Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор П.А. Воробьев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: Главный пульмонолог Минобороны РФ, д.м.н., профессор кафедры гематологии и гериатрии ИПО Зайцев Андрей Алексеевич (Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова) «Новые возможности антимикробной терапии инфекций дыхательных путей»
Стоит отметить, что в настоящее время пульмонология переживает некоторый бум после затишья, связанный с появлением на рынке целого ряда новых препаратов. К сожалению, подобного бума пока не наблюдается в части касающейся лечения инфекций респираторного тракта.
Внебольничная пневмония – это краеугольный камень медицины. Заболевание известно со времен Гиппократа, мы умеем его диагностировать, мы знаем этиологию заболевания, у нас есть целый ряд препаратов для успешного его лечения. Но вот беда – до 20% с нетяжелой пневмонией не отвечают на лечение, в стационаре до 15% также демонстрируют неэффективность стартовой терапии, а в ОРИТ частота модификации антимикробной терапии достигает 40% и выше. И летальность от пневмонии находится на высоком уровне. Если взять мировой средний показатель, то пневмония находится на 4 месте среди ведущих причин смерти. Это показатель для стран со средним уровнем дохода, куда, вероятно, можно отнести и Россию, однако для стран с низким уровнем дохода (страны Африки) показатель выходит на первое место. В России умирает порядка 3-4% от числа госпитализированных больных. В Москве это порядка 800-1000 умерших в год непосредственно от внебольничной пневмонии.
Говоря об актуальности пневмонии, стоит упомянуть и экономические потери. Так, в 2012 году в США на лечение пневмонии была потрачена рекордная сумма в 20 млрд, причем большинство расходов пришлось на госпитализированных больных.
Таким образом, внебольничная пневмония – это трудная пневмония. Конечно, неэффективность терапии – это многофакторная переменная. Вот вызовы, с которыми нам придется столкнуться. Конечно, это антибиотикорезистентность микроорганизмов. В России это большая проблема. Так, согласно данным исследования ЦЕРБЕРУС, в период с 2008 по 2012 гг., доля нечувствительных штаммов к пенициллину, цефалоспоринам III поколения и эритромицину составила 3,9%, 5% и 29,8% соответственно. В отношении гемофильной палочки тоже есть тенденция к росту резистентности к амоксициллину. В настоящее время количество резистентных к макролидам штаммов достигает 22%.
Внутрибольничная пневмония не менее актуальная проблема, она диагностируется у 1% госпитализированных больных, при этом характеризуется чрезвычайно высокой летальностью, достигающей 50% (если мы говорим о тяжелых случаях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов). Очевидно, что развитие пневмонии сопровождается и увеличением сроков пребывания больного в стационаре, и значительными экономическими тратами. Частота развития пневмонии в коечных отделениях общего профиля составляет 4-10 случаев на 1000 госпитализированных больных, а в ОРИТ частота достигает 15-30%. У пациентов, находящихся на ИВЛ, частота возрастает до 60%. Расчетные данные по России показывают цифры в 8% среди госпитализированных больных, т.е. 2 млн человек ежегодно.
И еще одно уникальное глобальное исследование международной картины масштабов и структуры инфекции в ОРИТ. В один день в 75 странах мира, в 1265 ОРИТ получали лечение 13 796 пациентов. Среди них более 7 тыс. (51%) с инфекционными процессами. И оказалось, что подавляющее число больных, находящихся в ОРИТ с инфекционными осложнениями, – это пациенты с инфекцией дыхательных путей. Итак, пневмония наиболее распространенная и жизнеугрожающая из всех внутрибольничных инфекций, характеризующаяся высокими цифрами летальности и значительными экономическими затратами для здравоохранения.
Двигателем прогресса выступило общество инфекционных болезней США, которое запустило программу по созданию 10 новых антибиотиков к 2020 году. И в настоящее время новые антибиотики действительно появились, в том числе в российской практике. Так нам доступен – новый цефалоспорин для лечения тяжелой внебольничной пневмонии - цефтаролина фосамил и пероральный препарат для лечения нетяжелой пневмонии, который новым совсем не является, но в России его зарегистрировали лишь в 2012 году – это цефдиторен. И совсем недавно зарегистрирован новый антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии – телаванцин Вибатив, на котором я остановлюсь отдельно. Проходят этап клинических испытаний новые кетолиды (подгруппа макролидов) и фторхинолоны – их применение будет востребовано у больных с нетяжелыми формами внебольничных пневмоний.
Цефдиторен – это пероральный цефалоспорин III поколения. FDA зарегистрирован в 2001 г., в клинической практике в Японии с 1991 г. Препарат обладает высокой активностью в отношении - S. Pneumoniae. Что является его отличительной чертой в отличие от цефалоспоринов II поколения, обладающих субоптимальной активностью в отношении данного возбудителя. Активность цефдиторена соответствует цефтриаксону, в отличие от цефиксима и цефтибутена. В общем можно сказать, что цефдиторен – это пероральный цефтриаксон. Также препарат обладает высокой активностью против гемофильной палочки. Эффективность препарата доказана в целом ряде исследований.
В настоящее время проходят регистрацию ряд кетолидов. Один из них цетромицин – препарат оценивался в ряде исследований по ведению больных с пневмонией в сравнении с кларитромицином. Оказалось, что он демонстрирует высокую эффективность. В отношении бактериологической эффективности также он оказался сравнимым с кларитромицином и даже несколько превосходит его. Цетромицин, хоть и характеризуется худшим профилем безопасности по сравнению с кларитромицином, но при его применении каких-то больших проблем не наблюдается. Другой кетолид – солитромицин. Препарат достаточное время изучается в рамках клинических исследований, в которых демонстрирует хорошую эффективность – так ранний клинический эффект сравним с моксифлоксацином, частота нежелательных явлений невелика. Поэтому надеемся, что в скором времени он пройдет регистрационные действия в Америке и будет выведен на рынок и в России.
Наконец, таблетированные фторхинолоны. И здесь в скором времени мы получим нефторированный хинолон с высокой антипневмококковой активностью – немоноксацин. В клинических исследованиях препарат демонстрирует высокую эффективность, превосходящую левофлоксацин. Но по части переносимости – зарегистрировано несколько большее по сравнению с левофлоксацином число нежелательных явлений. Впрочем, это замечание не является критичным.
Переходя к тяжелой внебольничной пневмонии стоит сказать, что в настоящее время одним из проблемных возбудителей является стафилококк. Течение стафилококковой пневмонии характеризуется тяжелым течением, нередко с деструкцией легочной ткани. И стоит отметить, что это нередкий возбудитель особенно при наличии факторов риска – развитие пневмонии на фоне гриппа, инвазивные процедуры в анамнезе, гнойничковые заболевания кожи, сахарный диабет и прочее. Так, во время эпидемии гриппа в 2009 году стафилококк нередко определялся у больных с первичной вирусной пневмонией, и зачастую бактериальная суперинфекция приводила к смерти больного. Все антибиотики, которые мы применяем для эмпирической терапии внутрибольничной пневмонии, обладают антистафилококковой активностью. Но не в случае, когда речь идет о метициллинрезистнентных штаммах. Целый ряд наблюдений подтверждает эту проблему. Так в США было зарегистрировано 10 случаев инфекции, вызванной МРСА, из которых подавляющее число умерло. В другом наблюдении говорится о 16 пациентах с внебольничной инфекцией, вызванной МРСА со средним возрастом заболевших – 30 лет. Летальность составила 18%. И, наконец, в другом протоколе стафилококк был выделен в 11% случаев.
При нозокомиальной пневмонии вопросов по стафилококку меньше, потому что данный микроорганизм является одним из наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии в ОРИТ, и ситуация в том числе в России свидетельствует о повышении числа метициллинрезистентных штаммов. Так, согласно исследования МАРАФОН нам известно, что среди нозокомиальных штаммов стафилококка, выделенного от пациентов, находящихся в ОРИТ в различных стационарах России, частота метициллинрезистеных штаммов достигает 67%, а в отдельных стационарах Москвы до 80% и выше. Очень важный вопрос – а какое это имеет практическое значение. И мы можем вернуться к уже цитируемому ранее глобальному исследованию, в котором среди пациентов с нозокомиальной инфекцией у 500 определялся метициллинрезистентный стафилококк. И при проведении многофакторного анализа оказалось, что наличие инфекции, ассоциированное с МRSA, характеризуется практически 50% ростом летального исхода. И хотя по данным все того же исследования Марафон не потеряли какой-либо актуальности ванкомицин и линезолид, характеризующиеся абсолютной чувствительностью среди выделенных в 2011-12 годах штаммов стафилококка, негативные тенденции все же имеются. В этой связи не может не радовать появление новых антибиотиков, характеризующихся высокой активностью в отношении грам+ микроорганизмов.
Речь, безусловно, пойдет о телаванцине, совершенно недавно зарегистрированном в РФ. И одним из показаний к его назначению является внутрибольничная пневмония. Телаванцин является полусинтетическим липогликопептидом. Препарат является полусинтетическим производным ванкомицина; за счет добавления 2 химических групп препарат приобрел ряд важных свойств. Телаванцин приобрел двойной механизм действия: подавление синтеза микробной стенки и нарушение ее функции. Препарат обладает более быстрым бактерицидным эффектом и активностью в отношении штаммов с промежуточной чувствительностью к ванкомицину. Длительный период полувыведения позволяет вводить препарат 1 раз в сутки. Клиренс телаванцина значимо не изменяется у здоровых пожилых людей, но существенно снижается при почечной недостаточности, что требует коррекции дозы у пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин. Телаванцин хорошо проникает в альвеолы. Благодаря комбинированному механизму действия телаванцин обладает чрезвычайно высокой активностью в отношении большинства клинически значимых грам(+) возбудителей. По значениям МПК50 и МПК90 в отношении MRSA телаванцин (0,03 и 0,06 мг/л) значительнее активнее линезолида и ванкомицина.
Было проведено крупное исследование in vitro активности телаванцина. В целом, МПК50 и МПК90 телаванцина для стафилококков составляют 0,03 и 0,06 мг/л, вне зависимости от географического региона и наличия устойчивости к бета-лактамам. Таким образом, если оценивать активность антибиотиков по значениям МПК, то, в целом, телаванцин является наиболее активным из зарегистрированных в РФ препаратов в отношении большинства наиболее клинически значимых грам(+) микроорганизмов (за исключение штаммов энтерококков и стафилококков с высокими уровнями резистентности к ванкомицину). Однако при анализе эффективности у пациентов с инфекцией, вызванной S. aureus, оказалось, что эффективность телаванцина была выше по сравнению с ванкомицином. А при сравнении излечения 28-дневная выживаемость оказалась также выше в группе, получавшей телаванцин.
Таким образом, можно с уверенностью сказать, что наши практические возможности по лечению внутрибольничной пневмонии в настоящее время возросли благодаря появлению высокоэффективного в отношении грам (+) микроорганизмов антибиотика.
Вопрос: В Вашей практике с телаванцином работаете?
Ответ: Пока что нет. Конечно же, хотелось бы его получить в арсенал и опыт по работе с ним, но от коллег из Московского региона получал положительные отзывы.
Вопрос: У Вас в слайдах указывалось, что амоксициллин не очень эффективен.
Ответ: Там был слайд, касающийся исследования по определению чувствительности амоксициллина и гемофильной палочки, то есть амоксициллин, все бета-лактамы характеризуется высокой активностью в отношении этого микроорганизма, но для гемофильной палочки характерна очень важная вещь: она вырабатывает бета-лактамазы, разрушая антибиотики. Поэтому, чтобы преодолеть резистентность этого микроорганизма, применяем амоксициллин. Опять же, для нашей страны нечувствительность гемофильной палочки к амоксициллину была совершенно не характерна, мы считали, что, назначая препарат, мы получаем адекватный клинический эффект, и в пробирке это все прекрасно демонстрировалось. Но негативная тенденция поговорит, что уже накоплена определенная проблема в том, что наши палочки, которые есть в РФ, тоже вырабатывает бета-лактамазы, разрушая амоксициллин.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии