Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Надежда Осипова
Надежда Анатольевна Осипова, доктор медицинских наук, профессор, врач анестезиолог-реаниматолог — из 56 лет своей профессиональной деятельности почти 30 лет проработала в Онкологическом институте им. П.А. Герцена (МНИОИ). Осенью 2014 года Н.А. Осипова была вынуждена уволиться из института в знак протеста против тех условий, которые были созданы за последние годы в ходе так называемых «реформ» в здравоохранении. Это увольнение наделало много шума, так как произошло на фоне нескольких самоубийств больных, не получивших адекватного обезболивания и на фоне оптимизации столичного здравоохранения, сокращающей доступность медицинской помощи для населения.

Надежда Анатольевна, как Вы оцениваете проходящую сейчас реформу здравоохранения?
Реформу, в том виде, в котором она идет, конечно, оцениваю отрицательно. Все что у нас исходит от вышестоящих структур, представленных чиновниками по части медицины, не может быть чем-то хорошим. Потому, что все делается без учета мнения медицинских профессионалов, без обсуждения, без попыток искать оптимальные пути решения проблем. Конечно, реорганизация нужна, но она не может делаться рывком, она не может делаться без согласования с медицинским сообществом. Поэтому ничего хорошего ждать не приходится. Цель «реформы», в том виде, в каком её проводят чиновники - высвободить деньги из здравоохранения в условиях резкого дефицита бюджета в стране. Делать это за счет таких вещей, как жизнь и здоровье наших граждан совершенно недопустимо. Большая часть врачей моего поколения и даже более молодые (достаточно взглянуть, например, на сайт «Врачи РФ») против реформы в этом виде: практически никто не высказывается в её поддержку.
Но высказывания в поддержку реформ все-таки есть. Если говорить о Москве, то это главврачи, поддерживающие деятельность Леонида Михайловича Печатникова...
Да, и такие люди были у нас в Институте. Почему я оттуда и ушла. То есть, ушла, когда эти люди стали приходить на смену прежним руководителям отделений и самого Института. Тогда очень быстро коллектив раскололся, и сейчас там работают те люди, которые нашли для себя способ существования в этих новых условиях.
То есть никаких целей, связанных с улучшением системы здравоохранения, со стремлением сделать её более доступной для людей реформаторами не ставится?
Сейчас нет. На примере своего учреждения я вижу, что изменился и контингент пациентов. Теперь это в основном те больные, которых уже лечить... не надо, а надо оказывать паллиативную помощь. А их все равно госпитализируют, в том числе за деньги. Это было основной причиной, почему я покинула Институт и заявила об этом открыто администрации.
Поясните, пожалуйста, о каких именно пациентах идет речь.
Это онкологические больные с последней стадией заболевания, которые не подлежат высокотехнологичному лечению в таком учреждении как наш Центр. Этих больных (и это общемировая практика!) и с точки зрения бесполезности терапии, нецелесообразности для общества, и с экономической точки зрения, нет смысла активно лечить, когда известно, что продолжительность жизни таких больных очень коротка. В данном случае задача медиков состоит в том, чтобы максимально облегчить жизнь человека перед смертью. Таких больных надо вести на дому (что, кстати, и предпочитает большинство пациентов), или, если у пациента нет родственников, его можно поместить в отделение паллиативной помощи, в хоспис. А у нас в Институте ситуация стала совершенно непонятной. Например, приходишь на обход, а на койке лежит умирающий больной, в полусознательном состоянии, истощенный. Ему в больнице, где койко-день стоит больше 40 тыс. рублей, делать просто нечего. Но «лечение» таких больных оплачивается по официальным каналам, да еще и с родственников берутся дополнительные средства.
Да, таким больным нужно оказать паллиативную помощь, если она требуется. Например, удалить скопившуюся жидкость из брюшной или грудной полости, облегчить состояние, а дальше рекомендовать лечение по месту жительства. Но таких больных, повторю, попадает в Центр достаточно много, их госпитализируют даже в отделение реанимации. Они умирают иногда в тот же день. Вот, девятнадцатилетнего мальчика, умирающего от лимфомы к нам привозят утром, а вечером он уже умирает. И деньги за его лечение платятся. Теперь создано еще специальное отделение, где таких больных много. Вывод тут напрашивается только один: сейчас задача медицинского учреждения не лечить больных от онкологических заболеваний, а зарабатывать на них деньги. Я не хочу в такой медицине работать.
То есть, даже будучи главным научным сотрудником Центра Вы никак не могли повлиять на ситуацию?
Нет, не могла. Я там 25 лет руководила отделением реанимации, а 3 года назад я добровольно отказалась от этой должности в пользу своей молодой ученицы, которая выучилась в нашем отделении, в клинической ординатуре, защитила две диссертации. Я просила прежнего директора, чтобы ей передали мои полномочия, потому что я сама хотела написать монографию, а времени для этого совсем не было пока я руководила отделением. Ведь это и операционные, и реанимация — очень большая служба, и работа сложная и рискованная. Поэтому, когда я подготовила себе замену, я стала просить меня отпустить. Пришлось уговаривать директора, и я обещала, что буду в Центре, рядом. Но со сменой руководства Центра все вообще изменилось.
В нашем институте, я проработала без трех месяцев 30 лет. А до этого - я 25 лет в 1 Московском Медицинском институте, и там же защитила две диссертации. Потом меня пригласили на заведование в Институт Герцена. Трудно было уходить из Alma Mater, но я решилась и не жалею об этом - работа была насыщенной и интересной.
А какие перемены произошли в Институте за время Вашей работы?
Изменилось многое. Раньше было гораздо проще взаимодействовать с администрацией. Было проще достигать договоренностей и по производственным вопросам, и по научным. Контакт был более свободным. А сейчас, как выстраивается «вертикаль власти» в стране, так же она выстраивается и в медицинских учреждениях. В администрации института поменяли абсолютно всех. Уволили большую часть заведующих отделений-онкологов, хирургов (они теперь работают в других местах). Их заменяют своими людьми, поменяли полностью дирекцию. И директор руководит медицинским учреждением через своих ставленников. Заместителей директора стало в 2, если не в 3 раза больше. По всяким вопросам заместители: по организационным, по финансовым, по клиническим несколько заместителей. И все эти люди с чуждыми нам, врачам, представлениями о действительности, и некоторые из них вообще не медики.
Административный аппарат вырос, несмотря на разговоры о том, что его сокращают?
Да. И сейчас институтом руководят медики-чиновники, реализующие "реорганизацию" здравоохранения. И теперь утренняя конференция начинается с вопроса руководства врачам: почему задерживается госпитализация? А затем начинают объяснять, что пропускать надо как можно больше пациентов, что койко-день должен быть как можно короче, что должен быть большой поток больных. Это главные критерии работы врачей. Никаких залеживаний пациентов перед операциями не допускается, потому что теперь пациентов необходимо быстро выписывать. Все делается для того, чтобы зарабатывать больше денег.
А при наличии, например, «крепкого амбулаторного звена», такого оборота койки, на который сейчас ориентируются чиновники, в реальности можно достичь? В этом вообще есть необходимость?
Конечно, не должно быть такого, чтобы перед операцией больной лежал бы, например, 2-3 недели. При хорошей организации догоспитального обследования, эти сроки не должны превышать 1-3 дня. Когда я пришла в Институт Герцена в середине 80-х годов, то поняла, что в Институтская служба отсутствует. Были энтузиасты в Онкоцентре. Зоя Васильевна Павлова была подвижница в этом смысле. Марина Исакова, которая работает до сих пор работает в Онкоцентре и занимается хроническим болевым синдромом. Покойный Брюзгин, профессор. Они занимались этой проблемой, но системы тогда не существовало. А надо было, конечно, создавать систему. В итоге, команда, работающая сейчас в этой области, была создана. Это люди, которые защитили кандидатские и докторские диссертации в МНИОИ им. Герцена, они и развивают теперь паллиативную помощь. В частности, в 11 больнице Марк Вайсман руководит отделением, Георгий Новиков, который пошел дальше (ему я поручила одному из первых докторскую диссертацию по паллиативной помощи и по хроническому болевому синдрому). И он, будучи анестезиологом-реаниматологом, понял важность этой проблемы, начал работать. Он очень талантливый организатор, ему удалось добиться того, что в РФ была учреждена специальность «паллиативная медицина». Другие ребята тоже активно действуют.

Почему в СССР не было системы такой помощи? На Западе она ведь наверняка существовала.
На Западе она тоже появилась относительно недавно. Первое руководство по хроническому болевому синдрому под эгидой ВОЗ вышло в 1986 году. Там рассматривались основные подходы и методики. Скажем, что нельзя снять сильную боль без наркотических препаратов; была предложена схема ступенчатой терапии по мере нарастания боли. Потом уже, в начале 90-х годов появились первые руководства непосредственно по паллиативной помощи. У нас есть, кстати, Фонд паллиативной помощи, который организовала Нюта Федермессер, дочь моих друзей и коллег, Константина Федермессера и Веры Миллионщиковой, мы с ними тесно сотрудничали. Но знаете, фонд, есть фонд. И это не система, его эффективность зависит от количества пожертвований.

Когда произошло самоубийство контр-адмирала Апанасенко была создана комиссия в Общественной палате. Я тоже была туда приглашена. Мне удалось и выступить, и тезисы свои там оставить. Весь разговор шел вокруг того, что произошло самоубийство контр-адмирала, «надо что-то менять», «у нас совершенно не поставлено это дело» и т. п. В основном это были просто разговоры. Конкретных действий никто не предлагал. На этом обсуждении присутствовали, также, представители западных фармкомпаний, выпускающие опиоидные препараты. В итоге так сложилось, что Нюта Федермессер теперь входит в состав рабочей группы Минздрава по паллиативной помощи. А что такое рабочая группа Минздрава я очень хорошо знаю. Я несколько лет была членом рабочей группы. Годами там можно было говорить о том, что надо сделать, но никто ничего не предпринимал.
Несколько лет подряд я писала всевозможные ходатайства насчет того, что нужно создавать систему помощи больным и систему доступа к опиоидным анальгетикам, т.е. «контролируемым препаратам». У нас она пока отсутствует, тогда как в мире существует несколько организаций, которые занимаются этим прицельно уже несколько лет. Созданы фундаментальные документы международной значимости, которые должны быть обязательно учтены при создании системы паллиативной помощи и обезболивания у нас, чтобы система работала. Например, документ «Сбалансированная национальная политика в отношении контролируемых веществ». Здесь прописаны все нюансы необходимых мер, которые должно принять государство, чтобы сделать эти препараты доступными для пациентов: как это контролировать и как обеспечить их доступность. Кроме того, документ Международного комитета по контролю наркотиков. В этом документе представлена вся система обеспечения пациентов этими препаратами: перечень препаратов, система расчета потребностей в каждом из вариантов опиоидных анальгетиков, система доступности. Для этого в законодательстве государства должны быть положения о праве пациента на обезболивание, облегчение боли и страданий. Законодательно должно быть закреплено, что для этих целей должны быть доступны наркосодержащие препараты.
Когда я обо всем этом писала, каждый раз люди с экономическим образованием из Минздрава задавали мне вопрос: «зачем вам нужно, чтобы это было в законе?». На что я отвечала и отвечаю: если в законе не прописано, что пациент имеет право на обезболивание этими препаратами, а прописана уголовная ответственность за какие-либо ошибки при выписке рецептов на них, то кто их будет выписывать? Если врач препарат не выпишет, ему ничего за это не будет. Большинство врачей так и делают, оставляя больных без обезболивания.
В итоге, помог, принеся в себя в жертву, контр-адмирал В. Апасенко Он своим поступком показал что происходит. Это гражданский героической поступок. Только когда произошло это самоубийство, и после того как Алевтину Петровну (Хориняк — А.А.) стали мучить с 2009 года уголовными преследованиями, началось какое-то движение.
Возмущение людей выплеснулось через край и чиновники были вынуждены принимать меры. Оправдали Алевтину Хориняк, было признано, что её уголовное преследование было незаконным. Врач помог онкологическому пациенту с хроническим болевым синдромом получить учетный препарат, необходимый для обезболивания.
В декабре Госдума приняла дополнение в федеральный закон о наркотических средствах и психотропных веществах «О приоритетном доступе к медицинской помощи пациентам, нуждающимся в лечении наркотическими и психотропными средствами». Это положение вносится в закон. Хотя добиться этого удалось с большим трудом. Поправки были приняты в третьем чтении, закон был подписан Президентом. Я думаю, это уже нельзя повернуть назад.
Ведь нам известно о десятках случаев таких самоубийств. Известно даже о случаях эвтаназии, которую осуществляют люди по просьбе своих близких, страдающих от нестерпимой боли. Есть сын, который задушил свою больную раком мать по её просьбе. Есть мужчина, который убил свою жену из ружья по той же причине.
Вы сказали что врач помогал, а сейчас все чаще говорят о «медицинских услугах».
Я считаю, что это ужасно. Я уже писала об этом. Теперь у нас нет медицины в привычном для нас понимании этого слова. В законодательстве, кстати, понятие «медицинские услуги» не фигурирует. Знаете как это называется? Вся деятельность, которая ведется в нашем государстве делится на виды, то что было медициной теперь называется: «вид экономической деятельности: здравоохранение и социальные услуги». Это не охрана здоровья и жизни граждан, а экономическая деятельность, цель которой финансовое самообеспечение медицинской отрасли, т.к. средств ОМС для этого недостаточно. Во многих странах развито индивидуальное страхование. Люди отчисляют определенные суммы страховым кампаниям, страхуют свою жизнь и здоровье. Если люди хотят иметь что-то большее (например, как это устроено в США и в других западных странах), то есть, если человек хочет получать более комфортное лечение, чем ему полагается по страховке, он может доплачивать за этот комфорт. Точно так же и пациенты, которым нужны опиоидные анальгетики, могут либо лечится бесплатно с помощью эффективного, но не столь комфортного препарата, как, например, таблетки морфина короткого действия. Пациент принявший такую таблетку 3-4 часа свободен от боли. Потом он принимает следующую, и так 5-6 приемов в сутки. А если человек хочет лечится более комфортно, он может доплатить и принимать таблетки морфина пролонгированного действия, эффект от которых длится 10-12 часов или даже 24 часа. А если человек хочет получить лечение еще более комфортное, с помощью мощного опиоидного анальгетика, такого как фентанил, или Бупренорфин в виде пластыря, в котором находится депо этого препарата — он тоже может доплатить и получить непрерывное обезболивание, меняя пластырь каждые 3 дня.
В СССР, когда не было современных препаратов, бригада скорой помощи выезжала к онкологическим больным, и медсестра делала уколы морфина или другого наркотика. Конечно, это стоило дорого. Но государство тратило на это средства. Людей освобождали от боли, пусть даже и на 4-5 часов. Человек в это время мог куда-то пойти, что-то сделать, а не лежать дома, сходя с ума от боли. Почему создано столько препятствий для доступа больных к этим препаратам? Я не понимаю.
Может быть дело в том, что такое лечение чиновники считают «не эффективным» и не хотят тратить на него средства?
Сейчас все настолько "зарегулировано", что иногда возникают просто абсурдные ситуации. Например, когда огромное количество препаратов скапливалось на складах. Есть в Москве Первый центральный склад, куда поступают наркосодержащие препараты, и оттуда распределяются по районам. В связи с существенными ограничениями, там недавно образовался попросту затор из огромного количества препаратов, не выбранных районами. Московский Эндокринный завод (находящийся под контролем ФСКН) - это ведущее предприятие по наркотическим препаратам - сам оказался в сложных обстоятельствах. Они поставляют продукцию на склад, но она не реализуется. В регионах дело доходило то того, что выборка препаратов со склада была равна нолю, и это при наличии заболеваемости и потребности в наркотиках и психотропных лекарствах. Т.е. система не работает.
На Эндокринном заводе синтез субстанции для препаратов этого ряда не осуществляется. Субстанции для производства препаратов покупаются по импорту. Но у нас есть еще один завод — Государственный завод медицинских препаратов, тоже в Москве. Он может синтезировать практически любой наркотик. Там могут даже делать современные трансдермальные лекарственные формы. Но у завода минимальные заказы и минимальный бюджет. Все заказы отдаются Эндокринному заводу.
Такое ощущение, что чиновники ставят себе задачу усложнить жизнь людям в масштабах государства, а не сделать её легче.
Ранее в РФ существовал и Постоянный комитет по контролю наркотиков. Я была там клиническим представителем. Руководил комитетом академик Э.А. Бабаян, который был членом и международного комитета. Он регулярно собирал совещания, информировал нас о том, что происходит в мире в этой сфере. В этот комитет входило множество профессионалов разного профиля — фармакологи, те кто в научных институтах занимался синтезом препаратов, те кто занимался производством, представители Минздрава, ФСКН, Росздравнадзора, клиницисты, юристы — все кто мог иметь отношение к наркотикам и психотропным препаратам. Комитет работал на общественных началах, но мы собирались регулярно, спорили о том, что надо делать, это отнимало много времени, но приносило пользу всем. Бабаян всегда шел на встречу, руководство комитета всегда учитывало мнение специалистов. Например, мы говорим, что у нас ничтожно низкие дозировки морфина для больных при хроническом болевом синдроме (а доза у нас была всего 50 мг в сутки). Мы все обосновали и добились увеличения дозы. Был издан соответствующий приказ Минздрава, действующий и сейчас.
А примерно с 2009 года ситуация изменилась. Комитет был расформирован, из ФЗ о наркотических средствах и психотропных веществах был исключен пункт о ПККН
Сейчас я предлагаю воссоздать его. Но меня пока не слышат.
Беседу вел А.Аверюшкин.

От главного редактора. Противоречивые чувства обуревают меня при прочтении интервью. С одной стороны – проблема архиважная, на слуху, даже я бы сказал – политизированная. С другой – не увидел я никаких решений, кроме как изменения законодательства. А как? Что конкретно?
Я как-то лет 10, а то и больше пытался помочь с созданием Стандарта – Протокола ведения больных с хроническим болевым синдромом. Осталось ощущение непонимания авторами проекта документа – для чего и как это нужно сделать. Тогда я убедить их так и не сумел. И вот у меня все время крутится мысль – а если бы 10 лет назад вышел бы стандарт-протокол – может быть половины проблем не было бы? Может быть профи слишком многого ждали от чиновников-администраторов?
Мне довелось поработать с ФСКН. Я видел там желание помочь, разобраться. И обратное тому – от чиновников Минздрава. Уверен – и они не со зла. Просто они не видят, не понимают проблему. А те, кто видят и понимают – не делают простых вещей.
Это не обвинение. Это – повторное приглашение к сотрудничеству. Я уверен, что нормальный стандарт-протокол по ведению больных с хронической болью снимет многие вопросы в практике. Мы готовы, как и прежде, помогать. Опыт огромен, ведь работают протоколы и по профилактике ТЭЛА и по профилактике пролежней и по лечению гемофилии и т.д. и т.п.


Павел Воробьев
Интервью опубликовано в газете «Вестник Московского городского научного общества терапевтов», №150, декабрь
   

Коментарии:
Коментарии: 1
Надежда Анатольевна18:05 15.02.2015
Уважаемый Павел Андреевич! Благодарю Вас за внимание и отражение в Вашей газете актуальной для россиян проблемы медицинской помощи пациентам с тяжелым болевым синдромом. В связи с болезнью отвечаю на Ваш комментарий с некоторым опозданием и хочу дать необходимые разъяснения как специалист, стоявший у истоков становления и развития паллиативной помощи онкологическим больным и лечения хронической раковой боли в России. Работа с середины 1980-х годов шла по всем затронутым Вами направлениям, но главным было отсутствие в РФ Государственной политики в области контролируемых (наркотических и психотропных) лекарственных средств (НПС) и отсутствие в наших законах положений об этих жизненно необходимых препаратах и обеспечении их доступности для облегчения боли и страданий. Внесению в ФЗ о наркотических средствах и психотропных веществах годами упорно сопротивлялись представители не только Минздрава РФ , но и, особенно, ФСКН (когда, по моему ходатайству, трое из них были введены в состав рабочей группы). Так что относительно ФСКН Вы сильно заблуждаетесь. Перелом произошел только после потрясшей страну серии самоубийств измученных болью пациентов , а также случаев эвтаназии. Что касается протоколов/стандартов ведения больных с хроническим болевым синдромом (ХБС), то они давно нами разработаны в инициативном порядке и представлены в Минздрав, который не удостоил их вниманием А пред-история такова. Для разработки полноценных протоколов лечения онкологического ХБС необходим большой собственный практического использования и научного анализа всех основных анальгетических (прежде всего наркотических), и адъювантных средств. Пока мы его нарабатывали, начиная с середины 1980-х годов (в России этот период в наличии были только инъекционные формы морфина, тримеперидина, омнопона), руководствовались рекомендациями ВОЗ (Cancer Pain Relief. WHO. Geneva. 1986, вышедшими затем на русском языке в 1989 г). Когда в России начали появляться зарубежные опиоиды в неинвазивных формах (дигидрокодеин, МСТ континус, трамадол в таблетках и капсулах, бупренорфин в сублингвальных таблетках, затем ТТС фентанила и бупренорфина), нами проводилось их активное изучение в рамках клинических международных и диссертационных исследований. Результаты освещались на научных форумах, публиковались в виде методических указаний, пособий для врачей, утвержденных Минздравом, в многочисленных статьях, а затем монографии (Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров Хронический болевой синдром в онкологии. М. Медицина. 1998.) Проект стандарта лечения ХБС онкологического генеза был подготовлен нами в инициативном порядке в период 2008-9 г.г.с учетом международных принципов и на основе собственного опыта использования всех вышеперечисленных опиоидных анальгетиков у более 1 тысячи инкурабельных онкологических больных в МНИОИ им. П.А. Герцена. Проект стандарта был представлен на имя В.И. Скворцовой (тогда – зам министра здравоохранения) через канцелярию Минздрава в 2009 г. дважды (оба раза без всякой реакции со стороны Минздрава). Летом 2014 г. на заседании рабочей группы Минздрава руководителем соответствующего Департамента впервые было высказано предложение о необходимости подготовки стандарта лечения ХБС, на что мы ответили, что проект такого стандарта был представлен нами в Минздрав еще в 2009 г. Однако, оказалось, что судьба этого документа в Минздраве никому не известна (но копия его имеется на руках у нас, разработчиков). На данном этапе принятой нормой являются не Стандарты, а Клинические Рекомендации, и их писать будут уже другие люди ( но вся основа есть в прежнем Стандарте). Вся эта печальная история наглядно свидетельствует об игнорировании Минздравом знаний и опыта российских медицинских профессионалов, о неэффективности руководства одной из важнейших для людей отраслей медицины чиновниками Минздрава, а также об отсутствии в РФ Сбалансированной политики в отношении контролируемых (наркотических и психотропных) средств , которая должна включать в себя всю необходимую законодательно закрепленную систему: определение перечня и расчет потребности страны в соответствующих наркотических и психотропных лекарственных средствах, обеспечение законного права пациентов на лечение этими препаратами, контроль за качеством обезболивания и соблюдением правил использования контролируемых лекарств и др. Теперь важно, чтобы был правильно определен оптимальный (прежде всего для пациентов) перечень контролируемых средств обезболивания и заработала система контроля за доступностью этих препаратов. Как врач анестезиолог-реаниматолог, специалист по лечению острой и хронической боли и научный работник с 56-летним опытом клинического использования и исследования всех видов наркотических и ненаркотических средств обезболивания в учреждениях здравоохранения России, могу сказать, что существующая на данном этапе в России модель «вертикали власти» совершенно неприемлема для МЕДИЦИНЫ, призванной работать на благо жизни и здоровья людей, а все важнейшие проблемы медицины должны решать медицинские профессионалы, используя помощь и содействие чиновников. Сейчас здравоохранением руководят чиновники, пренебрегающие мнением медицинского профессионального сообщества и ориентированные на «экономическую деятельность», а не на сохранение жизни и здоровья народа России.

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии