Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор Воробьев П.А.
Секретарь: Зыкова А.Б.
Доклад: профессор Савенков М.П.
(РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра клинической функциональной диагностики).
«Селективность и циркадный эффект бета блокаторов. Необходимость учета на практике»
Профессор Воробьев П.А.: Недавно проезжал по Арбату мимо центра Курортологии. И увидел вместо старых табличек новую – «Мариотт». Что интересно, центр этот строила Голикова. Сняв предварительно с должности его директора. Так что у нас все хорошо и перспективно. 72-ую больницу закрыли, это мы обсуждали. 11-ую больницу соединили с 24-ой. Пришел главный врач и сказал, что заведующие становятся просто врачами, отделения сокращаются, а один из корпусов нужно продать, чтобы поднять боевой дух больницы. Еще им раздали новый вариант договора, в котором указано, что, в случае решения о продаже больницы, врачи имеют право на внеочередной выкуп акций. Перспективы наши богатые и хорошие. Будем работать дальше. Сегодня мы поговорим о хронотерапевтических эффектах препаратов, которые давно пора учитывать на практике.
Профессор Савенков М.П.: Моя позиция заключается в том, что чем меньше мы будем обсуждать гадости, тем меньше они будут доходить до пациентов. А нам в коллективе нужно приходить к консенсусу. К медицине и к врачам сейчас предъявляются конкретные требования. К примеру, при артериальной гипертензии нужно снижать артериальное давление, и, если у пациента на высоких цифрах АД случится инсульт, к врачу могут возникнуть вопросы. Рекомендации уже разработаны, но целевое достижение давления происходит только в 20-30% случаев. По данным последних исследований получается, что выбора реального препарата не существует, ни для достижения целевых цифр АД, ни для продолжительного ведения пациентов. Могут применяться все одобренные группы препаратов.
В практике всегда было очевидно, что все больные разные, но подтвердить это через доказательную медицину очень сложно. Европейская стратегия заключается в том, что при умеренном повышении АД применяется один препарат, свыше 160 мм рт.ст – сразу два препарата. При неэффективности следует подбирать дозу, что трудно сделать в условиях комбинированного лечения. Американские терапевты предлагают оставить контроль АД непосредственно на пациента, его самомониторирование.
Исследования доказывают, что большое количество препаратов не дает лучший эффект. Сейчас наиболее популярны диуретики с ингибиторами АПФ. Проблемами этих препаратов являются кашель – у ингибиторов АПФ и метаболические нарушения при приеме диуретиков (импотенция, гипокалиемия). При этом убедительно снижается смертность и риск развития инфаркта миокарда. При выборе ингибиторов наиболее предпочтительны Лизиноприл и Эналаприл. Несмотря на то, что Эналаприл имеет меньшую продолжительность действия, это можно в каком-то смысле отнести к его преимуществам, поскольку в условиях действительности на 24 часа не хватает ни одного препарата. А утро является наиболее проблемной частью суток.
Из петлевых диуретиков можно применять Торасемид. В основном применяются тиазидные диуретики. С возрастом диуретик, как правило, необходим, так как повышение АД – это всегда задержка жидкости. Индапамид и тиазидные диуретики являются в корне различными препаратами. Нужно, чтобы пациент соблюдал питьевой и выделительный режим – причем важно, в какое время суток происходит диурез. Молодым пациентам назначать диуретики нежелательно, поскольку длительный прием может вызывать тубулопатии.
Важной является методика измерения артериального давления. Вся доказательная медицина основана на офисном измерении, в кабинете врача, и совершенно не адаптирована к реальным условиям, особенно таким непростым, как в нашей стране. Предпочтение следует отдавать суточному мониторированию АД, которое, при этом, связано с определенными техническими трудностями. Самомониторирование может стать полноценной заменой.
При повышенном потреблении воды перед сном диуретик за счет своего эффекта провоцирует никтурию, что будет вызывать затруднения, особенно у пожилых людей, мужчин с аденомой простаты и женщин с недержанием.
Отечественное исследование «Эпиграф» 2002-2003 гг. заключалось в том, что сначала оттитровали дозу Индапамида, а затем подбирали 5, 10 или 15 мг Эналаприла. Через 12 недель был получен хороший достаточный эффект. Побочные эффекты при этом сохранялись.
Не так давно родилась идея комбинирования препарата не в таблетке, а в блистере, как в препаратах Энзикс, Энзикс-Дуо и Энзикс-Форте. Несмотря на то, что производитель называет это нефиксированной формой лекарственного препарата, я с этим не согласен. Дозы уже подобраны, время приема назначено.

Вопрос: Какова Ваша позиция относительно нелекарственного контроля АД?
Ответ: Есть абсолютно конкретные цифры, рассчитанные американцами. Каждый сброшенный кг массы тела снижает риск развития инфаркта на столько-то процентов и т.д., А.Д. – на 8 мм рт.ст. Диета – плюс еще 10%, употребление алкоголя и т.д. Отношение мое более чем положительное. Когда человек бросает курить, это оказывает выраженное влияние на антидиуретический гормон.
Вопрос: А как насчет пива?
Ответ: Не более двух банок пива вдень. При этом пиво «давит» объемом. Еще есть опасные тенденции. В жару говорят «много пить», но никто не понимает, что «много» – относительно привычной нормы, индивидуально для каждого, а не по три и больше литров в день.
Вопрос: То есть нужно, чтобы пациент регулярно измерял свое АД, чем чаще, тем лучше, и на основе этого принимал или не принимал лекарства?
Ответ: Вовсе нет. Люди привыкли бояться давления. А при этом для человека со стенозом сонной артерии более 70% АД 160 – это спасение. А есть ведь еще воздействие на ЧСС и прием бета-блокаторов, зачастую несбалансированный.

   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии