Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
Дмитрий Преображенский Сергей Сусин Любовь Краснова
Пациент N, 80-ти лет, поступил в хирургическое отделение 15 марта 2010 г. При колоноскопии, выполненной амбулаторно, выявлена опухоль верхней трети восходящего отдела толстой кишки. 18 марта проведена правосторонняя гемиколэктомия. При ревизии брюшной полости метастазы не выявлены. Послеоперационный диагноз: рак восходящего отдела толстой кишки, T3N0M0, анемия хронических заболеваний. В послеоперационном периоде существенного дополнительного снижения показателей в клиническом анализе крови не наблюдалось (табл. 1), за исключением послеоперационного, естественного в таких случаях лейкоцитоз за 15 тысяч. Основные биохимические показатели без существенных отклонений от нормы (табл. 2). По данным коагулограммы снижение протромбинового индекса до 52% и незначительное повышение МНО до 1,5. Без четких на то показаний 19 марта проведена трансфузия свежезамороженной плазмы в объеме 510 мл (срок годности до 20 марта) и 23 марта перелито еще 450 мл свежезамороженной плазмы. 24 марта в связи с перфорацией язвы 12-перстной кишки и развитием распространенного серозного перитонита была выполнена релапаротомия с ушиванием перфорационного отверстия в кишечнике. Проведена третья трансфузия свежезамороженной плазмы в объеме 540 мл. После повторной операции по лабораторным данным снижения уровня гемоглобина не отмечено, однако 25 и 26 марта проведена трансфузия эритроцитарной массы в объеме 200 мл и 240 мл (дата забора 9 февраля, срок годности до 31 марта). Впервые 26 марта отмечалось увеличение уровня мочевины и креатинина. В анализе мочи выявлена эритроцитурия более 100 в поле зрения и протеинурия 0,33 г/л. 27 марта отмечено появление желтушности кожных покровов и повышение уровня общего билирубина в крови до 102,5 мкмоль/л за счет прямой и непрямой его фракций. В течение последующих двух дней уровень билирубина в крови снизился почти в 3 раза. 29 марта гемоглобин находился на уровне 65 г/л и врачами было принято решение о проведении очередной трансфузии эритроцитарной массы в объеме 500 мл (дата забора 9 февраля, срок годности до 31 марта) и трансфузия свежезамороженной плазмы в объеме 600мл, что сопровождалось значительным повышением уровня общего билирубина в крови последующие два дня до 512 мкмоль/л опять за счет прямой и непрямой фракции и нарастанием желтухи. Так как биохимические исследования проводятся с использованием высококлассного анализатора, преаналитический этап постоянно контролируется, ошибки практически исключаются. Были высказаны предположения о переливании несовместимой крови или о возможном развитии аутоиммунного гемолиза с развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности (преходящей парциальной почечной недостаточности (вираж уровней мочевины и креатинина при сохраненном диурезе) и печеночной недостаточности (вираж уровней печеночных маркеров). Отсутствие повышения уровня трансаминаз заставляло усомниться в развитии патологии печени. Более точная диагностика в этот момент была невозможна.

Учитывая, что основным осложнением гемотрансфузии в данном случае являлся клинически выраженный ДВС, было принято решение проводить интенсивную терапию, направленную на купирование этого процесса. 31 марта проведен плазмаферрез с удалением 820 мл плазмы и замещением 780 мл, после которого отмечено снижения уровня общего билирубина в крови до 234 мкмоль/л и уменьшение желтушности кожных покровов. В последующие дни снижение показателей билирубинемии продолжалось. Больной выписан из клиники 6 апреля в удовлетворительном состоянии. Обсуждение. На фоне длительно существующей хронической анемии без ухудшения клинической симптоматики (отсутствие выраженной одышки, тахикардии, стабильная гемодинамика) у пожилого больного не было показаний к переливанию эритроцитарной массы, тем более многократно. Появление желтухи и повышение уровня билирубина, в частности непрямого, появление эритроцитурии и протеинурии после проведенной трансфузии эритроцитарной массы требовало исключения развития гемолиза перелитой эритроцитарной массы, которая была заготовлена около 40 дней назад. Более того, не была прослежена температурная история хранения эритроцитарной массы, полученной в г. Саратове и в условиях холодной зимы доставленной сначала в Тулу, а оттуда в Москву. Никто не может поручиться, что в процессе этой длительной (возможно, многосуточной) транспортировки эритроцитная масса не была заморожена, и в ней не развился гемолиз. По странному стечению обстоятельств существующий нормативный документ Технический регламент не требует прослеживания условий и температурного режима в области отрицательных температур для эритроцитов и не определяет методы контроля наличия гемолиза в контейнере с эритроцитами. Также бросается в глаза отсутствие показаний к многократным переливаниям свежезамороженной плазмы: у пациента не было массивной кровопотери, исходно не отмечено ни клинических, ни лабораторных признаков ДВС-синдрома. Инструкция по применению компонентов крови утверждены приказом № 363 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 ноября 2002 г. Д. Преображенский, С. Сусин, Л. Краснова
   

Коментарии:
К данной статье нет ни одного коментария

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии