 10 классифицируете то, о чем Вы говорите?
Ответ: Да, болезнь Альцгеймера. Во всем мире этим занимаются гериатры, неврологи и психиатры. Если это выраженное нарушение - им занимаются психиатры.
М.П. Савенков: Я открыл рубрикатор Минздрава и начал искать то, о чем Вы говорите. Наиболее близкое - это слабоумие. Шифруется оно другими цифрами. Сейчас в Минздраве 1200 таких рекомендаций. Я понимаю, что доказательная база тут слабая. Как врачу быть, на что ориентироваться? Вы же о стадии перед Альцгеймером говорите?
Ответ: Да. Мы сейчас готовим антиальцгеймеровский план, так называемый антидементный план. Даже болезнь Паркинсона - это чисто неврологическое заболевание, а деменция при болезни Паркинсона считается психиатрией.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии