Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Павел Воробьев
В августе случился очередной скандал с московской Скорой помощью: в Шереметьево экстренно приземлился самолет, на борту которого уже с час проводились реанимационные мероприятия молодому парню, внезапно давшему остановку сердца. Был там реаниматолог, который организовал непрямой массаж сердца и вспомогательное дыхание. Делались какие-то уколы. Нас там не было, подробностей не знаем, диагноз и по сию пору не известен, потому конкретику медицинскую опустим. Вопрос в другом: после посадки сначала очень нерасторопно появилась бригада медиков аэропорта, потом скорую ждали — время всего этого измерялось часами. А массаж продолжался. Наконец, все сложилось, но оживить парня не смогли.
Опять — нас там не было, опустим потому детали. Идут наезды на реаниматолога, что он не подпустил медиков аэропорта, а попросту их послал. Кто профессионал, кто — нет, какие там состоялись диалоги-монологи: все это обсуждается в Интернете, но не составляет главного: а как вообще оказывается помощь во время полета? Ответ парадоксален — а никак.
А именно. На борту российского самолета нет человека, который может оказывать помощь. Понятно, на каждом рейсе штатный врач или фельдшер — бред. Более того, персоналу это делать запрещено. Что — справедливо. У него нет документов профессиональных. Хотя некий курс обучения они проходят. Но — и все. Так что, если кому что медицинское в полете — если повезет, и летит врач, то можно рассчитывать, а если такового не имеется — то и рассчитывать, собственно, не на что.
Дальше — больше. Согласно нашему гениальному основному закону о медицине, продавленному — другого слова не подберу — Татьяной Голиковой, медицинскую помощь оказывает медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию. Так? Врач лицензии не имеет. Понятия «врач», «медицинская сестра» в законе нет. Есть понятие «лечащий врач» — человек, назначаемый главным врачом медицинской организации для непосредственного ведения больного. Что хотели сказать этим законодатели — мне не ведомо. Но, суть в другом: врач, медсестра, человек с дипломом о медицинском образовании, вне стен медицинской организации, где он работает, помощь сам оказывать не может. Более того, такая деятельность не законна, а следовательно, подсудна.
Когда закон обсуждался, были горячие споры. Было специальное «согласительное» заседание под председательством Рошаля и Голиковой, на котором собрали всякую публику соглашательскую — руководителей разного уровня и пошиба — и с возмущением зала слушали речи тех, кто выступал против. В частности мою. В частности — по этому вопросу. Ропоту умных мужей не было предела: а как же клятва Гиппократа? Очень обиделись, что никто ее не дает и вообще клятва — это жизнь по понятиям, а не по закону. Лично для меня это выступление стало причиной последующих гонений со стороны администрации института и снятия меня с должности руководителя отдела стандартизации в здравоохранении. Но в законе дыра осталась.
И вот, как говорят, сон в руку. Конец отпуска, проведенного на мотоцикле, по следам русского освоения Северной Америки заканчивается полетом из Лос-Анджелеса в Москву. Неожиданно борт самолета оказался для меня полевым лазаретом. Прошел час-полтора с момента взлета — объявляют по громкоговорящей связи о необходимости врача на борту. У пацана 4 лет поднялась температура до 39,9 и у мамы, естественно, паника. Да еще теперь все про лихорадку Эбола волнуются, экипажи должны сообщать и т.д. Показывают аптечку персонала, с радостью вижу в ней анальгин. Дал анальгин, растерев пол таблетки и залив его немного водой. Через полчаса температура снизилась на градус, ребенок плакать начал, а то вареный был. Потом еще водкой протерли кожу немного — вроде успокоился. Не смейтесь — лучшего средства «от температуры», чем анальгин — нет. Парацетамол гепатотоксичен и опасен, хотя его навязывают всем. А сказки про токсичность анальгина — выдумки продавцов парацетамола. Мы специально делали метаанализ всех исследований по осложнениям анальгина — не нашли высокой частоты, про которую пишут досужие писаки. В том числе — и про агранулоцитоз. То, что агранулоцитоз часто вызывается анальгином, связано с высокой распространенностью его приема и соответственно с высокой сенсибилизацией народа нашего к этому препарату.
Поболтали с бортпроводниками о медицине. Они что-то умеют вроде делать, с ними какие-то занятия проводятся, но права делать не имеют. Категорически, по инструкции, которую блюдут тщательнее Конституции. Диплома нет, а парамедики у нас вне закона. Рассказали байку про бортпроводницу с дипломом медицинской сестры: она как-то оказала помощь на борту, не имея действующего сертификата, так ее по прокурорским потом затаскали.

Медицинского, ежели чего, на борту немного. Есть тонометр с грушей и фонендоскопом, как ни странно — работающий, термометр электронный. Про дефибриллятор бортпроводники даже не думают — кто будет им пользоваться, когда они сами не могут. То, что иностранные экипажи владеют этими навыками — для нас не указ. Есть заветная коробочка с таблетками, которая собирается экипажем для своих нужд, там парацетамол, анальгин, аспирин и еще что-то столь же актуальное. Но когда понадобиться — будем рады и этому. Есть еще укладка штатная, опломбированная с инъекционными растворами: дибазол, эуфиллин, дицинон, мезатон, норадреналин, преднизолон, лазикс. Уже лучше, хотя дибазол с эуфиллином страшно — такой анахронизм. Укладку, правда, может вскрыть только врач, он должен расписаться за эти действия свои. Такова инструкция у экипажа.
А каковы обязанности и права врача в этой конструкции-инструкции — случайного человека, по сути? Реаниматолог оказывается нарушителем закона — в первую очередь, а спасителем — во вторую. Правда, статья про неоказание помощи есть еще — но тут проще вывернуться — дать что-нибудь под язык и дело с концом. Или не показать виду, что ты врач. На лбу татуировки ведь нет. А совесть — ну, что совесть, когда есть закон!
Задремал, 11 часов лету, но часа через 2 — снова вызов. Думаю, парнишке стало хуже. Дал реакцию на анальгин. Мальчик армянский, фармакогенетика там другая, я что-то слышал, но — не точно, вдруг у армян частота реакций выше, да и мамаша по-русски — не очень хорошо, может мой вопрос про аллергию просто не поняла. Всякое лезет в голову спросонья. Но нет, мальчик спит у мамы на руках.
На этот раз причина вызова — мужик лет 60—65. Трясется. Крупной дрожью, не озноб, а именно потряхивание. Испуган. Разговариваем — разговор какой-то бредовый. Он лечится композицией, которую ему выписывает врач в Лос-Анджелесе. Вроде как от давления и что-то — от пульса. Все — по часам строго, разложено в коробочке на часы и дни. Какое давление — не знает точно, 200 не было, 180 — тоже. Обычно 136/82. Ну, понятно, развлекается электронным тонометром. А пульс как-то был 150, так ему его урежают. Но что это за композиция, какой ее состав — человек не знает. Ни одного названия препаратов. Спрашиваю про пленку: ЭКГ не снимали — врачу, говорит, это не нужно.
Был бы наш больной — я бы выпытал с него всю подноготную. А тут гражданин другого государства. А в государстве этом вопросы врачам задавать не следует, а врачи с больными не разговаривают, ничего не объясняют, не снисходят до такого. Вера врачу высока, граждане наши сразу бы в Интернет с проверкой, консультацию одной бабки, второй перекрестную. А бывший наш — он уже зомби, для него врач — бог, до которого надо добраться и деньгу заплатить немалую. Даже по страховке сооплата за прием — 100 баксов гони. А если вопросы начнешь — так может за каждый умный вопрос попросят по 100.
Через минут 5 тупикового разговора выясняется — а еще у дяденьки проблемы с венами: ноги отечные, с индурацией кожи и местами — с покраснением. Они, говорит, у меня «интересные». Да, уж, интереса хоть отбавляй. По типу рожи изменения, так во всяком случае кажется в полутьме салона. Вчера ему врач сказал пить цефалоспорин — от чего — я так и не понял. Просто самочувствие стало, говорит, похуже, а ему лететь. Он начал принимать в самолете, а через полчаса случилась катавасия.
Меряем АД — 160/90, но, наученные про симптом белого халата, — еще через 5 минут — 150/80. С пульсом какая-то ерунда, плохо прощупывается. Трубочкой слышу аритмию — то ли мерцание с более-менее нормальным ритмом, то ли — частые экстрасистолы с компенсаторными паузами. Но мужик про аритмию ничего никогда не слышал. Врач не говорил. Если впервые в жизни — тромбоэмболия или инфаркт. Но никакого болевого синдрома, одышки — ничего. Если это стабильная форма мерцания — ничего вообще делать не надо.
Спрашиваю — сколько лететь до аэропорта, мы идем северами надо льдами Гренландии. На всякий случай — полтора часа. Мучаюсь над решением. Делать явно нечего медицинского. Если что развивается у него острое — ничего не сделаем. Если ничего нет — чего маршрут менять: триста человек, стыковочные рейсы в Армению — пол самолета. Самое сложное в этой ситуации — не делать ничего. Но так и поступаю. Немного поговорили, мужик успокаивается, «тряска» прекращается и он засыпает.
Все это — из разряда анекдотов. Но. Вопрос в том, что все решения принимаю я — человек случайный. У меня нет с собой диплома, сертификата и мне верят на слово. При этом оказывается, я могу развернуть лайнер в воздухе и посадить его в любом аэропорту мира. Это я говорю совершенно серьезно, решение не за экипажем, а за мной. А кто я такой, чтобы принимать такие решения? Меня этому учили? — Нет. У меня есть ответственность за решения? — Нет.
Продолжаем беседы с главной стюардессой. Она знает, оказывается, что смерть может констатировать только врач. Бортпроводники не могут. Это у них в инструкциях написано. И это — идиотская правда, которая записана в законе. Если врача на борту не оказалось, то тело надо усадить в кресло, зафиксировать и подвязать челюсть, чтобы не отвисала. Я спросил про медные пятаки на глаза — извините, не удержался — нет, про пятаки в инструкции нет. При этом лицо надо сохранять открытым, чтобы все видели, что не бортпроводник его удушил. Маразм? Но таковы правила. Хорошо, что его не надо везти так обратно. Раньше сажали самолет в ближайшем аэропорту, чтобы труп сдать на ответственное хранение, теперь с трупом летят до конца. И этот не груз 200: тот в багаже и в цинковом гробу запаянном. Я вспоминаю, что несколько лет назад везли труп в Канаду: человек подебоширил на борту, потом умер, и весь самолет в течение нескольких часов по посадке допрашивался канадской полицией в качестве свидетелей. Представляю удовольствие: часов 7—8 лету с трупом в соседнем кресле, а потом сидение в самолете в ожидании своей очереди на допрос.
Сейчас, в связи с лихорадкой Эбола экипажам выдали черные мешки. Но к эбольному больному запрещают прикасаться из-за контагиозности. Что же делать — я так и не понял. Да и не помирают они так срочно, если честно. Мое мнение: с Эболой — очередная раскрутка ВОЗ и фармкомпаний для продвижения вакцин и противовирусных препаратов. Впаривание с целью распила бюджетного пирога. Посмотрим, но уверен, что кончится именно этим — массовой превентивной вакцинацией.
Еще несколько историй. Умирают в самолетах немало, просто нам об этом рассказывают не всегда. Бортпроводница утверждает, что у нее при полете в Америку — ни рейса без медицинских проблем. Ну, не знаю, у меня статистики нет, а моя личная — гораздо реже. Рассказы бывалых. Летит семья откуда-то с дайвинга. Ругаются, рассаживаются в разных концах самолета, благо есть места. Он сзади. Как потом выяснилось — не прошло положенных суток после погружения, у него началась кессонная болезнь (хотя от нее так не умирают, пусть останется легендой), его откачивают врачи, летящие на рейсе, но ничего не получается. Жена ждет выхода супруга на поле у трапа, уже остыв, и только на летном поле узнает, что он уже к ней не выйдет и он остыл в буквальном смысле.
Еще. Дама чем-то отравилась, ей стало худо, пошла в туалет. Там изо всех дырок стало вытекать. Благо бортпроводники шум услышали, открыли дверь, а она на них выпала без сознания. Опять был врач, намерял давление ниже 60, наколол преднизолон. Обошлось. Еще случай: врач, знающий, что у него аллергия на манго, съел немного консервированного, и дал отек Квинке. Отек нарастает, он проводницу инструктирует, как ему ножом горло резать и вставлять туда ручку, когда он будет задыхаться. Трахеостомы на борту нет.
Делюсь своим опытом: меня позвали во время рулежки. Это было в Хабаровске, аккурат после резкого ужесточения процедур досмотра. У девицы из Подмосковья, летящей с приятелем, эпиприпадок. Как потом выясняется — первый раз в жизни. Когда я подошел, он уже заканчивался, но упустила она мочу, пену дает изо рта. Чешу потылицу. Даже металлической ложки нет на борту, чтобы вставить для профилактики откушения языка. Ничего. А самолет уже двигатели раскрутил на взлет. На мой вопрос отвечают, что по маршруту следования — летим северами — ближайший аэродром — Красноярск, часа 2 слета с маршрута. И что мне делать? Если что — я ничем не помогу, да я и не специалист скорой помощи. Опять — впервые в жизни приступ, может так опухоль мозга манифестировала. Да, понятно, переживала, переволновалась — но ведь эти факторы не исчезли. Я прошу снять с борта девушку. Парень слабо защищается, что у них нет денег на новый билет — а я — что? Что мне делать. Мое решение — окончательное и уже через 10 минут их забирает фельдшерский персонал аэропорта.
В общем — историй хватает. Не хватает только образования у проводников и наличия какого-нибудь оборудования, а главное — правового статуса. И это большая проблема, так как самолет — место очень высокого риска развития острых ситуаций. Как воздух стране нужны парамедики. Все члены экипажа, ну пусть половина, должны быть парамедиками, натасканными на несколько критических ситуаций. Иначе будут и дальше смерти на борту и отвечать будут слабохарактерные врачи, пытающиеся помочь.
Опубликовано в Вестнике МГНОТ №8 (147) Сентябрь 2014
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии