Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
(Центр онкологии и радиохирургии «Киберклиника Спиженко», Украина) Ю.П. Спиженко, О.Е. Бобров, Т.И. Чеботарева, А.Л. Леонович, Ю.Н. Лещенко, О.А. Шараевский, С.Н. Лучковский
Лечение больных с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем онкологии. Прежде всего, это связано с особенностями таких опухолей (Р.В. Орлова, 2000, J.F. Fowler et al., 2004): — НМРЛ у 70% больных диагностируют при значительном местном и регионарном распространении (III В стадия и выше); — НМРЛ малочувствителен к существующим стандартным методам лечения (хирургическому, лекарственному и традиционному лучевому). Сводные сведения о выживаемости больных с НМРЛ при стандартном лечении в стадиях от 0 (Т1 N0 M0) до IIА, В (Т1–3 N0–1M0) в некоторых странах Европы представлены в таблице 1.
Как свидетельствуют показатели, приведенные в таблице 1, большинство больных с НМРЛ, у которых заболевание было диагностировано на достаточно ранних стадиях, после стандартного лечения не переживают даже первого года от установления диагноза, а пятилетняя выживаемость в этой группе больных не превышает 5—11%. Еще хуже прогноз у больных, диагноз которым устанавливают на более поздних стадиях. Как горько шутят американские онкологи, «Если на Пасху больному устанавливают диагноз рака легких, то подарки на Рождество ему покупать не нужно». Ситуация с НМРЛ в Украине также далека от удовлетворительной. По данным Бюллетеня Национального канцер-реестра № 10 «Рак в Украине, 2007—2008», в первый год от установки диагноза умирают 63,9% больных, а пятилетняя выживаемость составляет только 9,4%. Именно этим и обусловлена актуальность научных исследований, направленных на поиск путей для улучшения результатов лечения больных с НМРЛ. В конце ХХ века надежды клиницистов при лечении больных с НМРЛ связывали с включением в комплекс лечебных мероприятий лучевого воздействия — дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), эндобронхиальная лучевая терапия (ЭБЛТ), брахитерапия и т. п., однако эти надежды не оправдались. Успехи, несомненно, были, но они оказались более чем скромными. Так, по данным C. Mountain (1994), у 152 пациентов с НМРЛ (стадия IIА, В (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0)), которым проводили фракционированную лучевую терапию по «радикальной программе» (с суммарной дозой до 60 Гр), удалось добиться увеличения 5-летней выживаемости на 10%. Еще более скромные результаты были получены C. Peres (1997), который пришел к выводу, что «... лучевая терапия не позволяет добиться полного регресса опухоли, но у 5—10% больных обеспечивает положительный паллиативный эффект, улучшая качество жизни пациента». В итоге в начале ХХI века лучевую терапию стали рассматривать не более чем малоэффективную альтернативу хирургии у пациентов, которые не могут перенести традиционную операцию из-за тяжести сопутствующей патологии, либо как сугубо паллиативный метод лечения легочных метастазов у больных с мультифокальными опухолями (G.E. Venn et al., 1989, U.B. Pastorino et al., 1999). Изменения отношения клиницистов-онкологов к возможностям лучевого воздействия при лечении больных с НМРЛ сегодня связано с разработкой принципов «радиохирургии» и изобретением в 2001 году д-ром Джоном Адлером роботизированной радиохирургической системы «CyberKnife». Только эта система позволяет подвести к опухоли тумороцидную дозу излучения при минимальной лучевой нагрузке на прилежащие здоровые органы и ткани (K. Nakagawa et al., 2000, Y. Nagata et al., 2002, P. Okunieff et al., 2006). С 10 сентября 2009 года в Украине используется комплекс «CyberKnife® G4» (Центр онкологии и радиохирургии «Киберклиника Спиженко»). Настоящая работа — первое сообщение о личном опыте радиохирургического лечения больных с НМРЛ. Критерии отбора пациентов для лечения на комплексе «CyberKnife® G4» и дизайн исследования Проведено проспективное, нерандомизированное исследование, основанное на анализе опыта лечения в период с 10.09.2009 по 9.09.2010 г. 28 больных с НМРЛ (5?женщин и 23 мужчины в возрасте от 47 до 74 лет, медиана возраста составила 66,4 ± 1,3 года). Следует отметить, что среди наблюдавшихся нами пациентов ни у одного не было действительно ранней стадии НМРЛ. У 5 больных диагноз был установлен при IIА, В стадии, а у остальных 23 больных были запущенные мультифокальные опухоли (IV клиническая группа). Срок жизни таких больных при использовании традиционных методов и технологий обычно не превышает нескольких месяцев. Всего у 28 больных было проведено 76 фракций (операций) по поводу 67 опухолей. Только у 9 больных был первичный НМРЛ. Еще у 7 больных были метастазы в легкие колоректального рака, рака почек, меланомы. Еще одну группу (12 больных) составили больные с НМРЛ и метастазами в головной мозг (48 метастазов). Только у 5 больных были одиночные опухоли легкого объемом от 4,6 до 68,8 мл (медиана — 34 ± 2,4 мл). У 19 больных — множественные опухоли легких объемом от 23,7 до 97,5 мл (медиана — 48 ± 1,8 мл). В группе больных с НМРЛ и метастазами в головной мозг у 5 больных был один метастаз, у остальных — от 2 до 12 метастазов. Решение о возможности использования радиохирургии принимали после оценки результатов обследования, включавшего компьютерную томографию (КТ), магниторезонансную томографию (МРТ) с ангиопрограммой и гистологическое исследование. Общее состояние пациентов — неспособность перенести традиционное хирургическое вмешательство из-за дыхательной или сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний, мультифокального распространения опухоли — противопоказанием к радиохирургии не является. Также не считали противопоказанием проведение пациенту противоопухолевой терапии.
Рис. 1. Рак нижней доли правого легкого (3D - реконструкция). Прямая проекция
Противопоказаниями для радиохирургии являются мелкоклеточный рак легких, диаметр опухоли более 8 см, распространение опухоли в средостение, крупные бронхи и сосуды.
Рис. 2. План лечения с ориентацией по «метке» (Xsight-Lung)
После принятия решения о радиохирургическом вмешательстве пациентам устанавливали (чрезкожно, пункционным способом под контролем КТ) золотую рентгенконтрастную метку в «опухоль-мишень»). Спустя 5—7 дней после установки метки проводили «планирующие» КТ с контрастированием (контраст «Omnipaque 350») и МРТ с последующей объемной 3D-реконструкцией, с определением реальных границ опухоли (рис. 1) (K. Nakagawa et al., 2000). Планируемый объем «очага-мишени» превышал на 5—8 мм определенные при диагностике размеры опухоли. При этом разрабатывали два плана: один для первичной укладки пациента с ориентацией по костным образованиям позвоночника, для учета и компенсации ротационные смещений (Xsight-spine), а второй — с ориентацией по «метке», введенной в опухоль (Xsight-Lung) (рис. 2). Амплитуду дыхательных движений контролировали системой «Synchrony». Для этого на пациента надевали специальный жилет со светодиодными датчиками, сигнал от которых улавливала камера «Synchrony», что обеспечивало точное подведение дозы в «мишень» (R. Hara et al., 2002). Дозы и режимы фракционирования были строго индивидуальны для каждого пациента в зависимости от объема опухоли, ее расположения, конфигурации и близости к жизненно важным структурам. Лечебная изодозная кривая обычно составляла 67—90% от используемой для злокачественных (немелкоклеточных) опухолей легких дозы (J.F. Fowler et al., 2004, P. Fritz et al., 2006). Это позволило добиться уверенного покрытия «опухоли-мишени» дозой с конформным (выше 95%) распределением лучевой нагрузки. Высокая точность подведения дозы к «мишени» (до?0,1 мм при линейных движениях и до 0,1° при ротационных движениях) обеспечивала надежную защиту нормальных тканей и возможность подведения высоких разовых доз. Величина разовой дозы при периферическом раке составляла 18,5—20,0 Гр, при центральном раке — 10,5—12,5 Гр (количество фракций от 3 до 5). Доза за одну фракцию при лечении метастазов в легкие достигала 10—15 Гр (количество фракций 3—4). Лечение метастазов НМРЛ в головной мозг проводили за 1—5 фракций при величине разовой дозы от 5 до 18 Гр. Расчет изодозного распределения и дозного градиента выполняли по алгоритму «Монте Карло» как наиболее точного метода, отражающего дозную нагрузку в патологическом очаге и окружающих тканях. Результаты и обсуждение Все больные успешно перенесли лечение в амбулаторных условиях. Осложнение — пневмоторакс после установки метки в период освоения методики — возникло у одного пациента. Это было связано с техническими погрешностями пункции у больного пожилого возраста на фоне эмфиземы легких. Пневмоторакс был успешно ликвидирован активным дренированием плевральной полости. Неблагоприятных исходов лечения не наблюдали. Эффективность тумороцидного воздействия лечения осуществляли по результатам гистологического исследования трепанобиоптата из патологического очага-«мишени» непосредственно по окончанию радиохирургического воздействия. Контроль за отдаленными результатами лечения осуществляли ежемесячно с использованием физикального осмотра и КТ или МРТ (рис. 3). Оценку результатов радиохирургического лечения проводили по трехступенчатой шкале. Хорошим считали результат, когда удавалось добиться исчезновения опухоли. Удовлетворительным — если объем опухоли уменьшался или стабилизировался, и плохим — если рост опухоли прогрессировал. Полного исчезновения опухоли удалось добиться у 2 больных с периферическим НМРЛ и у 4 больных с одиночными метастазами НМРЛ в головной мозг. Еще у 13 больных объем опухоли уменьшился, а у 7 — стабилизировался. Ни у одного больного после радиохирургического лечения прогрессирования опухоли не наблюдали. Сроки наблюдения за больными составили от 1,5 до 11 месяцев. На 10.09.2010 г. все пролеченные нами больные были живы. Дискуссия Радиохирургия — сравнительно молодая технология. От момента изобретения «CyberKnife» прошло только 16 лет. Несколько старше его предшественник «Гамма-нож». Но, несмотря на молодость, успехи радиохирургии производят на специалистов-онкологов воистину ошеломляющее впечатление. Значит ли это то, что традиционные хирургические вмешательства отжили свое? И да, и нет. Во-первых, далеко не все клиники, имеющие «CyberKnife», занимаются лечением больных с раком легких. В одних странах это связано с особенностями законодательства в области медицины, запрещающего установку «меток», в других на первый план выходят чисто экономические причины. Понятно, что владельцы клиник попросту избегают излишних рисков и расходов, связанных с содержанием подразделений для инвазивных вмешательств. Так что клиник, проводящих лечение больных с опухолями паренхиматозных органов, в том числе и легких, в мире не так уж много.
Рис. 3. КТ через 1 месяц после лечения. «Остаточная ткань» небольших размеров
Во-вторых, несмотря на постоянно увеличивающееся число публикаций, подтверждающих высокую эффективность «CyberKnife» при НМРЛ, а также посвященных разработке оптимальных параметров и режимов лечения (J.F. Fowler et al., 2004, S. Dieterich, 2005, R.D. Timmerman et al., 2007, Y. Seppenwoolde et al., 2007), технология встречает ничем не обоснованное сопротивление «традиционных» онкологов. Но затормозить прогресс, а тем более его остановить, уже вряд ли удастся. Количество клиник, имеющих в своем арсенале «CyberKnife», быстро растет и приближается к 200, а число пролеченных больных уже превысило 190 000. Наиболее убедительны на сегодняшний день недавно опубликованные данные группы исследователей из отдела онкологии университета в Майами под руководством William T. Brown (2008), а также работа Noelle C. van der Voort van Zyp с соавторами (2009) из отдела радиационной онкологии «Daniel den Hoed-Erasmus» медицинского центра Роттердама (Нидерланды). Обе группы ученых пришли к выводу, что радиохирургия заявила о себе как высокоэффективная, альтернативная традиционной хирургии, технология. Особое значение и перспективы она имеет у больных, для которых обычное хирургическое вмешательство непереносимо.
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии