Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи

Главный спонсор
Высшей Школы Терапии МГНОТ
С читателями «Московского доктора» поделился своими клиническими наблюдениями доктор Назаров Андрей Владимирович, работающий в составе кардиологической бригады скорой помощи. Комментирует профессор Дмитрий Владимирович Преображенский.
Женщина, 72 года. 10 лет назад перенесла передне-перегородочный инфаркт миокарда, в последующем вела активный образ жизни, стенокардией не страдала, явной одышки, отеков не было. 1 год назад развился приступ тахиаритмии с ощущением дискомфорта в области сердца. Вызванной тогда бригадой СМП проводилось медикаментозное лечение на дому, затем кардиоверсия (неудачная), хотя явлений угнетения гемодинамики не было, ритм восстановлен в стационаре, куда пациентка была госпитализирована. Выписного эпикриза той госпитализации нет – сдан в поликлинику. На ЭКГ 3-месячной давности, имеющейся дома – синусовый ритм, горизонтальная ЭОС, крупноочаговые рубцовые изменения передней стенки левого желудочка, блокад проведения нет (QRS узкие). Сегодня после лечения у стоматолога (удален зуб, беспокоивший несколько дней) вновь почувствовала дискомфорт в области сердца, определила у себя частый пульс, поняла, что это рецидив тахиаритмии, вызвала СМП. Прибывшей бригадой получена приводимая ЭКГ, начато лечение: лидокаин 120 мг в\в, панангин 10 мл в 250 мл физраствора в\в капельно. Вызвана КБ с поводом: «желудочковая тахикардия, для проведения кардиоверсии». Объективный статус пациентки (кратко): пациентка активна, разговорчива: подробно рассказывает не только об особенностях прошлогоднего и сегодняшнего приступов, но и об особенностях воспитания внука. АД 130\80 мм рт. ст., застойных явлений в легких, набухания шейных вен, периферических отеков нет. ЭКГ: ритмичная тахикардия с широкими комплексами QRS. Частота желудочковых комплексов около 110 в мин. Отдельные комплексы (3-й и 7-й) отличаются от остальных, по форме напоминают комплексы на ЭКГ 3-х месячной давности («захваченные»?), однако они также расширены. Обсуждение: надежных критериев дифференциации ЖТ от НЖТ с блокадой проведения (в данном случае – функциональной, тахизависимой блокадой) – нет. Поэтому существует правило: считайте ритмичную тахикардию с широкими комплексами желудочковой, пока не доказано обратное (вот здесь пригодился бы прошлогодний эпикриз!). Имеются также утверждения, что ритмичная тахикардия с широкими комплексами в острой стадии инфаркта миокарда всегда желудочковая, а в остальных случаях соотношение ЖТ к НЖТ с блокадой проведения такое: 4:1. Одним из признаков ЖТ является конкордантность (однонаправленность) комплексов QRS в грудных отведениях. На нашей ЭКГ этого нет. Еще признак: отрицательные QRS во всех грудных отведениях (хотя бы в V4–V6). На приводимой ЭКГ QRS в V6 положительные. К тому же пациентка исходно имела комплексы типа QS в правых грудных отведениях (рубцовые постинфарктные изменения) Признаком ЖТ является наличие AV-диссоциации, но различить зубцы Р при тахиаритмии практически невозможно. В случае М-образности комплекса QRS в VIпризнаком ЖТ является преобладание первого пика R над вторым. На нашей ЭКГ этого нет. Признаком ЖТ является отклонение ЭОС влево. Этот признак присутствует, однако похожая ЭОС имелась у пациентки и при синусовом ритме. ЖТ более вероятна при ширине QRS более 160 мс. На нашей ЭКГ QRS 150–160 см. Классической частотой при ЖТ является 140–220 в мин. На нашей ЭКГ 110 в мин. Тяжесть состояния пациента не является дифференциально-диагностическим критерием. Лечение: с учетом сомнений в источнике тахиаритмии лечение продолжено с использованием кордарона. Кордарон применим как для лечения ЖТ, так и НЖТ, в том числе НЖТ с участием дополнительных путей проведения. Другой достаточно эффективный препарат – новокаинамид – не применим при расширении QRS (блокада ножек пучка Гиса – в списке противопоказаний у этого препарата) Кордарон, несмотря на свой почти 50-ти летний «возраст», сохраняет ведущие позиции среди антиаритмических препаратов, что подтверждают изданные в 2006 г «Руководство по диагностике и лечению ФП» и «Руководство по лечения ЖТ и профилактике внезапной смерти» Американской ассоциации сердца и Европейской ассоциации кардиологов. Применено: кордарон 300 мг в 10 мл физраствора в\в медленно, затем кордарон 30 ( мг в 250 мл физраствора в\в капельно. Аритмия сохранялась, пациентка госпитализирование без ухудшения самочувствия и общего состояния. Расширение (медикаментозного лечения на догоспитальном этапе – не рассматривалось, т. к. уже было применено 3 антиаритмических препарата (условно считая и панангин). Применение электрокардиоверсии не рассматривалось, т. к. не было признаков угнетения гемодинамики. Опубликовано в «Вестнике Московского Городского Научного Общества Терапевтов» №105 март 2010 года.
   

Коментарии:
Коментарии: 1
Сайма Сунгатулловна15:12 19.08.2014
Внимательно читаем инструкцию к кордарону; вводится только на 5 % глюкозе .Поэтому и не работает , а если сработало на физ.р-ре , то чаще всего это самопроизвольное купирование

Авторизируйтесь, чтобы оставлять свои коментарии