Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор П.А. Воробьев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: Д.м.н. профессор Лазебник Леонид Борисович (МГМСУ им. А.И. Евдокимова) «Кардиологические проблемы гастроэнтерологии и наоборот»
Профессор Воробьев П.А.: Леонид Борисович, хочу поздравить Вас с присуждением премии Д.Д. Плетнева. За несколько лет ее получало не так много людей, среди них такие выдающиеся люди, как В.А. Насонова, А.И. Воробьев. Я считаю, что в этой череде лауреатов Вы достойный представитель отечественной терапевтической школы, так как премия присуждается за развитие именно отечественной терапевтической школы, и Ваши выступления, особенно последние годы, носят философско-медицинский характер, что свойственно нашему здравоохранению, нашей медицине. К сожалению, последние годы мы имеем дело с выхолащиванием всего и вся в нашем сознании. Сейчас с трудом удается удерживаться в рамках нашей отечественной медицины, мне кажется, что она достойна занимать существенное место в медицине всего мира. Ваш вклад в это большой, поэтому я с большим удовольствием вручаю Вам эту награду.
Профессор Лазебник Л.Б.: Спасибо. Я тронут этой наградой, это признание много значит. Так сложилось, что я всю жизнь проработал в Москве и каждый раз, когда я всхожу на эту трибуну, я смотрю на предпоследний ряд, там я начинал слушать свои первые лекции. И здесь всегда собиралось Московское Городское Общество Терапевтов, председателем которого был одно время Д.Д. Плетнев. Его трагическая судьба долго скрывалась. Он был яркой личностью, клиницистом, который не боялся говорить правду, не боялся сложных больных, лечил всю «кремлевскую верхушку», подтверждая тем самым, что сближаться с властью опасно. Я еще раз хочу поблагодарить, это очень почетно, не часто мы получаем награды.
Перейдем непосредственно к теме сегодняшнего выступления. Это развитие русской медицины, советской, когда все было едино, был один организм. Затем, после XII-го съезда терапевтов начали разделять человеческий организм на части. Тема моего сообщения «Кардиологические проблемы гастроэнтерологии и наоборот», почему так?! Потому что в жизни мне довелось работать врачом разных специальностей и получается, что нас учили одному, потом все стало раздираться на гастроэнтерологию, кардиологию. В конечном итоге все раздробили до такой степени, что говорить с людьми стало очень сложно, потому что хорошо, если они опираются на какие-то серьезные учебники. А большая часть в моей практике опирается на американские стандарты. Сейчас кардиологи – это элита, гастроэнтерологи – это другая элита, но проблема то общая, потому что болен человек. Организм человека анатомически един. Существуют связи между органами кровообращения и органами пищеварения. Вот боль в грудной клетке, что может вызвать ангиоподобную боль? Болезнь пищевода, ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезия пищевода, пептические язвы, дивертикулы, опухоли. У 18-57% пациентов с болью в грудной клетке имеются неизмененные коронарные артерии, а у 35% пациентов с ИБС выявляется патология пищевода или желудка. Существует три классических варианта инфаркта миокарда, среди которых типичная «грудная жаба», астматический синдром, абдоминальный синдром. Известен и синдром Ремхельда, когда боль в грудной клетке возникает при переполнении желудка.
Было проведено эпидемиологическое исследование «МЕГРЭ» в 2006-2007 гг. Оказалось, что у больных с рефлюксной болезнью обращение к кардиологу из-за болей в грудной клетке насчитывалось намного больше, чем к гастроэнтерологу по поводу изжоги. Существуют некоторые препараты, которые могут повлиять на ГЭРБ, это блокаторы кальциевых каналов; холинолитики; НПВП. Препараты, такие как бисфосфонаты, антибиотики, препараты калия могут привести к повреждению верхних отделов желудочно-кишечного тракта и усугубить симптомы рефлюкса или рефлюкс-индуцированного повреждения. Частые сопутствующие заболевания у пациентов с ГЭРБ – это диабет, метаболический синдром, кардиоваскулярные заболевания, апное. Атипичные симптомы могут включать боль в эпигастрии или боль в груди, которая может имитировать ИБС, а также кашель и другие респираторные симптомы, которые могут имитировать астму или другие бронхолегочные заболевания.
Боль в груди у пациентов с сочетанной патологией – ИБС и ГЭРБ можно устранить и ингибиторами протонной помпы, и нитратами. Нитраты применяются для лечения желудочно-кишечных заболеваний. А именно – для снижение давления в воротной вене (профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен при циррозе печени), лечение печеночной колики, лечение дисфагии у больных с ахалазией кардии, лечение трещины заднего прохода.
Если говорить о блокаторах кальциевых каналов, то нифедипин может усиливать боль в грудной клетке у пациентов с ИБС и ГЭРБ вследствие ослабления тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения кислотного рефлюкса, а амлодипин у пациентов с язвенной болезнью и АГ ускоряет заживление язвы.
Около 79% больных хроническим холециститом имеют боли в области сердца или типичную стенокардию. Приступы боли могут возникать одновременно в области сердца и правом верхнем квадранте живота. Обильный прием пищи у больных с заболеваниями желчного пузыря может спровоцировать стенокардию без боли в желчном пузыре. Перемещение камней в желчном пузыре может стать причиной фатального инфаркта миокарда. Различные аритмии у этих больных не купируются традиционными антиаритмическими средствами. Стенокардия и аритмии часто исчезают после холецистэктомии.
Портальная гипертензия – это повышение кровяного давления в портальной венозной системе. Вены желудка, кишки, селезенки и поджелудочной железы сливаются в воротную вену, которая затем разветвляется на более мелкие сосуды и проходит через печень. Если сосуды печени блокированы вследствие её повреждения, кровь не может течь должным образом через печень. Как результат в системе портальной вены формируется высокое давление. Такое повышенное давление в воротной вене приводит к формированию варикозных узлов в пищеводе, желудке, прямой кишке или области вокруг пупка, при разрыве которых возникают потенциально опасные для жизни кровотечения.
Главная причина портальной гипертензии – цирроз печени. Цирроз – это рубцевание, которое сопровождает заживление повреждений печени, вызванных гепатитом, алкоголем или другими менее распространенными причинами. При циррозе рубцовая ткань блокирует ток крови через печень. Другие причины портальной гипертензии включают сгустки крови в системе воротной вены, закупорку вен, которые несут кровь от печени к сердцу, паразитарные инфекции и очаговую узловую гиперплазию – болезнь наблюдается у людей, инфицированных ВИЧ.
Все хронические заболевания печени могут привести к фиброзу печени. На протяжении многих лет основной причиной были хронический вирусный гепатит В и алкогольная болезнь печени. За последние несколько десятилетий появились два других заболеваний, вносящих существенный вклад в заболеваемость: хронический гепатит С и неалкогольная жировая болезнь печени. Вирус гепатита С передается с кровью через небезопасные инъекции и терапевтическое использование зараженных продуктов крови.
В качестве терапии неселективные бета-блокаторы (надолол или пропранолол) могут назначаться отдельно или в сочетании с эндоскопической терапией, чтобы уменьшить давление в варикозно-расширенных венах и снизить риск кровотечения. Неселективные бета-блокаторы также назначают для предотвращения первого кровотечения из варикозно расширенных вен у больных с высоким риском кровотечения. Но при циррозе печени и портальной гипертензии селективный бета-блокатор бисопролол и не метаболизируемый в печени лизиноприл улучшают центральную и портальную гемодинамику и нормализуют эндотелиальную дисфункцию.
А теперь про атеросклероз – болезнь кишечной микробиоты и печени. Существует два пути поступления холестерина в организм, это эндогенный синтез (800 мг) и экзогенный синтез (400 мг). Потребность организма в холестерине 1,2 г в день, 80% холестерина синтезируется в печени, 20% – микробиотой толстой кишки. Резидентная (Bifidobacteria и бактерии, продуцирующие пропионовую кислоту) и транзиторная (Lactobacillus helveticus) кишечная микробиота участвует в обмене холестерина, синтезируя, трансформируя или разрушая экзогенные и эндогенные стиролы. Bifidobacteria снижают уровень вывода холестерина из гепатоцитов за счет ингибирования активности ГМГ-КоА-редуктазы. Lactobacillis Gasseni снижает уровень липопротеидов низкой плотности. Гамма-интерферон и некоторые другие соединения микробного происхождения способны ускорять повышенный синтез холестерина в различных тканях макроорганизма, что обусловливает склонность к гиперхолестеринемии. Лица с ожирением имеют дисбиоз со снижением Грам+ бактерий (Bifidobacteria) и ростом Грам- бактерий (Enterobacteria, Streptococci).
Современная коморбидность – это болезнь нашей микробиоты как результат хронических стрессовых расстройств, хронической интоксикации, денатурированных продуктов питания и фармакобиотиков. Следующее, что связано с сердечно-сосудистой патологией и заболеваниями органов кровообращения, это необструктивная мезентериальная недостаточность кровообращения. Снижение кровотока по основным непарным ветвям брюшной аорты в постпрандиальном периоде, сопровождающееся абдоминальной болью, вздутием и нарушением моторики кишки.
Показания к назначению аспирина – это профилактика инфаркта миокарда, инсульта, колоректальных полипов и рака. Но возникает высокий риск развития гастроинтестинального кровотечения. Спектр НПВП-индуцированных поражений пищеварительного тракта, это эзофагиты, диспепсии, гастропатии, энтеропатии. Гастро- и энтеропатии опасны профузными желудочно-кишечными кровотечениями. Самое страшное, что даже тяжелое профузное кровотечение, развивающееся внезапно, может произойти на фоне кажущегося благополучия и отсутствия специфической симптоматики.
Вопрос: Если человек не контролирует печеночные ферменты, принимает статины, при этом выпивает в серьезных количествах, сколько лет необходимо, чтобы возникла угроза печени?
Ответ: На этот вопрос, я думаю, Вам никто не ответит, нужно просто регулярно делать фиброэластографию печени.
Вопрос: Можно ли решать все проблемы, о которых Вы говорили, отменяя препарат, или все-таки это проблемы снижения дозы? Ведь все кардиоваскулярные препараты призывают смотреть аннотации к препарату.
Ответ: Мы наверняка помним фразу: «Искусство терапевта определяется его умением балансировать препаратами на перстянке». Значит, нужно смотреть за симптомами. Или нужно заменять препарат, или уменьшать дозу, если это по жизненным показаниям.
Вопрос: У нас общепринято и уже доказано, что статины работают у молодых, в тоже время существует недоказанная эффективность статинов у пожилых. Есть ли какие-то возрастные критерии и критерии, которые позволят ограничить прием статинов в каком-то определенном возрасте?
Ответ: Во-первых, большинство людей с высоким уровнем холестерина не доживают до пожилого возраста. Чтобы достичь пороговые цифры, нужно годами принимать статины. Что для пожилых неактуально. Важно то, что мы хотим получить.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии