Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Председатель: профессор Воробьев П.А.

Секретарь: Зыкова А.Б.

Доклад: 1. Вовк Е.И., к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, врач клинический фармаколог МГМСУ им. А. И. Евдокимова «Современная терапия остеоартрита: лечим боль или болезнь»


Примерно год назад вышли результаты очень большого эпидемиологического исследования, которое изучает патоморфоз итогов, эпидемиологическую ситуацию в индустриальных странах. Согласно этим данным за последние 10 лет насчитывается около 50% нетрудоспособности-инвалидности по 3 позициям, это костно-мышечные синдромы (боль в пояснице/шее, артрит); психические расстройства (депрессия, тревожность); заболевания вследствие злоупотребления алкоголем. Позиция на сегодняшний день мировых центров по лечению остеоартрита такова: людей, болеющий остеоартритом много; это самое частое заболевание суставов и почти 80% это люди пожилого возраста.

Остеоартрит приводит к прогрессирующей дистрофии и дегенерации хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц. Это хроническая боль, которая ограничивает жизнь человека, нарушает его двигательную активность и увеличивает летальность. Остеоартит может возникать вследствие различных причин, это дисплазия сустава, наследственность, травмы, интенсивные спортивные нагрузки, ожирение, сахарный диабет, остеопороз, инфекции, дефицит витамина D, значимая ишемия нижних конечностей и другие причины.

Современная стратегия лечения остеоартрита – это обезболивание, коррекция функциональной недостаточности суставов, замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни. Боль – это основной симптом ОА, она прогрессирует быстрее, чем макроскопические нарушения структуры сустава. Эластический хрящ не имеет сосудов, не имеет нервных окончаний, это матрикс из протеогликанов. Собственно говоря, это та подушка, которая амортизирует нагрузку на субхондральную кость. Чем больше нагрузка, тем толще, плотнее хрящ, в этом и суть эволюции. В этот матрикс погружены коллагеновые волокна и клетки, которые этот матрикс и вырабатывают, это фибробласты. Вот эта способность клеток реагировать на увеличение нагрузки увеличением секреции основных протеогликанов. Работоспособность и регенерация хряща зависят от трех факторов, это подвижность и гармоничная физическая нагрузка; хорошее кровообращение периартикулярных тканях и полноценное питание.

При остеоартрите применяется длительная терапия глюкозамином, это 4-6 месяцев. Данная терапия показала свою эффективность по ощущениям, по сохранению объема движения. Приблизительно такую же эффективность показала терапия хондроитином. Также было много работ, которые показали, что глюкозамин и хондроитин вместе принимать выгоднее, так как эффекты во многом складываются и терапия приводит не только к обезболиванию, но и к замедлению потери хряща. Если мы назначаем терапию этими двумя хондропротекторами, даже человеку, который постоянно принимает НПВП, то эти хондропротекторы не только у этих пациентов показывают лучший эффект, но и защищают от негативных последствий. Нестероидные противоспалительные препараты плохо влияют на сустав.

Общая картина фармакотерапии остеоартрита выглядит следующим образом. Сначала назначают парацетамол, если он не помогает, то используют НПВП (сначала местно), не помогает, то НПВП внутрь после оценки коморбидного статуса. На данном этапе абсолютно всем пациентам нужны 2 хондропротектора, потому что они обладают сами обезболивающим действием и скрашивают побочные эффекты НПВП. Если данная терапия не сработала, то можно назначить опиоидные анальгетики с парацетамолом или без него пациентам, которым противопоказаны НПВП.

Доклад: 2. Буеверов Алексей Олегович, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ПМГМУ им. Сеченова «Современные аспекты фармакотерапии в клинике внутренних болезней»

Распространенность синдрома раздраженной кишки (СРК) среди населения составляет 10-20%. В основном это пациенты трудоспособного возраста от 20 до 40 лет. Прямые и непрямые социальные расходы, связанные с СРК сравнимы с расходами, связанные с вирусом гриппа. В среднем продолжительность СРК по данным исследований составляет 5-13 лет. У женщин СРК встречается существенно чаще, где-то в 2,5 раза, пик заболевания приходится на достаточно молодой возраст (от 25 до 45 лет). У мужчин иная ситуация, заболевание встречается реже.

Существуют факторы, ассоциированные с СРК, это пол, стресс, возраст, генетические факторы, желудочно-кишечные инфекции. Надо понимать, что внешние факторы, в виде повышенной тревожности, латентно протекающих психических расстройств, они действуют вместе. И когда данные факторы наслаиваются друг на друга, то мы сталкиваемся с развитием функционального заболевания кишечника.

Теорий развития синдрома раздраженной кишки много, но основная теория рассматривает СРК как биопсихосоциальное заболевание, подразумевая, что есть биологические компоненты в виде генетической предрасположенности; психологические компоненты в виде личностных особенностей пациента и социальные компоненты в виде острых или хронических стрессовых ситуаций. Согласно данной теории, абдоминальная боль, как ключевой синдром функционального заболевания кишечника, имеет в своей основе нарушение моторики в сочетании с гиперчувствительностью и избыточное количество газов.

С клинической точки зрения классификация СРК делится на следующие варианты: с преобладанием диареи; с преобладанием запора; с преобладанием боли и метеоризма; смешанный вариант. Как все функциональные заболевания СРК – это диагноз исключения. Чем старше пациент, тем больше нужно обращать внимание на «симптомы тревоги», это кровь в кале; лихорадка; анорексия; потеря массы тела; первое обращение после 50 лет; усиление жалоб после 50 лет; патологические изменения объективного статуса, лабораторных показателей, инструментальных исследований; колоректальный рак и рак пищеварительной системы другой локализации у родственников.

Пациенты с СРК боль описывают по-разному: от неприятных ощущений и ноющих болей до нестерпимых, схваткообразных болей без четкой локализации – колик, возникающих без видимых причин или связанных с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой, дефекацией. Абдоминальный дискомфорт или боль в животе в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с 2 из следующих 3 признаков: купирующиеся после акта дефекации, или ассоциирующиеся с изменением частоты стула, или ассоциирующиеся с изменением формы кала.

Лечение заболевания синдрома разраженной кишки начинается с беседы с пациентом, потом, когда мы объясняем сущность болезни с учетом его интеллектуального, профессионального уровня, с учетом его начитанности и информированности, мы даем рекомендации по изменению образа жизни, и далее проводится медикаментозное или немедикаментозное лечение. Выбор программы лечения зависит от ведущего симптома тяжести течения СРК, а успех определяет квалификация и авторитет врача. Программы включают диету, лечение абдоминальной боли, лечение диареи, лечение запоров, психологическую помощь, антидепрессанты или нейролептики. Если у пациента доминирует диарея, то существует препарат Лоперамид, но его нужно тщательно дозировать. Рифаксимин, антибактериальный препарат, у пациентов с постинфекционным СРК нередко приводит к облегчению, иногда даже к купированию симптоматики. Может применяться Смектит, но у него не очень удобная схема приема. В отношении пробиотиков данные очень разные, примерно одинаковое существует количество работ, доказывающее эффективность и неэффективность пробиотиков. В отношении запора помним, что начинаем всегда с диетических рекомендаций, с добавления пищевых волокон, приема достаточного количества жидкости и постепенно увеличиваем силу действия слабительных препаратов, стараясь остановится на наиболее безопасных. В отношении абдоминальной боли начинается терапия со спазмолитиков, и какой наиболее эффективный, сказать очень сложно.

Относительно недавно появился на российском рынке препарат Иберогаст, состоящий из экстрактов 9 растений. У препарата есть спазмолитическое действие; действие в отношении нормализации транзита; уменьшение возбудимости нервных волокон, что приводит к уменьшению боли; ветрогонное действие и противовоспалительное, обезболивающее действие. Оценка безопасности препарата проводилась в плацебо-контролируемом исследовании у 208 пациентов с СРК, 94 % пациентов отметили переносимость Иберогаста как «хорошую» или «очень хорошую», при отсутствии значимых изменений лабораторных параметров.

Вопрос: Каково количество данного заболевания среди прочих болезней?

Ответ: Неинфекционная эпидемиология завышает нередко распространённость, говорят 10-20% от общей популяции при этом до 70% это латентные формы, с которыми к врачам не обращаются.

Вопрос: Это не заменяет диагноза дисбактериоза?

Ответ: Я считаю, что диагноз дисбактериоз надо запретить законодательно, его нет к МКБ 10, поэтому на этом можно закрыть вопрос.

Вопрос: То, что часто врачи называют дисбактериозом, не является ли это функциональными нарушениями?

Ответ: Да, скорее всего так оно и есть. Я не противник изучения микрофлоры в кишке, это очень интересная проблема. Просто нельзя это делать примитивно. У меня подозрение, что в будущем эти функциональные заболевания кишечника будут разбиты на группы по конкретным патогенетическим механизмам.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии