Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Павел Воробьев
(выступление П.А. Воробьева на Пленарном заседании XIX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» 6—7 октября 2014 года в Москве)
Уважаемые коллеги, друзья! Мы не первый год обсуждаем наши возможности и перспективы. Начну с любопытного правила, выведенного Сергеем Капицей. Он показал, что число живущих людей на нашей планете растет по формуле гиперболы. Поскольку он физик, он уподобил рост по гиперболе цепной реакции, которая, как известно, в какой-то момент при наличии критической массы приходит к взрыву. Любопытно, что XX век отклонил эту кривую всего на 8%, хотя мы знаем с вами, что количество уничтоженных людей в XX веке просто фантастическое и измерялось десятками миллионов. Но, тем не менее, отклонение очень небольшое.
По этим расчетам примерно через 15 лет нас с вами должно быть 10 миллиардов. Но сегодня жителей Земли всего 7 миллиардов: это свидетельствует о нарушении закона, который действовал на протяжении тысячелетий.
В чем собственно состоит закон? Смена исторических эпох и технологические революции происходили тогда, когда количество живших людей за определенное время достигало примерно 10 миллиардов человек. Например, в Средние века на протяжении тысячи лет на планете жили 10 млрд человек. В наше время 10 млрд человек прожили на свете всего... за 125 лет.
Мы с вами находимся на рубеже эпох. Эпоха, ко всему прочему, полное изменение технологий. Смена эпох отныне будет происходить с колоссальной скоростью, каждые 50—70 лет. Именно за этот период на Земле будет проживать свою жизнь 10 млрд. человек.
В 1995 году описанная выше тенденция резко нарушилась. Произошла стабилизация, и скорость прироста народонаселения резко сократилась. Мы знаем, что это произошло примерно 150 лет назад во Франции и Швеции. Мы знаем о том, что это произошло сейчас в Китае. Про нас мы знаем тоже и точно. На самом деле такие же процессы идут в Европе и Америке. Из этой благостной картины стабилизации выпадает Африка.
Не могу не съязвить о продолжительности жизни, поскольку поездил по нашей необъятной стране. Вы знаете, что такое «мертвые души»? Сегодня это те, у кого не фиксируется факт смерти. В России в глубинке — это примерно 30% населения. Такой же приблизительно процент и в Японии. Потому что это приносит доход определенным людям. Но такая же история и в США, хотя, может быть, и не в процентах совпадение. Недавно там обнаружили человека — китайца, которому было 122 года. Все удивились тому, как он хорошо сохранился — выглядел лет на 40. Впоследствии выяснилось, что он уже пятый человек, живущий по этому паспорту. Статистика вещь неоднозначная, и не только у нас.
Демографический переход в разных странах происходит неравномерно. Это приводит к экономическим и культурологическим перекосам между странами и внутри их. Те воздействия, которые испытывают на себе люди в результате этих перемен можно сравнить с краш-тестом автомобилей — экономические кризисы, отсутствие перспектив, безработица, проблема долгих денег и многое другое.
Ряд стран, прежде всего в Азии, переживают экономический рост. Мы все переживаем бурный рост технологий. Это следствие того закона, который описал С. Капица.
То же и в медицине — новые технологии обучения (кабинеты фантомов и проч.). А как же мануальные навыки? Молодые врачи ни слушать, ни щупать не умеют — но они все такие. Я помню историю о том, как 80-е годы один наш студент попал во Францию, где учили уже на каких-то абстрактных вещах. И вот он стал смотреть больного, пользуясь нашей пропедевтикой, которую он закончил. А на него смотрели как на странного человека.
Это реальность. Хотим мы того или нет, мы не можем переломить эту тенденцию. Очевидно исключение опыта из шкалы клинических ценностей. В доказательной медицине это вообще низший уровень доказательств, как известно.
Во главу угла диагностического процесса ставится инструментально-лабораторный экзамен. Ну и — лечение по стандартам. Я как основатель стандартизации в здравоохранении в нашей стране могу сказать, что мы о таком и не мечтали (глупые) — когда человек лечится только по тому стандарту, который прописан, а шаг вправо, шаг влево — все пошел домой. Это — кунсткамера. Что-то надо с этим делать.
Сегодня все стали экспертами в медицине, потому что получили доступ к интернету. И врач теперь не является критерием истины. Когда человек приходит на прием, врачу приходится разбираться не только с тем, что сделали другие врачи, но и с информационным потоком неясной мутности и обоснованности.
Новые нравственные постулаты. Мы их совершенно спокойно проглотили, и даже не обратили внимания на то, что произошло. Личные данные, врачебная тайна, тайна личной переписки сегодня потеряли свое значение в условиях всеобщей информатизации, облачных технологий, хакерских атак.
В здравоохранении экономика выходит на первое место. Любая новая технология, чтобы быть включенной в систему государственного финансирования сегодня проходит специальную оценку. Но многие задаются вопросом, а почему экономика все определяет? Есть и другая крайность — коммерческая медицина нацелена на извлечение прибыли. Любой ценой.
Самое продвинутое в этом плане английское и австралийское здравоохранение определяет развитие отрасли через понятие затраты на год качественной жизни. В нашей же стране сегодня сформулировали требования к рентабельности деятельности больниц. Это очень интересные требования. Правда, больницы должны быть убыточны по определению и никому, кроме главных врачей, приносить прибыль не могут. Но сегодня всех заставляют зарабатывать, зарабатывать, зарабатывать. Сегодня мы видим примитивные решения для сокращения затрат. Закрытие больниц, массовое сокращение медицинского персонала. И это вместо того, чтобы обсуждать эффективность затрат.
Например, Герман Греф на недавнем экономическом форуме сделал удивительное заявление. Есть государственные программы, на которые тратятся триллионы рублей. А эффект от этих программ кто-нибудь оценивал? Вот ведь открытие!
При этом люди пожилого возраста становятся основными потребителями финансовых средств. Хотя, на наш взгляд, человек должен трудиться до самого конца и приносить государству доход в виде валового продукта.
Согласно справке Счетной палаты, в одной из областей уменьшается число пролеченных по программе ОМС, а доля платных услуг с 2013 г. выросла с 3,9 до 4,2 миллиардов рублей.
Растет объем платных услуг повсеместно. При этом увеличивается цена каждой госпитализации. Люди активно перекидываются государством из ОМС в платные услуги. И это происходит в государственных больницах.
Мне трудно произносить эту фамилию, но Голикова, которая ответственна за то, что происходит в здравоохранении сегодня, теперь возглавляет Счетную палату. Я так и написал в своем посте: «Голикова против Голиковой». Теперь она рассказывает нам, как плохо в здравоохранении.
Ситуация такова, и каждый день мы слышим новости на эту тему. Переводится скорая помощь в систему ОМС, и она перестанет работать — в этой системе. Скорая помощь стоит на страже как пожарная служба. Ей должны платить за то, что она есть, даже если она никуда не выезжает. А платить за каждый вызов — нонсенс.
Сейчас очень большая проблема, касающаяся пожилых людей не в последнюю очередь, — это хронические неинфекционные болезни (ХНИБ) и их осложнения: диабет, гипертония, опухоли и др.
Что мы сегодня имеем. Имеем фактическую революцию в терапии. Появилось много новых препаратов, которые помогают лечить самые разные заболевания. Лечение ревматоидного артрита, например. Правда, это в большей степени касается детей. Достижения в терапии некоторых опухолей. Как минимум мы можем сказать об излечении хронического миелолейкоза. Сейчас с появлением новых препаратов антитирозинкиназных эта болезнь практически излечивается.
Не могу не сказать в отношении атеросклероза, где станинами заливают весь мир. Появились новые противовоспалительные препараты биологического класса, которые используются при атеросклерозе и остеопорозе. Остеопороз переходит из проблемы механического вымывания кальция из костей в проблему воспаления и клеточных реакций. Хотим мы того или нет, наука к этому пришла, хотя фармкомпании продолжают нас лечить статинами. Непонятно, что с осложнениями от этой терапии. Медикаментозный гепатит у огромного большинства. Неясно, как это влияет на дальнейшую судьбу пациента.
Вы знаете, что я часто выступаю против прививок. Почему я это делаю? Например, мы не знаем, растет ли количество лимфоидных опухолей при прививках. Не знаем и никогда не узнаем. Но вопрос этот ставить надо, надо изучать. То же самое будет и с биологической терапией. Баланс риска и эффективность тут надо соблюдать.
Хронические неинфекционные заболевания требуют длительного диспансерного ведения. В основном амбулаторного, нестационарного лечения. И в первую очередь здесь должно пойти развитие школ пациентов, включение в программы оказания медицинской помощи парамедиков.
Например, в Израиле за 10 лет уменьшили количество больных сахарным диабетом за счет того, что в программу были включены парамедики и медсестры. И, кроме того, убрали диагностику сахарного диабета из рук эндокринологов. Этот спуск на «низовой этаж» привел к тому, что стали больше выявлять больных. Дальше они перенесли возраст ампутации нижних конечностей при диабетической стопе на 10 лет, и теперь конечности ампутируются в возрасте за 80 лет. То есть — это практически значит — не ампутируются. Но самое главное, что в Израиле на это все не потратили ни одного дополнительного шекеля. Только за счет перераспределения средств, ресурсов. А у нас скоро будут больницы, состоящие только из реанимационных коек.
Развитие IT-технологий с учетом развития ответственного самолечения. Специальные программы уже создаются. Это тоже ближайшее будущее нашей медицины.
Следующий пункт — это система возмещения затрат за основные лекарства. Это решение проблемы ХНИБ в значительной степени, это снижение затрат на стационарную помощь.
Среди основных проблем пожилых людей, упомянутая здесь вскользь, проблема одиночества. У пожилых сужается круг знакомых и друзей, перестает звонить телефон, новые социальные связи формируются с трудом, теряются связи с детьми. Это — нормально. Но окружающим пожилой человек нередко становится в тягость. Решением этой проблемы будут не только дома престарелых, которые пришли к нам из далекой древности. Хорошо, что они были созданы в свое время! Но в мире сейчас создаются специальные деревни для пожилых, дома проживания, дома различного уровня для постоянного ухода. У нас пока это не развивается совсем.
Сочетание социальной и медицинской помощи. Когда у нас создали Минздравсоцразвития, я уже думал, что проблема, наконец, сдвинулась с мертвой точки. Но потом опять разделили. Должны быть соединены кошельки — медицинский и социальный. Если мы оказываем хорошую медицинскую помощь, то снижаются затраты на социальную, и наоборот.
Это также проблема совмещения в одном лице медицинского и социального работника. Это все не так сложно, как кажется.
Привлечение родственников к оказанию медицинской и социальной помощи на возмездной основе. У нас этого практически нет. Сейчас нет самого главного — соответствующего законодательства.
Колоссальная проблема боли для стариков. Все пожилые люди принимают какой-то НПВП, но многие живут с хронической тяжелой болью. Недавно из института Герцена в знак протеста против государственной политики в этой области уволилась профессор Надежда Осипова. Резонансные самоубийства, дети, мужья, жены убивают своих ближайших родственников. Куда это годится? Мы говорим об эвтаназии, но у нас, скорее всего, будут расширять крематории.
Гериатрическая служба. Президент сказал — и все бросились выполнять. Создаются гериатрические центры на базе госпиталей. Но почему в госпиталях? Ладно бы еще методические центры создавали. Они есть, но их сегодня обязали, например, в Московской области вести преподавание. Но там нет ни одного преподавателя! Врачи-гериатры в Москве. Вроде бы здорово. Но чем они занимаются? Ведут пациентов. Сколько можно говорить — врач-гериатр должен быть консультантом, он не участковый врач.
Представить себе центр по лечению пожилых невозможно. Потому что все профессии все равно вы не охватите. Это будет параллельная педиатрии служба?
Дневные стационары — это лишь капельницы, и больше за этим ничего нет. Если больные требуют, то мы должны работать с больными. Все основные затраты медицинских организаций в дневном стационаре уходят на физраствор с глюкозой и еще спирт.
Заканчивая выступление, конспективное освещение некоторых злободневных проблем, хочу сказать, что сегодня, к сожалению, мы имеем много темного и порочного. Система здравоохранения активно разваливается на наших глазах. Она прекратит свое существование в течение ближайших 2 лет, а вот сможет ли новая система возникнуть — я не знаю.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №10 (149) Ноябрь 2014
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии