Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор П.А. Воробьев
Секретарь: А.Б. Зыкова
Доклад: Руководитель клинико-диагностического отдела, д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАЕН М.Л. Зубкин (МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского); главный терапевт Министерства Обороны РФ, начальник кафедры терапии неотложных состояний, д-р мед. наук, профессор Ю.В. Овчинников; канд. мед. наук, доцент В.И. Червинко (Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова) «Роль хронической HCV-инфекции в клинике внутренних болезней»
В последние годы сложилось отчетливое представление о целой группе заболеваний, с большей или меньшей вероятностью, но безусловно ассоциированных с персистированием в организме человека вируса гепатита С. Эти проявления сегодня разделяют на печеночные и не печеночные. К печеночным проявлениям относят сам гепатит С, его осложнения. А вот не печеночные проявления – это смешанная криоглобулинемия, криоглобулинемический васкулит, моноклональные гаммапатии, поздняя кожная порфирия, гломерулонефриты, сахарный диабет 2 типа и др.
HCV-синдром – это комплекс клинико-патологических состояний, связанных с хронической HCV-инфекцией, развивающейся последовательно под влиянием различных факторов. Естественное течение HCV-синдрома характеризуется постепенным прогрессированием первоначально легких к системным, имунноопосредованным расстройствам. На сегодняшний день естественное течение HCV-синдрома представляется следующим образом. Эпизодический фактор вируса гепатита С, при котором зачастую развивается хронический гепатит, при длительном его течении возможно развитие хорошо известных печеночных осложнений, цирроза. Параллельно возможно появление аутоиммунных реакций и лимфопролиферации. Таким образом, на сегодняшний день хроническая HCV-инфекция представляет собой сочетание трех патологических процессов: основной инфекционный, аутоиммунный и лимфопролиферация.
Как известно, вирус гепатита С обладает лимфотропностью. Оказалось, что у больных со смешанной криоглобулинемией – у 80-90% – определяется вирус гепатита С. А среди лиц, инфицированных вирусом гепатита С, почти у половины выявляется криоглобулинемия. К счастью, криоглобулинемический васкулит встречается реже – у 5-10% больных. Причиной такого развития событий становится, в первую очередь, длительное персистирование вируса гепатита С в организме и почти постоянная стимуляция В-лимфоцитов.
Если говорить об особенностях вируса, то оказалось, что развитие криоглобулинемии и развитие неходжкинских лимфом связано с вторым фенотипом вируса, по крайней мере несколько работ показали важность второго фенотипа в развитии этих процессов. Было показано, что аутоиммунный процесс хронической HCV-инфекции чаще встречается в Южных регионах земного шара. В частности, если сравнивать частоту развития аутоиммунного процесса и хроническую HCV-инфекцию в Великобритании, то оказывается, что она существенно реже встречается, чем в Южной Италии.
На сегодняшний день мы знаем, что клиническая палитра этого заболевания оказывается многообразной и яркой. Астения, пальпируемая геморрагическая пурпура, это самые частые проявления криоглобулинемического васкулита. Но достаточно часто, около 40% случаев развивается гломерулонефрит, геморрагический васкулит, артериальная гипертония, синдром Рейно, кожные язвы, но, к сожалению, бывают и очень тяжелые случаи криоглобулинемического васкулита. При нем возникает поражение миокарда, легких, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы.
В настоящее время разработаны алгоритмы лечения различных проявлений криоглобулинемического васкулита. В легких и среднетяжелых случаях достаточно применять противовирусную терапию – это алгоритмы, опубликованные в конце 2015 - начале 2016 г. Тяжелые проявления криоглобулинемического васкулита, когда имеется поражение почек, тяжелые кожные проявления с некрозами, рекомендуется лечить первоначально ритуксимабом, затем противовирусной терапией. И, наконец, при наиболее тяжелых проявлениях рекомендуется лечение с использованием иммуносупрессивных препаратов, стероидов, иногда цитоститатиков, плазмаферез, ритуксимаб и на последнем этапе противовирусные препараты.
Неходжкинские лимфомы в условиях хронической HCV-инфекции возникают уже на фоне криоглобулинемии. Но отмечены случаи возникновения неходжкинской лимфомы в связи с HCV-инфекцией, минуя этап криоглобулинемии. Наиболее частыми вариантами неходжкинской лимфомы, ассоциированной с хронической HCV-инфекцией, являются лимфома мантийной зоны, лимфоплазмоцитарная лимфома и диффузная в-клеточная лимфома. В последние годы в литературе опубликовались результаты лечения неходжкинских лимфом с помощью противовирусной терапии. Например, в совсем недавно опубликованной работе у 14 пациентов с неходжкинской лимфомой противовирусная терапия применялась в качестве первой линии терапии. У 11 пациентов был достигнут устойчивый вирусологический ответ. Устойчивый вирусологический ответ при лечении гепатита С – отсутствие вируса через 24 недели после прекращения лечения, и на сегодняшний день 99% излечения пациентов от хронической HCV-инфекции. Развитие устойчивого вирусологического ответа привело в 8 случаях к полной ремиссии неходжкинской лимфомы, в 3% – к частичной ремиссии заболевания.
Сегодня появляется много работ, посвященных связи хронической HCV-инфекции с другой патологией, в частности с эндокринной патологией. Например, в одной работе на протяжении 9 лет наблюдения за больными с хронической HCV-инфекцией было показано, что в 11 раз возрастает риск сахарного диабета 2 типа у инфицированных по сравнению с неинфицированными.
На сегодняшний день есть единая точка зрения, что хроническая HCV-инфекция ухудшает результаты, снижает выживаемость у пациентов, получающих лечение гемодиализом. Точно также HCV-инфекция ухудшает результаты трансплантации почки.
Учитывая такое влияние хронической HCV-инфекции, высоко актуальны подходы к лечению этого заболевания. На рубеже 2014-2015 г. произошел прорыв, когда на смену интерфероновой терапии пришли новые противовирусные препараты прямого противовирусного действия: это ингибиторы протеаз, ингибиторы белка NS5B. Они бывают нуклеозидные и ненуклеозидные. Преимущество новых препаратов противовирусного действия в существенно возрастающей эффективности. Эффективность лечения достигает сейчас 90, а то и 100%. Они высоко безопасны, хорошо переносятся, существенно уменьшилась продолжительность терапии, они удобны. Существует возможность применения при более тяжелых стадиях поражения печени и почек, отсутствует риск обострения аутоиммунных заболеваний.
Появились и новые рекомендации по лечению хронического гепатита С – это рекомендации Европейской и Американской ассоциаций по изучению печени. На сегодняшний день считается, что противовирусное лечение рекомендуется всем пациентам с хронической HCV-инфекцией, за исключением лиц с ожидаемой короткой продолжительностью жизни вследствие внепеченочных причин. То есть лечить в наше время фактически желательно всех, однако и те, и другие рекомендации выделяют наиболее приоритетные группы для проведения процедуры терапии. К группе наивысшего приоритета относятся пациенты с выраженных фиброзом, с компенсированным и декомпенсированном циррозом печени. А также пациенты с вне-печеночными проявлениями инфекции: криоглобулинемия, неходжкинская лимфома, пациенты после трансплантации органов, а том числе почки. Опыт применения новых противовирусных препаратов у пациентов с непеченочными проявлениями хронической HCV-инфекции пока небольшой. Было проведено исследование японских авторов, которые посмотрели результаты лечения хронического гепатита С у пациентов, получающие гемодиализ и использующие новые противовирусные препараты в течение 24 недель. Был набран 21 пациент, все с 1 фенотипом вируса, причем у 4 из 7 больных были проявления цирроза печени. Устойчивый вирусологический ответ достигнут в 95,5% пациентов.
Вопрос: Насколько проблема распространении HCV-инфекции и ее внепеченочных поражений актуальна для Российской Федерации?
Ответ: Насчет внепеченочных проявлений – у меня таких данных нет, единственно, что известно о проблемах заместительной почечной терапии, но благодаря новым методам профилактики, проведения гемодиализа частота инфицирования снижается.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии