Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Павел Воробьев
Выступление Лауреата премии МГНОТ им. Д.Д.Плетнева профессора П.А. Воробьева на пленарном заседании Общества терапевтов 26 ноября 2014 г.


Дорогие друзья. Сегодняшний доклад будет носить мозаичный, фрагментарный характер, из него не получиться сложить пазл. Это не эпохальное и всеобъемлющее сообщение, и я не буду рассказывать про страсти, которыми полна наша пресса. Тем не менее доклад позволит посмотреть на некоторые вещи под новым углом и тема эта должна присутствовать постоянно в нашей медицинской жизни.
Когда я только поступил в институт, мне попалась в руки книжка Дмитрия Дмитриевича Плетнева и я с тех пор влюбился в этого человека, много читал его работ. Причем даже при Советской власти, когда нельзя было так просто достать эти книги, в запасниках Фундаментальной библиотеки они были. Я сделал совершенно удивительные открытия для себя, и до сих пор эти книги и статьи имеют огромное значение для развития современной медицины.
Вот список книг Д.Д.Плетнева:
Клиническое руководство по рентгенологии (совместно с П.П. Лазаревым, 1916 г.);
Сыпной тиф (1921 г.);
Основы клинической диагностики (ред. А.М. Левин и Д.Д. Плетнев, 1922 г.);
Клиническая диагностика внутренних и нервных болезней (1923 г.);
Рентгенодиагностика органов дыхания, кровообращения и пищеварения (1926 г.);
Курс инфекционных заболеваний (ред. С.И. Златогорова и Д.Д. Плетнева, I том – 1932 г., II том – 1935 г.);
Русские терапевтические школы (1923 г.);
Очерк из истории медицинских идей (1924 г.);
Эволюция медицинских идей за последние 60 лет (1924 г.);
Основы терапии, руководств для врачей и студентов в 3 томах (ред. С.А. Бруштейна и Д.Д. Плетнева, 1925-1927 гг.);
Частная патология и терапия внутренних болезней в 4-х томах (ред Г.Ф. Ланг и Д.Д. Плетнев, 10 выпусков в 1927-1931 гг.);
Болезни сердца (1936 г.).
Человек он был разносторонний, но считается, что главная книга Д.Д. Плетнева, книга жизни – это «Болезни сердца». На мой взгляд определенный интерес представляет и то, что в 1916 году он издал «Руководство по рентгенологии». А книга «Основы клинической диагностики», 2-е издание 1922 г. содержала разделы и по микроскопии клеток крови, и по бронхоскопии, по гастроскопии, и рентгенологию, и электрокардиографию. Читаешь её как современный учебник.
Дмитрий Дмитриевич занимался самыми разными проблемами. Естественно, одной из главных проблем тогда были инфекции. И довольно много его книг были посвящены инфекционной патологии. Много времени и сил уделял он вопросам, связанным с историей медицины, например, «Очерки из истории медицинских идей».
Мне приятно, что он родом из Харьковской губернии, и учился в Харьковском университете, потому что одна из моих бабушек – Хана Самойловна Мартинсон – тоже училась в Харьковском университете. Они не совпали по годам, Плетнев гораздо старше, но тем не менее, какая-то общность историческая есть. Ну и кроме того, мы привыкли Плетнева называть «русским терапевтом», а получается, что по нынешним временам, он не совсем «русский». В 1897 г. Плетнев стал членом Московского терапевтического общества, где мы до сих пор продолжаем чтить его память. Далее следовали несколько заведований различными кафедрами, он работал за границей.
Но в 1929 г. происходит скандал с Вышинским, с будущим генеральным прокурором. Плетнева обвиняют в том, что он представитель «буржуазной интеллигенции». Косвенно в статьях намекают, что некоторые врачи засоряют государственный аппарат, тормозят социалистическое строительство. Его пытаются провести через партийную чистку, от этого он уклоняется, но из Первого меда уходит. Через некоторое время Плетнев становится руководителем терапевтической клиники МОНИКИ, затем организовывает Научно-исследовательский институт функциональной диагностики и терапии.
Через 5 лет — новое дело, арест и тюрьма. В этом деле, к сожалению, принимали участие очень многие люди, и я считаю, что мы должны помнить фамилии тех, кто участвовал в шельмовании. А. Галич писал: «Мы поименно вспомним всех, кто поднял руку». В.Ф. Зеленин и Б.А. Черногубов: «… скрытое черносотенство, принадлежность к кадетской партии… и, протаскивание в своих медицинских трудах фашистских идеек». А.Г. Гукасян и А.А. Земец: «…устраивание на лечение в свою клинику представителей духовенства и дворянства». Н.А. Куршаков: «Шантажируя своим званием и авторитетом, Плетнев превратил все учреждения, где он работал, в свою вотчину, отгороженную от посторонних стеной подхалимов». П.А. Герцен: «Прежде я считал его своим другом, а теперь не могу думать о нем без омерзения». Н.Д. Стражеско: «Он никогда не отличался моральной чистотой». А.А. Богомолец: «Врачу, потерявшему представление о морали, ставшему рабом звериного инстинкта, не должно быть места во врачебной среде». Герцен, Стражевский, Богомолец - люди достаточно известные.
Давайте поставим себя на секунду на место Дмитрия Дмитриевича Плетнева. Люди, с которыми он работал, общался постоянно, дружил, вдруг начинают говорить такими фразами. Я понимаю, заставили, наверняка за них даже это написали. И, тем не менее, представьте себе чувства человека, который внезапно становится изгоем среди своих коллег. При том, что он тогда был на самом деле человеком №1 в отечественной медицине. Я это говорю к тому, что сейчас ситуация не лучше. И сейчас попасть в положение Плетнева — очень легко.
Полосы газет пестрят заголовками «Работники медицины клеймят преступления садиста Плетнева», «Насильник и садист», «Профессор – насильник», «Под маской врача …» и проч. А Николай Нилович Бурденко требует настоятельного расследования дела, проведения судебного процесса в открытом показательном порядке с участием общественных обвинителей, лишения Плетнева звания заслуженного деятеля науки, постановки вопроса о немедленном отстранении Плетнева от всякой руководящей работы.
Плетнева лишают всех званий, выгоняют с работы, упраздняют кафедру терапии Центрального научно-исследовательского института усовершенствования врачей. Те, кто отрекся от шефа, переходят на кафедру Вовси. Институт функциональной диагностики и терапии ликвидирован, там размещается институт туберкулеза. После этого — суд, 2 года условно. Но это была лишь прелюдия.
Ошельмованный профессор становится участником уже хорошо срежиссированного Сталиным процесса. Его подключают к делу, связанному с убийствами деятелей партии и государства. Вот любопытный документ – очная ставка между Ягодой и Д.Д. Плетневым, 5 января 1938 года (выдержки из допроса):
«Вопрос Ягоде. Расскажите, при каких обстоятельствах вы привлекали Плетнева и в чем конкретно выразилась его роль?
Ответ Ягоды. Когда я договорился с Левиным относительно его участия в умерщвлении Куйбышева и М. Горького, он заявил, что ему одному трудно будет выполнить мое задание, т.к. обычно на консультации, в случае болезни Куйбышева и Горького, обязательно присутствует Плетнев. Левин предложил привлечь и Плетнева и взял на себя миссию переговорить с ним. Я согласился, и через некоторое время Левин сообщил мне, что Плетнев согласен принять участие в умерщвлении Куйбышева и Горького, но необходимо, чтобы я лично с ним переговорил. Через некоторое время у меня был Плетнев. Я спросил его, говорил ли с ним Левин и, получив утвердительный ответ, я подтвердил ему необходимость его участия в этих преступлениях.
Вопрос Плетневу. С вами Левин действительно говорил о вашем участии в умерщвлении Куйбышева и М. Горького?
Ответ Плетнева. Да, говорил.
Вопрос Плетневу. Что именно он вам говорил?
Ответ Плетнева. Левин говорил мне о существовании больших разногласий внутри Советского правительства, и что Ягода относится к группе антагонистов, считающих, что сейчас нужно направить атаку на своих противников и что Ягода будет со мной на эту тему говорить.
Вопрос Плетневу. Левин с вами говорил от своего имени?
Ответ Плетнева. Нет, он говорил со мною по поручению Ягоды.
Вопрос Плетневу. Кого вы еще знаете из так называемых вами антагонистов? Вам назывались еще какие-либо фамилии?
Ответ Плетнева. Нет. В предварительной со мной беседе Левин называл только Ягоду.
Вопрос Плетневу. Изложите содержание беседы с вами Ягоды.
Ответ Плетнева. Я был вызван в здание НКВД в кабинет Ягоды. Разговаривал со мной Ягода резким тоном, заявив, что имеет достаточные материалы для того, чтобы заставить меня подчиниться. Спросил, имел ли со мной разговор Левин. Когда я выразил колебание, т.к. подозревал, что это какая-то зондировка, тогда Ягода взял агрессивный тон, стал угрожать лично мне, моей семье и заявил, что если я попытаюсь куда-либо обратиться, то от него мне не уйти. Видя, что я испуган и сдаюсь, Ягода предложил мне держать связь с Левиным и всячески ему содействовать.
Вопрос Плетневу. Ягода вам прямо поставил вопрос об участии в преступлении?
Ответ Плетнева. Да, он сам мне назвал фамилии Куйбышева и Горького. Я дал согласие. Между прочим я ему сказал, что М. Горький в конце концов больной человек и не так активен и опасен, но Ягода заметил, что ввиду исключительно важной роли, какую играет Горький в стране, всякий срок укорочения его жизни имеет громадное значение.
Вопрос Плетневу. Ягода вам не говорил, кто конкретно заинтересован в смерти Куйбышева и Горького?
Ответ Плетнева. От Левина я услышал фамилию Енукидзе, как лица, представляющего организацию, заинтересованную в смерти Куйбышева и Горького.
Вопрос Ягоде. Вы Плетневу говорили о решении антисоветского центра умертвить Куйбышева и М. Горького?
Ответ Ягоды. Нет, я не считал возможным ему это сказать. Плетнев говорит правду.
Вопрос Плетневу. После разговора с Ягодой вы вновь встречались с Левиным по вопросам, связанным с преступными заданиями?
Ответ Плетнева. Да. Ягода ведь дал общее задание, а технически я и Левин выработали план вредительства в смысле лечения.
Вопрос Плетневу. И в итоге преступный план был осуществлен?
Ответ Плетнева. Да, я принимал участие в осуществлении плана.
Вопрос Плетневу. Значит, можно констатировать, что вы вместе с Левиным по прямому заданию Ягоды принимали участие в умерщвлении, во-первых, товарища Куйбышева, во-вторых, Максима Горького?
Ответ Плетнева. Да.
Вопрос Ягоде. Вы это подтверждаете?
Ответ Ягоды. Да, задание мое было выполнено: люди умерли».
Плетнев подтверждает свои показания, что он действительно участвовал в этом. С ним говорили от лица Ягоды об убийстве Куйбышева и Горького, якобы о существовании больших разногласий в руководстве страны. И вот последний вопрос: «Кого вы еще знаете из так называемых вами антагонистов? Вам назывались еще какие-то фамилии?». Ведь это очень важно, чтобы были подельники. Но Плетнев говорит: «Нет, в предварительной беседе называлось только имя Ягоды». Дальше он рассказывает о том, что был вызван в кабинет Ягоды. Что на него оказывалось очень большое давление, другими словами, что его ломали. «Появился агрессивный тон, угрозы лично мне и членам моей семьи». Насколько это все правда - я не знаю. Но все-таки, даже в этой ситуации, человек раздавленный, испуганный, наверное - забитый, никого не сдавал, все-таки в этом есть что-то благородное.
Итогом было самообвинение, подтверждение преступного плана. Что оставалось делать ему в этой ситуации? Он не был расстрелян. Он был заключен в тюрьму, в Орловский централ, где должен был провести 25 лет в заключении. Существовала масса различных историй о том, что Плетнева не расстреляли, что он жив, что он оказывает помощь в отдаленных лагерях. Что он чуть ли не дожил до 50-х и даже до 60-х годов. От кого я только не слышал этих историй. Но, 11 сентября 1941 года, когда немцы подходили к Орлу, все заключенные Орловского централа были расстреляны.
Надо помнить, что заключенные всех тюрем, которые оказывались в зоне возможной оккупации немцев, полностью расстреливались, без всякого суда и следствия. Есть масса свидетельств этих преступлений.
Все связанное со сталинскими репрессиями для меня имеет личный характер. Потому что обе мои бабушки провели в тюрьмах не один год. Одна почти 25 лет. Другая — 8 лет.
Мать моей матери, Хана Самойловна Мартинсон окончила Харьковский университет, попала на фронт Первой мировой, вернулась во время Гражданской войны в Харьков, работала там педиатром долгие годы. В 1928 г. оказалась с мужем, работником Амторга в США, затем вернулась, работала педиатром в Москве, и в 1938 году была осуждена как жена изменника родины. Причем её даже не спрашивали о том, что она жила в Америке – жен изменников родины осуждали по статьям их мужей. Вопрос состоял только в том, «являлись ли Вы женой такого-то человека?». Я знаю два лагеря таких жен: один - известный всем— АЛЖИР (Акмолинский лагерь жен изменников родины, 26 точка Карлага), а другой в Томской области, он менее известен.
Когда я стал взрослым, то стал выяснять подробности. Оказалось, что моя бабушка в АЛЖИРе организовала «Дом малютки». Очень много женщин арестовывалось прямо с маленькими детьми, многие были беременными и рожали уже в лагере. Много фамилий известных женщин, которые прошли через этот лагерь: мать Булата Окуджавы, Плесецкой и т. д. Вот, на одной из фотографий Азарик Плесецкий, родной брат Майи. В 2008 г. меня познакомили с ним. Оказалось, что он знает, как в семимесячном возрасте его спасла моя бабушка. Сейчас он живет в Швейцарии, преподает.
Что мне удалось еще выяснить? Она делала там прямое переливание крови детям. А затем она оказалась в Долинке — это центр Карлага. После освобождения она была туда взята врачом на некоторое время. В этом лагере была совершенно фантастическая смертность. До 100 детей в месяц. Эти подсчеты делал я сам. Осталось «Мамочкино кладбище» в степи, его почти уже не видно. Детей складывали в бочки зимой, а по весне эти бочки хоронили на кладбище. Там нет памятников, только несколько крестов осталось. Сейчас там стоят памятники от разных религиозных конфессий. Сколько там похоронено детей – не известно.
В начале 2000-х годов я оказался в Астане, попросил, чтобы меня свозили в АЛЖИР. В АЛЖИРе, в совхозе «Малиновка», располагавшемся на его месте, директором совхоза И.И.Шарфом был организован самодеятельный музей в местном доме культуры. Финансирования не было. Музей появился на изломе Советской власти. Были установлены стенды с именами известных женщин, прошедших через этот лагерь. Я сделал простую вещь: отдал все деньги какие были, просто чтобы покрасить облупленные стенды. Сделал несколько публикаций. Прошло несколько лет и Президент Нурсултан Назарбаев заинтересовался этим вопросом. Он на самом деле очень много делает по истории эпохи сталинизма. И он создал государственный музей АЛЖИРа.
Есть не очень много литературы, посвященной вопросам медицинской помощи в ГУЛАГе. Книжка Б. Нахапетова «Очерки истории санитарной службы ГУЛАГа». Книжка достаточная сухая, с различной статистикой, но там много интересных вещей.
Автор выделяет в истории ГУЛАГа несколько периодов:
- до 30-х годов — устрашение заключенных
- с 1931 года началось массовое уничтожение заключенных. И мы до сих пор не очень представляем себе что тогда происходило. Кто знает про остров Назино? Это остров людоедов на Оби, где за месяц погибло 2000 человек. Людей привезли на баржах и оставили там без еды, без всего. Мы были на этом острове во время наших автопробегов «За справедливое здравоохранение».
- с начала 40-х годов начинается интенсивное использование труда заключенных.
- с середины 50-х в ГУЛАГе произошла относительная гуманизация режима.
Заключенные лагерей страдали авитаминозом, дистрофией, заразными болезнями — тиф, сифилис, туберкулез. Туберкулез дожил и до наших дней. Ну а место сифилиса в какой-то степени заняла ВИЧ-инфекция. Огромное количество травм, в том числе и «саморубов», когда люди травмировали сами себя для того, чтобы не работать.
Основная причина смертей — это недостаточное питание и чрезмерный труд, отсутствие санитарного контроля, тотальная завшивленность. Если вы откроете произведения Шаламова, то можете там об этом прочитать.
Отсутствие медицинской помощи практически во всех лагерях. Она реально начала формироваться только в сороковые годы.
Отсутствие воспитательной работы с заключенными. Это кажется странным, но это важная вещь.
Косвенный показатель состояния здоровья — готовность к тяжелому труду. Вот данные 1944 г.: только 20% признаны способными выполнять тяжелую физическую работу.
Инфекции в ГУЛАГе. Эпидемия тифа в 1925-1926 гг., погибло 1500 из 6000 заключенных на Соловках. Сифилис распространялся путем гомосексуальных связей. Об этом мало писали, но в документах эта тема тоже встречается.
Смертность в ГУЛАГе в разное время была разная. Основные пики - 1933 г., война 1944 г., из них 5% умерших от туберкулеза из 240 тыс. погибших в лагере. Здесь нет расстрелянных.
Много заболеваний было связано с качеством пищи, огромное количество заболеваний кожи.
Мы с семьей на 2-х джипах колесили несколько лет по просторам России в поисках справедливого здравоохранения. Добрались до Сахалина, а в другой раз – до Магадана. В этих поездках уделяли специальное внимание медицинской истории ГУЛАГа. Вот некоторые зарисовки.
Три недели мы едем от Москвы до Колымы. Дорога пролегает через уральские перевалы, Хакассию, Саяны. Достигнув северной оконечности Байкала, мы уходим на восток по БАМу. Тут сталкиваемся с полным бездорожьем, глубокими бродами и преодолением рек по железнодорожным мостам. На трассу Лена выныриваем в поселке Тында, на день останавливаемся в Якутске. Пересекаем Алдан, и вот уже – Черный Прижим, переправа через реку Кюбюме, посещение Полюса холода в Оймяконе, поселков Томтор и Усть-Нера. Особое впечатление произвел на нас мертвый город шахтеров – Кадыкчан.
В дороге мы читаем Колымские рассказы Варлама Тихоновича Шаламова. Сам писатель считал, что человеку, чтобы быть человеком, не надо вовсе видеть лагерную Колыму. Жуть, проступающая через его тексты, зарисовки жизни заключенных – неслучайна. Он писал, что у произведения, имеющего вид документа сила особая.
Мы заезжаем в лагерь Эльген. Это был преимущественно женский лагерь, известный своими сельскохозяйственными достижениями. В Эльгене отбывала каторжный срок моя бабушка – Мира Самуиловна Кизильштейн. Ее солагерницы, а позже – подруги, известные и не очень – Ольга Адамовна Слезберг, Паулина Степановна Мясникова - Павочка, Блюма Кац, Евгения Гинзбург. От лагеря осталась колючая проволока в 2 ряда, прожектора на вахте, да и сама вахта, угадываются бараки женщин и лесопилка. Бабушка, став доходягой, не могла работать в поле – ей повезло устроиться нянечкой в дом малютки – дом призрения за рожденными в неволе. Большинство этих младенцев погибало от голода и холода. Мы нашли это кладбище детей неподалеку от лагеря. На изъеденных временем деревянных досках отчетливо читаются выпуклые надписи, сделанные масляной краской.
Тема медиков на Колыме – отдельная. Вот лишь один мотив. В 40–50-е годы ехали сюда из Москвы и других городов по распределению молодые доктора и докторицы. Среди моих близких двое – Мира Яхнина и Ася Жукова. Что знали они про колымский ад? Что могли знать? Ничего.
В 40-е годы больницу для заключенных на Беличьей возглавила совсем еще девчонка, выпускница столичного ВУЗа Нина Владимировна Савоева. Судьба занесла ее с предгорьев Кавказа на Колыму. Савоеву заключенные звали Мама Черная. Сколько жизней спасла она вместе с фельдшером Борисом Лесняком, ставшим позже ее мужем, другими врачами, сколько судеб. Но пожалуй самой яркой была судьба Шаламова, которого вытянула эта пара с того света и не сдала на растерзание. Только этот подвиг уже достоин памятника.
Перейдем к современности. Я расскажу о нескольких системах тюремной медицины в различных странах.
Начну с Польши. В основном документы издает Министерство юстиции. Но и Министерство здравоохранения тоже издает документы. Прописано в законе, на что имеет право заключенный и довольно жестко прописано — лекарственные средства и медицинская помощь. Все довольно строго регламентировано, вплоть до санитарных требований. Вот, например, документ о реинтеграции и реабилитации наркозависимых заключенных.
Есть инспекция здравоохранения, есть центральный совет. В каждом регионе работает главный врач региональной инспекции. Имеются медицинские отделения различного профиля.
Медицинские услуги предоставляются исключительно в закрытых тюремных больницах. Круглосуточная медицинская помощь предоставляется дежурным персоналом. Есть стационарное отделение, есть кабинет стоматолога.
Часть услуг не предоставляется в тюремных больницах. Сложные операции производятся в обычных гражданских больницах. Это напоминает нашу российскую систему. Поскольку мы все из одного гнезда, то и ситуация похожа. Финансируется это все через Минюст.
Но есть и программа по соблюдению стандартов в области прав человека. Появление этой программы было связано с большим числом жалоб заключенных на оказание медицинской помощи. Но в результате исследования выяснилось, что доступность медицинской помощи в тюрьме выше чем на воле. С одной стороны в тюрьме она улучшилась в процессе реализации программ. С другой стороны, она ухудшилась на воле. На воле стала менее доступной специализированная медицинская помощь. В тюрьме попасть к врачу стало проще.
Реализуется несколько программ, например, по ограничению табакокурения, по профилактике алкоголизма, употребления наркотиков, ВИЧ/СПИД. Я не уверен, что в России кроме программы по ВИЧ/СПИД есть что-то подобное.
Любопытны проблемы, которые были выявлены в Польше: медицинский персонал не приветлив, проводит собеседования без осмотра, врачи используют одно лекарственное средство от всех болезней (так же как у нас, например, касторка от всех бед когда-то помогала), сложности с доступностью психиатрической помощи. Волнует и то, что медицинская помощь оказывается в присутствии офицеров, не имеющих к медицине отношения, и этим нарушается право на врачебную тайну.
Швеция. В стране есть генеральный директор, есть заведующий по медицинским услугам, есть старший советник, есть комитет «по коррекционной медицине» и дальше есть региональные менеджеры, которые координируют только медицинскую помощь. Но, правда, есть медицинские сестры и консультанты-врачи. Провайдеры медицинских услуг не являются работниками тюрем. Психиатры, консультирующие в тюрьме — это специалисты по общей психиатрии, они не являются специалистами по судебной психиатрии. В то же время они имеют определенные навыки. Если заключенный нуждается в стационарном лечении, то он помещается в специальное отделение больницы.
«Во время пребывания в тюрьме идет подготовка заключенного к лучшей жизни в условиях свободы». Это главная задача тюрьмы, а не наказание. Причем ресоциализация - ответственность тюрьмы и службы надзора за заключенными. Достигается это через обучение, через работу по различным программам. Большинство заключенных — мужчины, из них примерно 50% рецидивисты. Примерно 11 тыс новых заключенных ежегодно. Но большинство имеет сроки меньше 6 месяцев и находятся дома, 20% заключенных моложе 25 лет.
Заключенные имеют такие же права на медицинское обслуживание как и все остальные граждане Швеции. Медицинская помощь доступна везде.
Есть тема психиатрической помощи. Я не уверен, что у нас это очень хорошо поставлено, хотя мы помним об институте Сербского. Что тут меня удивило: определение тяжелого психического расстройства утверждено законом. Это не болезнь. Здесь перечислены ситуации, которые являются основанием для принятия тех или иных решений. В частности освобождения от юридической ответственности. И это - принципиальный вопрос. У нас это все отдано на откуп врачам, а там это жестко регламентировано. Произвола гораздо меньше.
Комитет по коррекционной медицине. Он был создан в 1981 г. Сначала обратили внимание на то, что не так используются лекарственные препараты. И сейчас он выдает специальные руководства или клинические рекомендации, для самых распространенных заболеваний и симптомов в тюрьмах.
В следственных изоляторах сразу происходит медицинский осмотр. В первую очередь обращают внимание на психическое состояние, а потом уже - на соматическое. Причем занимаются этим не только сестры, но и служба безопасности, выявляют девиантное поведение. Служба безопасности нацелена на выявление суицидального поведения, потому, что самое большое число самоубийств в тюрьмах происходит в следственных изоляторах.
Все лица, пребывающие в СИЗО, опрашиваются на предмет выявления факторов риска самоубийства. Обследуются сестрами, которые имеют специальное образование и, если нужно, направляются на лечение в клиники. Качество психиатрической помощи отвечает общим стандартам. И что важно, лекарства вводятся под контролем и принудительное лечение недопустимо.
Я не знаю, конечно, тюремной психиатрии, но мне кажется что у нас в этом что-то не так. У них сейчас основной упор идет именно на психиатрическую помощь тем, кто находится в местах заключения.
Норвегия. Здесь тоже работает принцип реабилитации вместо наказания. Тюрьмами в Норвегии являются коттеджи. Здесь есть спортивные залы, кухни и прочее. Не зря говорят, что лучше жить в норвежской тюрьме, чем в нашей деревне.
США вызывает совершенно другие эмоции. Здесь самое большое число заключенных: четверть всех заключенных на планете отбывают свои сроки в США – 2,5 млн человек. Большинство преступлений связано с наркотиками: сбыт, совершенные в состоянии наркотического опьянения преступления и т.д. В США разработаны специальные кабинки, работающие по принципу телемедицинских консультаций и дистанционной биометрии. Нам бы такие кабинки, да для отдаленных территорий.
Что же происходит у нас? В 2004 г. было довольно явное снижение числа сидельцев. Но к 2009 г. оно снова выросло. Сейчас снова стало немного снижаться и мы не достигаем миллиона – цифры середины-конца 90-х годов. Никакого сдвига в сроках нахождения в тюрьме: 10 лет, это наиболее распространенный срок наказания. Мы хотим наказать, отомстить, изолировать человека от общества. А не перевоспитать и вернуть в общество.
Возрастная структура людей, сидящих в наших тюрьмах тоже довольно любопытна. Это люди в возрасте 18-55 лет. И людей старше 55 довольно мало.
Есть ли у нас приличные тюрьмы? Есть. Это Кресты знаменитые. Сейчас в Колпино строится для тюрьмы новое здание.
У меня есть впечатление, что в СИЗО медицина хуже чем в тюрьмах. Когда смотришь официальные передачи о СИЗО, то там вообще нет ни слова про лечение и оказание медицинской помощи. Тем более, психиатрической помощи. Санитарная служба подчинена непосредственно руководству изолятора. Ну и, конечно, она не нацелена на то, что бы оказывать надлежащую медицинскую помощь.
Мне приходилось участвовать в различных экспертизах того, что происходило в Московских СИЗО. И каждый раз наталкиваешься на одно и тоже — гражданская медицина не хочет этим заниматься. Хотя по закону обязана. Но это несколько строчек в законодательстве о том, что да, если не могут, то нужно обращаться в гражданские учреждения. Ну и в результате, после того как её оказали, люди оказываются опять же в СИЗО и там все начинается снова.
Хотя, есть хорошие примеры, скажем, медицинская часть СИЗО №1 в Иркутске — 5 отделений, 70 врачей. Все заключенные проходят медицинское обследование, какие-то островки благополучия наверное все-таки есть в этой системе.
Процитируем доклад Московской Хельсинской группы (данные 7-летней давности). Охрана здоровья никогда не рассматривалась как приоритетная задача в тюрьмах, которые финансируются за счет Минюста. Свыше половины зданий исправительных учреждений нуждаются в ремонте, более четверти всех СИЗО и тюрем не пригодны для эксплуатации. Но, по крайней мере, на примере Крестов мы видим что ситуация в чем-то меняется.
«Врачи без границ». Колония №33 в Мариинске. В 1996 г. в колонии умирало от туберкулеза 2 заключенных в день. Уровень заболеваемости среди заключенных в 50 раз превышает уровень заболеваемости среди гражданского населения.
Был начат «пилотный проект» по рекомендациям ВОЗ. Смертность резко снизилась - в 30 раз. После реализации проекта смертность сократилась до гибели 2 человек в месяц.
Примерно 10% заключенных выходят из тюрьмы не закончив лечение от туберкулеза. Но из-за колоссального процента рецидивов, эти люди возвращаются в тюрьмы больными и все начинается снова.
Огромный процент устойчивого к антибиотикам возбудителя. На вскидку, по экспертным данным около 60% больных с туберкулезом имеют устойчивость как минимум к 1 антибиотику.
Основная смертность - среди пациентов с устойчивостью к 4-м препаратам. Она постепенно снижалась, но это остается серьезной проблемой. И каждый 13-й больной по заключению «Врачей без границ» был реинфицирован бактериями, устойчивыми к антибиотикам.
Есть интервью (мне его предоставили наши коллеги из Саратова) с сотрудником колонии где содержаться больные с туберкулезом. Он рассказывает о том, что освободившиеся заключенные на воле не лечатся. У них нет прописки, нет страхового полиса, их не принимают в поликлиники и они сами не заинтересованы в лечении. Они все пьющие, наркоманы и они снова возвращаются в тюрьму.
В колонии хорошее снабжение. Заключенных лечат, обследуют, могут дать инвалидность, они становятся относительно социально защищенными. Практически все становятся психически нездоровыми людьми. Психопаты с истерическими психоподобными состояниями, люди возбудимые, агрессивные, и часто преступления совершаются в следствие асоциального образа жизни. Молодые и пожилые пациенты не хотят лечиться, потому что они считают, что над ними проводят эксперименты, что врачи их умерщвляют.
Московская Хельсинская группа предлагает обеспечить непрерывность лечения больных туберкулезом. Это действительно серьезная проблема. В колонии практически весь туберкулез приходит с воли. И во многом потому, что процесс лечения в колониях прерывается. Круговорот туберкулеза в природе. Люди, вышедшие из тюрьмы, не попадают в поле зрения врачей на свободе. И никто за это не отвечает.
Я не стану разбирать тему ограничений к заключению или освобождение по болезни. Это, на мой взгляд, чудовищные вещи. Из приказов Минздрава ясно, что подлежат освобождению по болезни только те люди, которые фактически уже умирают: 4-я степень рака, терминальная почечная недостаточность и т.д. При том, что ни в СИЗО, ни в лагере им оказать помощь просто не могут. Здесь тоже сказывается наша «доброта» к людям.
Медицинские службы Минюста полностью отделены от гражданского здравоохранения. Нет взаимодействия между гражданскими и тюремными противотуберкулезными службами, хотя таких подходов требуют международные правила.
«Необходимо перевести тюремное медицинское обеспечение под контроль Министерства здравоохранения». Эта идея принадлежит Андрею Ивановичу Воробьеву. Он даже проводил Постановление Правительства в декабре 1992 г. И в день подписания постановления был снят с работы. Оно было забыто.
На самом деле, ситуация не столь однозначна. Нужно думать как это осуществлять. Население лагерей — около 1 млн человек. И там уже существуют какие-то принципы оказания медицинской помощи. Можно, конечно, взять все и сломать. Сломали ведь военно-медицинскую помощь. Например, отменили в гарнизонах госпиталя. Сейчас на слуху строительство космодрома под Благовещенском. Мы там были и видели стоящий пустой огромный военный госпиталь. Здание это даже восстановить невозможно. Зачем так ломать? Надо относиться бережнее, рачительнее к тому, что есть.
Очевидно, что надо уменьшать количество людей, находящихся под стражей. Нужно перестать сажать на длительные сроки. По отношению ко многим преступлениям — это бессмысленная мера наказания. Она никого ничем не пугает — это просто месть, а не средство воздействия. Нужно стараться применять больше альтернативные методы наказания. Как это происходит в Швеции, например, в отношении людей заключенных на короткие сроки. Они находятся под домашним арестом. Человек не соприкасается с тюремной средой. Нужно максимально сократить количество посадок в СИЗО до суда.
В начале 2000-х годов мы продвинули идею лицензирования медицинских организаций УФСИНа. В 90-е годы никто не обращал внимания на медицину в местах заключения. Она варилась в собственном соку. Выяснилось, что врачи в местах заключения никогда не проходили ни переаттестации, ни переобучения, работая по 15-20 лет. Для того чтобы реализовать нашу идею пришлось в Росздравнадзор взять несколько человек на работу. Были переговоры с Михаилом Александровичем Пальцевым для того, чтобы начать обучать этих врачей. Мне кажется были проведены даже целевые образовательные циклы несколько раз. То есть эти врачи стали входить в контакт с обычными врачами.
А получилось все так, что был некий лорд Джад, который поехал зачем-то на Кавказ инспектировать, и вдруг сказал: «А дайте я посмотрю колонии! Дайте мне лицензии!». Все перепугались, потому что никто не знал, что такое лицензия на медицинскую деятельность. Позвонили в Росздравнадзор, быстренько построили потемкинскую деревню. Но. Это послужило реальным толчком для того, чтобы начать лицензировать медицинскую деятельность в колониях. Люди, которые на местах работают, естественно, не имеют понятия о том, что за этим стояло. Когда мы были в колониях, мне говорили, что тогда, в начале 2000-х, руководители обратили внимание на медицину в тюрьме, там что-то начало вертеться, стали финансировать, закупать оборудование и лекарства.
Следовательно, даже такие системные вещи, не очень сложные в техническом плане, позволяют решать серьезные проблемы.
Продолжая наш автопробег «За справедливое здравоохранение» в 2010 г. из Абакана мы едем в Минусинскую колонию, где находятся заключенные, больные ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. По проекту Мирового банка здесь оборудовали мощную бактериологическую лабораторию и за короткий срок число больных сократилось вразы. К сожалению других лекарств – не противотуберкулезных – не хватает и колония занимается заготовкой и сушкой лечебных трав.
В 2012 г. мы посещаем аналогичную колонию для больных в Пригорске, рядом с Абаканом. Минусинскую колонию собираются закрывать – настолько уменьшилось число больных туберкулезом. А здесь готовятся к приему больных оттуда. Мы обсуждаем с руководителем медицинской службы ФСИН Хакассии Ольгой Янченко, что принудительное лечение больных туберкулезом при хорошей бактериологии очень эффективно. Нужно думать, как перенести эти подходы в гражданскую медицину. Конечно – не за решетку, но больной опасен для окружающих и он нуждается в активном побуждении, в специальной мотивации его к выздоровлению.
Одной из проблем, широко обсуждаемой в узких кругах, является передача медицинской службы ФСИН в гражданское подчинение. Мы обсудили этот вопрос с врачами из Минусинской и Хакасской колоний. Аттестованный врач, врач в погонах, затрачивает определенное время на выполнение служебных неврачебных обязанностей: тревоги, стрельбы, физическая подготовка, дежурства. Разаттестованный состав более свободен для того, чтобы заниматься своим медицинским делом. Вольнонаемные за счет всяких надбавок получают даже большую зарплату, чем офицеры. Те, кто разаттестовывается – пенсию льготную не получат, для них это минус. Офицеры - доктора, медсестры, проработав в колонии 10 лет имеют право уходить на пенсию. А разаттестованные – нет. Может отрицательно сказаться передача службы и на медикаментозном снабжении. Федеральный центр очень озабочен дрейфом устойчивых штаммов палочки микобактерии среди контингента осужденных. Деятельность бактериологических лабораторий оснащена серьезно за счет федерального центра ФСИН и если это будет отдано в руки Минздрава, все будет потеряно. Мнения специалистов разошлись.
В лагерях есть инвалиды, имеющие право на дополнительное лекарственное обеспечение. Попытки получить лекарства, не противотуберкулезные средства для осужденных были, но Минздрав пытается откреститься от этих больных. Попытки закончились вроде удачно, но из-за волокиты больше их не возобновляли.
Материальное благополучие колоний обеспечивается лагерным начальством. А вот если медицина станет гражданской, положение может и ухудшиться.
Не до конца остался мне ясен вопрос про медицинское страхование. Работающие заключенные платят в фонд ОМС положенную сумму, а вот фонд ОМС медицинскую помощь им не оплачивает. При этом больничный лист по социальному страхованию оплачивается.
Такая вот неоднозначная проблема, которую рано или поздно все равно придется решать. Спасибо. В подготовке доклада мне помогали О.Борисенко (Швеция), М.Холовня (Польша), А.Воробьев (Россия), А.Юрьев (Россия)

Академик РАН А.И.Воробьев: Чтобы мне хотелось сказать, тюрьма — это моя жуткая боль. Когда меня вынесло волной на пост Министра здравоохранения, жена, Инна Павловна, мне сказала: «Андрей, ты авантюрист»! Но я не авантюрист. Я просто пошел затыкать дыры. Я не собираюсь никого ни ругать, ни обвинять, конечно, не собираюсь говорить добрые слова в адрес победителей. Нет. Но все-таки самое страшное – это результаты нашей инертности. Будучи Министром, я поехал в Бутырскую тюрьму. Ходил по камерам, разговаривал с заключенными, был на медпункте, был в стационаре. Я приехал для них неожиданно с заместителем Министра внутренних дел. И хоть кто-нибудь какую-нибудь мне подножку ставил? Я увидел на медпункте сульфидин. Я сульфидина в своей клинической практике 60-летней давности уже не застал. Я пришел в изолятор психиатрической палаты. Обитые клеенкой стены, смягченные ватными подкладками. На полу огромные лужи мочи.
И вот я ставлю вопрос о радикальном изменении службы. Мне кто-нибудь мешал? Нет. Всем было наплевать. И это «наплевать» — это позиция наших властей.
Когда в 1992 г. я понял, что указами Ельцина медицина будет уничтожена, мне пришлось сделать Указ Президента об особом финансировании дорогостоящих видов лечения. Работает, между прочим, до сих пор.
В это время мой будущий пациент, будущий Нобелевский лауреат, первый автор проекта водородной бомбы, получал 4 тысячи рублей зарплаты. Врач получал гораздо больше. Почему он, начальник теоретического отдела института, получал так мало, а мои врачи в несколько раз больше? Потому что физикам было наплевать. И они не ходили по кабинетам. Не обламывали Ельцина, не морочили голову. И я хочу подчеркнуть. Власть — есть власть. А моя ответственность за страну — это моя ответственность.
Кто такой Печатников? Это же анекдот. Шпана. Он разгромил Московское здравоохранение. А чего мы хлопали ушами? Путин говорит, что ведут не так реформу. Так дайте ему «по голове», этому Печатникову. Москва - это сосредоточие и тяжелейших больных и высочайших технологий.
Я заведую кафедрой более 40 лет. Первым заведующим кафедрой был Плетнев. А его помощником — Иосиф Абрамович Кассирский. И я фактически из рук в руки от Плетнева получил массу информации. Плетнев меня конечно не видел. Его арестовали в 37-м, мне было тогда 9 лет. Наследие этого великого человека, когда он еще не был реабилитирован, мы пытались донести до всех остальных. В 1973 г. мы издали книгу «Кардиалгии». Невозможно было издать эту книгу без упоминания Плетнева. И мы вставили туда массу цитат, посвященных болям в области сердца. Никто на нас не цыкнул. Никаких неприятностей не было. Уже были другие времена, мы ничем не рисковали. Но почему до нас этого не сделали другие, более близко стоявшие к Плетневу люди?
Друзья, я вижу тут не так много молодежи. Но для меня весь этот рассказ не очень прост. И не потому что там шла речь о моей матери. Я знаю эту жизнь. Он не прост потому, что то здесь, то там, возникают какие-то реминисценции к прошлому. Я это, в связи с попытками реабилитировать Джугашвилли, написал в Вестнике Академии Наук. Они опубликовали. Правда в том же номере контр-статья академика Саркисова, который написал, что преуменьшать роль Сталина в Отечественной войне нельзя. Но ведь лично ему, Сталину, мы обязаны многими миллионами погибших. На мою статью было 3 контр-статьи. Авторы торопились выслужиться перед начальством, которое в этом уроде видит успешного менеджера. Эти времена не подлежат никакому пересмотру. Я ничего не могу добавить к докладу секретаря ЦК Поспелова, который зачитывал Никита Хрущев. Там ничего не придумано.
Я это все говорю потому, что нельзя забывать своего прошлого. Этот Печатников — это рецидив прошлого. Мы не имеем право молчать. И я конечно уже не тот прыгун и не тот ходок, но где возможно, я обязан выступать. Чтобы никто не мог спокойно портить то, что было создано моим народом. Простите меня за это пространное выступление по поводу выступления моего сына.

Выступление от руководства ФСИН: Мы сегодня послушали крайне актуальный доклад на крайне болезненную тему. Почему я набрался смелости и позволил себе выйти к трибуне, потому что я некоторое время некоторым образом касался части вопросов, обсуждавшихся сегодня. И хотелось бы сказать, что действительно те шаги, их может быть очень скромно Павел Андреевич озвучил, действительно гигантские, поскольку бюрократическая машина очень мощная. Мне удалось попасть на самый верх, на заседание Правительства, на обсуждение этих вопросов. Я хочу сказать, что проблем еще очень много, но огромное вам спасибо за то, что вы о них говорите. Не замолкайте, продолжайте это обсуждать. Часть этих вопросов сдвигаются. Например, вопрос вклада фонда ОМС в оказание медицинской помощи осужденным и задержанным. Это и вопрос лицензирования. Люди попадают между жерновов бюрократической машины. Внимание обращено, но бюрократических препон очень много. Я желаю Вам, Павел Андреевич, здоровья, для того, чтобы добивать эту тему, добивать в хорошем смысле слова.

Член-корреспондент Симоненко В.Б.: Разрешите мне подвести небольшой итог. Отношение к униженным и оскорбленным всегда было показателем чистоты русской интеллигенции. По-жизни я хотел стать и историком, и юристом. Я изучил много литературы. Вот, например А.Ф. Кони, небольшая брошюра, которая была посвящена доктору Гаазу. Я ничего не знал тогда о существовании этого доктора. Но я прочитал об удивительном человеке, который все отдал этим людям. Он был богатый человек, но все отдал другим. «Спешите делать добро». У нас на Введенском кладбище, напротив госпиталя Бурденко, если пройти по аллее, справа будет большой склеп, а слева небольшая могила с крестом. Это могила Федора Петровича Гааза. На этой ограде, которая представляет из себя разорванные кандалы, всегда живые цветы. В любой мороз. Можно поспорить, прийти и посмотреть. Когда он умер, оказалось что хоронить его не на что. Хотя он был кавалер Ордена Св. Владимира и прочее. Хоронили его за государственный счет. А на похороны собралось более 30 тыс человек. Удивительная вещь. Был тюремный комитет и однажды, его проводил митрополит Филарет (Дроздов). Опять Гааз об униженных и оскорбленных, а ему Филарет говорит: «Ну что вы, батенька, Федор Петрович, если их осудили, значит они виновны!» На что Гааз ответил: «Владыка, вы про Христа забыли». Ответом было молчание. А через минуту Филарет сказал: «Это про меня Христос забыл …»
Дело здесь не в конфессиях, а в понимании того, что такое человек.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии