Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор П.А. Воробьев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: Доктора медицинских наук, профессора В.В. Бояринцев и В.Н. Ардашев, д.м.н. В.Г. Пасько (Клиническая больница № 1» УД Президента РФ), д.м.н., профессор Л.Л. Стажадзе, д.м.н., Е.А. Спиридонова, М.Ю. Чернов, Д.А. Максимов (Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ) «Ранняя диагностика повреждений сердца при закрытой травме груди»
В общей структуре травматизма мирного времени повреждения груди составляют 35-50%. Частота повреждения сердца по данным аутопсий при закрытой травме груди колеблется от 7 до 20% (в среднем около 15%), а при проникающих ранениях груди от 7 до 11%. Летальность при закрытом повреждении сердца достигает 23%. Летальность при проникающих повреждениях сердца от ранения острым предметом составляет от 18 до 67%, а при огнестрельных ранениях от 84 до 91%. По нашим данным при изучении 1500 случаев травмы тупыми предметами с летальным исходом в стационаре частота закрытой травма груди составила 37,1%. Частота повреждений сердца – 6,5% от количества всех наблюдений или 18,7% от закрытой травмы груди.
Основными видами закрытой травмы груди являются сотрясение сердца, ушиб сердца, разрыв сердца (наружный и внутренний, в том числе разрывы клапанно-хордального аппарата), повреждения перикарда (разрыв, гемоперикард, перикардит), повреждения коронарных артерий (ушибы, тромбозы, надрывы).
Ушиб сердца, возникающий при механическом воздействии на костно-эластический каркас грудной клетки, обусловлен прямым давлением на миокард и непрямым эффектом – вторичным увеличением внутригрудного давления. В эксперименте удар по грудине может уменьшать передне-задний диаметр грудной клетки до 50%, при этом возможно сдавление сердца между позвоночником и грудиной. Перелом грудины может привести к повреждению правого желудочка. Тракция и вращение могут привести к разрыву сердца, а внезапный подъем внутрисердечного давления во время компрессии грудной клетки к повреждению клапанов сердца или разрыву стенки желудочка, перегородки. В раннюю диастолу наиболее уязвим аортальный клапан, а в раннюю систолу атриовентрикулярный клапан.
Повреждение кардиомиоцитов при травме сердца вносит незначительный вклад в уменьшение ФВ, а в большей мере служит как аритмогенный фокус и способствует нарушению проводимости. Основными причинами летальных исходов при повреждении сердца являются острая дыхательная недостаточность (1,9%), шок и острая кровопотеря (63,5%), травма, не совместимая с жизнью (31,7%), гемотампонада (1%), сочетанная черепно-мозговая травма, отек, дислокация головного мозга (1,9%).
Под сотрясением сердца принято понимать синдром функциональных сердечно-сосудистых и мозговых расстройств (нарушений), остро возникающих после резкого удара грудной клетки только над областью сердца. При сотрясении сердца, как правило, не удается обнаружить морфологических изменений в сердце. Специфических клинических признаков и симптомов нет. Частота выявления этого синдрома остаётся неопределенной. Первичными факторами сотрясения сердца являются локализация воздействия (предсердечная область) и период сердечного цикла, а дополнительными – размер, плотность и ориентация снаряда; форма грудной клетки, детский возраст (более «нежная» грудная клетка, менее развитая мускулатура).
При травме груди чрезпищеводная ЭХОКГ (при отсутствии повреждения позвоночника и пищевода) является более выполнимой диагностической процедурой по сравнению с другими методами, типа компьютерной томографии, магниторезонансной томографии или аортографии. Ультразвуковое исследование может быть выполнено непосредственно у постели больного, не требует отключения пациентов от устройств жизнеобеспечения, а продолжительность чрезпищеводного ЭХОКГ составляет обычно 10-15 минут. Важным показанием для проведения эхокардиографии при закрытой травме груди является своевременное выявление жидкости в полости перикарда.
Гемоперикард с или без явной тампонады могут диагностироваться в ранние сроки после травмы или позже в течение недели и более. Кроме того, оставшаяся кровь от геморрагического или серозно-геморрагического посттравматических выпотов в полость перикарда может вести к формированию хронического констриктивного перикардита: иногда он обнаруживается через несколько лет после травмы груди.
ЭКГ, рекомендуемая как скрининговый тест, является чрезвычайно слабым маркёром поражения сердца или предиктором смертности. При закрытой травме сердца изменения на ЭКГ могут отсутствовать или быть неспецифичными. Патологические изменения на ЭКГ при закрытой травме сердца могут проявляться нарушениями ритма и проводимости, особенно блокадой правой ножки пучка Гиса, изменениями комплекса S-T, признаками ишемии. Однако, любое из этих нарушений могло быть и до травмы. Поэтому, необходимо сравнение со снятыми до травмы ЭКГ, а это не всегда возможно. Кроме того, пациент с политравмой часто имеет гипоксемию, анемию и нарушения кислотно-щелочного равновесия, а эти патологические состояния вызывают подобные изменения на ЭКГ.
Использование уровня тропонинов (I и T) в крови для диагностики ушиба сердца не является общепризнанным стандартом для прижизненной диагностики ушиба сердца. Не доказана диагностическая ценность этих маркеров при небольших кровоизлияниях в миокарде. При закрытой травме сердца тропонин I более чувствителен по сравнению с тропонином T. Диагностическое «окно» для тропонинов начинается раньше и оно менее продолжительно, чем при инфаркте миокарда (от 4 до 6 часов после травмы). Отсутствие повышение уровня тропонинов в сочетании с нормальной ЭКГ является благоприятным прогностическим признаком.
При экстренной медицинской помощи для купирования болевого синдрома применяется нейролептанальгезия, морфин. При умеренных болях – анальгин с димедролом, реланиум. При любой травме имеется асептическое воспаление, поэтому показано в остром периоде применение НПВП, если же имеется плеврит или перикардит, то коротким курсом ГКС 20 – 30 мг 5 – 7 дней. Наиболее выраженные нарушения метаболизма отмечаются у больных с миокардиальным синдромом. В этой связи основная терапия должна сводиться к применению препаратов калия, магния, поливитаминов с микроэлементами, антигипоксанты и др., препараты, улучшающие микроциркуляцию реополиглюкин, трентал. При синдроме электрической нестабильности обязательны препараты калия (панангин) или в/в введение хлорида калия 4,5% - 20,0; лидокаин 80 мг и последующее капельное введение по схеме. При частой желудочковой экстрасистолии применяют бета-адреноблокаторы, при супрвентрикулярной – верапамил. Экстренное устранение брадикардии. Лечение инфаркта миокарда проводится обычно, но применение антикоагулянтов больным с закрытой травмой сердца следует проводить с осторожностью. В случаях развития стенокардии показаны коронароактивные препараты. При разрывах сердца применяют хирургические методы лечения.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии