Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор Зайцев А.А.
Секретарь: Зыкова А.Б.
Доклад: 1. Дугин Д.Н., к.м.н., научный сотрудник лаборатории оценки и стандартизации медицинских технологий ФМБА России «Оценка лекарственных технологий лечения гриппа и других респираторных инфекций»
Актуальность оценки эффективности применения противовирусных препаратов обусловлена социальной значимостью гриппа, его высокой контагиозностью, распространенностью во всех группах населения и риском развития осложнений и летального исхода. Согласно ГОСТ, проводилась оценка медицинской технологии лечения гриппа и ОРВИ. Целью проведения данной оценки является внедрение эффективных методик и исключение из практики методик, не показавших свою эффективность, а также методик, несущих опасность для здоровья.
В рамках оценки проводился критический анализ имеющихся публикаций. Объектом оценки исследования стало пероральное применение препаратов Анаферон, Арбидол, Ингавирин и Кагоцел для лечения и профилактики гриппа и других острых респираторно-вирусных инфекций. Оценивались конечные точки: длительность и исходы заболеваний для лечения и уровень заболеваемости – для профилактики. Доказательность при оценке медицинской технологии согласно ГОСТу наиболее достоверна при уровне А и В.
Все указанные препараты зарегистрированы только в России. В США и странах ЕС данные препараты не регистрировались. Только Арбидол и Кагоцел упоминаются в некоторых отечественных стандартах и клинических рекомендациях.
По Анаферону зарегистрировано 5 публикаций с уровнем доказательности С. Эффективность Анаферона не подтверждена. Заявленная доза активного вещества в нем не поддается изменению современными методами (не более 10-15нг/г) – это гомеопатическое средство. При этом препарат официально относится к группе иммуномодулирующих и противовирусных средств.
По Арбидолу было найдено 26 публикаций, 9 из них оказались недоступны, в том числе, один мета-анализ, который относится к уровню доказательности А. Два исследования были исключены из оценки в связи с несоответствием дизайна и этичности международным стандартом: проведены исследования были на военных и для широкой публики результаты недоступны. Одно из исследований имело уровень доказательности В, остальные – С. Арбидол не является препаратом, разрешенным в США и ЕС, при этом рекомендован для лечения гриппа и ОРВИ в РФ. Исследования приемлемого уровня дают противоречивые результаты по данному препарату в отношении облегчения течения гриппа в 1-е 2-3 суток от начала терапии. Арбидол проходил исследования на токсичность на культурах клеток и на животных. Данный препарат имеет низкую частоту побочных эффектов, но противопоказания в инструкциях к разным его формам не согласованы.
По Ингавирину – одно исследование уровня В и 7 – С. Несмотря на то, что Ингавирин упоминается в рекомендациях российского «Национального научного общества инфекционистов» среди основных препаратов для лечения гриппа, эффективность его не доказана. В разных исследованиях совпадают до тысячных результаты. Возможно, препарат эффективен для профилактики ОРВИ при 7-дневном курсе (уровень доказательности В), но подтверждения его эффективности для лечения ОРВИ не доказана. При оценке безопасности данных препаратов исследований по препаратам Анаферон и Ингавирин оказалось, что исследований показателей фармакокинетики и фармакодинамики не проводилось.
Кагоцел находится на втором месте по количеству публикаций с уровнем доказательности С. Кагоцел представляет собой полифенол госсипола, ковалентно соединенный с карбоксиметилцеллюлозой. В исследованиях препарата Кагоцел побочных эффектов и нежелательных явлений зарегистрировано не было, что настораживает, поскольку, как правило, такие явления обнаруживаются даже в группе плацебо. При изучении активного вещества госсипола, было выявлено, что на фоне его приема отмечается угнетение сперматогенеза, при этом в 20% случаев влияние это необратимо. В 1998 г. исследовательская группа ВОЗ пришла к выводу, что риск от применения госсипола как контрацептива превышает пользу, в связи с чем его применение было запрещено. В инструкции к Кагоцелу отсутствуют данные относительно его метаболизма, но концентрация госсипола для пациентов весом менее 74 кг может оказаться антифертильной.
В рекомендациях российского «Национального научного общества инфекционистов» для лечения и профилактики гриппа присутствует препарат Кагоцел, уровень доказательности 2+. Однако, эффективность его для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ не подтверждена, при том, что и безопасность не доказана.
Профессор Воробьев П.А. затронул важный вопрос об испытании лекарственных препаратах на военнослужащих. По закону это запрещено, но препараты проходили исследования давно, когда это было разрешено и на пациентах-военных. Поэтому ценность этих исследований снижается до нуля. Есть ряд противоречий в существующем законодательстве. К примеру, исследования на детях официально запрещены, и 70-80% применяемых в педиатрической практике препаратов не разрешены для применения у детей. Имеется также письмо с угрозами, подписанное руководством компании, производящей Когацел, обращенное к врачам и запрещающее любое упоминание о его сперматотоксичности.
Доклад: 2. Волчкова Е.В., д.м.н., профессор, кафедра инфекционных болезней медико-профилактический факультет ГБОУ ВПО МГМУ им. Сеченова «Патогенез гриппа. От правильного понимания – к эффективному лечению»
С января 2016 г. начался рост заболеваемости гриппом и ажиотажный спрос на противогриппозные препараты, стимулированный СМИ. Наибольшая летальность и заболеваемость в случае сезонного гриппа встречается в старшей возрастной группе. При этом 90% смертей связано с нарушением дыхания или кровообращения. При пандемическом гриппе смертность среди пациентов старше 65 лет наоборот низкая. К грозным осложнениям сезонного гриппа относятся инфекции нижних дыхательных путей, бактериальные инфекции ЛОР-органов, неврологические осложнения (менингиты, энцефалиты, невриты, синдром Гийена-Барре и др.), а также обострения сопутствующих хронических заболеваний. Выделены факторы снижения летальности во время пандемии рН1N1. К ним относятся: раннее применение антивирусных препаратов, своевременное назначение антибиотиков, эффективная социальная стратегия – закрытие школ, ограничение миграции населения и эффективная противопандемическая вакцинация (стартовала через 6 месяцев после объявления пандемии). Этиотропные препараты при гриппе при профилактическом применении снижают заболеваемость, сокращают длительность заболевания, уменьшают симптомы инфекции, сокращают период выделения вируса и его репродукции в носоглотке, а также снижают количество летальных случаев, осложнений, пневмоний. ВОЗ ставит задачи снижения пневмоний после гриппозной инфекции как одну из первоочередных. В 2012 г. FDA потребовала предоставить дополнительные экспериментальные и клинические данные по эффективности снижения числа осложнений для Тамифлю (озельтамивир). ВОЗ призывает сосредоточить максимум усилий на получении экспериментальных и клинических доказательств эффекта противовирусных препаратов на число осложнений, в частности, пневмоний, после гриппа. Повышение частоты развития осложнений связано с повышением тропности штаммов последних лет к нижним дыхательным путям. Вирус способен взаимодействовать только с клетками, имеющими гемагглютининовые рецепторы. Таким образом, так называемого «кишечного гриппа» в природе не существует, ведь гемагглютининовых рецепторов в кишечнике нет. К сожалению, многие препараты, ранее показывавшие свою эффективность, в настоящий момент бессильны против новых штаммов. К примеру, все существующие сейчас штаммы гриппа устойчивы к воздействию Ремантадина.
Важнейшим вопросом является правильная постановка диагноза гриппа. К диагностическим критериям относятся: длительность инкубационного периода – от нескольких часов до 7 суток, острое начало, выраженный синдром интоксикации, респираторный сидром (1-2 дни – «сухой катар», 2-4 дни – слизистые выделения из носа, кашель с мокротой), а также геморрагический синдром – мокрота с прожилками крови. Характерна преимущественная заболеваемость лиц молодого и среднего возраста, частота тяжелых форм гриппа у беременных и лиц с избыточной массой тела. Начало заболевание может характеризоваться непродуктивным приступообразным кашлем. Чем выше температура, тем быстрее вырабатывается собственный гамма-интерферрон. Выше 390С запускаются процессы разрушения. Таким образом, снижение температуры в этих пределах не оправдано.
Противовирусная терапия целесообразна в первые 1-2 дня заболевания. К 5-ому дню вирус гриппа инактивируется организмом. В настоящий момент выделяют три вида течения гриппозной инфекции: легкое, прогрессирующее и тяжелое заболевание – в зависимости от выраженности нарушения дыхания и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее пристальное внимание со стороны врачей первичного звена должно быть обращено на вторую группу пациентов, особенно на 3-й день заболевания.
По рекомендациям ВОЗ противовирусная терапия (ПВТ) должна назначаться как можно раньше, без лабораторной верификации диагноза. На этом фоне снижается риск развития осложнений и облегчается течение заболевания, даже при позднем начале приема у пациентов с тяжелыми формами и осложненным течением. Этиотропные препараты, напрямую блокирующие репликацию вируса, по требованиям ВОЗ, должны оказывать прямое действие на размножение вируса (in vitro), иметь определенную молекулярную мишень в цикле репродукции вируса, а также подавлять репродукцию вируса в организме – in vivo.
На данный момент доказана эффективность действия следующих препаратов: ингибитор входа – Умифеновир (арбидол), ингибитор выхода из эндосомы – Адамантаны (римантадин) и ингибитор выхода из клетки, Осельтамивир (Тамифлю). Системным препаратом является только Осельтамивир. Арбидол – один из наиболее спорных препаратов. Данные, полученные in vitro, воспроизведены в зарубежных лабораториях и подтверждены in vivo, его эффективность доказана в рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях, результаты которых опубликованы в авторитетных зарубежных изданиях и включены в Кохрановскую базу данных (Cochrane Central Register of Controlled Trials, 2008, выпуск 3). В настоящий момент препарат (МНН – умифеновир) проходит двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, многоцентровое клиническое исследование по изучению безопасности и эффективности при лечении и профилактике гриппа и других острых рспираторных вирусных инфекций (ОРВИ) – АРБИТР. В лабораторных исследованиях была показана широкая противовирусная активность препарата. Существуют ограничения препаратов для детей в возрасте до года. Негативного воздействия на пациентов с аутоиммунными заболеваниями у Осельтамивира не отмечено, рекомендовано даже его профилактическое применение у данной группы пациентов. Назначение антибиотиков целесообразно при наличии продуктивного кашля и аускультативных признаков пневмонии. Назначение двух и более противовирусных препаратов одновременно должно осуществляться исключительно по показаниям, во избежание развития у вирусов резистентности.
Вопрос: Применяется ли плазмаферез у пациентов с дистресс-синдромом взрослых?
Ответ: Проводится данная процедура исключительно по показаниям.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии