Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Андрей Назаров
«Я работаю на скорой медицинской помощи Москвы в специализированной кардиологической бригаде. Решения требуется принимать быстро, основываясь на минимуме аппаратной диагностической информации, главным образом по результатам ЭКГ. Решения — единоличные и окончательные. Их правильность можно оценить только через некоторое время. Порой потом хочется тщательно обдумать принятое на вызове решение в более неторопливой обстановке: обсудить с коллегами и покопаться в первоисточниках. Результаты этих обдумываний жалко не сохранить, правда? Я их сохраняю в виде записей, предлагаемых вашему вниманию. В некоторых случаях обдумывать особо нечего, но очень уж поучительные наблюдения!» Коллеги, присоединяйтесь к обсуждению и делитесь своими клиническими наблюдениями!
Мужчина, 79 лет. Клиника декомпенсации хронической сердечной недостаточности главным образом по правожелудочковому типу: отеки нижних конечностей, увеличение в объеме живота, одышка при минимальных физических нагрузках. Анамнез: полтора года назад диагностирован онкопроцесс кишечника, проводилось оперативное лечение, в послеоперационном периоде развился тромбофлебит глубоких вен нижних конечностях, затем произошла массивная тромбоэмболия легочной артерии. После длительного стационарного лечения по поводу ТЭЛА установлен кава-фильтр. В последующем — явления хронической сердечной недостаточности с периодическими декомпенсациями, требующими стационарного лечения, при этом выявляются асцит, гидроторакс. Настоящее ухудшение нарастает в течение 2 недель, вопрос о плановой госпитализации амбулаторной службой не решен, пациент вызвал СМП. В объективном статусе дополнительно отмечена относительная гипотония, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах легких, контурирование шейных вен. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68. ЭКГ-картина хронического легочного сердца: гипертрофия миокарда правого желудочка: rSR тип. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке: глубокие зубцы S в V5—V6. Полная блокада правой ножки пучка Гиса с вторичными изменениями ST—T. Можно говорить о сохраняющемся синдроме SI—QIII, характерном для ТЭЛА. Обсуждение: ТЭЛА вызвала у пациента препятствие кровотоку через легкие, что создало нагрузку на правый желудочек сердца, который за этот кровоток ответственен. Тромбы в артериях легких не вечные, но полное восстановление проходимость легочного сосудистого русла — несбыточная надежда. Так что правый желудочек нашего пациента продолжает испытывать трудности. Лечение сердечной недостаточности в данной ситуации (хроническое легочное сердце) — одна из сложнейших проблем терапевтической кардиологии (возможно — самая сложная). Имеется сочетанное поражение 2 жизненно важных систем, отвечающих за одно и то же, а именно снабжение организма кислородом. По сути это лечение можно определить как паллиативное. Схемы лечения хронической сердечной недостаточности, обусловленной снижением насосной функции сердца (неспособности левого желудочка обеспечить приемлемый сердечный выброс и минутный объем кровообращения), здесь не подходят. Для лечения хронической, преимущественно левожелудочковой недостаточности (постинфарктный кардиосклероз, ДКМП), используются препараты, депонирующие кровь (нитраты), препараты, снижающие объем циркулирующей крови (диуретики). В данной ситуации они только навредят, так как если медикаментозно снизить приток крови к правому желудочку сердца, то левому желудочку (из-за легочного препятствия) вообще нечем будет наполняться для предстоящего выброса. Это отступление приведено для понимания тактики при острой правожелудочковой недостаточности: например при острой ТЭЛА, инфаркте миокарда с вовлечением правого желудочка: нитраты, диуретики неприемлемы! Еще: наш пациент — хронический больной. Ведение хронических больных, а при необходимости их плановая госпитализация — функция амбулаторного звена (поликлиники). Скорая медицинская помощь, по определению, имеет иные задачи. Но существует немалая категория хронических больных, которые не в силах дойти до поликлиники, а решение их проблем на дому тоже не осуществляется. Они «дозревают» дома до декомпенсации, которая требует уже неотложных решений, т. е. становятся обоснованными клиентами СМП. Наш пациент обоснованно госпитализирован бригадой СМП. Опубликовано в «Вестнике Московского Городского Научного Общества Терапевтов» №119 январь 2012 года.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии