Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Заседание Высшей школы терапии МГНОТ 13 ноября 2017 г.

Председатель: профессор А.А. Зайцев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад 1: Г.Р. Табеева, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель отдела неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова

«Додементные когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии»

Субъективные когнитивные нарушения - это наличие у пациентов когнитивных жалоб при отсутствии отклонений при формальном нейропсихологическом исследовании. Лёгкие когнитивные нарушения - синдром снижения когнитивных функций, обусловленный возрастными или патологическими изменениями головного мозга, значимо не влияющий на повседневную деятельность. Умеренные когнитивные расстройства (УКР) предполагают, что это расстройства с явным когнитивным снижением, которое выходит за рамки возрастной нормы, но не достигает степени деменции. Деменция - клинический синдром, характеризующийся снижением памяти и, по крайней мере, ещё одной из когнитивных функций (афазия, апраксия, агнозия, нарушение какой-либо исполнительной функции-планирования, способности к организации, определения последовательности действий или абстрагирования), которое сопровождается затруднениями в профессиональной деятельности, а также социальной дезадаптации. Диагностические критерии легких когнитивных расстройств: наличие изменений, обнаруживаемых при нейропсихологическом исследовании; жалобы на снижение памяти, внимания или работоспособности, высказанные пациентом; отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал; отсутствие нарушений повседневной жизненной активности; отсутствие синдрома УКР и деменции.
В группе лиц старше 60 лет из 30 регионов, 132 невролога обследовали 3000 больных. Субъективные жалобы на расстройства памяти и умственную утомляемость предъявляют 83%, среди лиц старше 80 лет - 90%. Объективное подтверждение когнитивных нарушений разной степени выраженности обнаруживается у 69% пациентов, умеренные когнитивные расстройства - у 44%; субъективные – у 14%.
Деменция примерно одинаково распространена у мужчин и женщин. УКР выявляется у 15-25% пожилых людей, в 2-4 раза чаще, чем деменция. У 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки деменции, примерно у 20-40% лиц с УКР со временем наблюдается относительное улучшение когнитивных функций. Пациенты с УКР имеют повышенный риск смертности вследствие сопутствующих соматических заболеваний.
Когнитивная норма для пациентов - забывчивость на имена и названия, замедленность мышления, трудности с концентрацией внимания, отсутствие функционального дефекта. Если у пациента монофункциональный тип УКР, то это болезнь Альцгеймера. Признаки УКР - ухудшение памяти или способности к обучению; повышенная утомляемость при умственной работе; снижение по сравнению с возрастной нормой результатов нейропсихологических тестов; отсутствие делирия и деменции (результат краткой шкалы оценки психического статуса - не менее 24 баллов). Большинство больных с УКР жалуются на ослабление памяти (85%), но примерно у половины пациентов тесты не подтверждают когнитивных нарушений, что обычно является следствием эмоциональных расстройств.
Сосудистые когнитивные расстройства - синдром с клиническими признаками перенесённого инсульта или субклинического сосудистого повреждения мозга и когнитивных нарушений с вовлечением, по крайней мере, одной из когнитивных функций. Сосудистая деменция – самая тяжёлая форма сосудистых когнитивных расстройств. Их распространенность очень велика: у больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в 9 раз выше, чем у людей без инсульта. Когнитивный дефект после инсульта может появляться не в острый период инсульта. Примерно у 8% пациентов с легкими когнитивными нарушениями в пределах одного года после инсульта развивается деменция. В целом, более тяжелый клинический дефект в острый период инсульта связан с более высоким риском когнитивных расстройств.
Очень важна ранняя диагностика УКР. Для этого используются тесты: рисование часов, запоминание 5 слов, на оценку лобной дисфункции, на речевую активность, монреальская шкала оценки когнитивных функций.
У пациентов с умеренными когнитивными нарушениям лечение начинается с изменения стиля жизни. Это диета, физическая и социальная активность, снижение влияния хронического стресса, увлечение, хобби, обучение новым навыкам, когнитивное стимулирование. Следующая ступень - лечение соматических заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность. Далее – профилактика: первичная и вторичная профилактика инсульта, симптоматическая терапия (антидепрессанты, снотворные, нейролептики). Затем - нейропротекция. Если мы говорим о лечении деменции, то нейропротективные средства не могут быть универсальными для ее лечения: там есть своя терапия. Здесь можно пробовать и антидементную терапию. Нейропротекция - это воздействие на различные молекулярные и биохимические механизмы, направленные на уменьшение повреждения нейронов и, соответственно, на предупреждение и снижение степени повреждения мозговой ткани. Одним из лекарственных средств является ноопепт - ноотропный препарат нейропептидной природы. Ноопепт улучшает память и внимание, комплексно воздействует на реологические свойства. Доказана его эффективность и безопасность при когнитивных расстройствах различного генеза (сосудистого и травматического), со второй недели терапии развивается полноценное ноотропное действие.

Вопрос: Какое снотворное лекарство лучше применять после 70 лет?
Ответ: Когда говорят о нарушении сна у пожилых, то начинать надо не с фармакологического лечения. Есть такое понятие, как «гигиена сна». Это исключение дневного сна, полная нормализация всех хронобиологических ритмов. Если у пациента хроническая инсомния, то её даже в молодом возрасте вылечить снотворными невозможно. Такую инсомнию лечат только антидепрессанты. Для пожилых хорошо использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Доклад 2: Л.И. Дворецкий, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

«Муколитики в ведении больных ХОБЛ. Позиции сохраняются»

Хотя для незначительного количества больных с вязкой мокротой муколитики могут оказывать эффект, выгода от них, по-видимому, незначительна. Широкое использование муколитиков в настоящее время не может рекомендоваться. Такие препараты, как N-ацетилцистеин, позволяют предполагать их эффективность у больных с частыми обострениями ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ нарушается мукоциллиарный клиренс. Это происходит потому, что есть генетические факторы, хорошо известен синдром Картагенера, когда есть генетический дефект деятельности ресничек: они не в состоянии выгнать ту слизь, которая мешает и создаёт бронхиальную обструкцию. Но с другой стороны на цилиарную дискинезию могут влиять и экзогенные факторы - курение, медикаменты, воспаление. Еще одна генетическая патология - муковисцидоз, когда продуцируется очень густая слизь. Она настолько прилипает к бронхиальной слизистой, что возникает один из компонентов нарушения мукоцилиарного клиренса. Сама по себе бронхиальная обструкция, вызываемая различными факторами, тоже приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса.
Муколитики действуют на реологию бронхиального секрета. Одни его разжижают, другие снижают прилипчивость бронхиального секрета, третьи действуют на какие-то другие его механизмы. Ферменты работают за счёт разрушения эластических волокон в бронхиальном секрете, но они продолжают разрушать их у больных в легочной ткани. А это - прогрессирование эмфиземы. Мукорегуляторы понижают повышенную секрецию слизи. Препараты, действующие на уменьшение гиперсекреции - карбоцистеин, лизиновая соль карбоцистеина, антихолинергические препараты, антибиотики (макролиды), глюкокортикоиды. Мукокинетики - это активация мукоцилиарного клиренса, облегчение экспекторации. Прежде всего, бромгексин, далее - амброксол, бронходилататоры, трициклические нуклеотиды, сурфактант. Есть одна очень старая работа, 1983 года. Ее автор рассмотрел насколько муколитических препаратов действующих на адгезивность мокроты. Так вот: наибольшую активность проявил именно бромгексин по сравнению с амброксолом и карбоцистеином. Тогда нам стало понятно, почему бромгексин у ряда больных при соответствующей дозировке обладает антиадгезивным свойством. Есть работы, которые показывают, что мукоактивные препараты снижают ежегодные обострения ХОБЛ на 29%. При использовании мукоактивных препаратов отмечается 0,79 обострений на больного (в контрольной группе – 2,7).
Проводилось двойное слепое рандомизированное исследование влияния 12-месячной терапии амброксолом внутрь на предупреждение обострений ХОБЛ. Длительная терапия амброксолом эффективна у больных тяжелой ХОБЛ (число пациентов без обострения, получавших в течение года амброксол или плацебо - 63% и 38% соответственно).
У каких же больных ХОБЛ может быть польза от мукоактивных препаратов? Это тяжелое течение ХОБЛ (ОФВ1 <30%), частые обострения заболевания, частые госпитализации, отсутствие использования ингаляционных глюкокортикоидов.
Весьма перспективными являются комбинированные препараты, воздействующие на реологию. Это бромгексин, уменьшающий адгезивность мокроты, сальбутамол, гвайфенезин, улучшающий реологические свойства мокроты и имеющий противовоспалительный эффект, левоментол, оказывающий спазмолитическое действие. Это и универсальная комбинация, которая составляет препарат джосет: сироп 100 мл и 200 мл. В 5 мл сиропа содержатся сальбутамола 1 мг, бромгексина 2 мг, гвайфенезина 50 мг, левоментола 0,5 мг.

Вопрос: Препарат проходил испытания в рандомизированных исследованиях?
Ответ: Нет, не проходил.
Вопрос: А сколько лет этому препарату?
Ответ: Очень много лет.
Комментарий профессора П.А. Воробьева: Получается какая-то ловушка. Старые препараты никогда не проходили исследования, а теперь к ним предъявляются претензии.
Комментарий профессора Л.И. Дворецкого: Павел Андреевич, Вы совершенно правы. Любые препараты должны проходить исследования, но это упирается в финансовые вопросы. Просто дело в том, что все компоненты, которые мы назвали, действительно имеют свойства и показания.
Вопрос: Можно ли назначать данный препарат детям?
Ответ: Да, можно. Его нельзя применять беременным, а также при почечной или печёночной недостаточности.
Комментарий профессора А.А. Зайцева: Леонид Иванович показал, что когда есть бронхообструкция, вязкая мокрота и необходимы мукоактивные препараты, то комбинированные препараты, содержащие муколитик, мукокинетик и стимулятор мукоцилиарного клиренса, работают несколько лучше, чем монокомпонентная терапия препаратами.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии