Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
П. Медик
Недавно ушла из жизни Аида Мкртычевна Мелякян - выдающийся врач-нефролог, патриарх российского гемодиализа. Эту интеллигентную, хрупкую женщину знали все нефрологи России и стран бывшего Союза. Она вместе с Гертом Петровичем Кулаковым - заведующим первой в СССР кафедры нефрологии и диализа – стояла у истоков появления в стране гемодализа. Более 40 лет возглавляла она отделение диализа московской больницы им. Боткина. В беседах с коллегами Аида Мкртычевна часто вспоминала о временах, когда гемодиализ ещё только появился в нашей медицине.

Первый советский аппарат искусственная почка АИП-60 сконструировал Юрий Михайлович Козлов, сотрудник НИИЭХАИ. Один из приборов оказался в Боткинской больнице, на кафедре ЦИУ профессора Анатолия Павловича Фрумкина, одного из основоположников специальности «урология». Почка стояла нераспакованная, ей никто не интересовался. А.П. Фрумкин использовал «административный ресурс»: вызвал относительно молодого своего сотрудника Г.П. Кулакова и обязал его работать с прибором. Это было в начале 1960 г., а несколько месяцев спустя, открылось отделение, названное «лаборатория искусственная почка», для лечения больных острой почечной недостаточностью. Гемодиализ оказался делом перспективным, нужным и важным.
Начиная с 1965 г., на кафедре ЦИУ стали проводиться семинары по гемодиализу, Герт Петрович Кулаков читал лекции не только врачам, но и медсестрам. По воспоминаниям коллег, он никогда не уходил из отделения, не осмотрев тяжелого больного, не говорил «мне сейчас некогда, приходите завтра».
Аида Мкртычевна Мелякян пришла в гемодиализ из хирургии. По её собственному признанию, новое направление выбрала, полагая, что, по сравнению с хирургией, диализ – работа несложная. Вскоре А.П. Мелякян поняла свою ошибку. Но поняла она и другое: диализ – чрезвычайно интересен с научной точки зрения, в плане понимания физиологии, проникновения в сущность заболевания. А главное – в возможности эффективно помогать больным. По словам А.П. Мелякян, «мало в какой специальности вы берете умирающего человека, подключаете его к искусственной почке и получаете результат буквально через 2-3 часа, выводя его из отека легких или из гиперкалиемии. Поэтому я никогда не жалела, что изменила хирургии». А.П. Мелякян вспоминала, как доктор А.А. Трикашный объяснил ей как работать на пламенном фотометре для определения электролитов плазмы. Прибор был очень «нежный», давал большие колебания от малейшей помехи, даже от мелькания солнечного зайчика. Но уже через две недели Аида Мкртычевна освоила капризный аппарат и успешно на нём работала.

Под искусственную почку в 1960 г. отдали часть второго этажа 16-го урологического корпуса. Палатной сестрой была Раиса Алексеевна Ульянова. А когда пациенты выходили из стадии анурии и уже не нуждались в диализе, их переводили в другое отделение на долечивание, там их вела терапевт Вера Николаевна Шабалкина. Мужчины лежали на 2-м этаже урологического отделения у Дмитрия Вавиловича Кана.
В то время врачи отделения занимались только пациентами с острой почечной недостаточностью. Основной контингент составляли септические больные: постабортный сепсис, послеродовые осложнения. Много было трансфузионных осложнений, тяжёлых отравлений – уксусной эссенцией, сулемой, тормозной жидкостью. Аида Мкртычевна на всю жизнь запомнила своего первого пациента – молодого парня из Владивостока, отравившегося именно тормозной жидкостью. Спасти его не удалось.
Доступ для диализа делали оперативным путем, это были венесекции. Вскрывали, как правило, бедренную вену, ставили катетер и через него проводили диализ. Через несколько дней катетер нужно было переставлять. Про шунты тогда знали только понаслышке. Однажды, в середине 1960-х гг., Г.П. Кулаков поехал на выставку в Японию и привез оттуда два японских шунта. Однако они очень быстро тромбировались. Шунт – это две мягкие трубочки длиной сантиметров по 10, одним концом вшитые в артерию или вену на конечности (чаще – на руке), а вторым соединенные над кожей специальной канюлей-проставкой. Перед процедурой накладывали зажимы, проставку удалаляли и подсоединяли соответствующие части шунта к артериальной или венозной магистрали искусственной почки. Естественно, шунты тромбируются и на местах выхода их из-под кожи нередко развиваются инфекционные осложнения. Но для хронических больных это был поначалу единственный выход: каждые 2-3 дня нужно было колоть толстой иглой, обеспечивающей адекватный кровоток через аппарат не менее 150 мл в минут, 2 вены.
Первый настоящий американский шунт появился в отделении в 1967 г., его привезли из Франции для одного больного дипломата. Тогда же в отделение стали обращаться и первые хронические больные, но в то время для них ни шунтов, ни фистул врачи делать не могли: не было ниток для сосудистых швов, фистульных иголок и т.д. Позже появились грузинские шунты, но очень плохого качества.
Первую фистулу сшил В.С. Тимохов 30 ноября 1976 г., ему ассистировала А.М. Мелякян. Фистула – это сшитые между собой периферические артерия и вена. Под артериальным давлением вены на руке (реже на ноге) раздувались и их легко можно было проколоть толстой фистульной иглой.
Г.П. Кулаков тогда консультировал в Кунцевской больнице, там к нему очень хорошо относились. Старшая сестра этой больницы одноразовые фистульные иглы после употребления отмывала, стерилизовала и отдавала ему. Врачи отделения на этих иглах долго работали, бесконечно их перестерилизовывая и затачивая. Для каждого больного была своя пара игл, на подоконниках стояли банки с формалином, на каждой - фамилия пациента.
Системы – собственно почки, диализаторы – тоже были многоразовыми, как их отмывали – рассказ особый. На заводе делали на заказ специальные конструкции, похожие на гребенки, которые вставляли в ванну, на них развешивали системы и иглы для отмывания от формалина под струей воды. Потом опускали в щелочь, затем - в диоцид или формалин. Работали на двух аппаратах АИП-60. Вечером вручную собирали диализатор, проверяли на герметичность, заполняли токсичным антисептиком и только на следующее утро им пользовались, промывая перед употреблением 13-ю бутылками физраствора.
Следующим этапом стало появление Кииловских диализаторов. Пленка для них была импортная, из купрофана. Ее было мало, и, кроме того, она от хранения портилась, становилась хрупкой и часто рвалась. Затем появилась пленка 100 – крепкая и толстая. В неё можно было заворачивать цветы, но диализ делать почти невозможно: мочевина еще проходила, а вода – нет. Ультрафильтрация - практически нулевая.
Александр Михайлович Локшин, заведующий нефрологическим отделением, позже - главный нефролог Москвы, предположил: не может быть, чтобы советская промышленность не могла произвести нормальную пленку. Мы ж в космос летаем, а тут какой-то целлофан! И действительно, оказалось, производят во Владимире очень хорошую пленку из полиметилметакрилата, но делать ее для нужд медицинских учреждений они не могут. Потом нашли завод в Воронеже, но их пленка тоже рвалась. А.М. Локшин поехал на завод разбираться. Оказалось, что на тончайший слой пленки, чтобы он был ровным, не должны «садится» пылинки. Для этого помещение цеха должно быть полностью обеспыленным. Там, где к плёнке прилипали пылинки, во время процедуры диализа образовывалась дырка.
Большой вклад в развитие диализа внесло оборонное предприятие – завод «Геофизика» в Сокольниках. Руководил инженерными работами Артемий Мелетеевич Балабанов.
В 1974 г. он начал выпускать СГД-6 («Система гемодиализа-6» - на 6 мест), ими оснастили отделение в Боткинской больнице. В системе была централизованная подача диализирующего раствора, с центрального поста шла разводка на 6 машин. За основу взяли американскую искусственную почку Alvall, но копировали её не полностью. Г.П. Кулаков просил инженеров сделать точно так же, как у американцев, но «спецы» самонадеянно заявили: сделаем лучше. Герт Петрович взмолился: не надо «лучше», сделайте такую же! Но «такую» сделать не удалось: инженеры упустили некоторые важные детали. Например, отсутствовала делительная камера для деаэрации (удаления воздуха) диализирующего раствора. В результате раствор пузырился, пузырьки воздуха нередко проникали через мембрану в кровь. Кроме того, в трубах, по которым раздавался диализирующий раствор на искусственные почки, росли сине-зеленый водоросли. Их пытались убивать химическим травлением трубок и пропусканием почти кипящей воды (стерилизацией), но эти твари оказывались живучими и у больных иногда случались пирогенные реакции из-за присутствия в диализирующей жидкости остатков этих растений.
В 1978 г. отделение закрылось на ремонт, а вновь открылось уже перед московской Олимпиадой-80, переоснастившись усовершенствованными СГД-8. Но деаэрация в них по-прежнему отсутствовала. Одновременно в Москве открылось еще несколько новых отделений диализа, в частности – в 7-й больнице на Каширке. СГД-8 стал выпускаться серийно и этим аппаратом оснащались многие клиники страны. В 80-м году диализ шагнул из малодоступной «столичной штучки» в широкоприменяемую для больных процедуру.
Когда в 1983 г. В Боткинской появилось второе терапевтическое нефрологическое отделение, заведовать им стал Александр Михайлович Локшин. Он многое сделал для развития гемодиализа в городе. Так, например, А.М. Локшин организовал доставку больных на процедуру и с процедуры санитарным транспортом, благодаря этому оказался возможным амбулаторный диализ. Для столь большого города, как Москва – настоящая победа: ведь до этого больные лежали в стационаре по 4-6 месяцев, а иногородние - и по году.
Без взаимопомощи – никуда. Например, у одного врача заканчивались диализаторы, он должен получить их по разнарядке только через неделю. А эту неделю на чём работать? Приходилось одалживать друг у друга диализаторы, растворы, меняли одно на другое – настоящий бартер.
В то время в стране диализная помощь была ещё слабо развита, часто поступали острые больные из регионов. Брали практически всех, из любой точки СССР пациентов доставляли самолёты санитарной авиации. Иногда, вспоминала А.М. Мелякян, доводилось слышать: зачем берёте хроников, уж лучше лечите острых больных. Они после лечения либо умирают, либо выздоравливают, а хроники три раза в неделю приходят на 6-8 часовой диализ и всё равно больше года никто не живёт. Но в помощи нуждаются все пациенты: ведь не скажешь больному, мол, зачем тебя лечить, ты уже не жилец… Впрочем, в конце 1970-х уже начиналась трансплантация почек и у хронических больных появлялись шансы на жизнь без аппарата.
Аида Мкртычевна говорила, что многих своих пациентов помнит всю жизнь. Однажды довелось ей приехать на консультацию в Новосибирский академгородок. Пациент - 20-летний юноша, талантливый математик. Врачи из городской больницы сказали честно: заберите его, мы не справимся, он здесь погибнет. А начальник академгородка уговаривал: понимаете, доктор, он прекрасный специалист, нельзя нам его терять. К сожалению, помочь парню не удалось.
Зато как же радовались врачи, вспоминала А.М. Мелякян, когда удавалось спасать пациентов с острой почечной недостаточностью. В наши дни, сетовала она, гуманизма стало меньше. И не только в медицине - везде. А ведь наши больные, говорила Аида Мкртычевна, это особый контингент: они видят врачей чаще, чем своих родственников. У них нет выбора, это - их жизнь.
- Я считаю, что самое главное, чего не должно быть в диализном отделении – равнодушия, - утверждала А.М. Мелякян. - Если есть интерес к работе, интерес к больному, тогда и приходит удача.
К сожалению, профессиональное выгорание диализных врачей, выгорание больных с хронической почечной недостаточностью – далеко не раскрытая тема.
И Аида Мкртычевна и Герт Петрович – однокурсники академика (а тогда еще профессора) А.И.Воробьева. Их свела судьба у постели больного генерального секретаря Компартии СССР Юрия Владимировича Андропова. Тогда уже был отличный диализ на импортных аппаратах, одноразовые почки. Но Герту Петровичу никак не удавалось вывести генсека из тяжелого состояния, поднять на ноги. Решили созвать консилиум, провести мозговой штурм – что делать. И на этом консилиуме А.И.Воробьев и высказал идею сделать плазмаферез. Его сын, П.А.Воробьев, как раз работал на диализе в 7-й больнице и применял в дополнение к диализу плазмаферез с какими-то удивительными результатами. Вопрос был решен не сразу, но после первой же процедуры Андропов встал на ноги. Но в крови и в мешках появились бактерии, которых прежде не было. Подняли на ноги всех: как это так, заразили «первое лицо». Стали обсуждать, раздумывать, проводить повторные исследования. Оказалось, что у Юрия Владимировича был сепсис, при этом флора не высевалась. А при проведении плазмафереза появлялось дренирование тканей, и возбудители инфекции попадали в кровоток. Так впервые был обнаружен дренирующий эффект плазмафереза.
К сожалению, вскоре после этой драматической истории Герт Петрович умер. А Аида Мкртычевна проработала на диализе еще десятки лет.
Да, эпоха ушла. Некому вспомнить теперь, как все начиналось. Всех тогда звали по именам, и не только за глаза. Братство - не братство, но тогда меркантильность только входила в моду и проистекала из трансплантологии. А сам диализ оставался бесплатным. Впрочем - это отдельная тема...
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии