Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Андрей Назаров
«Я работаю на скорой медицинской помощи Москвы в специализированной кардиологической бригаде. Решения требуется принимать быстро, основываясь на минимуме аппаратной диагностической информации, главным образом по результатам ЭКГ. Решения — единоличные и окончательные. Их правильность можно оценить только через некоторое время. Порой потом хочется тщательно обдумать принятое на вызове решение в более неторопливой обстановке: обсудить с коллегами и покопаться в первоисточниках. Результаты этих обдумываний жалко не сохранить, правда? Я их сохраняю в виде записей, предлагаемых вашему вниманию. В некоторых случаях обдумывать особо нечего, но очень уж поучительные наблюдения!» Коллеги, присоединяйтесь к обсуждению и делитесь своими клиническими наблюдениями!
Мужчина, 55 лет. В последние 8 дней обследуется в онкостационаре по поводу выявленного образования в нижней доле правого легкого с рентгенологической картиной метастазирования в верхнюю долю правого легкого и левое легкое. 4 и 3 дня назад выполнялась пункция очага, злокачественных клеток не получено. Следующим этапом планировалась диагностическая операция на правом легком. Промежуточно выполнен рентген-контроль легких (для исключения пневмоторакса) и ЭКГ-контроль. По результатам ЭКГ назначен тропониновый тест и вызвана на консультацию КБ СМП. Дополнительно выяснено: до недавнего времени работал грузчиком, физическую нагрузку переносил хорошо. В последнее время часто испытывает различные по характеру болезненные ощущения в грудной клетке без связи с физической нагрузкой, что связывал с заболеванием легких. Особенных эпизодов загрудинных болей не было. Артериальной гипертонией не страдает. Предыдущая ЭКГ 2 месяца назад — нормальная. При поступлении в стационар в этот раз ЭКГ не выполнялась. Сегодня тропониновый тест стационара — слабоположительный. Контроль тропонинового теста прибывшей кардиобригадой — слабоположительный. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 в минуту. Патологический зубец Q в III стандартном отведении. Подъем сегмента ST на 0,5 мм в II, III, aVF отведениях с переходом в отрицательный зубец Т глубиной до 3 мм. Обсуждение: имеются инфарктные изменения ЭКГ и слабоположительный тропониновый тест. Отсутствует явная клиника инфаркта миокарда. Было двукратное инвазивное исследование легких с возможной микро травматизацией сердца. Вывод: пациент в диагностическом плане недостаточно понятен. Для уточнения диагноза требуется дообследование в кардиологическом стационаре, т. к. до получения четкого ответа о состоянии миокарда на диагностическую полостную операцию хирурги – онкологи не пойдут. Перевод осуществлен. Рабочий диагноз: «острый зубец Q образующий инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка». Давность обозначена ориентировочно как 10-дневная. Почему обозначен такой срок? 1) Диагностическое окно для экспресс-теста тропонин сенситив (фирма Roche) составляет от 2 ч до 14?сут. В нашем случае тест дважды показал одинаковый слабо, но безусловно положительный результат. ЭКГ-картина характерна для завершения острой стадии инфаркта миокарда: в отведениях II, III, aVF сегмент ST приближается в изолинии, зубец Т отрицательный. Диагноз «инфаркт миокарда» базируется на 2 из 3 «опор»: клиника, ЭКГ и тропониновый тест. Тропониновый тест не выполняется, если клиника явная и ЭКГ не вызывает сомнений. В нашем случае ЭКГ практически не вызывала сомнений (т. к. имелась для сравнения нормальная ЭКГ 2-месячной давности), но не было четкой клиники заболевания. Тропониновый тест понадобился. Он склонил «чашу весов» сомнений пользу диагноза инфаркт миокарда. Надо сказать, что к диагностике инфаркта миокарда требуется относиться максимально ответственно, т. к. этот диагноз решающим образом определяет многие тактические и социальные мероприятия. Для нашего пациента это остановка диагностического процесса по предполагаемой онкологии. Опубликовано в «Вестнике Московского Городского Научного Общества Терапевтов» №119 январь 2012 года.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии