Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: Савенков Михаил Петрович, профессор, д.м.н.
Секретарь: Зыкова А.Б.
Доклад 1 Якушин М.А., д.м.н., профессор кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. Владимирского, заведующий кафедрой клинической медицины ММУ РЕАВИЗ (Москва) «Стандарты ведения пациентов с цереброваскулярной патологией. Модель: пожилой пациент»
Спектр гериатрических заболеваний крайне обширный. Согласно Регистру долгожителей, самым частым заболеванием является гипертоническая болезнь. На втором месте – цереброваскулярная болезнь, следом – коронарная болезнь. Основным определяющим фактором в этом вопросе является полиморбидность. В среднем, пожилые пациенты имеют 5,5 заболеваний одновременно. Из первой проблемы вытекает вторая, полипрагмазия – одновременно чаще всего используется в среднем 5,3 лекарств, в стационаре – 10 и более. Частота осложнений у пациентов старше 60 лет вследствие снижения метаболизма возрастает вдвое. В России отсутствуют рекомендации по ведению пожилых пациентов. Существует американский стандарт: критерии Бирса. Не более 400 лекарств из всего спектра зарегистрированных исследованы на пожилых. Нами разработан индекс гериотропности, учитывающий риск развития заболеваний и смертности, связанной с ними, и частоту развития побочных эффектов. К примеру, препарат церебролизин – это препарат, который с большой долей вероятности подходит для пожилого пациента, принося ему больше пользы, чем вреда. Лекарства для пациентов разного возраста имеют различные точки приложения. Существует такое понятие, как целевой профиль коморбидности. Предпочтение следует отдавать лекарству, показанному при как можно большем спектре жалоб пациента. К примеру, церебролизин входит в 11 стандартов и показан при множестве состояний, в том числе - эндогенной депрессии, лечить которую у пожилых очень тяжело из-за плохой переносимости холинолитиков.
Далее в своем докладе Михаил Александрович постарался упомянуть как можно больше лекарственных препаратов, оказывающих комплексное действие на спектр заболеваний, характерных для пожилого пациента, и подчеркнул, что необходимо всегда лечить не болезнь, а пациента, с учетом его индивидуальных особенностей.
Павел Андреевич поинтересовался доказательной базой, на которой основан данный доклад. На это Михаил Александрович сказал, что под руководством главного гериатра, Ольги Ткачевой, планируется разработка гериатрических стандартов лечения.
Савенков Михаил Петрович: «Не могу согласиться с Вами в том, что совсем отсутствует база по гериатрии. Существует достаточное количество документов на эту тему. Хотел уточнить, препараты, озвученные Вами в докладе, относятся к первой линии защиты или ко второй?»
Якушин М.А.: «Препараты из стандартов и рекомендаций являются, безусловно, первой линией».
С этим заявлением Михаил Петрович не смог согласиться.
Доклад 2 Чернявская Т.К., к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии МГМСУ «Лечение артериальной гипертонии с позиций доказательной медицины»
Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь были и остаются ведущими причинами смертности. Риск обеих болезней нарастает при высоких цифрах систолического давления, а к факторам риска этих состояний относятся дислипидемии, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение. Самый чувствительный орган-мишень высокого АД – мозг. Влияя на эти факторы, мы можем корректировать конечный показатель. Критическим показателем является давление на дуге аорты. У большинства пациентов целевые цифры АД не должны превышать 140/90 мм рт. ст. У пожилых пациентов – не выше 150 мм рт. ст. У пациентов с тяжелым повреждением почек с наличием протеинурии систолическое давление 135 мм рт. ст. является целевым. У пациента с риском инсульта давление при этом не должно быть слишком низким. Согласно национальным Британским рекомендациям по лечению АГ от 2011 г. у пациентов моложе 55 лет лечение АГ следует начинать с ингибиторов АПФ, старше – тиазидные диуретики или антагонисты кальция. При неэффективности терапии следует добавить препараты второго ряда. В исследовании HYVET по влиянию антигипертензивной терапии на основные сердечно-сосудистые исходя у пожилых использовалась комбинация из индапамида и пириндоприла. Общая смертность и инсульты снизились на 30-45%, сердечная недостаточность – на 72%. В США та же комбинация показала отличные результаты в профилактике инсультов и снижение смертности в исследовании PROGRESS и исследование PATS – с применением только индапамида. Согласно Европейским рекомендациям, любому пациенту с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе необходимо проведение антигипертензивной терапии. Такой же вывод звучит в исследовании Syst-Eur, где основным препаратом являлся нитрендипин. У полиморбидных пациентов, особенно страдающих сахарным диабетом, преимущества такой терапии оказываются еще выше. Нитрендипин, как антагонист кальция, оказывает сосудорасширяющий эффект, а также имеет ряд механизмов церебропротекции благодаря влиянию на нейротрансмиттеры, амилоид и другие факторы без урежения ритма. Препарат проходит через гематоэнцефалический барьер, при этом также имеет нефропротективное действие.
Савенков М.П.: «Звучит ли нитрендипин в современных рекомендациях?».
Чернявская Т.К.: «Сублингвальное применение прописано при лечении гипертонического криза. К сожалению, в медико-экономических стандартах непосредственно нитрендепин не прописан. При этом в стандартах прописаны некоторые вещи, не соответствующие адекватной реальности – как, например, совместное применение ингибиторов АПФ и сартанов вместе».
Якушин М.А.: «Сейчас страховые компании отдают приоритет рекомендациям национальных сообществ. Нитрендипин в этом аспекте фигурирует, особенно при наличии деменции в рекомендациях кардиологов, и прекрасно сочетается с церебролизином».
Чернявская Т.К.: «В новом законе, который вступит в силу в июле предстоящего года, будет прописано, что основным критерием для врачей в лечении артериальной гипертензии является достижение целевых цифр артериального давления, после чего перечислены группы препаратов, группы, а не конкретные наименования».
Доклад 3 Аверин Е.Е., д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФДПО
«Возможности терапии. Коморбидность пациентов»
Существуют следующие группы «кардиологических» препаратов: диуретики, бета-блокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ. Бета-блокаторы рекомендуется применять в трех случаях: у достаточно молодых пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью, ишемическая болезнь сердца и при тахикардии. Сартаны и ингибиторы применять вместе ни в коем случае не следует, поскольку в значительной степени возрастают риски нежелательных реакций. При наличии сердечной недостаточности должны быть назначены бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или сартаны и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (альдостерона). Совмещая две эти схемы, наиболее рациональным будет назначение бета-блокаторов, сартанов, блокаторов минералкортикоидных рецепторов и, возможно, диуретиков. Если построить рейтинг сартанов по возможным нежелательным явлениям от их применения и степени доказательной базы, на первом месте окажутся валсартан и кандесартан, в промежуточном положении – олмесартан, ирбесартан и телмисартан. При этом часто применяемый в России лозартан занимает последнее место за счет высоких рисков межлекарственных взаимодействий. Для правильного назначения иАПФ необходимо оценить скорость клубочковой фильтрации и электролиты (калий и натрий), стартовать с минимальной дозы и титровать 1 раз в две недели у амбулаторных пациентов и быстрее у госпитальных и часто наблюдаемых пациентов и пациентов с хорошей переносимостью. Таким образом, следует достигать целевых доз, повторно оценивать почечные функции путем контроля биохимического анализа крови через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после окончания титрации. Дальнейшее мониторирование биохимии крови надо осуществлять 1 раз в 4 месяца. Кандесартан не требует титрации дозы и способен удерживать антигипертензивный эффект в течение 48 часов в случае пропуска приема. Недавно было доказано наличие у кандесартана вазо- и атеропротективных свойств, за счет чего достигается хорошая органопротекция и антиаритмический эффект. На животной модели была показана реализация вазопротективного действия кандесартана в профилактике пролежней у пациентов, страдающих диабетом. При исследовании 2 групп пациентов, которым проводилась комбинированная терапия, кандесартан с гидрохлортиазидным диуретиком или кандесартан с эплереноном за 12 месяцев снижение АД было сравнимо, но во 2-ой группе также отмечалось снижение индекса массы тела, уменьшение объема талии и снижение ЛПНП. При этом в 1-ой группе, в сочетании с диуретиком, отмечалось повышение уровня гликированного гемоглобина, что показывало повышение риска развития сахарного диабета. Применение бета-блокаторов снижает смертность в среднем на треть. К блокаторам минералокортикоидных рецепторов относятся спиронолактон и эплеренон, второй из которых оказывается предпочтительнее в силу селективности своего воздействия и по безопасности сравнимо с плацебо. В рекомендациях оба препарата имеют наивысший уровень доказательности и есть в стандартах ведения. Безопасность 4-х компонентной терапии доказана в исследовании с перекрестным дизайном BASTion со сменой торасемида и фуросемида. Повышения уровня калия при этом отмечено не было.
Михаил Петрович предложил сравнить эплеренон с хорошо знакомым аудитории верошпироном. И оценить его накопительный эффект.
Аверин Е.Е.: «Во-первых, на эплереноне не возникнет гинекомастии. С резкой гипотензией при применении этого препарата мы не сталкивались. Накопительный эффект у препарата присутствует».
Михаил Петрович подчеркнул, что в условиях российского климата любой препарат нуждается в сезонной коррекции дозы. И поднял вопрос о снижении иммунитета на фоне приема этих препаратов и повышении частоты возникновения ОРВИ.
Воробьев П.А.: «Нашу деятельность в правовом аспекте сейчас регламентируют всего три документа, Порядки оказания медицинской помощи, не имеющие никакого отношения непосредственно к врачу. Есть Стандарты медицинской помощи, дающие перечень возможных препаратов без конкретных указаний, созданные для примерного расчета затрат на лечение пациентов. И Клинические рекомендации (протоколы лечения) без действующих подзаконных актов. Активно идет регистрация так называемых «народных целителей». При этом доказательная база у нас отсутствует, нам продолжают предлагать актовегины и прочую дрянь – причем на уровне применения в скорой помощи. И нам с этим жить. Спасибо за внимание».
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии